ERGE Flashcards
(112 cards)
1
Q
ERGE: definição
A
Afecção crônica de refluxo gastroesofagico e ou orgãos adjacentes, com sintomas e sinais esofagicos ou extraesofagicos associados ou não a lesão tecidual.
2
Q
De acordo a aparencia da mucosa esofágica na endoscopia, a ERGE se classifica em
A
- Esofagite erosiva
- DRGE não erosiva
3
Q
O refluxo gastroesofagico as vezes é fisiologico quando…
A
- Pós-prandial
- Curta duração
- Assintomático ou oligosintomatico.
- Não ocorre durante o sono.
4
Q
O refluxo gastroesofagico é patologico quando…
A
- Qualquer momento do dia.
- Longa duração >4-8 semanas com sintomas >2x/semana
- Afeta a qualidade de vida.
- Lesões na mucosa.
- pode ocorrer no sono.
5
Q
Epidemiologia
A
> frequente nos ocidentais que nos asiaticos
Homem =mulher
Familiar com ERGE
> 40 anos
Obesidade
6
Q
Fisiopatologia da DRGE
A
Desequilíbrio entre fatores agressivos e protetores, associado a falha do esfíncter esofágico.
7
Q
Fatores protetores que evitam a DRGE
A
- Clareamento acido do esofago.
- Integridade da mucosa
- Esfíncter esofágico com seus componentes.
8
Q
Fatores agressivos da DRGE
A
Refluxo acido
- Nível de acidez
- Duração da acidificação
- Frequência do refluxo
- Hipersensibilidade esofágica
- Inflamação desencadeada pelas citocinas.
9
Q
A incompetência da junção esofagogástrica (esfíncter) ocorre por 3 fatores principais:
A
Relaxamento transitorio do esficter esofagico inferior
10
Q
Fatores que reduzem a pressão do esfincer esofagico inferior
A
- Distenção gastrica
- Obesidade
- Colecistocinina
- Gordura
- Café
- Chocolate
- Alcool
- Tabagismo
#Drogas -Corticoides -Nitratos -Anticolinergicos ...
11
Q
Fatores anatômicos que cursam com DRGE
A
- Hernia de hiato
- Ruptura anatômica da junção esofagogástrica.
- Disfunção dos pilares diafragmáticos
12
Q
Componentes do mecanismo de contenção do refluxo gastresofágico
A
- Entrada oblicua do esofago no estomago.
- Angulo de Hiss
- Pinçamento esofagico pelo hiato diafragmatico.
- Pressão negativa toracica
- peristaltismo
- Membrana frenoesofagica
- Esficter esofagico inferior.
13
Q
característica de um bom esfíncter esofágico inferior
A
- Pressão intrínseca 10 a 30mmHg(Tônus)
- Extensão adequada: 2,1 a 5,6 cm(media 3,6)
- segmento exposto a pressão abdominal positiva: 0,9 a 4,7cm (media 2cm))
14
Q
Hernia hiatal
A
Passagem de um órgão pelo hiato esofágico para dentro do tórax
15
Q
Classificação da hernia hiatal
A
Tipo 1 (deslizamento) Tipo 2 (Paraesofagica pura ou Rolamento) Tipo 3 (Paraesofagica mixta) Tipo 4
16
Q
Tipo de hernia hiatal mais comum
A
Tipo 1 (deslizamento) 95%
17
Q
Das hérnias hiatais paraesofagicas a mais comum é a
A
Tipo 3 >90%
18
Q
Hérnia hiatal tipo 1 ou de deslizamento
A
Passagem da junção esofagogástrica e pequena parte do estomago para cima do diafragma.
O fundo gástrico se mantém abaixo do diafragma. (bolsa acida)
19
Q
Causa da Hérnia hiatal tipo 1 ou de deslizamento
A
Alargamento do túnel hiatal e afrouxamento da membrana frenoesofagica.
20
Q
Dx da Hérnia hiatal tipo 1 ou de deslizamento
A
Estudo manometrico
#Endoscopia digestiva alta. -Separação >2cm entre JEG e o pinçamento diafragmatico.
#Exame contrastado esofago-estomago-duodeno -Separação >2cm entre o anel B na JEG e o hiato diafragmatico.
21
Q
TTO da hernia hiatal 1
A
Inibidores da bomba de protons
-Indicado para sintomaticos.
22
Q
Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)
definição
A
JEG no nível do hiato diafragmático (normal), enquanto o fundo gástrico está herniado no tórax.
23
Q
Causa da Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)
A
- Hipotonia da musculatura próxima ao hiato
- Falha anatômica da membrana frenoesofagica.
- Relaxamento anormal dos ligamentos gastroesplenico e gastrocolico.
24
Q
Caracteristicas da Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)
A
- Hernias verdadeiras com saco herniario.
- Nunca regridem e maioria tem complicações como:
- Volvo
- Encarceramento gastrico.
- Ulcera gastrica
- Gastrite
- Erosões de cameron no saco herniario encarcerado.
- Complicações respiratorias.
25
Pq a Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2) está associada a complicações respiratorias?
Pela compressão dos pulmões pelo conteúdo herniario.
26
Dx da Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)
Clinica
+
#Exames de imagem
- Exame esofago-estomago-duodeno.
- TC
- Ressonancia magnetica.
#Evidencia nivel hidroaereo retrocardiaco ou estomago intratoracico.
27
TTO da Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)
- se sintomático: cirurgia.
- Se assintomático: não mexe
Risco de complicação diminui muito >65 anos.
>mortalidade cirúrgica nos idosos e na cirurgia de emergência.
28
Hernia hiatal tipo III ou paraesofagica mixta
Combinação das hernias tipo I e tipo II
29
Hernia hiatal tipo 4
Herniação da JEG + estomago + outro orgão abdominal como colon, intestino delgado, baço, pancreas
30
causa da Hernia hiatal tipo 4
grande defeito na membrana frenoesofagica
31
Obesidade como fator de risco
Fator de risco para: DRGE, esofagite erosiva e adenocarcinoma esofágico.
32
Outras Causas diversas de DRGE
- Obesidade
- cardiotomia
- vagotomia
- gastrectomia
- exercicios fisicos
- tosse
- gravidez (pirose >30%)
- Uso Estrogenios
- Ascite
33
Tempo de clareamento acido-esofágico
Período após o refluxo em que o PH esofágico se mantém <4.
34
componentes do clareamento acido-esofágico
Peristalse esofagica e
| saliva
35
3 mecanismos que diminuem o esvaziamento e clareamento esofágico
- Disfunção peristáltica <30mmHg
- Refluxo associado a hérnia hiatal.
- Diminuição da saliva
36
```
#Sobre a afirmação.
Todo refluxo é causado por hérnia de hiato. V - F pq?
```
Falso.
Existe DRGE sem hernia hiatal e existe hernia hiatal sem refluxo.
37
Mecanismos de defesa da mucosa esofágica contra a acidez
- Muco
- Bicabornato
- barreira epitelial
- extrusão de H
- Fluxo sanguineo
38
Sintomas da DRGE
#Clinica
1) Sintomas típicos
- Pirose retroesternal
- Regurgitação acida
- sintomas pioram em supino e melhoram com antiácidos.
- Globus: sensação de bola na garganta.
2) Sintomas Atipicos
- Tosse
- Rouquidão
- Laringite
- Pigarro
- Broncoaspiração
- Pneumonia recorrente
- Asma
- Sibilancia
- Sinusite crônica
- Aftas e lesões dentarias.
- mucosa orofaringea inflamada
- dor toracica
39
A pirose é considerada incomoda quando...
>2x por semana de sintomas leves.
| >1x por semana se sintomas moderados a graves.
40
Pirose retroesternal na DRGE
>sintoma e é como uma queimação retroesternal que irradia para garganta..
Ocorre em 30-60 min após a alimentação.
41
O maior tempo de historia de Pirose retroesternal está associado a maior risco de
Esôfago de Barrett e adenocarcinoma
42
Quadro de alarme na DRGE e que deve indicar imediatamente a EDA.
```
>40 anos
Dispepsia súbita em >60anos.
disfagia
odinofagia
anemia
hemorragia digestiva
Emagrecimento
Anorexia
Nausea
vomitos persistentes
Historia familiar de CA
Evolução desfavorável do TTO
```
43
os Sintomas Atipicos da DRGE são causados por
pelo acido em órgãos adjacentes ou aumento do reflexo esofagobronquico.
44
50% dos pacientes com asma grave apresentam
DRGE
45
Quadro clinico sujestivo de DRGE
- Pirose ou regurgitação, ou ambos.
- Piora com decúbito
- alivia com antiácidos
46
Dx de DRGE
```
>Historia Clinica
+
Endoscopia digestiva alta.
+
Esofagograma
+
Manometria
+
PHmetria
```
47
A biopsia esofagica está indicada quando
- Esofago de Barrett
- Ulcera
- Estenose
Não está indicada na fase aguda da esofagite erosiva.
48
Funções da EDA na DRGE além do dx
Excluir outras doenças
Realizar biopsias
Detectar complicações
49
Ausencia de lesão endoscopica não exclui
DRGE
50
Ausencia de lesão endoscopica exclui DRGE
| V - F
Falso
| Não exclui DRGE
51
Sintomas de DRGE nas crianças
#principal manifestação
- Regurgitação excessiva
- Sintomas respiratórios
- anemia
- retraso no crescimento
- Torticolis intermitente
52
EDA com biopsia é usava no dx inicial nos pacientes com
- Disfagia
- perda ponderal
- Não respondem ao TTO empirico com IBP 2x/d.
53
Classificação de Los Angeles
- Grau A: 1 ou mais erosões <5mm de extensão.
- Grau B:1 ou mais erosões >5mm, que n se estendem entre 2 pliegues mucosos.
- Grau C: Rupturas da mucosa que se extendem entre 2 ou mais pliegues, afetando entre 2
54
Exame contrastado de esofago-estomago-duodeno (EED)
```
-Baixa sensibilidade para dx de DRGE e pouco indicado.
#Util para identificar:
-Anatomia interna
-Estenose
-Ulcera
-Retração esofagica
-Hernia hiatal
-Tumores
-Diverticulos
```
55
Exame padrão ouro para avaliar função motora do corpo e esfíncter esofágico.
Manometria esofagica
56
Exame fundamental no pre-operatorio para escolher qual valvula antirrefluxo usar
Manometria esofagica
57
Valvula antirrefluxo indicada para paciente com peristalse normal do corpo esofagico
Valvula total de 360°
58
Valvula antirrefluxo indicada para manometria do corpo esofagico alterado
Válvulas parciais de 270° ou 180°.
59
Metodo usado para identificar a localização precisa do esfincer esofagico inferior para a instalação correta do eletrodo de pHmetria.
Manometria esofagica
60
Complicações do DRGE
- Esofagite
- Estenose
- Ulcera esofagica
- HDA
- Esofago de Barret
- Adenocarcinoma
61
Como deve ser feito a biopsia do esôfago no esofago de barrett
Biopsiar os quatro quadrantes da junção gastresofágica a cada 1-2cm.
62
Padrão ouro para detectar refluxo acido
PHmetria
63
Como é feito a pHmetria
Através de um medidor de pH colocado 5cm do EEI, é registrado o pH de 24hrs durante atividades cotidianas.
64
existe refluxo acido patológico quando na pHmetria
pH <4 em >4% do tempo total ou escore de Demeester >14,72.
65
Indicação de PHmetria
- nos pacientes com sintomas tipicos + EDA sem erosões.
- Nos pacientes com sintomas atipicos.
- Nos pacientes com baixa resposta ao uso de inibidores da bomba de protóns. (IBP)
66
Método para investigar distúrbio motor esofágico como doenças do colágeno e espasmo esofágico difuso.
Manometria esofagica
67
Indpedanciometria
#Avalia a presença e movimento do bolo alimentar no interior esofágico e o PH ñ acido.
- Anterógrado: deglutido
- Retrogrado: Refluxo.
#Padrão-ouro para detectar refluxo não acido.
68
Exame solicitado para pacientes com sinais e sintomas de refluxo cuja PHmetria é normal
Inpedanciometria
69
Exame para avaliar presença de refluxo extraesofagico.
Laringoscopia
70
Relação dos sintomas da DRGE com o grau de lesão
A gravidade dos sintomas não se relacionam com o grau de lesão, podendo ter lesões graves com poucos sintomas e vice-versa.
71
Dxs diferenciais de DRGE
-Diverticulo de Zenker
-Gastroparesia
-Colecistolitiasis
-ulceras pepticas
-Dispepsia funcional
-IAM
-Gastrite
...
72
Enfremedades neuromusculares associadas a DRGE
Paralisia cerebral
| sd de down
73
Enfremedades autoimunes associadas a DRGE
Esclerodermia
| Sjogren
74
Objetivos do TTO da DRGE
- Aliviar sintomas
- Curar esofagite e cicatrizar lesões.
- Evitar complicações do refluxo gastroesofagico.
75
TTO da DRGE
#TTO clinico
- Medidas comportamentais
- Farmacológico
#TTO cirurgico
76
Medidas comportamentais no TTO da DRGE seguidas por 3 a 6 meses minimo.
- Elevação da cabeçeira da cama
- Perder peso
- dormir em decubito lateral esquerdo.
- Evitar deitar <2hrs pos-prandial.
- Comer mais vezes e em poucas quantidades.
#Evitar alimentos
- Gordurosos
- Cítricos
- Tomate
- Café
- Chocolate
- Álcool
- Bebidas gaseosas
- Menta
#Drogas
- Cigarro
- Aines
- B2 agonistas
- Cálcio agonistas
- Anticolinérgicos
- Teofilina
- Alendronato
77
classe de fármacos no TTO farmacológico da DRGE e seus representantes.
```
#IBP (de eleção)
doses plenas
-Omeprazol 40mg
-Pantoprazol 40mg
-Esomeprazol 40mg
-Lansoprazol 30mg
-Rabeprazol 20mg
-Dexlansoprazol 60mg
```
#procinéticos
- Domperidona
- Bromoprida
- Metoclopramida
```
#sucralfato
#antiacidos
#Antagonistas H2
```
78
Mecanismo de ação dos IBP
Potentes inibidores da secreção acida gástrica por ligação irreversível e inibição da bomba de H/K ATPase.
com maior efeito quando administrados 30min antes da 1°refeição do dia
79
Os IBP são mais efetivos quando administrados
30 min antes da 1° refeição do dia, devido a maior quantidades de bomba de prótons na célula parietal após jejum prolongado.
80
TTO com IBP nos pacientes DRGE com sintomas típicos
IBP de 4-8 semanas (melhor 8s) 2x ao dia.
| -exemplo: 1cp 20mg de omeprazol antes do café e outro cp antes do jantar por 8 semanas.
81
Pq é melhor usar IBP 2x ao dia e não 1 se n há diferença clinica nas duas formas.
sso pq a meia vida dos IBP é ~18hrs e deste modo evita que o paciente fique descoberto por um tempo, principalmente a noite.
82
O TTO com IBP nos pacientes DRGE deve ser dobrada e por maior tempo nos
pacientes DRGE com:
- sintomas Atípicos
- pacientes grau 3 e 4 de savary-Miller ou C e D de Los angeles.
- Ulcera
- Estenose
83
O TTO com IBP nos pacientes DRGE com sintomas atipicos
```
#Dobra a dose dos IBP.
exemplo: omeprazol 80mg/d - 2 doses/d por 2-6 meses.
```
84
O TTO com IBP nos pacientes DRGE com sintomas graves como ulcera, estenose esofago de Barret...
```
#Dobra a dose dos IBP.
exemplo: omeprazol 80mg/d - 2 doses/d por 3 meses e repete a endoscopia ao final do TTO.
```
85
Recidiva da DRGE
80% recidiva em 6 meses.
| 100% recidiva em 1 ano.
86
Uso cronico dos IBP
#Alterações na mucosa gastrica:
- gastrite cronica
- atrofia
- polipos de glandulas fundicas.
- pneumonias de repetição.
- Anemia ferropriva
- Menor absorção de Mg. B12, calcio e Fe.
- >infecções intestinais por clostridium difficile
-Não a relato comprovado de >neoplasias
87
Antagonistas da H2 da histamina
```
#Ranitidina
50-75% de eficácia para aliviar sintomas e é mais efetiva no acido noturno.
```
pouca evidencia de eficácia na DRGE.
88
Efeitos colaterias dos Antagonistas da H2 da histamina (ranitidina)
- taquifilaxia em 2-6 semanas de uso.
- Delirio (ancião)
- Interação CYP450 (cimetidina).
89
Procineticos na DRGE
exemplos e efeitos.
Domperidona
metaclopramida
bromoprida
-muitos efeitos adversos e pouca evidencia de eficácia na DRGE.
90
TTO de DRGE na gravida
-primeiro mudanças comportamentais e dieta.
-Se ñ tem melhora:
1°: antiacidos e sucralfato 1g/VO/3xd.
se falha.
2° antagonistas H2
se falha
3° IBP (não seguros e n recomendados na amamentação).
91
Antiácidos que n devem ser usado na gravidez
Bicarbonato de sódio e os que tem magnésio.
92
paciente refratário ao IBP em dose plena 4-8 semanas e refratário a dose dobrada por 12 semanas.
conduta?
pedir PHmetria em vigencia do IBP.
93
Prova diagnosticas indicadas antes de uma cirurgia antirrefluxo
-EDA
-PHmetria ou
Impedancio-PHmetria.
-Esofagograma
-Manometria
94
Os melhores resultados cirúrgicos na DRGE é nos pacientes
- que respondem bem aos IBP.
| - sintomas tipicos.
95
Os resultados cirúrgicos na DRGE geralmente tem desfecho pior nos pacientes
- Refratarios aos IBP
- Obesos
- com sintomas respiratorios.
- Anormalidades na motilidade esofagica.
96
Objetivos da cirurgia antirrefluxo
- Incrementar pressão basal do EEI.
- Diminuir episódios de relaxamento transitório do EEI
- Inibir o relaxamento completo do EEI
- Posicionamento do EEI
97
Indicações de cirurgia na DRGE
- Pacientes com sintomas típicos ou atípicos com boa resposta aos IBP que desejam um TTO alternativo a medicação.
- Pacientes sem a capacidade de bancar o custo clinico.
- Pacientes com regurgitação e sintomas de aspiração não controlados pelos IBP.
- Formas de lesão esfogica grave como estenose, ulceras, barrett, adenocarcinoma.
- DRGE associadas a hérnia hiatal >2cm.
98
A cirurgia antirrefluxo não está indicada quando
- Pacientes sem evidencia de refluxo.
- Pacientes com dx diferencial.
- Pacientes refratarios a IBP, com sintomas tipicos ou atipicos.
99
Técnicas cirúrgicas mais utilizadas
- Fundoplicatura 360° de Nissen. (>utilizada)
- Fundoplicatura 270° de Toupet.
- Fundoplicatura anterior de Dor.
100
Complicações da cirurgia antirrefluxo
- Mortalide <5%
- Disfagia transitoria
- Incapacidade de arrotar. (eructar)
- Diarreia
- Flatulência(gas bloat)
#sintomas persistente >1ano pode significar
- Fundoplicatura muito fechada.
- Fundoplicatura desplazada
- Dano no nervo vago.
101
Pode fazer TTO empírico, sem endoscopia na DRGE? Se sim, quando?
SIm!!!
-Sintomas tipicos
-ausencia de sinais de alarme
<40 anos
102
bons candidatos para cirurgia
- Escore anormal de PH de 24hrs.
- Sintomas tipicos
- Resposta a IBP
- IMC <35
- Jovens
103
Maus candidatos a cirurgia
Sintomas atipicos
vomitadores
PHmetria normal
desordem motora severa
104
2 componentes principais do procedimento cirurgico na DRGE
Fundoplicatura
+
Hernioplastia hiatal
105
Ulcera esofagica é mais comum na
junção esofagogastrica.
106
Características importantes da ulcera esofagica
```
# >comum na JEG.
# Deve ser biopsia para afastar CA.
# sangramento lento cursa com anemia cronica.
#complicações:
-Hemorragia
-estenose
-perfuração
```
TTO: IBP >8semanas
107
Caracteristicas importantes da estenose esofagica
```
# > em idosos, tabagistas e etilistas.
#causada pela inflamação crônica e deposito de tecido fibroso.
```
#TTO
- IBP + dilatações
- Cirurgia antirrefluxo
108
caracteristicas importantes do BARRETT
```
# estagio final da DRGE.
#7-10% dos pacientes
# 5-10 % evolui para adenocarcinoma.
```
#detecção na EDA e biopsia.
- Barret curto <3cm
- Barrett longo >3cm
quanto maior pior.
109
TTO do esôfago de Barrett sem displasia
N há TTO eficaz pois não regride, sendo o TTO possível evitar que evolua para adenocarcinoma.
alguns defendem cirurgia e outros IBP continuo.
EDA e biopsias seriadas a cada 1-2 anos
110
Conduta na neoplasia intraepitelial de baixo grau no esôfago de barrett
EDA cada 6meses com biopsia seriada + TTO agressivo antirrefluxo clinico ou cirúrgica como musectomia ou radioablação.
111
Conduta na displasia indeterminada no esofago de Barrett
80mg/d de IBP por 3meses e depois repete a EDA com biopsia.
e se continua como indeterminada, tratar como displasia de baixo grau
112
Conduta na neoplasia intraepitelial de alto grau no esôfago de barrett
Confirmada por 2 patologistas
TTO
-Esofagectomia ou mucosectomia (se em area bem definida)
