Esteatose Hepatica/ MASLD Flashcards
(16 cards)
definição de MASLD (dça Depatica esteatotica associada a disturbio metabolica) e fatores de risco associados
Espectro de uma doenca que se refere a presença infiltração gordurosa hepática em associação com álcool ou outras causas que pode progredir para fibrose/cirrose, CHC, doenca cardiovascular (principal causa de morte neste pacientes):
▪️ MASH (esteato hepatite)
▪️ MASL. (esteatose)
▪️ MetALD (sd metabolica+ abuso de alcool)
▪️Etiologia especifica (hepatites virais, wilson, hepatite autoimune, HH, medicacoes ) )
FATORES DE RISCO para ESTEATOSE
● DM e resistência insulina
● Obesidade e sd metabolica
● HAS
● dislipidemia
● alcool
FATORES DE RISCO PARA FIBROSE
- DM2
- IMC ≥ 28
- TSN ≥ 2x VN
- consumo excessivo de alcool
- biopsia com evidencia de inflamação
manifestações clinicas de MASLD e quando pesquisar
MASLD
◾️ Assintomático com fatores de risco para SM e/ou alterações laboratoriais TGP > TGO / achados USG
ou
◾️ fadiga, mal estar inespecífico
◾️ desconforto em QSD/ andar superior
◾️ Hepatomegalia (20% ao exame ou USG)
MASH
◾️ Assintomático
ou
◾️ estigmas de cirrose como ictericia, hepatomegalia dor, abdominal
Laboratório da MASLD
◾️ AST e ALT 2-5x Vn, mas se NORMAL não exclui ( com AST/ALT < 1 )
◾️ FA < 2xVn (se acima, pensar em CBP)
● Albumina e Bilirrubinas normais, mas se alterados podem indicar inicio cirrose, além de trombocitopenia, TAP alargado e neutropenia
◾️ Ferritina pode ser normal ou elevada
* >1,5xVN e associa-se a fibrose avançada, pior prognostico e saturação de transferrina elevados mas sem critério para HH
** baixos títulos (< 1:80) de autoanticorpos
🟥 Avaliar escore de fibrose (Fib4):
Para realizar o cálculo é necessário ter os valores das transaminases AST e ALT, o número de plaquetas e a idade do paciente
diagnostico e avaliacao de MASLD
DIAGNOSTICO MASLD
ESTEATOSE* + ≥ 1 FATOR RISCO CARDIOMETABOLICO
▪️ IMC ≥ 25 ou CA ≥ 94 H ou ≥ 80 M
▪️DM2 ou glicose ≥ 100 ou HbA1c ≥ 5,7
▪️HAS
▪️TAG ≥ 150
*confirmação da presença de esteatose por meio de USG/R.M.
Apos isso, realizar DIAGNOSTICO DE EXCLUSAO para descartar causas secundarias :
🔵 Avalaicao de consumo de álcool (MetAld)
- na alcoolica AST/ALT > 2
- media > 30g/d H e 20g/d M
(14g = 350mL chop/ 150mL vinho/ 45mL destilado)
🔵 Exclusão de causas outras de esteatose por medicacoes
◾️ amiodarona, MTX, tamoxifeno, corticoide, valproato
🔵 Exclusão de causas hepatite crônica
◾️Hepatites virais
- anti-HVA IgM e IgG, Hbsag, anti-HBs, anti-HCV
◾️ descartar HH
- ISAT > 45% em H e > 55% em M
- Ferritina > 200 em H > 300 M
◾️ descartar hepatite autoimune
- ALT/FA > 5 (dça hepatocelular)
- FAN +
- Autoanticorpos que podem estar presentes: anticorpo anti-nuclear (FAN), anticorpo anti-músculo liso, anti-LKM1, anticorpo anti-DNA (associada a LES)
*** FAN e antimusculo liso podem vir em baixos titulos
🟥 calcular escore Fib4 para excluir fibrose avancada :
APENAS BIOPSIA TEM VALOR PARA GRAVIDADE E para CONFIRMAR (OURO) O DIAGNOSTICO DEFINITIVAMENTE
qual papel da biopsia na MASLD
é o padrão ouro para diagnostico de esteatose não alcoólica , no entanto é usado apenas para pacientes suspeitos de NAFLD com sinais e sintomas (clínicos e USG sugestivo de cirrose) com causa não identificável após exames de investigação iniciais
🔵 Tem estigmas periféricos de doença crônica, esplenomegalia ou citopenia (sugestivos de cirrose
🔵 ferritina sérica> 1,5x normal (sugestivo de MASLDs níveis de LDL-c tendem a subir com o avançar da idade, principalmente após a menopausa, enquanto, nos homens, os níveis de LDL-c tendem a diminuir após 55 anos de idade. e avançado fibrose)
🔵 > 45 anos + obesidade /DM associada (risco aumentado de fibrose avançada
Ou apos realizacao de testes nao invasivos como FIB4 com valores > 3
(TGO, TGP, plaquetas, idade)
Tratamento MASLD
NO BRASIL NAO EXISTE NENHUMA DROGA aprovada ANVISA em bula PARA TRATAMETNO DE MASLD
◾ 1- perda de peso ≥ 7% + dieta + exercícios físicos
● nao foram estabelecidas quantidades seguras de alcool. Limitar ou evitar consumo conforme o grau de fibrose
● tratar frcv: HAS, dislipidemias (estatina não piora doença hepática !!!!)
- Acompanhar queda de ALT, AST , perda de peso e adesão a MEV a cada 3-6meses
- Referenciar se transaminases ainda elevada apesar da perda de peso adequada e MEV
◾2- Diminuição da resistência a insulina em DM:
🔸 Tiazolinediona (independente da presença da DM) : única medicação que apresenta melhora histológica da fibrose e da esteatose (PIOGLITAZONA 30mg/dia) desde que nao tenha IC, DRC, risco de fraturas/osteoporose
🔹isglt2 (nos pacientes DM) : sem efeito na fibrose APENAS melhora esteatose.
🔹 análogos GLP1: sem efeito na fibrose, com melhora da esteatose. Pode ser usada para pacientes obesidad e com ou sem DM especialmente se Fib 4 > 1,3
♦️ METFORMINA apenas capaz de redução mortalidade IAM, AVC e ser mais segura apesar de melhorar TSN não melhora a fibrose nem esteatose e nao sao tratamento para tal
◾3- Vit E 800 UI/d (reduz estresse oxidativo) por maximo 6meses
PACIENTES SEM DIABETES e SEM CIRROSE ou SEM risco familiar de CA PROSTATA E SEM RISCO CARDIOVASCULAR ALTO pois a terapia crônica aumenta risco CV e de ca próstata
◾4- cirurgia Bariátrica
IMC > 35 e refratários a medidas MEV após 6 meses
◾5- vacinação hepA e hepB se não tiver anticorpos ou (se cirrose, vacinação influenza e pneumococica )
◾6- Monitorar fibrose a cada 3-5 anos
◾7- Transplante se Cirrose
- realizar screening de varizes para CHC na presença de cirrose
◾ 8- café
se mostrou bom na ausencia de contraindicação como refluxo (1-3 xícaras)
◾️ 9- reduzir ou interromper uso de alcool pois nao tem valores seguros de álcool
◾ REMESTIRON (EUA, FDA 2024) para tratamento MASH
- estudos coorte recentes com AAS em pacientes comprovados pro biopsia com DHEGNA com efeito heaptoprotetor em baixas doses, mas faltam estudos para comprovar
referenciar MASLD a hepatologista
● Aminotransferases (ALT e AST) que permanecem elevadas apesar da perda ≥ 5% do peso (avaliar outras etiologias de doença hepática)
● Características clínicas de doença hepática avançada (ascite, esplenomegalia, icterícia)
● Esteatohepatite (MASH) na biópsia do fígado
● Fibrose avançada ≥ 1,3 em uma avaliação hepática não invasiva - escore fib4
Escores utilizados na MASLD e sua utilidade
Estratificação nao invasiva do grau de fibrose e indicam necessidade de Elastografia APOS excluídas causas secundarias apos avaliacao inicial . indicado como teste de triagem quando
- sobrepeso/Obesidade
- DM2
- enzimas hepaticas anormais
- MASLD + uso de alcool
◾ FIB4
São necessários AST, ALT, hemograma, idade do paciente
🟢 FIB4 < 1,3
➖ improvavel fibrose
(MEV + acompanhamento Fib4 cada 2 anos)
🟢 FIB4 ≥ 1,3
➖ nao foi excluída fibrose
➖ realizar ELASTOGRAFIA+ consulta HEPATOLOGISTA
- se EH < 8kPa : acompanhar Fib4 em 1-3 anos
- se EH > 8-12kPa: tratamento intensivo + avaliacao de diferenciais, rastreio CHC se EH ≥ 9,5Kpa
Existe rastreio para MASLD ?
USG abdome*/RM + transaminases
● Pacientes DM2
● sobrepeso (IMC > 25)/obesidade
● sd metabolica
- o grau de esteatose estimado pela USG nao tem correlação com gravidade da doenca. Alem disso existe dificuldade de uso da USG para IMC > 35, dai paciente obeso com alteração transaminases + usg normal seria interessante RM OU BIÓPSIA. Alem disso não é um exame adequada para estimar grau de fibrose nem pra avaliar esteatohepatite (a nao ser que esta Ja esteja em cirrose avançada) SERVE PAENAS PARA INDICAR PRESENCA DE ESTEATOSE
NAO SE FAZ RASTREIO APENAS COM TRANSAMINASES ❗️
Drogas que podem causar esteatose
●Amiodarona
●Metotrexato
●Tamoxifeno
●Valproato
●Corticoides
●Retrovirais
Pacientes com esteatose importante submetidos a elastografia precisam passar por screening na ausência de cirrose ?
pacientes com elastografia < 20 kpa e plaquetas > 150.000 poderiam ser dispensados do screening EDA
ferritina e causas de elevacao
●Ferritina > 300 H ou > 200 M
( repetir)
solicitar quando
◾️ suspeita de deficiencia de ferro ( dispneia, tontura, cefaleia, fraqueza)
◾️ suspeita de HH
◾️ elevacao de transmainases em investigacao
investigar
- DHEGNA e sd metabolica
- DRC
- Neoplasia
- inflamação cronica
- Hemocromatose
- Talassemia com eritorpiese ineficaz
solicitar
◾️ Hemograma, PCR
◾️ Ur, Cr
◾️ TGO, TGP, FA, GGT, BT e frações, INR/TAP
◾️ sorologia para hepatite viral e HIV
◾️ USG abdome
◾️ glicemia e perfil lipidico
◾️ Indice saturacao de transferrina (para avaliar se ha sobrecarga de ferro se > 45 M ou > 50 H)
hepatologista: quando encaminhar a MASLD (mesmo quando transaminases nao estiverem alteradas)
● Ferritina > 300 H ou > 200 M + achado de esteatose na USG
- sorologia hepatites virais +
- plaquetopenia < 150.000
- etilismo > 20-30g/dia
- transaminases elevadas
- USG com achados de cirrose
POIS CAUSA MAIS COMUM DE HIPERFERRITINEMIA É ESTEATOSE HEPATICA
drogas e seu papel na doenca esteatotica
◾️ drogas que atuam na progressão da esteatose
- metformina
- estatina
◾️ drogas que melhoram o grau de fibrose, inflamação e de esteatose*
- tiazolinediona
- perda de peso
- bariatrica
- isglt2 e aGLP1*
esteatose em pacientes etilistas como conduzir
◾️ cessar bebida alcoólica
◾️ tratar comorbidades
◾️ perda de peso 5-10% em pessoas com sobrepeso e obesidade
◾️ dieta
◾️ atividade fisica aerobica moderada
ENCAMINHAR SE
◾️ plaquetopenia
◾️ ferritina > 1,5xVN
◾️ achados ecograficos ou clínicos de cirrose
◾️ elevacao persistente de TSN sem melhora apos 6 meses de tratamento clinico.
causas de hepatomegalia
◾️Hepatite viral
◾️MASLD
◾️hepatite autominue
◾️ HH
◾️Amiloidose
◾️ tumores benignos
◾️doenca de Gauche
◾️def alfa 1 antitripsina
◾️ IC direita
◾️ AVB
◾️ CBP
◾️CEP
