vias biliares Flashcards
(32 cards)
clinica de colelitiase e causas
4F (female, Forty, Fat, )
- hemolise cronica
- mulher, obesa, 40 anos
- DII
● Assintomático
ou
● Dor abdominal em facada/forte constante em hipocôndrio/epigástrio que pode irradiar para ombro D/dorso e associar a diaforese/náuseas/vômitos, desencadeada após alimentação, sem febre, sem taquicardia e sem melhora com eliminação de flatos ou movimentos intestinais e que comumente dura < 1h (mas sempre aliviando em < 6h) e exames laboratoriais normais e exame fisico normal
ou
● sintomas atipicos
distensão, eructações, dispepsia (plenitude e dor epigástrico) , náuseas e vômitos apenas, dor abdominal inespecífico mas que só devem ser atribuídos a litíase após descartadas causas outras
● Laboratório NORMAL, a presença de alteracoes laboratoriais sugere complciacao da migração dessa pedra com pancreatite, coledocoloitiase
diagnóstico de colelitiase e diferencial
● USG mostrando cálculos hiperecoicos com sombra acústica posterior
- se paciente com clinica fortemente suspeita e primeiro USG negativo, este pode ser repetido em algumas semanas para nova avaliação e se persistir, pode ser solicitado USG endoscopica para avlaiacoa de microlitiase e se ainda negativo, avaliar microscopia da bile
DIFERENCIAL
● DUP
● Colescistite
● Coledocolitiase
● Dist funcional vesicular (exclusão)
conduta para paciente com colelitiase
sintomatico
● AINE +/- opioide
ate avaliacao de cirurgia em casos dores
* suporte de vômitos
INVESTIGAR COLEDOCOLITIASE (mesmo assintomático)
● USG, FA, bilirrubinas, transaminases
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA
- Sintomas recorrentes
- Histórico de Pancreatite aguda (mesma internação )
- assintomático + Pólipo
- assintomático + Cálculo > 2,5-3cm
- assintomático + Vesícula em porcelana
- assintomático + Hemólise cronica
- polipo em > 60 anos
complicações da colelitiase
- Colecistite
- Pancreatite aguda
- Obstrução da arvore biliar e colangite
- Ileo biliar e obstrução intestinal
- Câncer vesícula se calculo > 2,5-3cm
- Mirizzi
- Coledocolitiase
sintomas atípicos de colelitiase
Sempre na presença de tais sintomas, ainda que se ache litiase biliar, devem ser excluídas outras potencias causas especialmente se paciente nunca teve sintoma de dor de cólica biliar típica .
● distensão, eructacões, dispepsia, náuseas e vomitos apenas, dor abdominal inespecífico
Se ainda sem causa, pode ser tentado uso de Ursodexocolico por 3 meses e se ainda nao tiver melhora e sem causa outra justificável, tentar indicacao cirurgica
sintomas e diagnostico de colecistite aguda
Clinica
◾️ Dor constante em hipocôndrio D ou epigastrio que dura > 6h e que pode irradiar para ombro ou dorso D
◾️ Massa palpável ou Murphy + (dor a inspiração profunda quando comprimido o ponto cístico) - sensibilidade menor em idosos
◾️ Pode ou nao ter febre, nauseas e vomitos
◾️ Taquicardia e dor que piora com movimentação do abdome pela irritação peritoneal
◾️ Ictericia SE COLEDOCOLITIASE ASSOCIADA
⏺️ Tem historia de ingesta alimentar importante gordurosa antes do inicio do quadro
◾SUSPEITA: clinica + laboratorio
◾DIAGNOSTICO: clinica + lab + USG
Laboratório
🟠 Elevação PCR
🟠 Leucocitose
* discreto aumento de amilase decorrente do processo inflamatório
🟠 Elevação de FA e bilirrubinas apenas acontecem nos casos complicados com coledocolitiase que podem indicar exames adicionais como colangio-RM
USG
🔵 Espessamento da parede da vesícula biliar ≥ 4mm
🔵 edema da parede da vesicula
🔵 aumento diametro vesicula > 8mm no eixo longo ou > 4mm no eixo curto
🔵 liquido perivesicular
🔵 calculo impactado imóvel no infundibulo obstruindo ducto cistico
🔵 Avaliar coledocolitíase associada mesmo assintomática na presença de dilatação do colédoco ou calculo no colédoco
Tomografia : para casos complicados por ser menos sensível que USg
CRITERISO DE TOKYO
A- Sinais locais de inflamação:
◾️ Sinal de Murphy
◾️ Massa QSD* / dor / sensibilidade
*Quadrante superior direito
B- Sinais sistêmicos de inflamação:
◾️ Febre
◾️ PCR elevado
◾️ Contagem elevada de leucócitos
C- Resultados da imagem:
◾️ Achados de imagem característicos da colecistite aguda
CLASSIFICACAO TOKYO
🔹 grau 1: sem criterios para 2 e 3
🔹 grau 2: leuco > 18mil, duração > 72h, complicacao local, massa palpável
🔹 grau 3: disfuncao organica
tratamento da colecistite aguda incluindo gestante
⏺️ JEJUM + analgesia + antihemetico+ antiespasmódico + hidratação
⏺️ ATB
▪️ cipro*/cef 3 + metronidazol
carbapenemico
⏺️ CIRURGIA
🔵 colecistectomia em até 72h para casos não complicados com baixo risco cirúrgico (ASA ≤ 2)
▪️ eletiva para alto risco cirúrgico
🔵 Colecistostomia percutânea
para pacientes que não toleram cirurgia por instabilidade ou sepse ou na vigência de abscesso para depois realizar colecistectomia
🔵 cirurgia de urgência
se peritonite por perfuração ou enfisematosa
🔵 CPRE antes da colecistectomia
na presença de coledocolitiase
GESTANTES
⏺️ manejo incialmente hospital para descartar outras causas que podem ser fatais
⏺️ cirurgia
▪️ colecistectomia video (1 e 2 Tri)
▪️ eletiva em 6 sem pos parto (3 tri)
▪️ percutanea se sepse
⏺️ ATB
▪️ no 3 trim
- ampi-sulbactam ou tazocin ou Cef3+ metro
quais as complicações da colecistite e como manejar ou suspeitar
Solicitar TC ou colangioRM
◾️ se peritonite
◾️ se elevação de BT, transaminases ou dilatação de vias biliares ao USG
🛑 Perfuração
peritonite, febre alta, piora leuco
ou
paciente com piora clinica que na imagem da TC evidencia abscesso pericolico
➖colecistectomia de urgencia
🛑 Abscesso hepático
➖ atB + drenagem
🛑 fistula com ileo biliar
- triade de rigler : aerobilia/pneumobilia + empilhamento moedas + calculo
➖ LAPAROTOMIA + ENTEROTOMIA para retirada do calculo e COLECISTECTOMIA
🛑 colecistite enfisematosa
gas na parede da vesicula visualizado na TC em pacientes idosos e DM porem evento raro < 1%. Pode suspeitar quando presença de crepitações na parede abdominal adjacente, pois peritonite costuma estar menos presente
➖ colecistectomia de uregenica
🛑 mirizzi
◾ colecistectomia + drenagem + derivação biliodigestiva
colecistite aguda alitiasica, quando suspeitar e conduta
casos 5-10% dos casos e tem um curso mais fulminante e mais comumente evolui para gangrena, empiema ou perfuração.
◾ graves/CTI/grandes queimados/NPT ou dieta zero
* ocorre por deficit da contração veisucla
◾ clinica identica a da colecistite litiasica porem sem evidencia de calculo abrindo quadro de FEBRE+ LEUCOCITOSE e avaliada no USG
◾ apos descartada causas outras de infecções no CTI ou nesses pacientes graves
◾ ictericia pos operatória
Realizar USG ou TC de abdome com contraste para excluir causas outras ou confirmar o quadro + exames laboratoriais para investigar pancreatite, sepse de outro foco + alteracao leve de tsn
- espessamento apredes
- fluido pericolelcistocolico
- gas intramural da vesicular
● tratamento COLECISTOSTOMIA SE INSTABILIDADE com nova ultrassonografia após melhora do quadro para confirmar a ausência de cálculos e se presente, colecistectomia
sd mirizzi
calculo no infundibulo ou no ducto cístico que esta impactado em uma dessas regiões e que gera obstrução extrínseca no ducto hepático comum.
clinica
◾ igual a colecistite (dor QSD, febre) + ICTERICIA
+/- colangite
◾ Elevação FA e GGT, BT (90%)
Diagnóstico
◾ USG ou TC abdome demonstrando dilatação das vias biliares acima do DC + presença de calculo impactado DC ou infundibulo
ou
◾ Colangio RM (mais sensivel e capaz de diferenciar de malgnidades e quando USG e TC normais)
Tratamento
◾ colecistectomia + drenagem + derivação biliodigestiva
* há associação com Ca de VB e deve ser identificada antes da cirurgia pra evitar intrometias operatorias
diferencial de colecistite
● colelitiase
● colangite
(porem tem ictericia)
● pancreatite
● DIP complicada com Fitz Hugh Curtis
● abscesso hepático
clinica e diagnostico de coledocolitiase
cálculo nas vias biliares que pode ser de uma colecistite aguda ou calculo formado (primaria* ou secundaria)
*após 2 anos de colecistectomia
◾ Dor abdominal !!!
* diferente da hepatite que predomina nauseas
◾ Ictericia flutuante
◾ Vesícula não palpável (difere do CA pâncreas) devido a escleroatrofia da litíase
◾ Elevação de FA e GGT
(padrão colestase)
*( TGP pct/TGP lab)/ (FA pct/FAlab) < 2
◾ Elevação leve de transaminases e BT
* TGO e TGP > Fa e GGT inicialmente, depois colestase
◾ Avaliar amilase e lipase
(avaliar pancreatite como causa)
OU
◾ Assintomático e encontrado calculo com dilatação do coledoco durante a investigação de uma colelitiase
OU
◾ USG com coledoco ≥ 6mm sem evidencia de calculo + elevação FA, transaminases, bilirrubinas ou historico de colecistite/ pancreatite/ colangite
OU
◾Descoberta intra-operatória de calculo no coledoco durante a colecistectomia de paciente com colecistite/colelitiase
Diagnóstico
🟦 exame inicial: USG com dilatação do colédoco ≥ 6mm e cálculo
( mas não tão sensível)
conduta e tratamento da coledocolitiase
🟠 CPRE + papilotomia endoscopica (ALTO RISCO)
procedimento diagnostico e terapeutico para pacinentes em que foi visualizado calculo na imagem + dilatação do coledoco + bilirrubina total aumentada > 4 as custas de BD + clinica sugestiva
OU
paciente com pancreatite ou colangite associada
🟠 colangio-RM (MEDIO RISCO)
para pacientes com dilatação vias biliares sem evidencia de calculo e alteracao laboratorial colestático , pois ajuda a diferenciar de Cancer e diangosticar com mais precisão a coledocolitiase. Vindo positiva, indicar CPRE para tratamento
◾ derivação biliodigestiva
se coledocoltiase primaria intrahepatica
complicações da coledocolitiase
◾ colangite aguda
◾ pancreatite
diferencial da coledocolitiase
diferencial de ictericia obstrutiva
◾colangiocarcinoma
◾cancer de cabeça pancreas
◾cancer de papila duodenal
◾ pancreatite
◾CEP
◾CBP
◾mirizzi
Abscesso hepático
difenreical de ictericia nao obstrutiva
◾ Hepatite viral
◾colestase secundaria a sifilis/HIV/ascaris
clinica e Diagnostico de colangite
- Dor abdominal, febre e ictericia
- casos graves: RNC e hiptensoa
Para diagnóstico, preencher pelo menos 1 dos itens de pelo menos 2 dos 3 criterios de Tokyo
◾sistemico:
➖ Febre ou calafrio,
➖ Leucocitose > 10mil ou Leucopenia < 4mil
➖ PCR > 1mg/dL
◾ Laboratorio:
➖ictericia com BT ≥ 2
➖ elevação FA e GGT e padrão colestastico > 1,5Vr
◾ Imagem:
➖ Dilatação da vias biliares que evidencia etiologia obstruindo vias biliares
colangite aguda, suspeita e fatores de risco
Obstrução das vias biliares que evolui com foco infeccioso polimicrobiana secundario a estase de bile devido a presença de Fatores de risco
◾ coledocolitiase
◾ tumores vias biliares e periampulares
◾ CEP
◾ colestase secundaria a algum processo patológico que acaba cursando com infeccao das vias biliares (hepatite aguda, sifilis, HIV, alitiasica….)
◾ pós CPRE
Clinica suspeita
◾ Ictericia + dor abdominal + Febre/calafrios
◾ casos graves:
sepse, RNC e hipotensão/ disfuncao orgânica
Investigar
◾ USG ou TC
se ainda não confirmar e suspeitar, solicitar colangio-RM
tratamento da colangite aguda
◾ Dieta zero
◾ RL 500mL EV 6/6h
◾ KCl 19,1 % - 10mL no 1º e 3º soro
◾ SG 50% - 05 ampolas em cada 500mL RL
◾ ATB
-cipro/cef 3 + metronidazol
-Tazocin 4,5g EV 8/8h ou amp-sulbactam
◾ Estabilização clinica
- ondansetrona 4mg/2mL- 01 ampola + ABD 8/8h EV SN
- Morfina 10mg/mL-01 amp + 9mL SF- 3mL 8/8h EV SN
◾ correção de DHE, coleta de hemoculturas, monitorização de sinais vitais
◾ profilaxia TVP - 40mg SC 1x/dia
◾ profilaxia ulcera estresse - 01 ampola EV 1x/dia
◾ Drenagem das vias biliares por CPRE
confirma diagnostico e faz terapeutica ( eletiva ou imediata se grave ou Tokyo 3 ) ou se nao melhorar apos 24-48h de ATB
OU DRENAGEM TRANSPARIETO HEPATICA (na ausencai de coagulopatia)
◾ colecistectomia na mesma internacao apos resolução do quadro infeccioso (se causa for colelitiase) ou colocacao de stent (se neoplasia) ou anatosmose filio digestiva (múltiplos cálculos ou vias biliares > 2cm ou derivacao digestiva)
se 2 ou mais , considerar drenar
Leuco > 12.000 ou < 4000
BT > 5
febre > 39
Hipoalbuminemia \
Idade > 75anos
Cr > 2 ou oliguria
tumores periampulares
Cabeça de pâncreas, tumor de vias biliares distal (colangiocarcinoma distal), tumor de duodeno, tumor de papila
Clínica
◾Ictericia progressiva colestático
◾coluria, acolia, prurido
◾vesícula palpavel e indolor
* melena nos casos de papila
TTO:
◾ Duodenopancreatectomia
tumor de Klatskin
colangiocarcinoma (tumor das vias biliares) proximal (perihilar)
Clinica
◾ictericia progresiva e colectase
◾ coluria, acolia, prurido
◾ vesícula nao palpavel
USG
◾ vesicular murcha + ausencia de dilatacao das vias biliares extrahepaticas, apenas intra-hepatica
TTO oncologico + avaliacao cirurgica
quando pensar em colangiocarcinoma
sempre que paciente com ictericia de padrão colestático de possível obstrução biliar e dilatcao de duetos mas com exames de imagem e sorologias não esclarecedoras de um diagnostico como coledocolotiase (podendo ter ou nao sintoma sugestivos de síndrome consultiva) ou naqueles sabidamente com CEP com deterioração clinica ou dor abdominal
◾CA19-9 + CEA (Colangiocarcinoma? porem CA199 especificidade limitada)
◾Alfa feto proteina
(CHC ? Ca testicular? avariar TC abdome superior) uso limitado quando há presente de Hepatopatia crônica havendo falso positivo
◾ TC abdome ou colangioRM: ajuda a diferenciar a causa entre CCC, CEP ou presença de massa
qual patogenese e clinica de CEP
inflamacao cronica com estenose da via biliar comumente em associado com DII ou em exames de rotina nesses pacientes para avalicao eh[atoca
◾ assintomático
ou
◾ fadiga, PRURIDO !, ictericia, hepatoesplenomegalia
◾ padrão colestase + TSN elevadas < 300
◾ pode evoluir pra colangite e deficiencia de vitaminas lipossoluveis KADE alem d CCC
diagnostico de CEP e tratamento
◾ colangiografia ou durante rastreio em DII com aspecto de Rosário em contas
Tratamento :
Transplante hepático
Quando pensar em CBP e qual sua patogênese
doença marcada por ataque a ductos biliares intralobuares hepáticos por meio de linfocitos que pode progredir para cirrose hepatica
