Ex físico 3

Question 1

Vías descendentes

Answer 1

1. Motoneurona superior (MNS).
   a. Haces corticoespinal y corticonuclear (activación directa)
   b. Tractos corticopontinos, corticorubricos y corticoreticulares
   c. Otras vías descendentes: reticuloespinal, rubroespinal, tectoespinal, vestibuloespinal (activación indirecta)
2. Motoneurona inferior (MNI)
   a. Núcleos motores tronco encefálicos y medulares (vía final común)
   b. Interneuronas segmentarias

Question 2

Circuitos de control:

Answer 2

3. Núcleos motores basales (extrapiramidal)
4. Cerebelo
5. Propiocepción: Huso muscular, órgano de Golgi, otros

Question 3

decusación

Answer 3

primera motoneurona que decusa y una 2 motoneurona a nivel de la asta anterior medular o en núcleos de pares craneanos respectivos

Question 4

Fuerza por prueba (rápida) de pequeña paresia

Answer 4

1. MMSS: Prueba de Fisher (índice-pulgar). Mucho más utilizado es la prueba de
   pronación forzada, realizada con extensión de MMSS en supinación completa (una
   respuesta patológica sería representada por caída y pronación de un MMSS).
2. MMII: Maniobra de Mingazzini (flexión de cadera y rodilla en decúbito supino). Paciente está en decúbito dorsal y se le pide que haga una flexión de cadera y en 90º mantenga la pierna por sobre el muslo. Se observa que la postura se pierde en la extremidad parética
3. Sensibilización en cada miembro por separado.
   sirve para evaluar patología de SNC

Question 5

Fuerza por grupo muscular (prueba lenta)

Answer 5

Examen extenso, útil en patología del SNP, requiere saber anatomía en detalle, es musculo por musculo. Se puede graduar la fuerza según escala MRC

Question 6

raíces nerviosas evaluadas en MMSS

Answer 6

Abducción de hombro (C5 nv axilar)
Flexión de codo (C5-C6, n. Musculocutáneo, biceps)
Extensión de codo (C6-C7, n. Radial, triceps)
Extensión de muñeca (C6, n. Radial, extensores del carpo radial)
Flexión de muñeca (C6-C7, n. Mediano, felxores del carpo radial y ulnar (nervio ulnar))
Extensión de dedos (C7-C8, n. Radial, extensores de los dedos).
Abducción del pulgar (C8, n. Mediano, abductor largo y corto del pulgar)
Separación de dedos (C8-T1, n. Cubital, interoseos).

Question 7

raíces nerviosas evaluadas en MMII

Answer 7

• Abducción y rotación interna de cadera (L5-S1, N. Glúteo superior). Musculo glúteo medio
• Flexión de cadera y extensión de rodilla (L2-L4, n. Femoral). Flexión de cadera iliopsoas. Extensión de rodilla cuádriceps.
• Extensiónde cadera (L5-S1, n. Glúteo inferior, musculo glúteo mayor). En la clase musculo glúteo mayor
• Dorsiflexión de pie, extensión de dedos y eversión de pie (L4-L5, n. Peroneal, extensión de los dedos y extensor del hallux, misma raíz y nervio)
• Flexión plantar y flexión de dedos (L5-S1, n. Tibial)

Question 8

La gradación de potencia muscular se hace con escala MRC

Answer 8

-0: no se detectan contracciones musculares
-1: se detecta una contracción muy débil
-2: no logra vencer gravedad, desplazamiento en un plano
-3: movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de gravedad
-4: movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga

Question 9

Tono muscular

Answer 9

Resistencia muscular al estiramiento pasivo. Se evalúa con maniobras de bamboleo y movimientos circulares de extremidades (“prueba d marioneta”). Opcional: Evaluar tono activo (“prueba de rebote” o de Stewart-Holmes)

Question 10

alteraciones del tono muscular

Answer 10

i. Hipertonía: Corresponde al aumento del tono muscular, habiendo 2 tipos clásicos descritos.
1. Espasticidad (piramidal, lesión de 1ra neurona, “en navaja de muelle” porque se
produce una resistencia inicial al movimiento y luego tiende a soltar)
2. Rigidez (extrapiramidal, propia de síndromes parkinsonianos):
a. “En tubo de plomo”: Se siente como doblar un tubo de plomo y aparece
clásicamente en síndrome parkinsoniano.
b. “En rueda dentada”: A la rigidez en tubo de plomo se suma un temblor.
ii. Hipotonía: Corresponde a la disminución del tono muscular o flacidez. Lesión de 2da neurona; 1era neurona en etapa aguda; lesiones cerebelosos y Sd. Coreico.
iii. Paratonía: Oposición voluntaria durante examen de tono (ej pacientes con demencia, lesiones frontales).

Question 11

Trofismo

Answer 11

Observar el volumen de las masas musculares debe ser un elemtno del examen físico
-Normal
-Disminuido “Atrofia muscular o amiotrofia”: a) Fenómenos de denervación, por
afección de nervios periféricos o neuronas de astas anteriores b) Miopatías c)
Atrofias por desuso o por desnutrición.
-Aumentado: a) Hipertrofia: Vigorexia, miotonías congénitas. B) Pseudohipertrofia:
reemplazo del tejido muscular por fibroadiposo. ej: enfermedad de Duchen

Question 12

Reflejos (ROT)

Answer 12

Se evalúan de forma bilateral, golpeando con martillo en zona de tendón. Puede haber alteración de A) hiperreflexia: amplitud de contracción aumentada, policinecia (más de una fase), difusión (golpear un tendón esperando una respuesta característica, sin embargo, se gatillan otros movimientos), clonus. La
hiperreflexia traduce lesión de 1era neurona motora. B) hipo/arreflexia: lesión de 2da neurona motora y lesión de 1era neurona en aguda.

Question 13

Reflejos monosinápticos

Answer 13

1. MMSS: Bicipital: C5-C6. Tricipital: C6-C7. Estiloradial: C7-C8. Cubitopronador: C7-C8.
2. MMII: Patelar: L2-L4. Aquiliano: S1.

Question 14

Reflejos polisinápticos

Answer 14

Los polisinapticos son superficiales
1. Abdominocutáneo: T6-T12. Menos rutinario, el reflejo cremasteriano: L1-L2.
2. Hoffmann: Pellizco a dedo semiflexionado. Positivo: Flexión falange terminal pulgar.
3. Babinski (Reflejo plantar): L4-S2. Puede haber respuesta extensora, flexora o indiferente. Se evalúa con estímulo de base de talón por borde lateral hacia ortejos.
a. Sucedáneos de Babinski: Maniobras que sensibilizan el reflejo de Babinski.
i. Maniobra de Oppenheim: Estimular cara anterior de tibia de cefálico a caudal.

Question 15

tipos de paresias

Answer 15

• monoparesia
• diparesia o diplejia: ambas EEII
• hemiparesia o hemiplejia: afecta un lado del cuerpo
• tetraparesia: afecta los 4 miembros

Question 16

Hemiparesias

Answer 16

• Directas: compromiso de todo un hemicuerpo o Facio braqui crural (FBC). Suponen una lesión cerebral. Existen las proporcionadas (capsula interna) y las desproporcionadas o disarmónicas (corteza motora)
• Alternas: compromiso de un territorio de un par craneano motor ipsilateral y vía larga contralateral (braquiocrural), suponen una lesión de tronco cerebral.

Question 17

sd primera motoneurona (sd piramidal)

Answer 17

• Fuerza: disminuida
• Tono: hipertonía espástica
• ROT: aumentados
• Reflejos cutáneos-superficiales: disminuidos
• Reflejo plantar: extensor
• Trofismo: conservado o disminuido, leve por desuso
• Sincinecias: presentes
• Fasciculaciones y calambres: ausentes

Question 18

Segunda motoneurona

Answer 18

• Fuerza: disminuida
• Tono: hipotonía
• ROT: disminuidos
• Reflejos cutáneos-superficiales: disminuidos
• Reflejo plantar: flexor o indiferente
• Trofismo: disminuido
• Sincinecias: ausente
• Fasciculaciones y calambres: presentes

Question 19

Evaluación de sincinesias

Answer 19

Movimientos involuntarios que acompañan a otro voluntario o intento del mismo. Hay sincinesias fisiológicas (fenómeno de Bell) y patológicas (aparecen en síndrome piramidal)
ii. Flexión combinada de tronco y muslo de Babinski: En decúbito supino, con MMII en aducción y brazos cruzados sobre el tórax, pida al paciente que intente incorporar el tronco (“hacer un abdominal”). Lo normal es utilizar una flexión combinada de las MMII y los talones hacen una fuerte presión sobre la camilla. En la lesión piramidal, solo se flexiona el muslo. Por lo tanto, el enfermo eleva la extremidad afectada despegando el talón de la superficie

Question 20

Ex sensitivo

Answer 20

Debe hacerse sin que el paciente vea el estímulo aplicado
Más sensible hacia caudal del tronco, la vía lemniscal (neurona sensitiva epicrítica ubicada hacia medial), vía espinotalámica (neurona sensitiva protopática ubicada hacia lateral), permite patrones de sensibilidad disociados, estas vías se unen y a las neuronas supranucleares de V en el mesencéfalo (rostral a esta unión los defectos son multimodales)

Question 21

tipos de estímulos sensitivos

Answer 21

• La táctil informa del contacto fino
• Termia informa del calor y del frío
• Dolorosa que capta estímulos nociceptivos
• Posición de las articulaciones o cinestésica
• Vibratoria o palestésica.
  Se conducen por los cordones dorsales y la vía espinotalámica termoalgesica. Existen además dermatomas que representan distintos niveles e sensibilidad

Question 22

Sensibilidad táctil

Answer 22

1. Táctil epicrítica (fina): Sensibilidad discriminatoria, fina y exacta, incluso en estímulo de baja intensidad. Asciende por sistema sensitivo anterolateral en médula. Con algodón u objeto suave, blando y romo. Paciente indica “si” o “no” cuando perciba sensación o deje de hacerlo.
2. Táctil protopática (gruesa): Sensibilidad primitiva y difusa, menos localizadora,
   estimulada ante el tacto grosero. Asciende por vía cordonal posterior. Suele no
   examinarse

Question 23

Sensibilidad termoalgésica

Answer 23

Asciende por vía anterolateral.
1. Térmica: Con objetos metálicos y comparar con otro objeto no metálico. Se emplean tubos de ensayo llenos de aguda caliente y fría.
2. Algesia (Dolor): Con un alfiler realiza una prueba discriminatoria entre tocar y pinchar. Comparativo con lado contralateral y se valora en cada uno de los dermatomas descritos con anterioridad, en cabeza, brazos, tórax y piernas

Question 24

Cinestesia o Batiestesia o propiocepción (Posicional)

Answer 24

Evaluar articulaciones en mano y dedo del pie, tomando de forma lateral y preguntando si se encuentra apuntando el dedo hacia arriba o hacia abajo. Permite evaluar cordones posteriores

Question 25

Paresestesia (Vibratoria)

Answer 25

Con diapasón, permite evaluar cordones posteriores

Question 26

lesión motoneurona superior

Answer 26

- parálisis espástica - hipertonía - hiperreflexia - clonus - plantar extensor - atrofia homogénea - sin fasciculaciones - reflejos cutáneos disminuidos

Question 27

lesión motoneurona inferior

Answer 27

- parálisis flácida - hipotonía - hiporreflexia - sin clonus - plantar flexor - atrofia segmentaria marcada - fasciculaciones - reflejos cutáneos normales o ±

Question 28

Funciones cerebelosas

Answer 28

el cerebro tiene regulación y control del tono muscular y control de postura y coordinación del movimiento en velocidad, rango, fuerza y secuencia del movimiento. Se divide en 3 partes. 1. Lóbulo floculonodular Arquicerebelo o Vestibulocerebelo 2. Lobulo anterior o paleocerebelo o espinocerebelo 3. Lobulo posterior o neocerebelo o pontocerebelo o cerebrocerebelo

Question 29

lesión del cerebelo generalidades

Answer 29

- cuando se daña un hemisferio de este, la manifestación clínica será del mismo lado, dado que la parte más importante de los 3 cerebelos es la de cerebro cerebelo y la comunicación cerebelocuerpo es ipsilatera - Hay aferencias propioceptivas de propiocepción inconsciente a través de haces espinocerebelosos que se relacionan con el paleocerebelo que es importante para control de postura y marcha - vestíbulo cerebelo son aferencias del laberinto que hacen relevo en núcleos vestibulares se relacionan con postura de la cabeza y control de movimientos oculares y de cuello

Question 30

Metría

Answer 30

Cantidad de movimiento que se requiere para lograr un objetivo con precisión. Alteración es dismetría. Evaluar en 5 ciclos con distancia de 0,5 mts por cada extremidad. 1. Prueba índice-nariz (alternativa Dibujar un cuadrado en el aire). 2. Prueba talón-rodilla. 3. Prueba tocar mano con punta de pie 4. Dibujos en el aire

Question 31

Diadococinesia

Answer 31

Realizar movimientos alternantes con precisión. Alteración es disdiadococinesia. Evaluar al menos 8 ciclos en cada extremidad por separado. 1. Prueba palma-dorso alternado (prueba de alternancia manual). 2. Prueba de atornillar ampolleta (debe ser rápido). 3. En EII existe la prueba de punta-taco en el piso

Question 32

Sinergia

Answer 32

Contracción coordinada de músculos agonistas y antagonistas para realizar movimiento cadente. Alteración es disinergia que es descomposición del movimiento (Puede ocurrir en pacientes que están bajo los efectos del alcohol). Sirven las pruebas anteriores y de forma dirigida sirve la prueba de Stewart-Holmes (en flexión de codo hacer contrarresistencia y soltar abrupto).

Question 33

Pruebas para ataxia de tronco

Answer 33

- pide a le paciente que se siente al borde de la camilla con brazos extendidos y si el tronco se va para atrás o los lados, podría reflejar una ataxia de tronco - decúbito dorsal se pide a le paciente que doble sus EESS y se le pide que se incorpore rápidamente y al tratar de hacerlo se flecta la articulación de la cadera y le paciente eleva el muslo, lo que refleja una ataxia de muslo

Question 34

Prueba para marcha y postura

Answer 34

Existen distintas estructuras que participan en esto que permite realizar un movimiento adecuado. La marcha tiene distintas fases. - Romberg: lesión vestibular, paciente lateraliza hacia el lado afectado - Tandem: más sensible que marcha - Utemberg: estire los razos hacia adelante, con los ojos cerrados simule una marcha en el lugar, se tiende a desviar a un lado cuando hay defecto

Question 35

Signos meníngeos

Answer 35

Traducen irritación meníngea. Evaluar en decúbito supino. Mientras se realizan, se debe prestar atención también a los MMII del paciente

Question 36

Rigidez de nuca

Answer 36

Descartar compromiso en los movimientos laterales de cuello previamente. Luego, realice flexión de cabeza en dirección al tórax del paciente. La rigidez se percibe como resistencia a la ante flexión súbita del cuello, habitualmente dolorosa e involuntaria. Debe distinguirse se procesos locales como traumatismos, procesos infecciosos locales y de cuadros sistémicos como E. parkinson, espondiloartrosis, etc. Que causan una limitación y resistencia a la movilización del cuello en varias direcciones, no solo en la flexión.

Question 37

Signo de Brudzinski

Answer 37

Obedece a una manifestación de contractura refleja de la musculatura espinal (extensora) y de los músculos flexores de muslo y pierna. Es una Flexión brusca y vigorosa del cuello, que produce flexión refleja en MMII, tanto de muslos y piernas, en casos más leves solo de piernas. En cuadros avanzados el paciente puede adoptar postura en gatillo que se caracteriza por la extensión del cuello y dorso y flexión de muslos y piernas

Question 38

Signo de Kernig

Answer 38

Se obtiene con el paciente en decúbito dorsal, luego, Flexión de muslos sobre caderas al menos en 45° y extensión de piernas en forma gradual, lo que produce la flexión brusca o resistencia a la extensión de la rodilla. No necesariamente es dolor. Al extender la articulación de la rodilla hay resistencia a la extensión completa. Si se logra vencer se produce flexión de la extremidad contralateral (Brudsinsky podálico). No ocurre una anteflexión de cuello, sino que este podría extenderse (asociado a la postura en gatillo de fusil de las meningitis – cuello en extensión y EEII flectadas)

Question 39

otros signos de disfunción cerebelosa

Answer 39

* Disartria escandida * Nistagmus * temblor de intención * Hipotonia * Reflejos osteotendineos pendulares