Exam final - Pathos musculosquelettiques MS (14/15/16)

Question 1

Qu’est-ce que la tendinopathie?

Answer 1

Groupe de pathologies tendineuses à caractère inflammatoire ou non touchant le corps du tendon, son insertion ou encore la gaine synoviale.

Question 2

Différence entre tendinite et tendinose?

Answer 2

• Le terme « tendinite » renvoie à la présence d’une réaction inflammatoire avec la présence de cellules inflammatoires. La majorité des études s’entendent pour dire qu’il n’y a pas d’évidence convaincante de véritable tendinite chez l’humain (puisqu’il n’y a pas de cellules inflammatoires observées au niveau du tissus atteints au niveau microscopique). Toutefois, la présence de bref épisode de « tendinite » ne peut être complètement écarté…
• Le terme tendinose est donc le terme le plus approprié puisqu’il réfère à une dégénérescence du tendon sans signe de réponse inflammatoire . Il est le résultat d’un échec dans le phénomène d’auto-guérison du tendon.

Question 3

Qu’est-ce que la ténosynovite/ténovaginite?

Answer 3

• Il s’agit d’une inflammation de la gaine du tendon et du liquide synovial qui s’y retrouve.
• Ce ne sont pas tous les tendons qui possèdent une gaine.
• Il s’agit ici d’une véritable inflammation objectivée comparativement à la tendinose.

Question 4

Épidémiologie de la tendinopathie ?

Answer 4

• Tendinopathies toutes articulations confondues : 3e atteinte rhumatologique la plus commune.
• Articulations les plus touchées : Épaule, coude, poignet, cheville.
• 1ère raison de consultation chez un médecin.

Question 5

Facteurs de risque de la tendinopathie?

Answer 5

• Surutilisation :
  -Microtraumatismes répétés
  -Pire si présence de vibration (ex : cloueuse, marteau-piqueur) et avec force (ex : soulever objets lourds)
• Âge : Prévalence augmente avec l’âge
• Sexe : Les hommes sont plus à risque que les femmes
• Obésité : Avec atteinte au niveau des membres inférieurs
• Facteur génétique :
  -Histoire familiale
  -Lien avec la présence d’affectation systémique comme maladie auto-immune, troubles métabolique, trouble endocrinien et autres pathologies systémiques.

Question 6

Structure du tendon (image)? Quelle est sa qualité principale et pour quelle raison?

Answer 6

Très ordonné et structuré, c’est ce qui lui donne sa qualité principale: la force

Question 7

Physiologie du tendon : organisation et type de fibres?

Answer 7

-Tissu conjonctif dense régulier : composé surtout de collagène et d’élastine :
->86% collagène type 1
-> 1-5% protéoglycan
->2% élastine
-Organisation coordonée et stricte amenant une remarquable force de tension

Question 8

Quelles sont les cellules principales du tendon? Autres caractéristiques de la physiologie du tendon?

Answer 8

• Cellules principales : Fibroblaste, Fibrocyte - Ténocyte : c’est une forme plus « dormante »
• Le tendon est une structure très stable qui présente une vascularisation minimum vu besoin nutritionnel pauvre.
• Tendon demeure tout de même un tissu dynamique qui s’adapte au niveau de la direction et de la fréquence des charges par un phénomène de remodelage.
• Fibres de collagène pénètrent profondément dans la structure osseuse rendant la désinsertion complète plus rare.

Question 9

Physiologie du traumatisme tendineux?

Answer 9

Question 10

Pathophysiologie de la tendinopathie?

Answer 10

-Multifactorielle
-Trauma ou surutilisation
-Biomécanique inadéquate
-Prise de médicament

Question 11

Comment un trauma/surutilisation peut mener à la tendinopathie?

Answer 11

• Trauma : Un impact provoque la déchirure partielle des fibres et le tendon n’arrive pas à réparer les fibres lésées
• Surutilisation : Les forces de tensions dépassent les capacités physiques du tissu tendineux amenant des micro-déchirures progressivement dans le temps → dégénération des fibres

Question 12

Comment la biomécanique inadéquate peut mener à la tendinopathie?

Answer 12

Augmente la tension sur les fibres ( ex : travailler continuellement les bras au-dessus de la tête ou dans des endroits exigus comme l’arrière d’une toilette…)

Question 13

Comment la prise de médicaments pour mener à la tendinopathie?

Answer 13

• Certains médicaments pourraient rendre les tendons plus faibles.
  -Fluoroquinolone (antibiotique)
  -Statine (hypolipidémiant – Crestor)

Question 14

Comment est le tendon sain?

Answer 14

• Faisceau ordonné et parallèle de fibres de collagène de type I majoritairement
• Pas de matrice évidente
• Ténocytes peu apparents et peu actifs
• Peu de vascularisation (pas besoin de beaucoup de nourriture vu condition stable +++)

Question 15

Comment est un tendon avec tendinopathie?

Answer 15

• Fibres de collagène différentes (type III)
• Fibres discontinus et désorganisés
• Augmentation de la matrice et changement de consistance
• Ténocytes hypertrophiés et peu compétents
• Néovascularisation : nouveau vaisseaux sanguins + augmentation des cellules fibroblastique, moins stables et + vulnérables)

Question 16

Présentation clinique de la tendinopathie?

Answer 16

• Douleur au début de l’activité ou après :
  -Souvent pas de douleur pendant l’activité
  -Selon la gravité : La douleur peut devenir chronique et en tout temps
• Douleur à la palpation :
  -Insertion du tendon
  -Certains tendons moins proéminents demeurent difficiles à palper.
  -Fibrose, épaississement, crépitement (souvent au niveau de la couche externe du tendon ou de la gaine)
• Œdème
• Douleur à la mise en tension :
  -Étirement ou contraction :
  -> ↓ amplitude articulaire
  -> ↓ « Force »

Question 17

Investigations à faire pour la tendinopathie et la rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 17

• Examen clinique généralement suffisant pour établir le diagnostic. La réponse au traitement sera également un bon indicateur.
• Échographie ou imagerie par résonance magnétique (IRM) parfois utile, surtout si suspicion de déchirure (ex : épaule)
• Radiographie : ostéophytes, ostéochondroses, calcifications

Question 18

Traitements pour la tendinopathie (autres que réadaptation)?

Answer 18

• Repos …. relatif
• De façon générale, pas d’immobilisation des structures douloureuses
  -Cesser les activités qui provoquent de la douleur, demeurer dans des arcs de mouvements sous le seuil de la douleur.
  -Cesser activités exigeant des mouvements répétitifs
  -Il faut d’abord diminuer les douleurs pour ensuite reprendre graduellement les activités
  -Court arrêt de travail ou cesser loisirs qui provoquent les douleurs (ex : tennis, golf, baseball, course)
• Glace
• Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)
• Cortisone
• Chirurgie :
  -Le plus souvent si rupture tendineuse complète (ex : coiffe des rotateurs, tendon du biceps, tendon d’Achille, etc.)
  -Après échec du traitement conservateur
  -Dépend de plusieurs facteurs dont l’impact fonctionnel de l’atteinte

Question 19

Traitement en réadaptation de la tendinopathie?

Answer 19

-Conserver les amplitudes articulaires actives et passives
-Correction biomécanique
-Renforcement :
->Excentrique : élongation contrôlée/après la phase aigue et lorsque mouvements passifs non douloureux
-> Forces de tension nécessaires pour une réparation et un remodelage adéquat : augmentation graduelle dans le temps
-Orthèse (soutien/repos) : exemple bracelet épicondylien, orthèse souple de support ou chevillère
-Thérapie par ondes de choc (Shockwave)
-> Onde de choc reproduit le bris de tendon dans le but de stimuler la guérison, rompre de possible adhérence et défaire du tissus cicatriciel inapproprié

Question 20

Pronostic de la tendinopathie?

Answer 20

• Si traitée de façon précoce :
  -Quelques semaines
  -Plus la prise en charge est rapide meilleur est le pronostic
• Tendinose « chronique » :
  -Quelques mois
  -Pronostic demeure très bon

Question 21

Quel est l’épidémiologie des troubles douloureux à l’épaule? (incidence, prévalence…)

Answer 21

• Problème fréquent : 3ième motif de consultation pour une affection du SMS (1= lombalgie; 2=cervicalgie)
• Incidence annuelle 11,2/1000
• Prévalence jusqu’à 20 % dans la population

Question 22

Facteurs de risque des troubles douloureux à l’épaule?

Answer 22

-Femme
-Âge
-Type de travail : manuel, position bras/tronc, vibration, transport de charges, mouvements répétitifs
-Stress et insatisfaction au travail

Question 23

Principales atteintes des tissus mous de l’épaule?

Answer 23

Question 24

Le syndrome d’abutement (Accrochage) - SAE représente quel pourcentage des motifs de consultation pour douleur à l’épaule?

Answer 24

Entre 44 et 60%

Question 25

Qu'est-ce que le SAE (syndrome d'abutement)?

Answer 25

Accrochage ou compression des structures anatomiques comprises dans l’espace sous-acromial * Sous le ligament coraco-acromial : coiffe des rotateurs (subscapulaire, infra et supra épineux, petit rond), tête humérale, tubercule majeur et mineur, bourse sousacromial)

Question 26

Par quoi peut être accompagné le SAE?

Answer 26

Tendinopathie de la coiffe des rotateurs et bursite sous-acromiale

Question 27

Facteurs de risque du SAE?

Answer 27

* Travail en élévation du membre supérieur : > 60⁰ flexion ou abduction à l’épaule * Mouvements répétitifs

Question 28

Qu'arrive-t-il à l'espace sous-acromial (ESA) avec le syndrome d'abutement?

Answer 28

-ESA 10-15 mm au repos -↓ de l’espace avec l’élévation du bras : * Flexion et abduction. * Surtout entre 60˚- 120˚ -Accrochage ou compression des structures anatomiques comprises dans l'ESA

Question 29

Classification du syndrome d'abutement?

Answer 29

-Abutement primaire : * Extrinsèque : Douleurs et lésions causées par conflit entre tendons de la coiffe et les structures sous- acromiales (acromion, ligament coraco-acromial, bourse, tête humérale). * Intrinsèque : Affection localisée au tendon → Tendinopathie. -Abutement secondaire : * Secondaire à instabilité de l’épaule et/ou faiblesse musculaire.

Question 30

Pathophysiologie de l'abutement primaire extrinsèque?

Answer 30

* Abutement antéro-supérieur : -Accrochage des tendons contre la surface inférieure de l’acromion et ligament coraco-acromial. -Forme de l’acromion : I = Plat / II = Courbé / III = Crochu (73% des cas de déchirure de coiffe présente un type III) * Abutement postéro-supérieur: -Accrochage entre tendons, rebord post cavité glénoïde et labrum postérieur * Abutement antéro-médial : -Diminution de l’espace entre processus coracoïde, tendons et tête humérale (tubercule mineure)

Question 31

Anatomie de la coiffe des rotateurs : muscles dont l'origine est la scapula et l'insertion les tubérosités de l'humérus via une interdigitation des tendons?

Answer 31

* Supra-épineux * Infra-épineux * Subscapulaire * Petit rond

Question 32

Quelle sont les deux «Balle et socle » de l'articulation de l'épaule? (Abutement primaire intrinsèque)

Answer 32

* Entre tête humérale (convexe) et la cavité glénoïde (concave) * Entre coiffe des rotateurs (convexe) et le complexe processus coracoïde, acromion et ligament coraco-acromial (concave)

Question 33

Quel est l'impact de la présence de bourses à la coiffe des rotateurs? (Abutement primaire intrinsèque)

Answer 33

Peut aider la fonction, mais aussi être une partie intégrante de la pathologie en limitant l'espace

Question 34

Comment est le remodelage du tendon? (Abutement primaire intrinsèque)

Answer 34

Remodelage constant, en fonction de la demande (+ il est sollicité, + il devient « fort »... mais ... ça peut devenir TROP...

Question 35

Que se passe-t-il au tendon avec l'âge? (Abutement primaire intrinsèque)

Answer 35

Un phénomène de vieillissement normal : * Augmentation du collagène de type III qui est moins élastique que le collagène de type I * Accumulation de microtraumatismes au niveau des tendons

Question 36

La tendinopathie représente quoi en terme de remodelage (abutement primaire intrinsèque, p.22)?

Answer 36

L'incapacité du tendon à s'auto-réparer ou à maintenir une matrice de bonne qualité... ce qui est également + fréquent avec le vieillissement

Question 37

Quels sont les rôles de la biomécanique de la coiffe des rotateurs? (Abutement primaire intrinsèque)

Answer 37

2 rôles : mouvement et stabilité Mouvement : La coiffe permet la rotation dans différents plans * Supra-épineux travaille conjointement avec le deltoïde dans le mouvement d’abduction de l’épaule. Le subscapulaire est également actif. * Infra-épineux et petit rond effectue la rotation latérale de l’épaule. * Subscapulaire tient un rôle majeur dans le mouvement de rotation médiale et de dépression de la tête humérale. Stabilité : La coiffe est un stabilisateur dynamique permettant le maintien, durant le mouvement de l’épaule, de la tête humérale contre la cavité glénoïde afin d’optimiser l’action de l’ensemble des muscles (dont le deltoïde).

Question 38

Conséquences de l'atteinte des muscles de la coiffe des rotateurs? (Abutement primaire intrinsèque)

Answer 38

Perte de force dans l’élévation du bras Fatigabilité dans les mouvements à l’épaule Perte de stabilité dynamique Subluxation articulaire

Question 39

Lors du syndrome d'abutement primaire, quelle est la présentation clinique?

Answer 39

* Douleur type mécanique : -↑ avec l’élévation du bras -Arc de mouvement douloureux * Pas de limitation franche d’amplitude articulaire * ↓ force particulièrement en élévation du bras * Douleur à la mise en tension des muscles de la coiffe * Décollement de la scapula -perte de stabilité dynamique dans le rythme scapulo-huméral * Atrophie possible -Douleur = perte de force + perte du rythme scapulo-huméral = fonte musculaire possible * Sensation d’accrochage dans l’arc de mouvement entre 45˚ et 120˚

Question 40

Investigations à faire pour SAE?

Answer 40

Diagnostic clinique +++ Autres au besoin

Question 41

Diagnostic clinique pour le SAE?

Answer 41

* Médecin mais aussi physio ++ * Mouvements provoquant de la douleur: -Fin de mouvement abduction surtout si en rotation médiale ou latérale * Faiblesse musculaire : -Supra-épineux : Abduction résistée avec l’épaule en rotation médiale dans le plan de la scapula (pouce vers le bas) -Infra-épineux et petit rond : Bras le long du corps, mouvement résisté en rotation latérale -Subscapulaire : Placer le dos de la main dans le bas du dos et tenter de décoller la main

Question 42

Autres investigations à faire au besoin (pas clinique) pour SAE?

Answer 42

* Radiographie : -Alignement structure (positionnement de la tête humérale) -Forme de l’acromion -Changement dégénératif, calcification * Échographie : -Intégrité des tissus mous -Image peut être dynamique * IRM : -Examen de choix -Visualisation des tendons, muscles, ligaments, bourses. * Aide au diagnostique différentiel

Question 43

1ère question à se poser pour traitement du SAE?

Answer 43

Quelles sont les structures touchées et quelle est l'importance de l'atteinte?

Question 44

Traitement en phase aigue du SAE? (buts et modalités)

Answer 44

* But : Diminuer la douleur et l’inflammation. * Modalités : Repos, médication, glace, etc.

Question 45

Traitements après la phase aigue du SAE? (buts et modalités)

Answer 45

Par la suite : * But : -Améliorer / conserver les amplitudes articulaires -Améliorer le contrôle de la scapula et le rythme scapulo-huméral -Augmenter la force des muscles de la coiffe des rotateurs * Modalités : -Exercices adaptés et progressifs selon l’évolution Finalement : But : Améliorer la vitesse de réaction, la puissance et les facultés proprioceptives de l'ensemble du MS permettant le retour au travail et aux loisirs Modalités : Exercices adaptés et progressifs selon l'évolution

Question 46

Que faire en cas d'échec du traitement conservateur du SAE?

Answer 46

Possibilité de chirurgie : Acromioplastie +/- réparation de la coiffe des rotateurs

Question 47

Qu'est-ce que le rythme scapulo-huméral?

Answer 47

Mouvement combiné de l’humérus et de la scapula permettant un mouvement optimal à l’épaule.

Question 48

Caractéristiques d'un rythme scapulo-huméral sain?

Answer 48

Chaque muscle fait son travail et se retrouve optimisé par le travail des autres muscles (ex : si la coiffe des rotateurs maintient bien la tête humérale, cela rend le deltoïde plus fort) -> Il faut voir ça un peu comme une danse… Si le mouvement des 2 structures n’est pas parfaitement coordonné, ça peut finir par faire mal et accrocher comme lorsqu’on se marche sur les pieds ;) (En vérité, on parle plus de 4 structures avec la clavicule et la cage thoracique !).

Question 49

Qu'est-ce qu'une rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 49

Déchirure tendineuse de la coiffe -Peut toucher un ou plusieurs muscles (supra-épineux ++) -Traumatique (exemple : accident de voiture avec impact de la ceinture à l'épaule, chute avec bras en flexion) -Sur-utilisation : tendinopathie, syndrome d'abutement de l'épaule Rétraction du tendon : au niveau de la partie reliée au muscle si rupture complète

Question 50

Classification d'une rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 50

-Côté articulaire (souvent à environ 1 cm de l'insertion au niveau de l'humérus) ou côté acromial -Transfixiante : traverse le tendon au complet (peut former une sorte de trou au centre du tendon)

Question 51

Épidémiologie de la rupture de la coiffe des rotateurs (âge, prévalence...)

Answer 51

- + fréquente chez les 50 ans et + - Prévalence augmente avec l'âge - Étiologie multifactorielle

Question 52

Facteurs contributifs de la rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 52

-Insuffisance vasculaire -Syndrome abutement de l'épaule (SAE) -Instabilité gléno-humérale -Trauma -Variabilité anatomique

Question 53

Pathophysiologie : insuffisance vasculaire de la rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 53

* Vascularisation des 2 côtés : Ventre musculaire + insertion osseuse -Vascularisation pauvre mais présente * Point de rencontre des 2 systèmes : -Les 2 systèmes de vascularisation créent une zone centrale moins vascularisée -Cette zone se situe à environ 1 cm de l’insertion du tendon au niveau de l’humérus = zone de rupture courante

Question 54

Pathophysiologie de la rupture de la coiffe des rotateurs : SAE?

Answer 54

* Forme de l’acromion * Ostéophytes et irrégularité de l’arche * Ossification de l’arche * Surface rugueuse du ligament coraco-acromial * Débalancement musculaire et raideur articulaire : -Les tendons de la coiffe deviennent de plus en plus des élévateurs de l’épaule plutôt que des stabilisateurs, cela a pour effet d’augmenter l’accrochage et d’augmenter la dégénérescence des tendons

Question 55

Pathophysiologie de la rupture de la coiffe des rotateurs : instabilité gléno-humérale?

Answer 55

* Historique de dislocation antérieure traumatique * Déchirure labrum supérieur (traumatique) * Stress intense sur les structures musculaires = migration tête humérale

Question 56

Quelle est la présentation clinique de la rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 56

-Peut y avoir plusieurs causes différentes, mais présentation demeure idem -Historique de trauma ou douleur progressive : ->Chute, coup à l'épaule -> Processus dégénératif allant de la tendinose ->déchirure partielle -> atteinte chronique irréversible -Peut être difficile à faire la différence entre la SAE + tendinopathie vs rupture de la coiffe -Typiquement le patient présentera une incapacité importante : ->Douleur à la mobilisation -> ↓ Amplitudes articulaires actives -> ↓ Force importante

Question 57

Quelles sont les investigations à faire lorsqu'on soupçonne une rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 57

Examens physiques et examens complémentaires idem à la diapo 27 sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Question 58

Quels sont les facteurs influençant le traitement de la rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 58

* Structure de la coiffe des rotateurs * Symptômes * Âge * Condition de santé * Occupation et niveau d’activité * Rétraction tendineuse

Question 59

À qui le traitement conservateur de la rupture de la coiffe des rotateurs ne s'adresse-t-il pas?

Answer 59

Jeune patient avec rupture traumatique

Question 60

Quelles sont, globalement, les choses à faire pour le traitement conservateur de la rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 60

-Enseignement au patient -Adaptation des activités et de l'environnement -Médication -Modalités antalgiques -Exercices

Question 61

Enseignement au patient pour le traitement de la rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 61

* Sur pathologie et récupération partielle possible * S’assurer que le patient a des attentes réalistes * On peut conserver son autonomie et une belle qualité de vie même avec une déchirure de la coiffe

Question 62

Adaptation des activités de l'environnement pour traitement de la rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 62

* Garder les objets courants à porter de main * Aides techniques (habillage, hygiène, etc.)

Question 63

Médication et modalités antalgiques pour traitement conservateur de la rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 63

Médication : * Contrôle de la douleur * Ex : AINS Modalités antalgiques : * TENS, glace, chaleur

Question 64

Exercices pour rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 64

* Correction biomécanique dans le but de solliciter le plus possible l’ensemble des muscles fonctionnels (ex : subscapulaire, deltoïde) * Exercices passifs / actifs assistés / actifs * Renforcement * Thérapie manuelle

Question 65

Traitement en chirurgie pour rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 65

* Réparation de la coiffe * Peut être fait par arthroscopie * Réadaptation post-opératoire est très importante ->Reprise graduelle du mouvement

Question 66

Qu'est-ce que la capsulite rétractile? Qu'est-ce que l'épaule gelée (frozen shoulder)?

Answer 66

Il s'agit d'une fibrose progressive de la capsule articulaire gléno-humérale amenant une diminution significative des amplitudes articulaires actives et passives. Le patient présente alors de la douleur et une incapacité importante. -Épaule gelée : * La mobilité est ↓ autant passivement qu’activement * La rotation latérale est habituellement le premier mouvement touché

Question 67

Épidémiologie de la capsulite rétractile?

Answer 67

-Prévalence d'environ 2% de la population générale -Prévalence + élevée, jusqu'à 10 à 12% chez la population diabétique -Cas bilatéraux observés dans 6 à 17% des cas -Peut toucher autant le membre supérieur dominant que non-dominant

Question 68

Quelles sont les catégories de capsulite?

Answer 68

Primaire = -Pas de trauma, pas d'arthrose, pas de PAR, pas d'AVC -Survient n'importe quand sans raison Secondaire = peut survenir n'importe quand, mais dans une population + à risque Tertiaire = survient après une fracture de l'humérus ou post-chirurgie à l'épaule

Question 69

Conséquences du fait que l'articulation gléno-humérale permet un grand éventail de mouvements? Et que de 1/3 à 1/4 de la tête humérale est en contact avec la cavité glénoïde lors du mouvement?

Answer 69

Articulation gléno-humérale permet un grand éventail de mouvements→ Nécessite un volume articulaire important. * De 1/3 à 1/4 de la tête humérale est en contact avec la cavité glénoïde lors du mouvement → Nécessite une stabilisation importante par les tissus mous dont la capsule articulaire et les ligaments gléno-huméraux.

Question 70

Pathophysiologie de la capsulite rétractile?

Answer 70

* Raideur des tissus capsulaires + diminution de la quantité de liquide synovial = Diminution du volume articulaire. * Les fibres se rétractent les unes sur les autres = perte d’élasticité = perte de capacité à bouger. * Comme c’est la capsule qui est touchée, le mouvement est limité autant passivement qu’activement * Affaiblissement du complexe gléno-huméral inférieur. * Changement fibrotique / inflammation chronique / prolifération fibroblastique ->Augmentation du nombre de fibroblastes + surproduction de collagène de type III + présence de cellules inflammatoire – Cytokine.

Question 71

Présentation clinique de la phase 1 de la capsulite rétractile (Phase pré-rétractile)?

Answer 71

* Douleur aux mouvements actifs ET passifs * Diminution graduelle du mouvement (surtout au niveau de la rotation latérale), mais demeure peu significative * Douleur « agaçante » au repos, intense en fin de mouvement * Durée de la phase environ 3 mois

Question 72

Présentation clinique de la phase 2 de la capsulite rétractile (Phase rétractile - 1e partie)?

Answer 72

* C’est la pire phase de la maladie * Diminution importante des amplitudes articulaires actives et passives due à une contracture capsulaire importante * Douleur importante aux mouvements mais aussi la nuit et au repos * Sensation de fin de mouvement rigide (impression que l’articulation est bloquée) * Cette phase peut durer plusieurs mois

Question 73

Présentation clinique de la phase 3 de la capsulite rétractile (phase rétractile - 2e partie)?

Answer 73

* La contracture capsulaire s’accentue avec une perte de mouvement plus marquée * Diminution graduelle des douleurs

Question 74

Présentation clinique de la phase 4 de la capsulite rétractile (phase régressive)?

Answer 74

* Résolution graduelle des symptômes * Diminution significative des douleurs * Augmentation graduelle de la mobilité ->remodelage capsulaire ->peut prendre plusieurs mois

Question 75

Investigations de la capsulite rétractile?

Answer 75

* Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen physique * Radiographie et IRM : -Évaluation de l’espace gléno-huméral -Évaluation de l’intégrité des structures -Recherche de causes primaires : fracture, rupture de la coiffe, calcification) * Arthrographie et distension articulaire : -Injection d’un produit de contraste afin d’établir la gravité de la rétraction -Le volume normal pouvant être contenu dans la capsule articulaire est d’environ 13 ml. Une épaule en capsulite « tolère » habituellement moins de 10 ml. -Intervention utilisée également comme traitement (infiltration d’anesthésiques et/ou corticoïdes) -Aide au diagnostic différentiel (arthrose gléno-humérale, SAE, tendinopathie, etc.)

Question 76

Globalement, traitement conservateur de la capsulite rétractile?

Answer 76

-Médication orale -Inflitrations ou distentions capsulaires -Réadaptation

Question 77

But du traitement conservateur de la capsulite rétractile?

Answer 77

* Soulager les douleurs * Améliorer / maintenir les amplitudes articulaires

Question 78

Pour le traitement conservateur de la capsulite rétractile, médication orale?

Answer 78

* AINS, Analgésie * Corticostéroïdes oraux * La médication sert essentiellement à favoriser la réalisation des exercices. Elle n’a pas d’effet sur la maladie en tant que tel.

Question 79

Pour le traitement conservateur de la capsulite rétractile, infiltrations ou distentions capsulaires?

Answer 79

* Sous fluoroscopie -> Pour s’assurer de l’emplacement optimal de l’infiltration * Corticostéroïdes -> Pour diminuer les douleurs

Question 80

Pour le traitement conservateur de la capsulite rétractile, réadaptation?

Answer 80

* Programme d’exercices actifs et auto-passifs * Étirement de la capsule raccourcie * Mobilisations passives ou thérapie manuelle * Adaptation des activités significatives ->Cas plus sévère = réadaptation + longue … adaptation environnement, travail, loisirs…

Question 81

Traitement chirurgical de la capsulite rétractile ?

Answer 81

-Mobilisations passives sous anesthésie (arthrolyse) -Arthroscopie

Question 82

Mobilisations passives sous anesthésie (arthrolyse) pour la capsulote rétractile?

Answer 82

* On procède à une anesthésie régionale où tout le membre supérieur est gelé… comme pour une chirurgie… On essaie donc d’étirer les fibres capsulaires en bougeant l’articulation, sans douleur pour le patient . * Demeure assez rare comme intervention. S’il y a une atteinte des tendons, ça pourrait nuire à la guérison. * On ne peut le faire avec de l’ostéoporose en raison du risque de fracture . * Bonne efficacité selon la littérature en terme de gain de mobilité, de fonction et diminution globale des douleurs. * Contre-indications : Tendinopathie/rupture de la coiffe des rotateurs ; diabète insulino-dépendant ; ostéopénie/ostéoporose.

Question 83

Arthroscopie pour la capsulite rétractile?

Answer 83

* Bonne option si échec ou contre-indication à l’arthrolyse. * Permet un plus grand contrôle sur la relâche articulaire. * Demeure plus invasif au niveau de l’épaule. * Peu utilisé comme modalité. * Efficace selon la littérature.

Question 84

Récupération et pronostic de la capsulite rétractile?

Answer 84

* La beauté de la capsulite c’est qu’il y a une phase régressive avec diminution des douleurs et retour de la mobilité… Pour une raison inconnue, les tissus se relâchent graduellement ! * Toutefois, le patient peut demeurer avec des limitations, le plus souvent une perte de mobilité (jusqu'à 40% des cas selon la littérature ) * Seulement 10% des cas demeureront avec des limitations fonctionnelles significatives.

Question 85

Qu'est-ce que la luxation de l'épaule et instabilité gléno-humérale?

Answer 85

-Incapacité à maintenir la tête humérale centrée dans la cavité glénoïde lors de mouvements (allant de la subluxation à la luxation franche) -Articulation la plus mobile du corps… et la moins stable ! = La plus à risque d’instabilité

Question 86

Quelle est la classification de l'instabilité gléno-humérale? + commune?

Answer 86

* Traumatique ou atraumatique - Atraumatique : Présence d’hyperlaxité ligamentaire - Traumatique : L’épaule demeure instable suite un premier épisode traumatique de luxation * L’instabilité peut être : antérieure, postérieure, inférieur ou supérieur. * Unidirectionnelle, bidirectionnelle ou multidirectionnelle. * L’instabilité antérieure traumatique (86%) et atraumatique sont les plus communes : -Il y a clairement une plus grande faiblesse en antérieur. Le plus souvent (86% des cas) il y a une instabilité à l’épaule résultant d’un premier épisode de luxation qui n’a pas guéri adéquatement.

Question 87

Épidémiologie de la luxation de l'épaule et instabilité?

Answer 87

* Incidence annuelle 8 -24 / 100 000 * Plus fréquent chez les jeunes de 18 à 25 ans * Moins fréquent après 40 ans

Question 88

Pathophysiologie de l'instabilité antérieure traumatique?

Answer 88

* Le trauma initial de luxation est souvent une chute avec abduction et rotation latérale du membre supérieur ou un coup en postérieur. * Trauma initial amène une lésion au niveau des éléments stabilisateurs statiques dont la guérison incomplète est à l’origine des récidives. -> Lésion de Bankart : Bris de la glénoïde antérieure et de la capsule antérieure (Stabilité de l’épaule compromise) ->Fracture de Hills-Sachs: Encoche au niveau de la tête humérale * Plus le patient est jeune, plus le risque de récidive est élevé.

Question 89

Présentation clinique de l'instabilité de la coiffe des rotateurs / luxation?

Answer 89

* 1er épisode traumatique : -Histoire de chute, blessures sportives ou accident de travail. -Typiquement avec le bras en abduction et rotation latérale. * Douleur et incapacités importantes * Déformation * ↓ Amplitudes articulaires * Spasmes * Signes neurologiques et vasculaires -Nerf axillaire ou atteinte du plexus brachial -Spasmes et signes neuro-vasculaires à surveiller régulièrement après le trauma et après la réduction de la luxation. Si atteinte, situation plus urgente (pour éviter hématome, déficit vasculaire, atteinte nerveuse)

Question 90

Présentation clinique de l'instabilité / luxation de la coiffe des rotateurs si luxation récidivante?

Answer 90

* Répétition d’épisodes de luxation de l’épaule (peut être luxation complète ou seulement une subluxation – donc pas toujours de déformation visible) * Antécédent de luxation à l’épaule atteinte. * Invalidant puisque peut survenir à tout moment (ex : en voulant s’attacher en voiture, en lançant une balle, en vélo sur surface inégale, en enfilant un chandail , un manteau ou un soutien-gorge). * À chaque subluxation ou luxation, il y a un risque d’atteinte nerveuse ou vasculaire + risque plus élevé d’arthrose précoce. * Après le deuxième épisode de subluxation/luxation, le risque d’un nouvel épisode grimpe à plus de 80 %

Question 91

Investigations pour l'instabilité / luxation de la coiffe des rotateurs?

Answer 91

* Examen physique / Manœuvre d’instabilité -Histoire traumatisme s’il y a lieu -Historique des mouvements qui crée l’instabilité -Test / manœuvre d’instabilité (degré d’instabilité, direction de l’instabilité, etc.) * Radiographie : -Position de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïde -Présence de fracture * IRM ou arthro-IRM -Permet d’explorer les atteintes du bourrelet glénoïdien et de l’ensemble des ligaments afin de voir la présence de déchirures.

Question 92

Comment est le premier épisode de luxation de l'épaule? Que nécessite-t-il?

Answer 92

-Souvent très douloureux, nécessite souvent un acte par autrui pour la réduction fermé ->Habituellement suivi d’une période d’immobilisation de 4 à 6 semaines par attelle thoraco-brachiale. ->Traitement de la douleur par médication

Question 93

Quel est l'objectif de la réadaptation d'un premier épisode de luxation?

Answer 93

Prévenir la récidive : * Amélioration des amplitudes articulaire et de la force. * Rétablir une bonne biomécanique du rythme scapulo-huméral et du contrôle moteur.

Question 94

Traitement chirurgical pour la luxation de l'épaule?

Answer 94

-Habituellement chez instabilité avec luxation récidivante après échec d'un traitement conservateur But : Stabiliser l'épaule en réduisant le volume capsulaire + plicature capsulaire inférieur -Chirurgie par voie traditionnelle ouverte ou arthroscopie : Taux de réussite élevé (moins de 10% de luxation récidivante post chirurgie). -Période de réadaptation post-chirurgie : Habituellement un minimum de 3 mois avant le retour aux sports

Question 95

La fracture de l'humérus représente quel pourcentage de toutes les fractures? Quelle est la principale cause? À quoi peut-elle est combinée?

Answer 95

-5% de toutes les fractures -Chute sur l'épaule ou le bras au-dessus de la tête -Peut être combinée à une luxation, une rupture de la coiffe des rotateurs et à une atteinte nerf radial

Question 96

Quelles sont les fractures de l'humérus les + communes?

Answer 96

* Tubercule majeur * Col chirurgical * Tubercule mineur * Diaphyse humérale

Question 97

Traitement pour fracture non-déplacée de l'humérus?

Answer 97

Immobilisation : * Attelle thoraco-brachiale * Orthèse Humérale -Principe de Sarmiento (1977). La stabilisation de la fracture se fait grâce aux forces de compression des tissus mous (voir dans capsule)

Question 98

Traitement pour fracture déplacée ou instable de l'humérus?

Answer 98

* Réduction ouverte par fixation interne (ROFI): -Plaque et vis le plus souvent

Question 99

Réadaptation pour fracture de l'humérus?

Answer 99

* Mobilisation graduelle à l’épaule et au coude * Traitement des autres atteintes (ex : nerf radial) * Reprise graduelle des activités

Question 100

Qu'est-ce que l'épicondylite du coude?

Answer 100

-Tendinopathie d'insertion des épicondyliens ->Tennis elbow -> Bien que les références soit souvent en lien avec les loisirs, ce type d’atteinte est plus en lien avec un travail de type répétitif -> Moins de 10% des cas diagnostiqués sont des joueurs de tennis. Toutefois près de 40% des joueurs de tennis vivront un épisode de douleur au coude au cours de leur vie

Question 101

Quelle est l'affection la + commune au coude?

Answer 101

L'épicondylite du coude

Question 102

Quels sont les muscles atteints par l'épicondylite du coude? (*Dans la pratique relative aux affections du coude, du poignet et de la main, les muscles sont identifiés en latin et souvent en abréviation (ECRB, ECU, EDC… donc une petite immersion s’impose seulement sur cette diapositive)*

Answer 102

* Court extenseur radial du carpe ->Extensor carpi radialis brevis (ECRB) * Extenseur commun des doigts -> Extensor digitorum communis (EDC) * Extenseur ulnaire du carpe -> Extensor carpi ulnaris (ECU)

Question 103

Quelle est l'incidence, la prévalence et le sexe + touché par l'épicondylite du coude?

Answer 103

-Incidence annuelle = 0,4% -Prévalence dans la population = 1 à 4% -Prévalence peut atteindre 13% au niveau des travailleurs manuels -Touche autant les hommes que les femmes

Question 104

Quel âge est + affecté par l'épicondylite du coude? Quel côté?

Answer 104

-Surtout entre 35-60 ans : donc des gens encore sur le marché du travail, mais qui accumulent quelques années de mouvements répétitifs ou contraignants -Touche davantage le membre dominant : Dans les activités habituelles, les extenseurs sont déjà davantage recrutés que les fléchisseurs

Question 105

Facteurs de risque de l'épicondylite du coude?

Answer 105

* Sollicitation excessives et répétitives des muscles extenseurs du poignet et de la main * Combinaison de facteurs tels la force, une position contraignante et la répétition * Activités soutenues de préhension * Trauma direct

Question 106

Note sur les muscles permettant la force de préhension (relié à l'épicondylite du coude)?

Answer 106

Les muscles permettant la force de préhension au niveau de la main se situe majoritairement au niveau de l’avant-bras. Pour transmettre une force efficace de l’avant-bras vers la main le poignet doit être stable et fort. Donc recrutement des muscles agissant au poignet dans l’ensemble des mouvements de la main et du poignet

Question 107

Quelle est la pathophysiologie de l'épicondylite du coude

Answer 107

* Dégénérescence tendineuse au niveau du tendon commun des épicondyliens latéraux : -Court extenseur radial du carpe *(Le court extenseur radial du carpe est très actif dans les mouvements d’extension et de déviation radiale et dans les préhensions et pinces digitales (en tant que stabilisateur du poignet))* -Long extenseur radial du carpe -Extenseurs communs des doigts * Sollicitation répétée amène un phénomène de surcharge causant des microdéchirures tendineuses -Tel que vu dans les tendinopathies (tendinose sans véritable cellules inflammatoires, davantage une dégénérescence graduelle des tendons)

Question 108

Présentation clinique de la douleur de l'épicondylite du coude?

Answer 108

* Douleur mécanique ->Aux mouvements de préhension et d’extension du poignet ->Peut aussi apparaître au repos et la nuit * Palpation de l’épicondyle douloureuse ->Puis la douleur peut éventuellement irradiée vers la masse musculaire des extenseurs du poignet * Mise en tension douloureuse ->Manœuvre de Cozen (Extension du poignet résistée reproduit la douleur à l’épicondyle latérale) ->Test de Mills : Passivement : Un mouvement de pronation de l’avant-bras + extension du coude + flexion du poignet + dev radial) reproduit la douleur (Votre patient peut demeurer habillé pour réaliser le test)

Question 109

Investigations pour épicondylite du coude?

Answer 109

Pas d’investigation nécessaire * Sauf si suspicion d’une cervico-brachialgie (douleur référée en lien avec atteinte cervicale)

Question 110

Pronostic de l'épicondylite du coude?

Answer 110

* Habituellement très bon. Plus la prise en charge est rapide meilleur est le pronostic. * Les symptômes peuvent perdurer jusqu’à 2 ans au niveau des cas plus chroniques.

Question 111

Quel est le traitement conservateur niveau médical de l'épicondylite du coude?

Answer 111

* Analgésie et AINS systémiques ou topiques (crème ou gel à appliquer localement sur le coude) * Infiltrations corticostéroïdes

Question 112

Quel est le traitement conservateur niveau réadaptation de l'épicondylite du coude?

Answer 112

* Massage de l’épicondyle latérale à la glace ou bout pointu (ex : efface d’un crayon) -Principe de désensibilisation – l’excitation des cellules diminue le message de douleur au cerveau (théorie des portillons) * Étirements passifs : extension coude, flexion poignet, pronation selon tolérance * Renforcement excentrique des extenseurs -Travailler en allongeant le muscle (voir capsule) * Orthèses -Repos du poignet/main : Diminuer sollicitation, repos relatif -Bracelet épicondylien : En appliquant une pression sur les muscles extenseurs, le bracelet réduit la pression sur l’épicondyle (distribution des forces) (Ça ne marche par pour tous, essai/erreur) * Ajustement poste de travail : éviter mouvement douloureux

Question 113

Chirurgie pour l'épicondylite du coude?

Answer 113

Désinsertion des épicondyliens (rare) -Chirurgie qui consiste à détacher le tendon du court et long extenseurs du carpe. L’aponévrose musculaire (fascia) et les muscles adjacents maintiennent les muscles «désinsérés» en place et l’ensemble de la musculature demeure fonctionnel.

Question 114

Qu'est-ce que l'épitrochléite?

Answer 114

Tendinopathie d'insertion des épitrochléens : -Golfer's elbow -L'épitrochlée est le surnom de l'épicondyle médiale

Question 115

Comparaison épicondylite médiale vs latérale?

Answer 115

-Épicondylite médiale très similaire à l'épicondylite latérale -5 à 7x moins fréquent que l'épicondylite latérale

Question 116

Quels sont les muscles épitrochléens?

Answer 116

* Fléchisseur superficiel des doigts -> Flexor Digitorum Superficialis (FDS) * Fléchisseur radial du carpe -> Flexor Carpi Radialis (FCR) * Fléchisseur ulnaire du carpe -> Flexor Carpi Ulnaris (FCU) * Long palmaire -> Palmaris Longus (PL) * Rond pronateur -> Pronator teres (PT)

Question 117

Prévalence, sexe le plus touché, bras (g/d) le plus affecté et âge + touché par l'épitrochléite? (épidémiologie)

Answer 117

-Prévalence dans la population générale de 0,4% -Prévalence jusqu'à 4% chez les travailleurs manuels -Hommes = femmes -Surtout entre 35 - 60 ans -Touche habituellement le bras dominant (3/4)

Question 118

Facteurs de risque de l'épitrochléite?

Answer 118

* Mouvements avec efforts en flexion (poignet et main) * Mouvements répétitifs (poignet et main) * Activités soutenues de préhension * Sports→ golf, tennis, baseball * Mouvements de visser-dévisser

Question 119

Raison de la dégénérescence tendineuse des épitrochléens (physiophatologie de l'épitrochléite)?

Answer 119

* Mouvements répétitifs en flexion du poignet et des doigts, mais aussi mouvement de pronation de l’avant-bras : -Fléchisseur radial du carpe et rond pronateur ++ (exemple utilisation outils : visser et dévisser) -Posture contraignante

Question 120

Que survient-il en raison d'une sollicitation répétée des muscles épitrochléens (physiophathologie de l'épitrochléite)?

Answer 120

Un phénomène de surcharge causant des microdéchirures tendineuses ->Tel que vu dans les tendinopathies (tendinose sans véritable cellules inflammatoires, davantage une dégénérescence graduelle des tendons)

Question 121

Présentation clinique de l'épitrochléite : douleur?

Answer 121

* Douleur mécanique : Aux mouvements de préhension et de flexion du poignet * Palpation de l’épitrochlée (épicondyle médiale) douloureuse : Douleur peut s’étendre à la face palmaire de l’avant-bras) * Mise en tension douloureuse -Mouvement résisté en flexion du poignet -Extension passive coude et extension du poignet

Question 122

Présentation clinique de l'épitrochléite : nerfs et amplitude?

Answer 122

* Atteinte nerf ulnaire : -Possible vu la localisation du nerf, surveiller signe de neuropathie -Calcification au niveau de l’épicondyle médiale plus fréquente qu’en latérale : Peut coincé le nerf ulnaire * Habituellement amplitudes articulaires complètes

Question 123

Investigations pour épitrochléite?

Answer 123

Pas d'investigation nécessaire, l'examen clinique est suffisant

Question 124

Pronostic de l'épitrochléite?

Answer 124

* Très bon. Plus la prise en charge est tôt, meilleur est le pronostic * Cas plus chronique : les symptômes peuvent perdurer jusqu’à 3 ans

Question 125

Traitement conservateur de l'épitrochléite niveau médical?

Answer 125

* Analgésie et AINS systémiques ou topiques * Infiltrations corticostéroïdes

Question 126

Traitement conservateur de l'épitrochléite niveau réadaptation?

Answer 126

* Massage de l’épicondyle médiale à la glace ou bout pointu (efface d’un crayon) -Principe de désensibilisation – excitation des cellules diminue le message de douleur au cerveau (théorie des portillons) * Étirements -Extension coude combinée avec extension poignet * Renforcement excentrique des fléchisseurs -Travailler en allongeant le muscle * Orthèse -Diminuer sollicitation, repos relatif -Orthèse de repos poignet / doigts. * Ajustement poste de travail -éviter mouvement douloureux et ou répétitifs * Surveiller neuropathie du nerf ulnaire -Si symptôme, exercices de glissement nerveux pourrait aider

Question 127

Chirurgie pour épitrochléite?

Answer 127

Désinsertion des épitrochléens (rare) * Technique idem que pour épicondylite

Question 128

Causes de la bursite olécranienne?

Answer 128

* Traumatisme aigu ou traumatismes répétés ->Inflammation : Présence de cellules inflammatoires, Plus fréquente chez les sportifs ->Hockey, sport de combat, football : Chutes fréquente sur les coudes * Étudiants aussi « student elbow » ->Un appui prolongé et répétitif peut également être une cause * Autres causes ->Secondaire à crise de goutte ->Infectieux : Urgence médical, Traitement par antibiotiques

Question 129

Présentation clinique de la bursite olécranienne?

Answer 129

* Douleur : Si appui ou contact, peut devenir présente au repos si cas chronique * Rougeur * Chaleur * Œdème * ↓ des amplitudes articulaires : Mais pas toujours, parfois davantage en lien avec la présence de douleur * Palpation de l’olécrâne est douloureuse * Fièvre et autres indicateurs d’infection

Question 130

Traitement conservateur de la bursite olécranienne?

Answer 130

* Glace * Compression * AINS * Protéger coude / éviter appui * Réduire activités sollicitant le coude

Question 131

Interventions médicales pour la bursite olécranienne?

Answer 131

* Ponction +/- infiltration corticostéroïdes * Chirurgie -Bursectomie si problème récurrent et persistant ->Exérèse de la bourse

Question 132

Comment est la stabilité de l'articulation du coude?

Answer 132

Très stable

Question 133

La lésion la + fréquente arrive comment (pour entorse et luxation du coude)?

Answer 133

Par compression axiale avec rotation -Par exemple lorsque la main est en appui au sol lors d'une chute ->Ex : combiné avec une fracture du radius distal ->ex : chute où la main est le premier contact au sol et où les os sont solides ++ (Enfants : chute à vélo, chute du trapèze, chute du module de jeu, chute en trottinette (la vie d’un parent ergo est un enfer ;))

Question 134

Au niveau de l'entorse/luxation du coude, l'atteinte des structures de quel côté est + à risque? Atteinte dans quel ordre?

Answer 134

Structures latérales, ordre : Ligament collatéral radial → capsule latérale → capsule antérieure → capsule postérieure * Pouvant mener à une luxation le plus souvent postérieure * Complexe ligamentaire ulnaire est souvent la dernière structure lésée

Question 135

Présentation clinique de l'entorse/luxation du coude?

Answer 135

* Histoire du trauma * Douleur * Sensation d’instabilité * Déformation * Œdème important * ↓ des amplitudes articulaires * Spasmes musculaires possible * Possibilité de lésions vasculaires ou neurologiques -> nerf ulnaire à surveiller

Question 136

Investigation pour entorse/luxation du coude?

Answer 136

* Radiographie - Éliminer fracture - Visualiser articulation avant et après réduction

Question 137

Globalement, quels sont les traitements pour entorse/luxation du coude (sans les détails)?

Answer 137

-Réduction -Immobilisation de courte durée si luxation -Réadaptation -Ankylose fréquente (flexum de 5 à 30° fréquent) -Chirurgie

Question 138

Qu'est-ce que la réduction pour l'entorse/luxation du coude?

Answer 138

* Il s’agit de la définition de la remise en place de l’articulation * Par traction axiale * Légère sédation (ça fait toujours mal une réduction de fracture ou de luxation)

Question 139

But, degré de flexion du coude et temps de l'immobilisation si luxation du coude?

Answer 139

* But : diminuer douleur et prévenir une récidive de la luxation * 2-3 semaines max * 90˚ flexion -> Peut être par orthèse dynamique qui bloque l’extension en permettant un certain degré de flexion

Question 140

Réadaptation pour entorse/luxation du coude?

Answer 140

* Débuter mobilisation progressive immédiatement si entorse * Agressive post-immobilisation si luxation sans fracture

Question 141

Chirurgie pour entorse/luxation du coude?

Answer 141

* Pas avant 12 mois post trauma * Rare * Si ankylose * Arthrolyse : défaire adhérences cicatricielles, ouverture capsule, mobilisations sous bloc régional.

Question 142

Qu'est-ce que la ténosynovite de DeQuervain?

Answer 142

* Ce ne sont pas tous les tendons qui possèdent une gaine synoviale. Lors d’une ténosynovite, ce n’est pas le tendon qui est inflammé, c’est la gaine autour. Le tendon subi tout de même une dégénérescence de type tendinose. * Il s’agit donc d’une ténosynovite sténosante du 1er compartiment dorsal * Décrite pour la première fois par Fritz de Quervain, un chirurgien suisse, en 1895. * Atteinte de la gaine synoviale du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce * Épaississement fibreux de la gaine et changements dégénératifs au niveau des tendons

Question 143

Quelles sont les phases de la ténosynovite de DeQuervain?

Answer 143

* Initiale ->Inflammatoire ->Hypertrophie de la gaine synoviale * Chronique ->Changement dégénératifs plus importants

Question 144

Épidémiologie de la ténosynovite de DeQuervain : sexe + touché, âge d'apparition, personnes + touchées?

Answer 144

-Femmes > hommes (ratio de 4 : 1) -Âge d'apparition = 35-55 ans (gens toujours actifs sur marché du travail) -Travailleurs manuels ou nécessitant dextérité pouce index avec des mouvements répétitifs * Couturière, caissière, utilisation ordinateur * On voit aussi des cas chez les travailleurs qui changent une façon de faire ou qui font des mouvements répétitifs inhabituels sur une certaine période (ex : faire l’inventaire avec un nouvel instrument) -Femme enceinte (3e trimestre) et jeune maman sont plus à risque * Souvent des mouvements répétitifs et relativement nouveaux (ex : boutonner pyjama, tenir bébé, changer couche, etc… plus exigeant pour le pouce) -Trauma: Coup sur la face radiale du poignet

Question 145

Pathophysiologie de la ténosynovite de DeQuervain : variabilité anatomique (du poignet)?

Answer 145

* 20 % de la population aurait une présentation dite « normale » * Court extenseur du pouce est toujours plus mince que le long abducteur du pouce * Le court extenseur du pouce est absent de la gaine dans 5-7% des cas * Le long abducteur du pouce peut avoir 2 à 3 et même + de tendons accessoires * Présence d’un septum entre les 2 tendons chez 40% des gens

Question 146

Pathophysiologie : variabilité anatomique des gens opérés pour une ténosynovite de DeQuervain ?

Answer 146

67 à 73 % des gens opérés pour une ténosynovite de DeQuervain présentait un septum entre les 2 tendons -> On aurait pu penser le contraire en se disant qu’un septum empêche le frottement des 2 tendons… L’explication la plus plausible est donc que la présence d’un septum limite l’espace dans la gaine donc plus de frottement et d’inflammation

Question 147

Pathophysiologie de la ténosynovite de DeQuervain autre que les variabilités anatomiques?

Answer 147

* Surutilisation mécanique : Surutilisation et dégénérescence des fibres du tendon (tendinose) * Le long abducteur joue rôle important dans la stabilisation lors des gestes de préhension - Exemple : pince latérale et pince pouce-index -Le muscle est donc solliciter ++ dans les activités quotidiennes

Question 148

À quelle endroit est située la douleur de la ténosynovite de DeQuervain?

Answer 148

À la face radiale du poignet (zone du premier compartiment dorsal)

Question 149

Comment est l'apparition de la douleur pour la ténosynovite de DeQuervain?

Answer 149

Apparition progressive, peut irradier vers le pouce ou remonter vers l’avant-bras * Il faut questionner l’arrivée des symptômes, la gradation dans le temps. * Les gens arrivent parfois avec une douleur diffuse sur l’ensemble de l’avant-bras, mais ayant débuté à la base du pouce.

Question 150

Par quoi est augmentée la douleur de la ténosynovite de DeQuervain?

Answer 150

Par le mouvement et la mise en tension : * Extension résistée de la métacarpophalangienne ou abduction résistée de la trapézo-métacarpienne * Flexion du pouce (Manœuvre de Finkelstein positive): Opposition complète du pouce dans la main, doigts refermés sur pouce, faire un mouvement de déviation ulnaire

Question 151

Présentation clinique de la ténosynovite de DeQuervain autre que la douleur?

Answer 151

* Œdème à la tabatière anatomique * Crépitement au mouvement : Ça fait « crouch crouch » lorsque l’on palpe la zone douloureuse * Proéminence visible au niveau du 1er compartiment : Peut y avoir une bosse assez dure à la palpation

Question 152

Quel est le traitement conservateur pour la ténosynovite de DeQuervain?

Answer 152

* Si la pathologie est prise en charge rapidement, le traitement conservateur est suffisant et amène une amélioration significative de la condition sur quelques mois * Immobilisation stricte par orthèse rigide, habituellement entre 4 et 6 semaines -Contrairement à la tendinose, le phénomène inflammatoire présent dans la ténosynovite répond bien à une période d’immobilisation * Transition vers orthèse souple par la suite -Type comfort cool * Modification et reprise graduelle des activités : -Le moins possible de déviation ulnaire et préhension résistée -Utilisation d’aides techniques au besoin -Évaluation et adaptation du poste de travail

Question 153

Traitement par infiltration pour ténosynovite de DeQuervain?

Answer 153

Infiltration corticostéroïde +/- avec orthèse * L’infiltration est populaire et fonctionne relativement bien. Il n’y a pas de consensus sur la nécessité d’immobiliser après l’infiltration. * Je suis dans l’équipe du repos relatif post infiltration sans immobilisation stricte

Question 154

Traitement chirurgical pour la ténosynovite de DeQuervain?

Answer 154

* Si échec du traitement conservateur et de l’infiltration * Différentes techniques chirurgicales : Débridement et résection des gaines * Réadaptation post chirurgie : - Reprise graduelle de la mobilité et de la force - Habituellement pas d’immobilisation nécessaire

Question 155

Quel pourcentage des fractures du radius touche l'extrémité distale? Quel est le nom de ce type de fracture?

Answer 155

85%, fracture de Colles

Question 156

À quel endroit et comment est, le plus souvent, la fracture du radius?

Answer 156

Le plus souvent il y a compression et bascule postérieure du fragment distal (85% des cas de fracture du radius distal). Dans ce cas, la fracture se situe à environ 2 cm de l’articulation radio-carpienne en proximal.

Question 157

La fracture du radius est souvent associée à quoi? Quel est le mécansime le plus fréquent de fracture du radius?

Answer 157

* Fracture souvent associée à une fracture avulsive de la styloïde ulnaire. * Mécanisme le plus fréquent : chute avec le poignet en extension.

Question 158

Épidémiologie des fractures du radius?

Answer 158

Fracture très fréquente : * 25% des fractures pédiatriques : Sports et activités à risque de chute * 18% des fractures chez l’adulte : Ostéoporose (Souvent une simple chute de sa hauteur) * Les fractures du radius chez le jeune adulte sont davantage en lien avec des accidents à haute vélocité (ex : accident voiture, chute ski ou vélo, etc.) Les fractures sont souvent plus complexes (ex : comminutive, déplacement important, atteintes nerveuses/vasculaires/ligamentaires associées ). * 73% des fractures sont extra-articulaires : Elles ne touchent donc pas la surface articulaire, moins à risque de développer une arthrose précoce

Question 159

Traitement médical pour fractures du radius extra-articulaire non-déplacée et stable?

Answer 159

Plâtre 4-6 semaines : Jusqu’à la consolidation jugée suffisante par le médecin * Radiographie de contrôle

Question 160

Traitement médical pour fracture du radius intra-articulaire et/ou déplacée et/ou comminutive et/ou instable?

Answer 160

* Broches de Krischner -La fixation par broches se fait par fluoroscopie. -C’est la technique médicale la moins invasive et la plus facile (mais pas la meilleure selon moi :)) -Nécessite immobilisation par plâtre 4-6 semaines * ROFI plaque et vis -ROFI = réduction ouverte par fixation interne -Dans le cas du poignet, la fixation est habituellement une plaque et des vis -Mobilisation du poignet plus précoce * Fixateur externe -Le fixateur externe est en dernier recours, souvent fracture complexe, comminutive et impactée -Permet de redonner un espace articulaire (le fixateur permet de conserver l’espace articulaire)

Question 161

Traitement de la fracture du radius en réadaptation : traitement conservateur/fixateur externe/broches de Krischner?

Answer 161

* Surveiller complications et mobilité des doigts : Exemple : programme d’exercices à domicile pour les doigts avec plâtre en place) * Réadaptation de la mobilité et de la force au poignet post retrait du plâtre ou du fixateur externe. * Augmentation graduelle du plan de traitement selon consolidation : Exercices actifs seulement -> Ajout exercices passifs -> Ajout du renforcement selon tolérance

Question 162

Traitement post ROFI en réadaptation pour fracture du radius?

Answer 162

* Mouvement habituellement permis environ 10-14 jours après la chirurgie * Orthèse et programme d’exercices * Sevrage graduel de l’orthèse sur 4 à 6 semaines * Augmentation graduelle du plan de traitement selon consolidation : Exercices actifs seulement -> Ajout exercices passifs -> Ajout du renforcement selon tolérance

Question 163

Que veut dire ROFI?

Answer 163

Réduction ouverte par fixation interne

Question 164

Quelles sont les complications possibles pour la fracture du radius?

Answer 164

* Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) la main, œdème, allodynie * Atteinte tendineuse/neuro-vasculaire * Non-union * Raideurs persistantes

Question 165

Pourcentage des fractures du poignet ayant le syndrome douloureux régional complexe? Qu'est-ce que le SDRC?

Answer 165

* 15% des cas de fracture de poignet * Douleur disproportionnée, raideurs à l’ensemble de la main, œdème, allodynie

Question 166

Quelle peut être l'atteinte tendineuse/neuro-vasculaire suite à fracture du radius?

Answer 166

* Avec une plaque c’est important de bouger rapidement pour prévenir adhérence tendineuse, surtout au niveau du long fléchisseur du pouce * Un des sites d’entrée de broches de Krischner est près du passage du long extenseur du pouce et de la branche nerveuse cutanée radiale. Pourrait causer une faiblesse ou rupture du tendon ou une perte de sensibilité à la face dorsale du pouce

Question 167

Que faire en cas de non-union d'une fracture du radius?

Answer 167

Nécessitant une nouvelle chirurgie avec greffe osseuse et nouvelle période d’immobilisation

Question 168

Qu'est-ce qui peut causer des douleurs persistantes après fracture du radius?

Answer 168

Surtout si fracture intra-articulaire ou s’il y a eu une longue période d’immobilisation

Question 169

Quelle est la fracture la + fréquente des os du carpe?

Answer 169

Fracture du scaphoide : 70% des fractures du carpe

Question 170

Quel est le mécanisme causant la fracture du scaphoide?

Answer 170

chute avec poignet en extension

Question 171

La fracture du scaphoide cause un risque + élevé de quoi?

Answer 171

De nécrose avasculaire (l'os ne guérit pas et la partie non vascularisée se nécrose) * Fracture de la partie proximale de l’os * Vascularisation limitée (Voir capsule) * Si fracture non diagnostiquée * Si immobilisation inadéquate

Question 172

Le diagnostic de fracture du scaphoide est fonction de quoi?

Answer 172

* Histoire du trauma -Chute avec le poignet en extension * Examen physique -Douleur vive à la palpation du scaphoïde -Douleur à la compression axiale du pouce * Radiographie -Fracture non diagnostiquée dans 15% des cas -Répétée chaque 1-2 semaine (Immobilisation du poignet à titre préventif même si Rx négative) -TACO et IRM plus précis

Question 173

Quand faire un traitement conservateur pour fracture du scaphoide?

Answer 173

* Trauma aigu * Non déplacée * Fracture distale ou mid-scaphoïde

Question 174

Temps d'immobilisation par plâtre pour fracture du scaphoide?

Answer 174

* 6-8 semaines plâtre de type spica * 6 semaines à 6 mois orthèse spica

Question 175

Que cause la faible vascularisation du scaphoide?

Answer 175

Longue guérison de la fracture du scaphoide

Question 176

Que fait-on niveau traitement si fracture du scaphoide non-visible sur radiographie?

Answer 176

Habituellement, malgré fracture non visible sur la radiographie, on ne prend pas de chance et on immobilise pour au moins 7 à 10 jours. Rx de contrôle + examen physique. Si douleur toujours présente, immobilisation poursuivie pour 1 semaine. Si douleur toujours présente, IRM / TACO fiable +++ pour éliminer / confirmer fracture

Question 177

Traitement chirurgical pour fracture du scaphoide?

Answer 177

* Atteinte pôle proximal et risque de nécrose élevé * Fracture déplacée ou angulation des 2 fragments * Atteinte ligamentaire ajoutée ( exemple : ligament scapho-lunaire) * Retard de consolidation avec le traitement conservateur * Technique : -Vis compressive / Broche percutanée -Greffe osseuse au besoin ->en cas de nécrose, on doit enlever de l’os nécrosé, on le remplace par une greffe avec de l’os sain (tubercule postérieur du radius ou crête iliaque)

Question 178

Traitement de réadaptation pour fracture du scaphoide?

Answer 178

* Sevrage du plâtre et mobilisation contrôlée via le port de l’orthèse -L’orthèse permet de faire la transition entre une immobilisation stricte et un retour à la mobilité complète. Port de l’orthèse entre séance d’exercices, la nuit, activités à risques, etc. * Raideurs importantes vu immobilisation prolongée * Mobilité et renforcement -Graduellement selon état de la consolidation et la présence de douleur. Renforcement doit demeurer en zone non douloureuse * Reprise des activités / adaptation activités (Clientèle jeune et active)

Question 179

L'entorse et la luxation du poignet sont-ils fréquents? Quel est le mécansime le + fréquent?

Answer 179

Fréquents! * Une chute sur la main est le mécanisme le plus fréquent * Chez la clientèle plus jeune, les os sont souvent solides + , atteinte ligamentaire en cas de trauma est plus fréquent

Question 180

Quels sont les os les + atteints et les instabilités les + fréquentes pour entorse du poignet?

Answer 180

Os : scaphoide et lunatum Instabilité : scapho-lunaire +, triquetro-lunaire, triangular Fibrocartilage complexe (TFCC)

Question 181

À quoi s'applique le terme entorse?

Answer 181

Aux structures ligamentaires

Question 182

Quelles sont les grades d'une entorse?

Answer 182

* grade I - Étirement ligamentaire léger * grade II - Étirement ligamentaire modéré * grade III - Rupture ligamentaire complète * Le grade I ou II conserve un pronostic favorable avec une récupération rapide et favorable * Le grade III exige habituellement une chirurgie

Question 183

Investigations pour entorse du poignet?

Answer 183

* Les investigations permettent d’établir un diagnostic différentiel par élimination -Toujours considérer une fracture – Radiographie de contrôle -Considérer rupture complète de ligaments -Chercher points douloureux -Dans le doute : Immobiliser * Histoire de trauma (Récent ou ancien) * Radiographie \ IRM (Espace articulaire augmenté ou luxation franche)

Question 184

Présentation clinique de l'entorse du poignet?

Answer 184

* Douleur à la palpation et aux mouvements * Œdème * ↓ Amplitudes articulaires physiologiques : Flexion/extension ; pronation/supination; déviation radiale et ulnaire * ↑ Amplitudes articulaires accessoires aux os concernés : Mobilisations passives entre 2 os * Diminution force de préhension : Si les os du carpe ne sont pas stables, ils ne peuvent pas transmettre la force des muscles de l’avant-bras vers la main

Question 185

Chirurgie pour entorse du poignet?

Answer 185

* Ligamentoplastie -Réparation du ligament si trauma aigu. -Reconstruction du ligament par auto ou allo-greffe * Débridement arthroscopique -Si déchirure chronique -Permet l’amélioration les symptômes douloureux * Arthrodèse -Fixation de l’articulation -Solution extrême lorsque le patient présente beaucoup de douleur et une perte importante de force et de mobilité. Ce n’est qu’en dernier recours. Patient doit être informé des avantages et inconvénients.

Question 186

Temps d'orthèse/immobilisation plâtrée pour entorse du poignet?

Answer 186

Plusieurs semaines (minimum 6 à 8 semaines)

Question 187

Réadaptation pour entorse du poignet?

Answer 187

* Raideur résiduelle importante * Reprise graduelle du mouvement

Question 188

Pathologies de la main et neuropathies communes du membre supérieur?

Answer 188

Pathologies touchant la main : * Maladie de Dupuytren * Ténosynovite nodulaire -Doigt gâchette * Lésions tendineuses -Fléchisseurs -Extenseurs (Mallet finger, Boutonnière) Neuropathies communes au membre supérieur * Atteinte du nerf radial * Atteinte du nerf ulnaire * Atteinte du nerf médian

Question 189

Qu'est-ce que la maladie de Dupuytren?

Answer 189

* Fibromatose nodulaire rétractile et irréductible de l’aponévrose digitale et palmaire de la main (membrane fibrotique se retrouvant entre la peau et les tendons). * Épaississement et rétraction progressif de l’aponévrose provoquant une diminution de la capacité à étendre complètement les doigts .

Question 190

Épidémiologie de la maladie de Dupuytren?

Answer 190

Incidence et prévalence varient bcp selon les études : * Étude Norvégienne de 1972 demeure encore, à ce jour, l’une des plus citée dans la littérature. Elle établissait la prévalence à : * 9% homme * 3% femme -Prévalence > population caucasienne d'Europe du Nord et d'Amérique du Nord (Plusieurs études parlent d’origine celtique ou scandinave (maladie du viking) -Hommes > femmes -Incidence augmente avec l'âge autant chez la femme que l'homme (demeure très rare avant 40 ans)

Question 191

Facteurs de risque pour la maladie de Dupuytren?

Answer 191

* Hérédité !! -> 70% et + des atteintes sont de forme héréditaire * Âge -> Prévalence augmente avec l’âge * Sexe -> Homme sont davantage touchés que les femmes -> Femme présente une forme plus tardive et habituellement moins sévère

Question 192

Quel type de tissu est l'aponévrose palmaire au niveau de la main?

Answer 192

Tissu conjonctif composé d'une matrice extracellulaire et de cellules

Question 193

Comment est la pathogénèse de la maladie de Dupuytren?

Answer 193

Partiellement comprise et diffère parfois d'une étude à l'autre

Question 194

Quelle est la pathophysiologie la + soutenue pour la maladie de Dupuytren?

Answer 194

Elle fait état d'une augmentation de myofibroblastes, cellules habituellement prédominantes lors de la réparation des tissus lésés

Question 195

Que cause la présence excessive de myofibroblastes (maladie de Dupuytren)?

Answer 195

Une surproduction de collagène. Il y a alors une augmentation de la densité de l’aponévrose, adhésion cellulaire et éventuellement formation de contracture. -> Le fait que cette condition se produit sur une ou plusieurs parties spécifiques de l’aponévrose (exemple seulement au niveau du 5e doigt) et l’élément déclencheur de ce phénomène demeurent inconnus.

Question 196

Globalement, présentation clinique de la maladie de Dupuytren (sans les détails)?

Answer 196

*L'examen demeure essentiellement clinique* ->Table top test ->Bilatéralité ->Douleur ou non ->Incapacités variables ->Peut augmenter le risque de blessure ->Atteinte ulnaire le + souvent ->Atteinte radiale - fréquente ->Progression

Question 197

Quel est la table top test à faire pour maladie de Dupuytren?

Answer 197

-Le patient ne peut mettre sa main à plat sur une table * Si le patient est en mesure d’étendre sa main passivement, c’est que le déficit d’extension n’est pas dû à la maladie de Dupuytren.

Question 198

Pour la maladie de Dupuytren, est-ce bilatéral? Y a-t-il de la douleur?

Answer 198

Bilatéralité dans 45% des cas Nodules rarement douloureux

Question 199

Quelles sont les incapacités variables de la maladie de Dupuytren?

Answer 199

* Le patient demeure habituellement fonctionnel dans ses activités courantes * La main conserve sa mobilité en flexion * Le patient compense souvent avec les doigts non atteints * Incapacités rapportés : -Mettre des gants -S’appuyer sur une table -Se laver les cheveux sans se gratter le fond de la tête -Mettre de la crème hydratante sans se mettre le doigt dans l’œil -Prendre un gros objets

Question 200

Comment la maladie de Dupuytren peut-elle augmenter le risque de blessure?

Answer 200

Doigts fléchis lors d'une chute...

Question 201

Quels doigts sont les plus touchés par la maladie de Dupuytren?

Answer 201

* Atteinte ulnaire le plus souvent ->4ième et 5ième doigt demeure les plus touchés * Atteinte radiale moins fréquente ->Touche plus rarement l’index ->Le pouce peut être atteint : Peut causer une perte d’abduction nuisant à la préhension des objets

Question 202

Quelle est la progression de la maladie de Dupuytren?

Answer 202

* Initialement formation de nodules (petit pois +/- profond sous peau) * Apparition de brides cutanées (paume) * Apparition d'une corde + apparente suivant le chemin des tendons des fléchisseurs vers le doigt atteint (problème n'est PAS le fléchisseur, mais l'aponévrose). + le temps passe, + la corde s'épaissit et devient + rétractile. doigt atteint perd capacité de s'étendre complètement. * Déformation en flexion progressive (absence de prise en charge -> flexion complète) -MCP et IPP principalement -Plus rarement IPD ->Hyperextension compensatrice fréquente, surtout au niveau du 5ième doigt (déformation en boutonnière (flexum de l'IPP amène hyperextension de l'IPD) )

Question 203

Quelles maladies peuvent être associées à la maladie de Dupuytren? Dans quel % des cas?

Answer 203

Fibromatose associée : -Fibromatose plantaire (maladie de Ledderhose) dans 5-20% des cas -Fibromatose pénienne (maladie de LaPeyronie) dans 2 à 5% des cas -Coussinets au niveau de la face dorsale des phalanges

Question 204

Qu'est-ce que la fibromatose plantaire (maladie de Ledderhose)?

Answer 204

Nodules se développent typiquement dans la voute plantaire du pied * Peut occasionner douleur et problématique à la marche * Peu d’intervention chirurgicale à ce niveau -Davantage traitement conservateur : Orthèse plantaire, infiltration. -Chirurgie : Dernier recours. Résultat plus mitigé qu’à la main * Peu d’intervention en réadaptation à ce niveau

Question 205

Qu'est-ce que la fibromatose pénienne (maladie de LaPeyronie)?

Answer 205

Corps caverneux Pas d'intervention en réasaptation à ce niveau 2 à 5%

Question 206

Qu'est-ce que les coussinets au niveau de la face dorsale des phalanges?

Answer 206

Knuckle pads Essentiellement au niveau du dorsum des IPP

Question 207

Traitements conservateurs de la maladie de Dupuytren?

Answer 207

* Pas de données probantes sur le traitement conservateur ! (Le massage des nodules ou le port préventif d’une orthèse d’extension des doigts atteints ne sont pas reconnus comme un traitement conservateur efficace.)

Question 208

Traitement chirurgical de la maladie de Dupuytren?

Answer 208

* La maladie de Dupuytren peut RÉCIDIVER avec le temps. Il ne faut donc pas opérer trop tôt, mais pas trop tard non plus puisque les contractures articulaires peuvent être difficiles à réduire. * Atteinte légère : -Injection de collagénase dans la corde ->Clostridium histolyticum (Xiaflex) ->Non disponible au Canada !! -Fasciotomie (aponévrotomie) à l’aiguille * Atteinte sévère : -Fasciectomie (aponévrectomie); -Amputation : Rare.

Question 209

Qu'est-ce que l'aponévrotomie percutanée à l'aiguille (pour atteinte légère de la maladie de Dupuytren?

Answer 209

* Le chirurgien travaille « à l’aveugle » avec une aiguille dans le but de briser la corde au niveau de l’aponévrose. * Le fait de bouger passivement le doigt lui donne un repère sur la profondeur du tendon par rapport à l’aponévrose. * Il y a peu de littérature sur la récidive de la maladie dans le temps suite à ce type de chirurgie.

Question 210

Qu'est-ce que la fasciectomie (pour atteinte sévère de la maladie de Dupuytren)? (p.14-16 images)

Answer 210

* La fasciectomie est la résection des tissus aponévrotiques symptomatiques au niveau de la main (tissus blanc/jaune sur l’image) * L’ouverture au niveau de la peau est habituellement en forme de « Z » pour permettre une accessibilité à une plus grande surface et pour éviter une trop grande tension sur la plaie lors de la mobilisation du doigt atteint (mobilisation précoce en post-opératoire). * Il existe différentes techniques dont la greffe de peau (provenant du bras ou de l’avant-bras) ou la technique McCash (photos). Ces 2 techniques sont utilisées lorsque le doigt atteint est en flexion ++ au niveau de la main et que la peau ne peut être complètement refermée et permettre une extension complète du doigt * Dans le cas de la technique McCash, une partie de la plaie est laissée ouverte pour permettre une guérison par seconde intention (les tissus guérissent du fond vers la surface. La cicatrice conserve donc plus d’élasticité.)

Question 211

Comment est l'amputation et quand l'utiliser pour la maladie de Dupuytren?

Answer 211

* Il s’agit de l’amputation de la 2e phalange avec arthrodèse de la 1ère et de la 3e phalange. Cette technique permet de ne pas couper de nerf digitaux (donc de réduire les risques de névrome ou de douleur fantôme). Elle permet aussi de conserver un bras de levier avec la flexion possible au niveau de la MCP et ainsi perdre moins de force de préhension. * Utiliser pour les cas sévère ++, où il y a présence de raideur articulaire trop importante pour permettre une extension fonctionnelle du doigt atteint.

Question 212

Quels sont les objectifs de la réadaptation pour la maladie de Dupuytren?

Answer 212

-Maximiser l'extension des doigts atteints -Encourager la reprise de la mobilité en flexion et la force de préhension -Assurer une cicatrisation optimale

Question 213

Pourquoi et comment maximiser l'extension des doigts atteints pour le traitement de la maladie de Dupuytren?

Answer 213

* La chirurgie libère l’aponévrose pour permettre l’extension, mais on doit également travailler la souplesse articulaire * Modalités : -Orthèse d’extension passive -Approche dorsale ou palmaire. Port de nuit habituellement. Séances journalières possible si raideur articulaire importante.

Question 214

Pourquoi et comment encourager la reprise de la mobilité en flexion et le force de préhension pour la maladie de Dupuytren?

Answer 214

* Une articulation qui n’a pas bouger dans son arc complet de mouvement durant une longue période va avoir besoin de mobilisations ++ pour retrouver une souplesse et un mouvement complet / fonctionnel * Modalités : Programme d’exercices actifs, passifs, renforcement

Question 215

Pourquoi et comment assurer une cicatrisation optimale de la maladie de Dupuytren?

Answer 215

* Une cicatrice à l’intérieur de la main peut devenir très invalidante et nuire à la fonction si elle présente une hypersensibilité, une hypertrophique ou un aspect rétractile * Modalités : -Massage cicatriciel +++ -Utilisation de crème ou de plaque de silicone qui empêche la surproduction de collagène

Question 216

Quel est le nom habituel de la ténosynovite nodulaire?

Answer 216

doigt gâchette, doigt à ressaut, trigger finger (terme anglais)

Question 217

Physiopathologie de la ténosynovite nodulaire? (p.19)

Answer 217

* Les tendons fléchisseurs superficiels et profonds au niveau des doigts restent près de l’os en raison de la présence de gaines appelées POULIES. Les poulies A se situent au niveau des articulations (poulie A1, A3 et A5 – chiffre impair) ou au niveau des phalanges (A2, A4 – chiffre pair) * C’est comme les poulies d’une canne à pêche qui permettent au fil de se rendre jusqu’au bout sans former de corde d’arc. Les tendons sont ainsi plus forts même s’ils s’éloignent du muscle. Les poulies contiennent une membrane synoviale permettant le glissement des tendons. * La problématique du doigt gâchette se situe au niveau de la poulie A1 (tête du métacarpe). Il peut y avoir une inflammation de la membrane synoviale (ténosynovite) avec épaississement du ou des tendons et/ou un épaississement de la poulie. Avec la progression des symptômes, un nodule synoviale peut également se créer et amplifier la présence de blocage. * Le problème = les tendons fléchisseurs glissent moins bien dans la poulie, donc le mouvement est moins fluide avec présence de blocage visible au niveau de l’IPP principalement. Le doigt peut même rester complètement pris en flexion et nécessiter de l’étendre avec l’autre main

Question 218

Épidémiologie du doigt gâchette chez l'adulte : Prévalence, âge moyen d'arrivée, doigts + touchés?

Answer 218

* Prévalence dans la population nord-américaine : 6 % * Âge moyen d’arrivée chez l’adulte: 58 ans * Chez l’adulte, le pouce, le majeur et l’annulaire sont davantage touchés.

Question 219

Facteurs de risque du doigt gâchette chez l'adulte?

Answer 219

* Âge : Plus courant chez les 50 ans et + * Sexe : Les femmes sont plus touchées que les hommes * Autres conditions médicales : diabète, hypothyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, ménopause, obésité * Autres affections de la main : compression tunnel carpien, maladie de Dupuytren, tendinite de DeQuervain * Facteurs mécaniques : Mouvements répétitifs, préhension fréquente de charges lourdes

Question 220

Épidémiologie du doigt gâchette chez l'enfant?

Answer 220

-Atteinte presqu'exclusivement au niveau du pouce -Atteinte bilatérale possible -Cause non définie, facteur génétique probable -Certaines études parlent d’une condition congénitale, donc présente dès la naissance. Cette condition est réfutée par d’autres auteurs qui y voient plutôt un développement de la problématique durant la croissance. -La progression des symptômes peut amener un flexum irréductible au niveau de l'IP du pouce

Question 221

Présentation clinique de la ténosynovite nodulaire?

Answer 221

* Le diagnostic est essentiellement clinique : -Le patient rapporte une sensation d’accrochage lors de la flexion du doigt atteint. Ce dernier peut également demeurer « pris » en flexion. -Accrochage perceptible à la palpation de la poulie A1 -Douleur au mouvement du doigt atteint -Douleur à la palpation de la poulie A1 : Présence ou non d’un nodule perceptible à la palpation -Diminution globale de la force de préhension en lien avec la douleur ressentie * Autres examens : -Radiographies (éliminer une fracture) -Échographie

Question 222

But et efficacité du traitement conservateur pour la ténosynovite nodulaire?

Answer 222

* Habituellement efficace sur atteinte légère * But : diminuer le glissement tendineux au niveau de la poulie dans le but de réduire l’inflammation de la membrane synoviale et l’épaississement des structures.

Question 223

Traitement conservateur de la ténosynovite nodulaire?

Answer 223

* Immobilisation par orthèse -Porte de nuit -MCP, IPP, IPD du doigt atteint -Selon la littérature : peu efficace si nodule perceptible * Repos relatif : -Éviter les mouvements répétitifs au niveau du ou des doigts atteints * AINS : -Oral ou crème topique

Question 224

Quels sont les traitements médicaux pour la ténosynovite nodulaire?

Answer 224

* Infiltration cortisone : -Au niveau de la poulie A1 -Efficacité de 50 à 94% -Moins efficace avec comorbidité de diabète -Combinée ou non avec orthèse de nuit * Chirurgie: -Ouverture de la poulie A1 ->Technique à l’aiguille ->Technique ouverte ->Efficacité de 60-100 % selon les études -> Fréquent chez l'enfant (atteinte au pouce)

Question 225

Incidence des lésions tendineuses aux MS? Âge + touché? Particularité des traitements?

Answer 225

Les lésions tendineuses font parties des plus sévères atteintes au membre supérieur * L’incidence est difficile à définir * Touche souvent la population plus jeune * Le traitement des lésions tendineuses exige habituellement une longue période de réadaptation

Question 226

Comment sont les risques de séquelles pour les lésions tendineuses aux MS?

Answer 226

Risque de séquelle élevé : * 20-30 % des cas conservent des séquelles -Adhérences tendineuses -Ruptures tendineuses (5-10%) -Perte de mobilité ou de force -Douleur chronique

Question 227

Quels sont les 2 éléments à considérer dans la guérison du tendon pour les lésions tendineuses au MS?

Answer 227

* Ténocytes participent peu à la réparation * Un tendon normal est peu vascularisé -> Il y a donc prolifération et migration des cellules indifférenciées de l’épitenon vers la zone à réparer

Question 228

Comment la néo-vascularisation est-t-elle pour guérison des lésions tendineuses?

Answer 228

* Néo-vascularisation stimulée par Vascular endothelial growth factor (VEGF) * Le seul côté négatif de cette stimulation cellulaire est qu’elle favorise la formation d’adhérences avec les tissus mous adjacents

Question 229

Présentation clinique des lésions tendineuses : tests avec collaboration du patient ?

Answer 229

diagnostic est facile à poser * Perte de flexion active des doigts en groupe et de façon isolée

Question 230

Présentation clinique des lésions tendineuses avec +/- de collaboration (ex : enfants, polytraumatisés, coma, etc.) : Observations?

Answer 230

* Observer déformations : flexum IPD; déformation en boutonnière * Observer cascade naturelle des doigts en flexion * Observer l’effet ténodèse du poignet -Avec la flexion du poignet, les doigts s’étendent -Avec l’extension du poignet, les doigts se plient davantage

Question 231

Présentation clinique des lésions tendineuses : quoi envisager si mouvement partiel ou douloureux?

Answer 231

Envisager une rupture partielle

Question 232

Comment évaluer fléchisseur superficiel de façon isolée (lésions tendineuses)?

Answer 232

* Bloquer les doigts sauf un. Plier le doigt non isolé. La flexion sera seulement à l’IPP * Faite le test pour votre 5e doigt. Si vous n’arrivez pas à faire une flexion à l’IPP, c’est que vous ne possédez pas de fléchisseur superficiel au 5e doigt (environ 25% de la population)

Question 233

Traitement conservateur pour lésions des fléchisseurs des doigts?

Answer 233

La réparation doit se faire le plus rapidement possible (PAS de traitement conservateur possible en raison de la rétraction du tendon vers le ventre musculaire) * Contre-indication : infection * Immobilisation dans l’attente de la chirurgie ->Prévenir la rétraction du tendon

Question 234

Qu'est-ce que la ténorraphie (traitement lésions fléchisseurs)?

Answer 234

* Il s’agit de la suture du tendon avec un ou plusieurs fils * Techniques et points de sutures différents selon chirurgien * Réparation idéale : Solide pour débuter rapidement le protocole de réadaptation, tout en permettant un bon glissement du tendon (la suture ne doit pas être trop volumineuse)

Question 235

Qu'est-ce que les zones de la main?

Answer 235

Chaque partie de la main représente une zone (qui n’est pas la même en palmaire et en dorsale). Chaque zone a sa particularité .

Question 236

Quels sont les objectifs de la réadaptation des lésions des fléchisseurs?

Answer 236

* Objectif général de la réadaptation : Retrouver une fonction optimale de la main atteinte permettant la reprise des activités habituelles sans difficulté * Objectifs spécifiques : -Assurer l’intégrité des tendons réparés -Prévenir les adhérences tendineuses -Assurer une cicatrisation optimale -Prévenir cicatrice rétractile, adhérente ou douloureuse -Prévenir / diminuer l’œdème

Question 237

Quels sont les modalités de la réadaptation pour les lésions des fléchisseurs?

Answer 237

* Orthèse immobilisant le poignet et l’ensemble des doigts -La sollicitation d’un des tendons a un impact sur les autres * Programme d’exercices spécifiques : -Assurant un léger glissement sécuritaire du tendon -Ajustement possible en fonction de l’évolution * Trouver la zone sécuritaire : -Éviter les adhérences par la mobilisation précoce -Éviter la rupture du tendon par trop de mobilisation -La tension est augmentée progressivement sur le tendon au fil des semaines : Passif -> actif assisté-> actif

Question 238

Quelles sont les complications possibles pour lésions aux fléchisseurs/extenseurs?

Answer 238

Adhérences tendineuses Rupture du tendon : chirurgie doit être repris Infection : présence d'une plaie Diminution de la fonction : amplitudes articulaires et force diminuées

Question 239

Pourquoi peut-il y avoir des adhérences tendineuses après lésion des fléchisseurs/extenseurs? Quoi faire?

Answer 239

* Il faut voir un tendon comme une bande élastique. Si je bloque l’élastique en plein centre et que je tire sur un bout de l’élastique, l’étirement s’arrête à la zone bloquée et ne se rend pas à l’autre bout de la bande élastique. Au niveau du doigt atteint, il y aura donc un mouvement actif incomplet. Le niveau de l’adhérence peut aussi empêcher une extension complète du doigt atteint (même principe de l’élastique mais dans l’autre sens) * Chirurgie possible si les adhérences tendineuses occasionnent une atteinte de la fonction -> Ténolyse : Intervention chirurgicale consistant à aller dégager le tendon de la zone adhérée

Question 240

Quelles sont les particularités des extenseurs de la main?

Answer 240

* L’index et l’auriculaire possède un extenseur propre * Moins grande zone d’excursion -Très peu d’excursion en distal des MCP. Cela veut donc dire que même lacéré, le tendon demeure au même endroit et ne se rétracte pas. -En distal des MCP, le mouvement du tendon d’un doigt n’affecte pas les autres tendons. -Chaque zone comporte son propre protocole de réadaptation. * Rétinaculum des extenseurs en zone VII -Permet une bonne transmission de force des muscles de l’avant-bras vers les doigts. Une atteinte du rétinaculum change le vecteur de force sur les extenseurs. Il agit comme une poulie. -Le mouvement d’un des tendons en zone 5 a un impact sur les autres tendons

Question 241

À quel niveau se fait la perte d'extension (lésions des extenseurs) pour une zone 1/2/3/4/5?

Answer 241

* Une atteinte en zone 1 ou 2 occasionne une perte d’extension au niveau de l’IPD du doigt atteint. * Une atteinte en zone 3-4 occasionne une perte d’extension au niveau de l’IPP. Ce déficit amène une réorganisation du mécanisme extenseur causant une hyperextension de l’IPD. * Une atteinte en zone 5 et plus occasionne une perte d’extension au niveau de la MCP, de l’IPP et de l’IPD du doigt atteint.

Question 242

Caractéristiques d'une lésion des extenseurs en zone 1 et 2?

Answer 242

Doit maillet (Mallet finger) * Déficit d’extension de la phalange distale * Habituellement provoqué par une flexion forcée et soudaine de l’IPD ou une lacération au niveau de la face dorsale * Arrachement de l’insertion osseuse sur la base de la phalange distale * Trauma fermé dans plus de 90% des cas

Question 243

Traitement pour lésion des extenseurs en zone 1 et 2?

Answer 243

* Conservateur dans 90% des cas (Même lors de fracture) * Orthèse d’immobilisation (Seulement à IPD) * Réadaptation selon protocole précis * Chirurgie -Si osseux et déplacement important du fragment -Si lacération franche

Question 244

Complications possible pour lésion des extenseurs zone 1 et 2?

Answer 244

Déformation col de signe

Question 245

Nom d'une lésion aux extenseurs en zone 3/4?

Answer 245

Déformation en boutonnière

Question 246

Traitements pour lésion des extenseurs en zone 3-4?

Answer 246

* Si la lésion est traumatique et aigue (Par exemple : une lacération avec couteau, ciseau, vitre, etc.) : ->Ténorraphie (suture du tendon) * Trauma peut également être fermé ou chronique: (Exemple luxation, coup, etc.) ->Traitement conservateur peut être tenté * Protocole de réadaptation : ->Orthèse immobilisation ->Mobilisation précoce par exercices actifs spécifiques avec accord du chirurgien

Question 247

Pour quelle zone d'atteinte (lésion des extenseurs) la lésion spontanée est-t-elle possible? Qu'est-ce que c'est?

Answer 247

Zone 5 * Polyarthrite rhumatoïde * Lésion spontanée est le terme utilisé, mais ce n’est pas véridique puisque la rupture est en lien avec une dégénérescence du tendon au long cours plus courant chez une clientèle plus « inflammatoire » au niveau articulaire mais également au niveau des gaines synoviales des tendons

Question 248

Comment est l'excursion des tendons au niveau de la zone 5 des extenseurs?

Answer 248

Excursion plus grande des tendons : * Présence de la « juncturae tendinum » * Le mouvement d’un des tendons en zone 5 a un impact sur les autres tendons * En proximal des MCP les tendons sont liés les uns aux autres et l’excursion est plus grande au niveau du poignet. L’approche de réadaptation inclue donc tous les doigts et le poignet peut importe le doigt

Question 249

Réadaptation pour lésions des extenseurs zone 5?

Answer 249

* Orthèse immobilisation poignet et main * Programme d’exercices précis

Question 250

Quel est le traitement des lésions des extenseurs pouce (toutes les zones)?

Answer 250

* Atteinte du pouce : Long et court extenseur du pouce * Ténorraphie nécessaire 100% du temps * Même protocole pour l’ensemble des zones -Immobilisation -Exercices dans un 2ième temps

Question 251

Est-ce le système nerveux central ou périphérique qui a la possibilité de se regénérer après atteinte traumatique?

Answer 251

Le SNP

Question 252

Quels mécanismes peuvent occasionner une atteinte nerveuse?

Answer 252

* Compression aigue ou chronique -Chute avec impact violent sur le bras -Coma éthylique/abus de substance avec compression du bras sous le corps -Syndrome du tunnel carpien * Élongation -Chute avec le bras au-dessus de la tête * Ischémie -Engelure -Électrocution -Radiation * Lacération

Question 253

Classification atteinte nerfs périphériques : Qu'est-ce que la neurapraxie (trauma)? Atteinte motrice, sensitive et pronostic?

Answer 253

Démyélination locale Atteinte motrice : Paralysie motrice complète, mais réversible. Peu d’atrophie musculaire Atteinte sensitive : Diminution de la sensibilité Pronostic : Bon pronostic, récupération complète en quelques jours - 2 à 3 semaines

Question 254

Classification atteinte nerfs périphériques : Qu'est-ce que l'axonotmésis (trauma)? Atteinte motrice, sensitive et pronostic?

Answer 254

Enveloppe nerveuse préservée Atteinte motrice : Paralysie motrice complète, atrophie musculaire progressive Atteinte sensitive : Perte complète de la sensibilité Pronostic : Pronostic favorable, récupération complète possible sans chirurgie, récupération 1mm/jour

Question 255

Classification atteinte nerfs périphériques : Qu'est-ce que la neurotmésis (trauma)? Atteinte motrice, sensitive et pronostic?

Answer 255

Interruption de l'ensemble des structures constituant le nerf Atteinte motrice : Paralysie motrice complète, atrophie musculaire progressive Atteinte sensitive : perte complète de la sensibilité Pronostic : Pronostic sombre, chirurgie requise, récupération variable mais rarement complète

Question 256

Diagnostic clinique à faire pour les neuropathies?

Answer 256

* Histoire du trauma ou de l’arrivée des symptômes * Examen physique : Engourdissements, picotements, douleurs * Visualisation du nerf si chirurgie ouverte : En cas de lacération ou chirurgie ouverte pour fixation interne de fracture * Bilan musculaire : Échelle sur /5 * Évaluation de la sensibilité : Monofilaments, discrimination 2 points, température, toucher léger / piqûres * Électromyogramme (EMG) : -L’EMG sert à documenter la conduction nerveuse en évaluant la réaction d’un muscle à une stimulation électrique. Très utile pour documenter l’évolution et se prononcer sur le pronostic de récupération -Fait par neurologue ou physiatre -Pas en phase aigue

Question 257

Quel est l'enseignement à faire pour le traitement conservateur des neuropathies? De quelle qualité le patient doit-il faire preuve?

Answer 257

-Enseignement : Protection zones hypoesthésiques -Patience : Le nerf doit récupérer de lui-même, il n’y a pas de recette miracle, ni d’exercices permettant d’accélérer la récupération nerveuse

Question 258

Orthèse pour traitement conservateur de neuropathies?

Answer 258

* Si compression chronique (ex : compression tunnel carpien ou gouttière ulnaire), une orthèse en port de nuit peut diminuer les symptômes * Si compression ou atteinte significative (ex : lacération nerf ulnaire, élongation nerf radial) -Orthèse de repos : Prévenir les contractures articulaires -Orthèse favorisant la fonction : Atteinte motrice sévère (Exemple : poignet tombant)

Question 259

Exercices pour traitement des neuropathies?

Answer 259

* Assouplissements passifs ->Maintenir les amplitudes articulaires complètes * Exercices actifs progressifs ->Stimuler les muscles atteints * Glissements nerveux

Question 260

Traitement chirurgical pour les neuropathies?

Answer 260

* Neurorraphie / greffe nerveuse : -Un nerf lacéré peut être réparé -Un nerf arraché ou déchiré peut être remplacé par une autogreffe (un bout de nerf du patient qui innerve un muscle moins essentiel) ou une allogreffe (greffon nerveux provenant d’un cadavre) * Décompression : -Un nerf comprimé de façon aigue ou chronique peut être décomprimé * Transfert nerveux: -Un nerf non réparable peut être remplacé par un autre nerf à proximité qui innerve un muscle accessoire (Exemple, une atteinte du nerf ulnaire peut être « booster » en transférant la branche du nerf médian qui innerve le carré pronateur)

Question 261

Réadaptation post-chirurgical pour les neuropathies?

Answer 261

* Période d’immobilisation * Programme d’exercices * Longue réadaptation

Question 262

Quels sont les traumatismes fréquents causant une atteinte au nerf radial?

Answer 262

* Fracture diaphyse humérale * Luxation du coude * Compression au niveau axillaire, au niveau du bras ou au niveau de l’avant-bras

Question 263

Présentation d'une atteinte au nerf radial?

Answer 263

* Poignet tombant : -Atteinte des extenseurs du carpe -Atteinte des extenseur des doigts -Atteinte des extenseur et abducteur du pouce * Perte sensitive face dorsale de l’avant-bras et de la main

Question 264

Quels sont les traumatismes fréquents causant une atteinte au nerf ulnaire?

Answer 264

* Fracture/luxation du coude * Compression au niveau de l’aisselle ou au bras mais le plus souvent au niveau du coude et de la loge de Guyon (au poignet) -Jusqu’à 30 % des cas de compression chronique demeurent inexpliqués

Question 265

Présentation d'une atteinte au nerf ulnaire?

Answer 265

* Atrophie des muscles intrinsèques de la main * Déformation en griffe ulnaire (hyperextension des MCP avec flexum IPP des 4ième et 5ième doigt) -Atteinte au poignet : ->Abducteur / adducteur du pouce et des doigts ->Interosseux palmaires et dorsaux ->Éminence hypothénar ->3e et 4e lombricaux -Atteinte au niveau du coude : ->Ajouter Fléchisseur ulnaire du carpe + fléchisseur profond des doigts du 4e et 5e doigt * Perte sensitive 1/3 ulnaire de la main palmaire et dorsale -> à partir de la demi ulnaire du 4ième doigt

Question 266

Examens spécifiques pour atteinte du nerf ulnaire?

Answer 266

* Signe de Froment : Le manque d’adduction du pouce est compensé par un flexion de l’IP du pouce * Signe de Wartenberg : Incapacité à ramener le petit doigt vers le 4e

Question 267

Quelles sont les causes d'une atteinte au nerf médian?

Answer 267

* Syndrome de compression nerveuse périphérique le plus fréquent : Compression canal carpien * Également atteinte traumatique : Lacération poignet , Fracture radius distal

Question 268

Présentation d'une atteinte au nerf médian?

Answer 268

* Main de singe : -Pouce en adduction dans le plan des doigts -Perte musculaire de l’ éminence thénar * Atteinte plus proximale : -Atteinte long fléchisseur du pouce et de la partie radiale du fléchisseur profond des doigts ->Perte de flexion IP du pouce et IPD de l’index (« OK sign ») * Atteinte sensitive pouce-index-majeur -Allant des engourdissements et picotements jusqu’à une perte sensitive complète ->Impact fonctionnel +++

Question 269

Tests spécifiques pour atteinte du nerf médian?

Answer 269

Manœuvre de Phalen