Fall 12 - Celiaki & malabsorption Flashcards
(44 cards)
Vilka sjukdomar kan förklara 6mån lång diarré utan blodblandning?
Ange 2 sjukdomar med huvudsaklig mekanistisk typ av diarré
Tarmbesvär skulle kunna bero på celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom
Pat med lågt Hb. Hur karaktäriserar man anemin?
Fullständig blodstatus Retikulocyter S-Fe Transferrinmättnad Ferritin Folat Kobalamin Homocystein
Vilka laboratorieprover kan du ta för att stärka misstanken om celiaki respektive inflammatorisk tarmsjukdom?
Celiaki: transglutaminas-antikroppar
Inflammatorisk tarmsjukdom: f-calprotectin
Vad är orsaken till att folat och järnbrist är vanligt vid celiaki?
Orsaken till brist på järn och folat är vanligt är för att celiaki framförallt drabbar proximala tunntarmen eftersom koncentrationen av glutenpeptid är högst där
Beskriv de typiska histopatologiska förändringar som ses vid uttalad celiaki
Slemhinna har avplanade villi, riklig inflammation i lamina propria och intraepitelialt, samt krypthyperplasi
Varför uppstår diarré vid celiaki?
Malabsorption i slemhinnefas pga. inflammation skadar slemhinnan, men även lumenfasen kan påverkas, om än i mindre grad
Vid celiaki. Hur kan parathormon vara förhöjt medan kalcium är normalt?
Sekundär hyperparathyreoidism på grund av försämrat upptag av kalcium i tarmen vid celiaki
Vilken typ av immunreaktion är drivande vid celiaki?
Vid celiaki förekommer en T-cells medierad attack mot gliadinpeptiden i gluten
Detta är en sk. “delayed type hypersensitivity reaction”
Vilka faktorer bidrar eller krävs för att t-lymfocyter specifika för gliadin skall aktiveras vid celiaki?
Faktor 1:
Att vi har t-celler mot gliadin är inte konstigt då gluten är främmande och alltså inte presenteras i tymus
Faktor 2:
Immunförsvaret reagerar på en del av gliadinpeptiden (33-aa) som inte bryts ned i GI.
33-mer-peptiden deamideras av transglutaminas så att glutamin blir glutaminsyra
- Därmed blir peptiden mer negativt laddad och lättare för APC att presentera
Faktor 3: HLA DQ2/ DQ8 (som nästan alla med celiaki har) gör att APC lättare kan presentera 33-mer-peptiden
Beskriv mekanismerna som leder till att antikroppar mot transglutaminas börjar produceras
-
Hur kan inflammation på duodenalslemhinnan vid celiaki påverka digestionen av fett i lumenfas?
-
Vad kan förklaringen vara till att laktosbelastningen är patologisk trots gentest som visar att han bör kunna producera laktas?
-
Beskriv mekanismerna för upptag av kalcium i tarmen och hur det kan försämras vid celiaki
-
Äldre dam, lågt hb, normalt MCV, lågt Kobalamin, normalt folat
Vilka av dessa provsvar skulle kunna indikera en förklaring till anemin och med vilken mekanism?
Lågt B12-värde kan orsaka anemin på grund av onormal DNA-syntes pga. blockering av thymidine och purine biosynthesis
På vilket sätt kan gastric bypass-operation ge B12-orsakad anemi?
Gastric bypass => avsaknad av parietalceller som ger intrinsic factor som krävs för att absorbera B12
Vid gastric bypass behöver man därför ge profylax B12 behandling efteråt
På vilket sätt kan en tunntarmsoperation ge B12-orsakad anemi?
Förlorar område i tunntarmen som absorberar B12
Vad kan domningar och stickningar i händerna bero på vid B12-anemi?
B12-brist kan orsaka neurologiska komplikationer pga. progressiv demyelinering av nervceller
På grund av vilka tillstånd kan man få järnbrist?
Ökade blodförluster, ex;
- Blödning från GI-kanalen
- Rikliga menstruationer (av malign/ benign orsak)
- Blodgivare som inte substituerats adekvat
Ökat järnbehov, ex;
1. Graviditet
- Snabb tillväxt under ungdomen
- Behandling med erytropoetin (vid njursvikt/ cancer)
- Behandling av B12-folat-bristanemi hos patient med initialt normal järnstatus
Minskat upptag
1. Nedsatt järnabsorption (ventrikel/ tunntarmsoperationer, celiaki, atrofisk gastrit/ aklorhydri)
- Nedsatt innehåll av järn i födan. Ex; vegan/ vegetarian
Vilka frågor vill du ställa för att utreda patienters järnbrist?
Om patienten blött något, kissat eller bajsat blod
Om patienten är vegan
Om patienten gjort några operationer
Patient med järnbrist, B12-brist och anemi därav.
Var vill du fokusera när du utför gastroskopi?
Från antrum och corpus för att utesluta atrofisk gastrit (autoimmun och förvärvad) samt från duodenum för att utesluta celiaki
Detta på grund av B12- och järnbrist
Preliminärt svar PAD:
- Celiaki
- Atrofisk gastrit
- Immunhistokemi hittat helicobacter pylori
Med tanke på att patienten har celiaki, vilka förändringar förväntar du dig se på hennes PAD från duodenum?
Ökad mängd intraepiteliala CD8+ t-lymfocyter med intraepitelial lymfocytos
Krypthyperplasi
Vilous atrofi
Även ökad mängd (i lamina propria);
- Plasmaceller
- Mastceller
- Eosinofiler
Berätta för en patient, som ej är medicinskt utbildad, vad celiaki beror på och vad patienten måste göra för att må bra?
Celiaki = glutenintolerans
Gluten finns i vete, råg och korn. När en person med celiaki äter gluten skadas tarmluddet vilket gör att förmågan att ta upp vitaminer, mineraler och andra näringsämnen förstörs. Detta kan i sin tur leda till näringsbrist och ohälsa.
Celiaki kan inte botas. Sjukdomen är kronisk, det vill säga livslång. Sjukdomen kan inte gå över eller “växa bort”
Behandlingen är att äta glutenfri mat resten av livet
Vilka immunologiska mekanismer anses ligga bakom uppkomsten av celiaki?
- Gluten degraderas på lumen med hjälp av enzymer till peptider och aminosyror. En av dessa aminosyror är gliadin
- Gliadin är senare deaminerad från transglutaminas och efter kan interagera med HLA DQ2 eller DQ8 på de antigenpresenterande cellerna
- Gliadinreaktiva CD4-positiva t-celler i lamina propria känner igen gliadinpeptiderna som är bundna till HLA klass II-molekylerna DQ2 eller DQ8 på de antigenpresenterande cellerna.
- T-cellerna producerar då proinflammatoriska cytokiner som;
- Framkallar inflammation av sig själv
- Aktiverar B-celler (som producerar anti-transglutaminas, och deaminiderad gliadin antikroppar)
- Aktiverar även CD8-positiva celler (förstör enterocyter)
Du informerar celiaki-patient att du önskar följa upp sjukdomen om ett år.
Vad är tanken bakom detta?
Fördelar:
Göra gastroskopikontroll för att se om slemhinna har läkt
Med detta kan man se om dieten är adekvat för patienten då alla har olika känslighet för små mängder gluten
Dessutom vill du utesluta risken för refraktär celiaki (peristerande villusatrofi med eller utan symtom trots diet)
Enbart kontroll av antikroppstitrar är ett osäkert mått på slemhinnans status
Nackdelar:
Vid de flesta celiaki-fallen läker slemhinnan så det är många som gör gastroskopi utan att behöva
Obehagligt och kostsamt för samhället
Alla invasiva undersökningar har komplikationer och risker
- Ex; blödning och perforation, även om risken anses vara liten
