Famerp cirurgia Flashcards
Classificacao das feridas operatorias segundo o potencial de contaminacao e indicacoes de ATB
LIMPA:
- Nao traumatica, sem penetracao dos tratos respiratorio, TGI e genitourinario com todos cuidados adequados
# ATB profilatico se: Incisao ossea (longos, cranio, esterno) / Colocacao de corpo estranho ou tela (caso infecte, necessaria nova reabordagem para desbridamento e retirada de corpo + ATB)
- Risco de infeccao < 2%
LIMPA-CONTAMINADA (POTENCIALMENTE CONTAMINADA):
- Penetra os tratos respiratorio, TGI e genitourinario sem extravasamento significativo de conteudo / Derramamento de bile (esteril)
- Colecistectomia por colelitiase
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao < 10%
CONTAMINADA:
- Traumas recentes < 4h
- Falhas de antissepsia/assepsia
- Extravasamento grosseiro de conteudo de viscera
- Colecistectomia por colecistite
- Inflamacao aguda NAO purulenta (nao ha infeccao)
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao 20%
SUJA (INFECTADA):
- Traumas > 4-6h
- Com crescimento bacteriano agudo (processo infeccioso local)
- Colecistectomia por colecistite supurada (perfuracao pre-operatoria)
# ATB TERAPEUTICO
- Risco de infeccao 40%
Fios de Sutura
NAILON (POLIAMIDA): inabsorvivel; sintetico; monofilamentar (ou multi) / uso: derme, vasos, orgaos (varia agulha)
- Resistente a agua / Pouca reacao / Dificil manipulacao
POLIPROPILENO (PROLENE): inabsorvivel; sintetico; monofilamentar / uso: intradermico, fascia e microvasculatura (anastomose vascular), aponeurose (0)
SEDA: inabsorvivel; organico (maior retracao tecidual); multifilamentar
CATEGUTE: absorvivel; organico (maior retracao tecidual - inflamacao); multifilamentar
- Gastrostomia, Cerclagem
VICRYL (POLIGLACTINA): absorvivel; sintetico; multifilamentar / uso: subctutaneo, vias urinarias, aponeurose
ALGODAO: inabsorvivel; multifilamentar; alta reacao inflamatoria
- Escolha para ligadura de vasos
POLIESTER (PDS): inabsorvivel / uso: aponeurose
- > Quanto maior numero de zeros, menor o diametro do fio e menor a forca tensil
- > Multifilamentares: maior forca tensil e maior risco de contaminacao
- > Remocao: 3-5d em face / 10-14 em extremidades
PN.IMS / S.IPO / C.APO / V.APS / APA.IPS
Risco Cirurgico
RISCO CARDIOVASCULAR: # Nao operar se: Angina Instavel / ICC descompensada / Arritmias graves / Valvopatia grave
Indice do Risco Cardiaco Revisado (IRCR / Lee):
- –> CIDA RC
- Coronariopatia (1pt)
- ICC (1pt)
- DM em uso de insulina (1pt)
- AVC - doenca cerebrovascular (1pt)
- Renal cronico (1pt)
- CX alto risco (1pt): Vascular / Toracica / Abdominal
- > 0-1: CX
- > >=2: Avaliar capacidade funcional: >= 4 METs (sobe lance de escadas): CX / < 4 METs: Teste cardiaco nao invasivo
Feridas contaminadas: qual fio utilizar?
Sutura em palpebra: quantos dias?
Adesivo: quais lesoes pode substituir?
Desnutridos: qual fio utilizar?
Cirroticos com ascite: qual sutura utilizar?
Contaminadas: Pontos separados e fio Monofilamentar (menos contaminacao) e Sintetico e Inabsorvivel
- Palpebra: 3-4 dias
- Adesivo: substitui lesoes superficiais
- Desnutridos: fio inabsorvivel (menos risco de deiscencia)
- Cirroticos com ascite: sutura continua
-> Donatti: longe-longe / perto-perto
– Ponto em U vertical (Donati) – parece um ponto simples, mas você pega mais longe, volta e entra de novo mais superficialmente. Aparência final de crista. Esse ponto tem como maior virtude o fato de aproximar o subcutâneo na primeira laçada e, na segunda passada, com a agulha invertida, afrontar exatamente a epiderme, não deixando haver
a indesejável invaginação da pele. Para que a sutura fique perfeita a agulha na segunda passada deve ingressar a epiderme no seu ponto mais próximo da borda, ou seja, cerca de 1mm apenas para dentro da incisão. Caso você passe com a agulha mais para dentro, cerca de 2-3 mm, o ponto não fica tão bom. É um ponto que “rende”. Cerca de 6 ou 7 pontos aproximam corretamente uma extensão grande de uma incisão. Entretanto, esses pontos são isquemiantes e tatuam mais a pele, pois mantém
muito fio em contato com a pele.
• Dá para distribuir a tensão mais uniformemente; na perna, por exemplo, que é muito
tensa. Bem hemostático
Sutura planos profundos -> Utilizado pontos simples, fio absorvivel e separados e invertidos
Dreno de Torax: orientacoes e criterios para retirada
Orientacoes:
- Selo dagua deve ser trocado a cada 24h (300-500 ml SF 0,9% ou AG) - 2cm
- Clampear quando eleva-lo acima do torax
- Debito deve ser mensurado (1/1h ou 6/6h) e aspecto do liquido
- Inspecao e troca diaria do curativo
- Verificar oscilacao (nao oscila: obstrucao ou mal posicionamento)
- Deambulacao
- > Nunca clampear o dreno de torax durante o transporte do paciente
- > Borbulhas: Pneumotorax em drenagem / Falha no sistema (respiro, orificio no subcutaneo…) / Fistula broncopleural
Retirada:
- 24h
- Pulmao expandido
- Melhora clinica
- Ausencia de escape aereo por 24h
- Debito < 100ml nas ultimas 24h
-> PS: Pre-hospitalar: apenas em situacoes de risco de vida (pneumotorax hipertensivo)
Indicacoes de transfusao: Plasma fresco congelado, Crioprecipitado, Complexo protrombinico
PLASMA FRESCO CONGELADO:
- Contem: todos os fatores da coagulacao
- > 10-15ml/kg
- Rico em fatores de coagulacao e fibrinogenio
- Indicacoes: SANGRAMENTO associado a COAGULOPATIA (trauma, hepatopatia, varfarina, CIVD, PTT)
CRIOPRECIPITADO:
- Contem: Fibrinogenio, FvW, Fator VIII, Fator XIII
- > 1 U/10kg
- Indicacoes: CIVD, DvW
COMPLEXO PROTROMBINICO:
- Contem: Fatores Vitamina K dependentes + Proteinas C, S
- Indicacoes: Hemorragia grave por Warfarin
- 2 justificativas para realizar Hartmann em um abdome agudo obstrutivo em reto alto por neoplasia
- Tempo para reconstrucao do transito
- Exames necessarios para reconstrucao (alem de pre-operatorio)
- Condicoes do intestino (isquemia, distensao, PERFURACAO, PERITONITE)
- Condicoes do paciente: instabildiade hemodinamica (hipotensao, droga vasoativa)
- 12 semanas a 6 meses
- Avaliacao do coto e estoma (colonoscopia, retossigmoidoscopia, enema)
- TC abdome e pelve (avaliar metastase)
- CEA
- TC Torax
Acalasia: tratamento
Leve: BCC; Nitrato; Sildenafil; Toxina Botulinica - momentaneos
Moderado:
- Dilatacao EDA por balao
- Cardiomiotomia a Heller + Fundoplicatura (evitar refluxo)
Grave (grau IV): Esofagectomia subtotal
Acalasia: doenca associada; clinica; exames de imagem
Dificuldade de relaxamento do EEI (principal: Idiopatica - destruicao do plexo de Auerbach)
Doenca associada: Chagas (BRD + BDAS: Sorologia)
Clinica: TRIADE: disfagia de conducao; regurgitacao; perda ponderal
Exames:
- Manometria esofagica (principal): Deficit do relaxamento do EEI / Hipertonia do EEI / Substituicao da peristalse normal (aperistalse)
- Esofagografia: imagem em bico de passaro
- EDA: ver complicacoes e diferencial (sempre realizar!)
Trauma abdominal penetrante: algoritmo
ARMA BRANCA (Figado 40%): # Peritonite / Choque / Evisceracao ? -\> Sim -\> Laparotomia # Nao -\> Exploracao digital da ferida sob anestesia (parede anterior)\* -\> Violou cavidade ? -\> Nao -\> Alta e cuidados (Antitetanica / Sutura) # Positiva ou Duvidosa -\> Observacao por 24h (EF + HMG 8/8h) OU Laparoscopia (TC nao ve bem perfuracao de viscera oca, apenas sinais indiretos) -\> Teve alteracao ? -\> Nao -\> Dieta + Alta # Alteracao (Peritonite / Choque / Evisceracao) -\> Laparotomia # Alteracao (Leucocitose / Queda 3 pontos da Hb) -\> Considerar TC/FAST/LPD OU Laparotomia
*Se Lesao em dorso ou flanco e paciente estavel -> TC com triplo contraste ( Não realizar USG, Lavado peritoenal ou exploracao da ferida)
- ARMA DE FOGO (Delgado 50%) -\> Laparotomia # Se Estavel + Lesao em flanco ou dorso -\> TC
Trauma abdominal contuso: algoritmo
Peritonite / Pneumoperitonio / Retropneumoperitonio ? -\> Sim -\> Laparotomia # Nao -\> Estavel ? -\> Sim -\> TC (FAST antes) # Instavel -\> Politrauma ? -\> Nao -\> Laparotomia # Politrauma -\> Sim -\> FAST/LPD -\> Positivo -\> Laparotomia # Negativo -\> Procurar outra causa de choque (Pelve / Torax)
-> Maioria: Baco
DRGE: clinica; exames e TTO
Clinica: Pirose (mais comum) / Regurgitacao / Atipicos (tosse cronica; salivacao; IVAS)
Exames:
- Phmetria 24h (suspender IBP) / Impedanciometria: padrao-ouro
- Manometria
- Seriografia (bario): nao esperado refluxo do estomago para esofago
- EDA se: Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia, HDA) / Idade > 45 / Refratario
TTO:
- MEDIDAS GERAIS (dieta; perda de peso; evitar cafe, alcool, gorduras; elevacao da cabeceira se sintomas noturnos; fracionamento das refeicoes; evitar refeicao antes de dormir)
- Evitar BCC e outros relaxantes musculares
- PROVA TERAPEUTICA: IBP 1x/d 4-8s Dose plena -> Refratario: Dose dobrada -> Refratario: EDA
- > CX: Refratariedade / Alternativa em jovens / Complicacoes / Recorrencia
- Necessarios pHmetria e Manometria
- Fundoplicatura videolaparoscopica 360 (Nissen) ou parciais (se dismotilidade: Dal/Thor - anteriores e Lind/Toupet - posteriores)
- TTO clinico com sucesso: bom preditor para sucesso da CX
Esofago em Quebra-nozes e Espasmo Esofagiano Difuso
ESOFAGO EM QUEBRA-NOZES:
- Clinica: Dor toracica
- MANOMETRIA: Ondas peristalticas distais de altissima amplitude (> 8000 mmHg ou > 180mmhG )
- TTO: Nitratos; BCC
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO (DISTAL):
- Clinica - subita: Dor toracica (colica esofagiana com degluticao; estresse) + Disfagia para liquidos + Disturbios psicossomaticos, > 120mmHg, associado em pacientes com depressao, estresse, sd do intestino irritavel
- Esofagografia - Contrações terciarias não propulsivas, referidas como esofago em saca rolha
- MANOMETRIA: Ondas simultaneas, nao peristalticas, grande amplitude > 120mmHg, prolongadas > 2,5s, se classificação de chigado > 400
- Fluoroscopia: Esofago em saca-rolhas ou contas de rosario
- TTO: Nitratos; BCC; Triciclicos / Botox / CX (miotomia)
Isquemia mesenterica aguda: causas, clinica, exame, TTO
- > Dor abdominal desproporcional ao EF
- > TAX > T.retal
- > LAB: Acidose metabolica; Leucocitose; Hipermilasemia; LDH; CPK; Lactato
- > Exames: AngioTC / Angiografia
EMBOLIA DE ARTERIA MESENTERICA:
- 50%
- AMS
- Cardiopatia emboligenica (FA)
- Dor abdominal subita
- DX: AngioTC / Angiografia (sinal do menisco - AMS) / Oclusao sem colaterais
- TTO: Heparinizacao + Embolectomia e Resseccao segmentar (Laparotomia para resseccao de areas isquemicas)
TROMBOSE DE ARTERIA MESENTERICA:
- 15-20%
- Aterosclerose avancada / Trauma / Sepse / Vasculite
- Angina abdominal
- DX: Angiografia: oclusao com colaterais
- TTO: Heparinizacao + Trombectomia e Revasc.
ISQUEMIA NAO OCLUSIVA:
- 20-30%
- Vasoconstricao de pequenas arterias
- Choque / ICC / Hipoxia / Drogas (digital) / Cocaina / DIU
- Dor insidiosa + Hematoquezia
- DX E TTO: Angiografia (areas alternadas de espasmo e constricao) + Papaverina intra-arterial
TROMBOSE DE VEIA MESENTERICA:
- 5%
- Principal causa em jovens
- Hipercoagulabilidade / Hipertensao porta / Esplenectomia
- Dor insidiosa longa
- DX: AngioTC ou TC
- TTO: Heparinizacao / CX
-> Avaliar sempre profilaxia secundaria
Apendicite aguda: imagem e TTO
US: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede e estrutura luminal nao compressivel (lesao em alvo) / Apendicolito / Liquido periapendicular
- TC: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede (> 2cm) / Apendicolito / Borramento da gordura periapendicular / Liquido livre
- RM: Gestantes
TTO: D.ZERO + HIDRATACAO + SUPORTE + ATB PROFILATICO + LAPAROSCOPIA (TOMIA)
- > Tardia:
- PERITONITE: CX de urgencia
- SEM PERITONITE: TC:
- Flegmao/Abscesso: Apendicectomia precoce OU ATB + Drenagem + CX em 6-8 semanas
- Considerar Colonoscopia
- > Crianca ou Gestante: US / RM
-> Clinico: Sem complicacoes / TC com apendice normal (sem fecalito) / Paciente nao imunodeprimido
Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento
Clinica:
- Ictericia colestatica progressiva + prurido
- Perda ponderal
- Vesicula de Courvoisier (palpavel)
- Linfadenomegalia
Tipos:
- > Cabeca de pancreas (CA 19-9)
- > Colangiocarcinoma distal
- > Papila (Ictericia flutuante / Melena)
- > Duodeno
Exame: TC com contraste
TTO:
- Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX)
- Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel
- Derivacao biliodigestiva
- Paliativos clinicos (sem sintomas)
-> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS
Derrame pleural: investigacao
CRITERIOS DE LIGHT:
- > EXSUDATO: 1 DOS 3:
- Proteina pleural / Proteina serica > 0,5
- LDH pleural / LDH serico > 0,6
- LDH pleural > 2/3 do limite serico superior (> 200 UI/L)
- > TRANSUDATO: NENHUM DOS 3
- > EXSUDATO: PNM / EMPIEMA / TB / CA / TEP / PANCREATITE / COLAGENOSES
- > TRANSUDATO: ICC / CIRROSE / NEFROTICA / TEP (minoria)
Puncionavel se: Laurell \> 1cm # Bordo superior da costela
- > CITOMETRIA:
- PMN: PNM bacteriana; Tb pleural precoce; TEP; Pancreatite
- LINFOMONO: Tb pleural; CA; colagenoses; AR
- Amilase elevada: pancreatite, ruptura esofagica
- FAN/FR: colagenoses
- Hemacias: trauma, CA, TEP
- Quilotorax (triglicerideos > 110): Tb, lesao de ducto toracico (trauma, neoplasia) / Linfangioleiomiomatose (degeneracao cistica)
- ADA > 60: Tb pleural / Linfoma / AR / Abscesso
- GRAM / Bacterioscopia / Cultura
DERRAME PARAPNEUMONICO SIMPLES:
-> Tratamento conservador
DERRAME PARAPNEUMONICO COMPLICADO / EMPIEMA
- Bacterioscopia (diplococos gram + (roxo): pneumococo / gram - (rosa) / Cultura +
- Glicose < 40
- pH < 7,2
- LDH > 1000
- Pus
- > ATB + Drenagem +/- Pleuroscopia ou Fibrinolise (traves)
-> TC: Consolidacao: apresenta pontinhos pretos representando parenquima pulmonar / DP: nao
Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de CX
FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, tabagismo, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose # FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas
Clinica:
- Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa
Exames:
- US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
- TC / RM
- RX: calculos de billirubinato (radiopacos)
Calculos:
- AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
- PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
- CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis
Indicacoes de Colecistectomia VDLP:
- Sintomas
- Vesicula em porcelana
- Calculos grandes (> 2,5cm)
- Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / Se T1b (invade muscular): estender CX
- Anemias hemoliticas
- Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
- Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
- > Gestantes: CX no 2 semestre
- > Risco CX elevado: Ursacol
Colecistite Calculosa Aguda: clinica, LAB, exames, DX, complicacoes
DX (TOKYO): (Susp: A+B / Def: A+B+C)
- > A:
- Murphy (parada subita da inspiracao a palpacao do ponto cistico) / Massa palpavel/Dor/Distensao em QSD
- > B: Febre / Leucocitose / PCR
- > C: Imagem
+/- Dor biliar > 6h +/- Kehr (dor no ombro) +/- Irritacao peritoneal
+/- Amilase e Lipase, Transaminases, Canaliculares
Exames:
- US: espessamento da parede, Murphy US, liquido perivesicular, calculo impactado
- TC: borramento da gordura (padrao-ouro em enfisematosa)
- Cintilografia (padrao-ouro): nao enchimento da vesicula
Complicacoes:
- Gangrena / Perfuracao (Livre / Tamponada - Abscesso)
- Mirizzi
Infeccoes do Sitio Cirurgico
INFECCAO:
- 6d-30d (ate 1a se protese)
- > FR:
- TIPO DE CX (Contaminada, Suja)
- ASA >= 3
- Tempo prolongado > 75%
0: 1,5%
1: 2,9%
2: 6,8%
3: 13% - – Outros: Falhas na Antissepsia, Tricotomia, Hipotermia, Hipoxia, Hiperglicemia, Obesidade, CCs
- > SUPERFICIAL:
- Pele e Subcutaneo
- Microbiota da pele (ENDOGENA): S. aureus / S. epidermidis
- Febre + Dor + Flogose + Pus
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + Deixar aberta
- Obs : A ferida vai ser aberta se dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor
- > PROFUNDA:
- Musculo e Fascia
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + ATB
- Confirmamos se drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão na cavidade, deiscência parcial ou total da parede abdominal, presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundas da ferida
-> ORGANICA (VISCERAL) / ABSCESSOS:
- Febre + Distensao + Toxemia +/- RH propulsivos +/- Flogose +/- Abaulamento
- Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão, cavidade obtido asspticamente, presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, dx de infecção de órgão, cavidade pelo médico assistênte
- TTO: ATB + Drenagem
# ABSCESSO:
- Febre + RH propulsivos + Flogose + Abaulamento
-TTO: drenagem
obs : Osteomielite do esterno após cirurgia cardiaca, ou endoftalmite são consideradas infecções de órgão de cavidade
CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase
FR:
- Idade
- HF
- Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides
- Gene APC (mutacao na supressao do tumor)
- DII
- Dieta
- Adenomas vilosos
FP: AINEs, dieta rica em vegetais, TRH
Clinica:
- Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia
- Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao
- Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal
- > Todos: Perda ponderal / Massa
- > Metastase: Figado / Pulmao
Exames:
- Enema opaco: Maca mordida
- Colonoscopia + BX: melhor exame
- CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
CA Colon: Estadiamento e Tratamento
-> Estadiamento: TC de Torax, Abdome / CEA / RM pelve / PET-CT / US retal / CX
COLON:
- > Resseccao com margens de seguranca (5cm) + Linfadenectomia
- Ceco e Colon Ascendente: Hemicolectomia direita
- Colon Transverso: Transversectomia
- Flexura Esplenica: Hemicolectomia esquerda
- Sigmoide: Sigmoidectomia
- Urgencia: HARTMANN: SIGMOIDECTOMIA + COLOSTOMIA PROXIMAL + FECHAMENTO DO COTO RETAL (SEM LINFADENECTOMIA)
- I: Ate Muscular Propria; sem linfonodos
- QT adjuvante: II-III / RT: raro
Acompanhamento:
- Colonoscopia (1 ano e periodicamente)
- CEA a cada 3 meses nos primeiros 2 anos
- TC / RM
- > Ressecar implantes hepaticos, pulmonares e peritoneais
- > Adenocarcinoma com invasao ate lamina propria (in situ): nao necessita de outro TT
CA Colorretal: Rastreio
Colonoscopia (10/10a) / Sangue oculto (1/1a) / Retossigmoidoscopia flexivel (5/5a):
- Esporadico: 50-75a
- Historia familiar: 10a antes da idade de DX do parente ou 40a
- Lynch: Colonoscopia bienal/anual >= 20a / Mulheres: USTV, Exame pelvico, BX de endometrio, CA-125
- PAF e variantes: Colonoscopia anual >= 10a
- Peutz-Jaghers: Colonoscopia bienal >=10a
- DII: Colonoscopia bienal apos 8-10a de doenca se pancolite
-> Adenoma viloso: Colonoscopia periodica (3-5a)
Sindromes polipoides relacionadas ao CA Colorretal
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF):
- Polipos adenomatosos no colon / Gene APC / Autossomica dominante / Hiperpigmentacao retiniana
- DX: Colonoscopia (>= 100 polipos)
- TTO: Colectomia total profilatica
- > GARDNER: PAF + Dentes supranumerarios / Osteomas em cranio e mandibula / Tumores desmoides / Lipomas
- Conduta: = PAF
- > TURCOT: PAF + Tumores SNC (medublastomas; glioblastomas)
- Conduta: = PAF
Sindromes HAMARTOMATOSAS relacionadas ao CA colorretal
PEUTZ-JEGHERS:
- Polipos hamartomatosos em todo TGI / Baixo risco de CA colorretal
- Manchas melanociticas em pele e mucosas
- Polipos em delgado (intussuscepcao)
- Sangramentos / Anemia
- Risco de outras neoplasias (ginecologicas; pancreas)
- > Colonoscopia 2/2a
POLIPOSE JUVENIL FAMILIAR:
>= 10 Hamartomas / Baixo risco de CA
- Criancas / Anemia / Hematoquezia
COWDEN:
- Variante da PJF
- Tumores faciais e Hiperceratose palmoplantar
- Risco CA de mama
CRONKHITE-CANADA:
- Nao hereditaria / Japoneses > 50-60a
- Hamartomas + Alopecias + Distrofia ungueal + Hiperpigmentacao cutanea
Fissura anal
Causas: Constipacao (Linha media posterior / Linha media anterior) / Fezes endurecidas / Crohn (lateral) / Sifilis (lateral)
Clinica: Sangramento vivo + Dor as evacuacoes
Tipos:
- > AGUDA (< 6s): Vermelha; Irregular
- TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina)
- > CRONICA (> 6s): Branca; Hipertrofia papilar + Plicoma sentinela + Ulcera
- TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina) / Nitratos / Diltiazem / Botox
- Esfincterotomia Lateral Interna (apenas se hipertonia esfincteriana na manometria, se nao -> Fissurectomia + Retalho)
RCU X DC: caracteristicas gerais, fatores de risco, sintomas e complicacoes
RCU:
- > Continua / Reto ate ileo retrogrado / Mucosa e Submucosa apenas
- > FR: HF, AINEs
- > FP: Tabagismo, Apendicectomia
- > 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
- > Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, anemia
- Gastrointestinais: colicas, disenteria, tenesmo
- Extra-intestinais:
- Associados a atividade: artrite (mais comum), eritema nodoso, episclerite (AEE)
- Nao associados a atividade: PIODERMA GANGRENOSO, uveite, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA, espondilite anquilosante (PUCE)
- > Complicacoes: Sangramento severo / Colite fulminante / MEGACOLON TOXICO / CANCER (duracao; extensao e colangite esclerosante)
- > CEP: Estenose intra e extra hepatica / Esteatorreia e Def. ADEK / Cirrose biliar secundaria / FA e GGT elevadas (rastreio) / CPRE: estenoses multifocais (contas de rosario) / TTO: Stent por CPRE
DC:
- > Descontinua / Todo TGI / Transmural / Acomete canal anal e poupa reto
- > FR: HF, Tabagismo, Apendicectomia, AINEs, ACO
- > 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
- > Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, fadiga
- Gastrointestinais: colicas, diarreia aquosa, disabsorcao, fistulas, abscessos, aftas, disfagia
- Extra-intestinais:
- Associados a atividade: ARTRITE, ERITEMA NODOSO, episclerite (AEE)
- Nao associados a atividade: pioderma gangrenoso, uveite, colangite esclerosante primaria, ESPONDILITE ANQUILOSANTE (PUCE), NEFROLITIASE, COLELITIASE
-> Complicacoes: Ulceras / Estenoses / Fistulas / Abscessos / Doenca perianal / Cancer
RCU X DC: Imagem e LAB
RCU:
-> IMAGEM:
- Espessamento, hiperemia e ulceracao da mucosa, de forma continua, uniforme e ascendente - do reto ate ileo (ileite de refluxo)
- CRIPTITE
- Pseudopolipos
- Cano de chumbo (perda das haustracoes)
- > LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA + e ASCA -
DC:
- > IMAGEM:
- Ulceras por todo TGI, transmurais e descontinuas, perianal / Poupa reto
- Ulceras aftoides
- Estenoses / Fistulas / Obstrucoes / Abscessos
- PEDRAS EM CALCAMENTO (ulceras salteadas)
- GRANULOMAS NAO CASEOSOS
- > LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA - e ASCA + / Anti-Ompc
Sindrome do Intestino Irritavel: DX e TTO
Dor abdominal >= 1x/s por 3m + 2:
- Relacao com defecacao
- Mudanca na frequencia da defecacao
- Mudanca no formato das fezes
- > Exclusao (necessarios): Hemograma, PCR e Sorologia para Doenca Celiaca NORMAIS!
- > Exclusao de CA em >= 50a
- > Exclusao de outros sintomas
TTO:
- Dieta (fibras) / Psicoterapia / Sintomaticos / Antidepressivos / Antagonistas serotininergicos
RCU X DC: tratamento
RCU:
- > Leve a Moderada:
- Derivados do 5-ASA (Aminossalicilatos/Mesalazina)
- Avaliar ATB
- CCs
- Imunomoduladores: Azatioprina
- Anti-TNF: Infliximabe
- > Colite Fulminante / Megacolon Toxico (colon > 6cm, doentes graves):
- D.ZERO + SNG + HIDRATACAO + ATB + CCs +/- Imunomoduladores +/- Biologicos
- CX: Colectomia total + Ileostomia
- > Manutencao:
- Derivados 5-ASA
- Imunomoduladores
- Protocolectomia total + Ileostomia em bolsa (curativo)
- > Colite distal: Supositorio de Mesalazina
- > CX: Curativa
DC
-> Leve a Moderada:
# INDUCAO:
- Avaliar ATB
- CCs
- Imunomoduladores: Azatioprina
- Anti-TNF: Infliximabe
# MANUTENCAO:
- Imunomoduladores
- Anti-TNF
- > Moderada a Grave:
- Imunomoduladores
- Anti-TNF
- > CX se: obstrucoes, abscessos, fistulas, hemorragias
- Estrituroplastia
- Resseccoes cirurgicas (nao curativas)
- > Suporte nutricional sempre
- > Urgencia: avaliar infeccao associada
- > Anti-TNF: avaliar Tb latente com PT: >= 5mm: IZN + Vit B6 6m
Suporte nutricional: avaliacao, estimativa de necessidade
Sindrome da Realimentacao
AVALIACAO:
- Antropometria: Pregas cutaneas / Circunferencia braquial / IMC
- Bioquimica: Albumina (meia-vida 14-18d) / Transferrina (meia-vida 7d) / Pre-albumina (meia-vida 3-5d / mais sensivel)
ESTIMATIVA DE NECESSIDADE:
- Calorimetria indireta
- 25-35 Kcal/kg/dia
- – 1g glicose - 4Kcal
- Proteina: 1,5g/kg/dia
- Formula de Harris-Benedict: Sexo, Peso, Estatura, Idade, Estresse energetico
AGUA: 30-35 ml/kg/dia # Na: 63mEq (2-4g)/dia = 9g NaCl # K: 100mEq (2-4g)/dia
NaCl 20%: 20g NaCl —– 100mL
Trauma Abdominal
Definir se é cirurgico ou conservado
- Aberto ou penetrante
- FAFogo ou FABranca
- Choque
- Peritonite
- Evisceração
- Fechado ou contuso
- Retro Pneumoperitônio
- Irritação peritoneal
- Instabilidade hemodinamica
Trauma arma de fogo
Delgado (50%), Colon 40%, figado 30%
Fazer as 3 perguntas - Se sim vai para a cirurgia
- Parede anterior do abdome - Cirurgia
- Lesão de flanco ou dorso - Tc de abdome com reconstrução tridimensional
Lesão òbvia com indicação cirúrgica
- Ex : Sangrou franco pela SNG ou toque retal
Arma branca
- Anterior Figado
- Dorso Rins, grandes vasos
- Região Anterior : 3 perguntas : Laparotomia
- Se não - Explorar ferida, se não perfurou sutura e alta
- Duvida : internar paciente por 24 horas e fazer exames seriados de 4 em 4 horas e nivel de hemoglobina de 8 em 8 horas
- Se peritonite, intabilidade -> Laparotomia
- Se não porém devensolve queda de >3g dl de Hb ou desenvolvimento de leucocitose - consideramos laparotomia
- Se não para todas alta
Trauma de flanco ou dorso ( TC abdome com triplo contraste)
Se tc normal ( Considerar observação clinica por mais de 24h se > 65 anos, uso de anticoagulantes ou antiagregantes, presença de comorbidades ou outras associadas)
- Alterada tratamento especifico
Trauma Contuso
- Braço, figado, intestino delgado
- Instavel - Laparo ( retroperitonite ou pneumoperitonio)
- Estavel -> Fast -> Tc com contraste oral + venoso ( indicação cirurgica viscero solida, liquido livre principalmente em mais de um quadrante ( Lesão de meso avaliar com viodeolparoscopia), Figado Grau VI e baço grau IV
- Trauma abdominal contuso + Fast extendido = Cirurgia
- Espaço de morrison -> Sub - hepático
- Espaço Esplenorenal
- Pelve ( Supra púbico)
- Pericárdico
- Fast
# Avalia cavidade torácica
# hemotórax e penumotorax
Trauma Pélvico
- Sangramento venoso 90%
- Sangramento arterial 10% ( A. pudenda interna)
- Mecanismo lateral ( A ) mais comum
- Anteroposterior (B) -> Maior risco de sangramento
- Vertical C
- A e C maior risco de lesões de vísceras pélvicas
Trauma Pélvico pré hospitalar e Hospitalar
- Fixação com lençol, cinta pélvica ( Trocânteres maiores dos fêmures)
- Fratura estável - Tratamento convervador com repoudo do leito ( Anel pelvico alinhado e abertura da sinfise pubica < 2,5)
- Instável : Anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica >2,5 -> Fixação externa associado ou não a fixação interna
Protocolo Trauma Pelvico
Fast -> Se positivo : Laparotomia + fixação pélvica + Tamponamento peritoneal -> Não estabilizaou - Angiografia + embolização
- Fast - Fixação Pélvica + medidas clínica + Tamponamento pré peritoneal
- Estabilizou -> Cuidados CTI considerar angiografia se necessidade de > 4Ui em 2h
Sindrome Compartimental
Normal 5 -7 mmhg
Grau I : 12 - 15
Grau II : 15-20
Grau III: 21-25 - Sindrome compartimental com disfunção orgânica
Grau IV : > 25mmHg
- Choque hemodinâmico, Ins resp, Insf Renal, Distensão abdominal, piora neulógica e aumento da PIC
TTO : Aferição da PIA na bexiga, descompresão gástrica, descompressão colônica, analgesia, drenagem de coleções intrabdominais, posição supina # TTO Cirurgico : Grau IV \> 25mmhg ou PIA 21-25 + disfunção orgânica ou TCE grave -\> Laparotomia descomprensiva abertura dos pontos com exteriorização da cavidade ( Peritoneostomia)
Trauma Toracoabdominal
- Região tóraco abdominal - Superior : Anteriormente ao nível do mamilo e posteriormente ao nível das escapulas
- Inferior : Margens costais inferiores
- Principal estrutura lesada diafragma
- Principal mecanismo de trauma : O FAF
- Estabilidade -> Videolaparoscopia
- Do lado direito pode ser conversador pelo tamponamento do fígado
Trauma Toracoabodominal com instabilidade
E - Fast + torax e Fast - Abdome -> Toracotomia
-> Estavel após toracotomia -> Pode fazer laparoscopia
-> Instável -> Laparotomia
Fast torax - e + abdome -> Laparotomia
Positivo torax a abdome -> Drenagem de torax + abordagem cirúrgica ( maioria dos casos laparotomia)
- Presença de blush = Sangramento arterial = Arteriografia para embolização + Fixação externa de bacia e emcapotamento extra periotenal
Trauma toracobadominal com estabilidade hemodinâmica
- Ferimento lado direito -> Tórax sem lesões -> Abdômen sem lesões cirúrgicas -> Conservador
- Ferimento lado esquerdo -> Tórax sem lesões -> Laparoscopia -> Risco de hérnia
- Ferimento lado esquerdo -> Tórax com lesões cirúrgica -> Toracostomia +- Laparoscopia ( se lesão do diafragma) - Risco de hérnia
Trauma de Uretra
Posterior Prostatica e membranosa
Anterior Peniana e bulbar
Posterior ( Membranosa) - Associado a trauma pélvico + descolamento cranial da próstata associado a uretrorragia + retenção urinária + bexigoma # Dx : Uretrocistografia # TTO : Realinhamento primária com passagem de sonda de foley ( sempre guiada) através da área lesada ou cistoscopia
Trauma Anterior ( Bulbar) # Trauma em cavaleiro # Geralmente lesão isolada devido trauma direto ( Trauma a cavaleiro) - Clínica : Hematoma perineal + Uretrorragia + Hematúria + retenção urinária # Dx : Uretrocistografia # TTO : Cistostomia isolada ( Não passar sonda)
CI de sondagem : Sangue no meato ureteral, hematoma escrotal, perineal, fratura de pelve e retenção urinaria
Gastroquise
- Tabagismo, idade materna jovem, baixo nivel, socioeconimo, abuso de alcool
- Falha na parede abdominal a direita da cicatriz umbilical ( Sem membrana recobrindo o conteúdo herniado - Apenas alças intestinais) ( baixa associação com cromossomopatia) -> Não é indicação de cesária
Conduta : Envolver as alças com compressas de sono morno ( sempre que possível cirurgia primária : urgente) # Complicações : Enterocolite, sepse, desidratação
Onfalocele
- Associação com malformações ( Cromossomopatias)
- Falha no retorno das vísceras da cavidade abdominal ( Pode ter delgado, estomago e viscera maciças)
- Cavidade no umbigo, herniação do umbigo
- Presença de membrana recobrindo as estruturas
- Não é indicação de cesária absoluta
- Sempre investigar patologias associadas
# SNG, diminuir a distenção de alças, corbrir com compressas mornas, cobrir a criança com um saco plástico
-> Correção logo ao nascimento ( patch bovino, escarificação)
-> Se romper deve ser operado imediato
Atresia Efogáfica
- Mal formações associadas ( Vertebrais, anorretais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais, limbs ( membros e extremidades) # CC : Vômitos assim que nascem, hipersalivação, engasgos, desconforto respiratório, sonda naso que não progride
Fistula distal ( Distensão abdominal) , Fistula proximal ( Variavel)
- Exame : Rx de torax para avaliar a distensão das alças abdominais
Estenose Hipertrófica de Piloro
- Criança mais velha # Vômitos em jato (Não são precedidos por nauseas) Desidratação, baixo ganho ponderal, associado a uma alcalose metabolica hipocalemia
Oliva pálpavel na região epigástricas # USG : Piloro espessafo, sinal do alvo # TTO : Jejum, sonda, soro -\> Piloromiotomia
Atresia, Obstrução Duodenal
- Vômitos biliosos, história de polidrâmnio, sinal de dupla bolha ( importante), pode ou não haver eliminação do mecônio
- Desenvolvimento por volta da 04 semana ( obstrução intrinseca e extrinsecas)
TTO : jejum, sonda, soro -> Correção de DHE
- DUO = 2 DUODENO
Atresia Jejunal
- Vomitos biliosos, não possui sinal da dupla bolha, distensão de delgado ( Mais acentuada, tem mais alça para distender, quando tiver muitas bolhas pensar em atresia jejunal)
Protocolo carcinoma hepatocelular
