Fisiopatologia De Tata Flashcards
(446 cards)
1
Q
Definizione di anemia
A
riduzione
- della concentrazione di emoglobina circolante
- del numero di globuli rossi
2
Q
Valori di riferimento per la concentrazione di emoglobina circolante
A
- uomini: 13,5-18,0 g/dl
- donne: 12,0-16,0 g/dl
3
Q
Valori di riferimento del numero di globuli rossi
A
- uomini: 4,6-6,2 mln/microlitro
- donne 4,2-5,4 mln/microlitro
4
Q
quali sono i valori di Hb di anemia moderata e grave? quali sono i sintomi?
A
Anemia moderata: 8-12 g/dl
- affaticabilità, sonnolenza
- pallore
- dispnea da sforzo
- tachicardia
Anemia severa: <8 g/dl
- capacità di esercizio fortemente ridotta
- dispnea a riposo
- tachicardia a riposo
- aumentato rischio di angina pectoris, infarto miocardico, attacco ischemico transitorio
5
Q
classificazione delle anemie sulla base delle dimensioni degli eritrociti
A
Anemia macrocitica (MCV > 100 fl)
- a. megaloblastica
- a. non megaloblastica
Anemia normocitica (MCV 80-100 fl)
- a. emolitica
- a. da insufficienza renale
- a. da emorragia acuta
- a. aplastica
Anemia microcitica (MCV < 80 fl)
- a. da carenza di ferro
- talassemia
- a. sideroblastica
- a. secondaria a malattie croniche
6
Q
A cosa corrisponde il MCV [fl]?
A
MCV = (ematocrito / n° globuli rossi) *100
7
Q
Classificazione delle anemie su base patogenetica
A
Anemie da ridotta produzione di GR
- a. da difetto di fattori essenziali (Fe, vit. B12, ac. folico)
- diseritropoiesi: anemie da malattie croniche, mielodisplasia, anemia sideroblastica
- Infiltrazione del midollo
- aplasia
Anemia da aumentata distruzione dei GR
- emorragia
- anemia emolitica: per anormalità dei GR o extraeritrocitarie
- ipersplenismo
8
Q
Quali sono le due tipologie di anemia da diminuita produzione?
A
- ridotta proliferazione e differenziamento staminali
- ridotta proliferazione degli eritroblasti
9
Q
Anemie da ridotta proliferazione midollare
A
- a. aplastica
- a. secondaria ad insufficienza renale
- a. secondaria a malattia endocrinologica
- aplasia della serie rossa
10
Q
Tipi di anemie aplastiche
A
- ereditaria: anemia di Fanconi
- acquisita: idiopatica (65%), da agenti chimici, fisici o virali, multifattoriale
11
Q
Quali sostanze causano solitamente anemia aplastica acquisita?
A
- ag. mielotossici (anemia dose dipendente e reversibile
- sostanze normalmente tollerate cui segue una reazione idiosincratica (anemia grave e spesso fatale)
12
Q
Ipotesi eziologiche delle anemie aplastiche acquisite idiopatiche
A
1) soppressione con meccanismi immunologici
2) difetti intrinseci delle cell. staminali
13
Q
Elementi fondamentali nella patogenesi dell’anemia aplastica
A
- anomalo microambiente emopoietico
- deficit di staminali
- disturbi del sistema immunitario
14
Q
aspetto del midollo osseo in pz. con anemia aplastica
A
- marcatamente ipocellulare
- spazi vuoti
- presenza di tessuto adiposo
- stroma fibroso
- gruppi sparsi di linfociti e plasmacellule
+ sintomi dovuti all’insufficienza midollare (infezioni batteriche, emorragie)
15
Q
Da cosa può dipendere l’insorgenza di un’anemia da diminuita proliferazione degli eritroblasti?
A
- difetti della sintesi del DNA (carenza vit. B12 e ac. folico)
- difetti di sintesi di Hb (carenza di Fe e talassemie)
- forme ad eziologia ignota/multifattoriale
16
Q
Quante persone e quale % di popolazione è colpita da carenza di Fe
A
- 1,3 mld di persone
- 24% della popolazione
17
Q
oltre all’anemia, cosa comporta la carenza di Fe?
A
- Neonati e bambini: ridotte performance cognitive, disturbi del comportamento e della crescita fisica
- adulti e adolescenti: ridotte capacità fisiche
- tutte le età: stato immunitario ridotto con maggiore morbidità
18
Q
In quali proteine è compreso il Fe? quali sono le loro funzioni?
A
EMOPROTEINE
- emoglobina (trasporto O2)
- mioglobina (riserva O2)
- cit. ossidasi (utilizzo O2)
- citocromi (trasporto e-)
- citocromo P450 (detossificazione)
- perossidasi (H2O2)
- catalasi (H2O2)
PROTEINE CON FERRO NON EME
- Proteine Fe-S (catena respiratoria)
- Aconitasi (Krebs)
- Succinato deidrogenasi (krebs)
- PEP carbossilasi (gluconeogenesi)
- Diossigenasi (sintesi collagene)
- ribonucleotide reduttasi (sintesi DNA)
- lattoferrina (antimicrobica)
- transferrina (trasporto Fe)
- ferritina (riserva Fe)
19
Q
quanto ferro contengono i depositi del nostro organismo? qual è il fabbisogno di Fe? quanto ne dobbiamo assumere con la dieta?
A
- 2g donne, 6g uomini
- 1-1,5 mg fabbisogno giornaliero
- 15-20 mg/die perché ne assorbiamo il 10-15%
20
Q
Qual è la perdita giornaliera di Fe? a cosa è dovuta? come regolo l’omeostasi?
A
- 1-2 mg/die con perdita di cell. epiteliali e mestruazioni
- regolazione dell’omeostasi solo in entrata (assorbimento)
21
Q
Sotto quale forma viene assorbito il Fe?
A
- 25% del ferro eme della dieta
- 5% del ferro non eme
22
Q
Quali pathway può seguire il Fe una volta entrato nella cellula (labile iron pool)?
A
- incorporazione diretta nelle proteine
- entrata nei mitocondri
- accumulo nella ferritina
23
Q
Perché il Fe libero è tossico?
A
- Reazione di Fenton:
H2O2 + Fe (II) -> OH° + OH- + Fe(III)
formazione di ROS
24
Q
Dove si trova il Fe nel nostro organismo?
A
- 60%: eritrociti e cellule della serie eritroide (Hb)
- 15-30%: depositi (fegato, milza, midollo osseo - ferritina e emosiderina)
- 5%: cellule muscolari (mioglobina)
- 1%: enzimi
- tracce: plasma (transferrina)
25
Da quali cause può derivare la carenza di Fe (e dunque l'anemia)?
- carenza dietetica
- malassorbimento
- aumentato fabbisogno
- perdite croniche di sangue
26
Qual è la causa il malassorbimento intestinale di Fe?
- sprue: malattia cronica con diarrea, malassorbimento e dimagrimento, può essere
> tropicale (infettiva)
> nostrana (celiachia)
- steatorrea intestinale (da fibrosi cistica)
- diarrea cronica
- gastrectomia (non viene ridotto il Fe, perché manca l'acido)
- Cibi particolari (tè, caffè, latticini e carne insieme, competono per i recettori Fe, Ca, P)
27
Quando si ha un aumentato fabbisogno di Fe?
- Accrescimento
- Adolescenza
- Gravidanza (x3)
28
Quali sono le cause di perdite croniche di sangue che mi danno carenza di Fe?
- emorragie gastro-intestinali (carcinomi, ulcere, gastriti, emorroidi, malattie parassitarie)
- emorragie delle vie urinarie
- emorragie dell'apparato genitale (metorragie e carcinoma uterino)
29
Fasi dell'anemia sideropenica sulla base del bilancio del Fe
1) Bilancio negativo del Fe (compensato dai depositi)
2) Eritropoiesi rallentata (sintesi dell'Hb diminuisce perché diminuiscono i depositi di Fe)
3) Anemia sideropenica (Fe e ferritina ematici bassi, saturazione della transferrina ridotta, ematocrito <40%, normale a 45%)
30
Qual è la causa dell'anemia megaloblastica?
carenza
- Di vit. B12
- Di ac. folico
> difetto primitivo nella sintesi del DNA
31
cosa si osserva nello striscio di sangue di pz megaloblastici?
GR più grandi (lol strano eh)
32
Dove si trova l'acido folico nella dieta?
- verdure
| - fegato e carne in generale
33
In quanto tempo causa anemia una dieta priva di folato? e di vit. B12?
- poche settimane
| - anni
34
Fabbisogno di folati
100 microg/die
35
Dove vengono assorbiti i folati
digiuno
36
Da cosa può derivare una carenza di folati?
- insufficiente apporto
- malassorbimento
- aumentato fabbisogno (gravidanza malattie emolitiche, tumori)
- farmaci (anticovulsivanti)
37
Dove si trova la vit. B12 nella dieta?
- tutto ciò che è di origine animale (hehehe vegani)
38
A che livello viene assorbita la Vit. B12?
- tratto terminale dell'ileo (con il fattore intrinseco)
39
Da cosa può derivare una carenza di vit. B12?
- insufficiente apporto
- malassorbimento (sprue tropicale e sindrome dell'ansa cieca)
- deficit di fattore intrinseco ( anemia perniciosa o gastrectomia)
40
Sintomi dell'anemia perniciosa descritti da Addison
- pallore
- apatia
- progressiva incapacità di compiere sforzi
- glossite atrofica
- sintomi neurologici
- atrofia della mucosa gastrica
- eritrociti grandi e ovali
41
sopravvivenza dei pz di anemia perniciosa alla scoperta della patologia? iniziale cura per l'anemia perniciosa?
- 1-3 anni
| - dieta a base di fegato praticamente crudo
42
Patogenesi dell'anemia perniciosa
- distruzione autoimmune delle cellule parietali (gastrite atrofica)
- Ig contro le cell. parietali o il fattore intrinseco (H. pylori ne induce la formazione)
- acloridia
- aumentata incidenza di carcinoma gastrico
- carenza di B12 porta a degenerazione dei lipidi della guaina mielinica: demielinizzazione subacuta del midollo spinale (sindrome neurologica)
43
Eziologia delle talassemie
- Sintesi assente o deficitaria di una o più catene dell'Hb (alpha o beta) per mutazioni a livello dei geni codificanti
44
Sintomi delle talassemie
- anemia ipocromica ereditaria
- deformazioni ossee
- accumulo di Fe
- aumentata emolisi
- stato ipermetabolico
- GR ipocromici
45
Caratteristiche principali delle anemie emolitiche
- diminuzione della vita media dei GR per prematura distruzione, con conseguente reticolocitosi nel sangue periferico
- accumulo dei prodotti del catabolismo dell'Hb, con iperbilirubinemia e calcoli biliari
- aumento compensatorio marcato dell'emopoiesi (iperplasia eritroidea del midollo)
46
Conseguenze dell'emolisi intravascolare
[GR distrutti da traumi meccanici, complemento o fattori tossici]
- Emoglobinemia
- emoglobinuria
- ittero
- emosideruria
- emoglobina libera si complessa con aptoglobine e rimossa dal RE
47
Conseguenze dell'emolisi extravascolare
[GR distrutti nella milza perché alterati, forma più comune]
- iperattività del RE
- Splenomegalia
- ittero pre-epatico
48
Quali possono essere le cause di anemie da difetti intrinseci dei GR?
- Difetti ereditari: sferocitosi ereditaria, favismo, anemia falciforme, talassemia
- Difetti acquisiti: emoglobinuria parossistica notturna
49
Quali possono essere le cause di anemie da difetti esterni ai GR?
- traumi meccanici (protesi valvolari)
- meccanismi immunologici
- infezioni (malaria)
- danno da sostanze chimiche (prodotti arsenicali)
- sequestro per ipersplenismo
50
Sintomi delle anemie immuno-emolitiche
- anemia
- aumento della bilirubina indiretta
- aumento dei reticolociti
- splenomegalia
51
Come si classificano le anemie immuno-emolitiche sulla base degli Ab
- Da alloanticorpi: eritroblastosi fetale e reazioni emolitiche trasfusionali
- Da autoanticorpi (caldi o crioglobuline)
- Da farmaci
52
Sintomi dell'eritroblastosi fetale
- emolisi
- ipossia
- può causare idrope fetale
- ittero nucleare (bilirubina nei nuclei della base)
53
Quali sono le reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0
- Reazione anafilattoide (attivazione del complemento e rilascio di amine e anafilotossine)
- Febbre (citochine macrofagiche)
- Dolore diffuso per emazie agglutinate
- CID
- insufficienza renale acuta per vasocostrizione, CID e ipotensione
54
Tipi di anemie immuno-emolitiche da farmaci
1) assorbimento del farmaco
| 2) immunocomplessi
55
anemie emolitiche autoimmuni: caratteristiche
- ridotta sopravvivenza dei GR in vivo
| - presenza di Ab diretti verso i GR autologhi
56
Cosa sono gli autoanticorpi "caldi" nelle anemie emolitiche autoimmuni
sono attivi a 37°C in modo ottimale
57
Tipi di anemie emolitiche autoimmuni da Ab caldi
- Idiopatiche o primarie
| - Secondarie ad altra patologia (linfoma, leucemia linfatica cronica, connettivite, infezioni)
58
Cosa sono gli autoanticorpi "freddi" nelle anemie emolitiche autoimmuni
sono attivi in moto ottimale a meno di 37° e vengono chiamati crioglobuline
59
Tipi di anemie emolitiche autoimmuni da Ab freddi
- idiopatiche
| - secondarie ad altra patologia (processi linfoproliferativi cronici)
60
Tipo di emolisi nelle anemie emolitiche autoimmuni e sintomi
- solitamente extravascolare (raro intra)
| - acrocianosi se anemia da crioglobuline (estremità con cute rossa o blu)
61
livelli normali di leucociti nel sangue
4000 - 10 000 /mm3
62
Qual è la formula leucocitaria fisiologica?
- neutrofili: 55-70%
- linfociti: 25-40%
- monociti: 4-8%
- eosinofili: 2-4%
- basofili: 0-1%
63
Quali sono i meccanismi patologici che riguardano i leucociti?
- Leucocitosi (aumento del numero): reattive in condizioni infiammatorie, proliferazioni neoplastiche (leucemie)
- leucopenie: per aumentata distruzione o ridotta produzione
64
cos'è la leucocitosi assoluta e relativa?
- assoluta: aumenta il n° totale dei leucociti e la percentuale sul totale della classe interessata
- relativa: aumenta la percentuale della classe interessata, ma non il n° totale (le altre classi diminuiscono)
65
Come classifico le leucocitosi sulla base della classe cellulare interessata? In quali casi si osservano?
- Neutrofilia: infezioni batteriche acute e necrosi tissutale
- Eosinofilia: allergie e infezioni parassitarie
- Basofilia: rara, associata a fenomeni neoplastici
- Monocitosi: infezioni croniche
- Linfocitosi: si accompagna alle monocitosi in infezioni croniche (tubercolosi, brucellosi, epatite A)
66
Qual è la leucopenia più diffusa? Cosa implica per il pz?
- neutropenia
| - maggiore suscettibilità alle infezioni
67
Come si classificano le neutropenie?
- Lieve: 1000 - 1500 /microL
- Moderata: 500 - 1000 /microL
- Grave: <500 /microL
68
Quali sono le cause di leucopenia da insufficiente produzione midollare?
- Soppressione delle staminali (anemie aplastiche neoplasie)
- soppressione dei precursori granulocitari (farmaci antineoplastici mielolesivi)
- stati patologici per carenze (anemie megaloblastiche)
- condizioni congenite rare (sindrome di Kostamann)
69
Quali sono le cause di leucopenia da aumentata rimozione?
- danno immuno-mediato dei leucociti (autoimmune, idiopatico, da farmaci)
- splenomegalia
- aumentato consumo (gravi infezioni batteriche)
70
Quadro sintomatologico delle leucemie
ASPECIFICO
- dispnea
- affaticamento progressivo
- visione sfocata
- quasi sincope
- pallore
- linfonodi ingrossati
- emorragie preretinali e retinali
71
Cosa si osserva all'esame del sangue in un pz leucemico?
Buffy coat ampio con cellule leucemiche
72
patogenesi delle leucemie
NEOPLASIE DELLE CELLULE MIDOLLARI EMATOPOIETICHE
- sostituzione del midollo osseo con cellule neoplastiche > insufficienza midollare con anemia (astenia, pallore), diminuita produzione di globuli bianchi funzionanti (infezioni), Diminuita produzione di piastrine (fenomeni emorragici)
- infiltrazione di altri organi (milza, fegato, linfonodi) > epato e splenomegalia, linfoadenomegalie, ipertrofia gengivale, lesioni papulari, meningiosi
73
Classificazione delle leucemie
Sulla base del grado di maturità delle cellule neoplastiche:
- Acute (più aggressive)
- Croniche
Sulla base del tipo cellulare interessato:
- Mieloidi
- Linfoidi
74
frequenza e mortalità delle leucemie
- 2% di tutti i tumori
| - 3% delle morti tumorali
75
Cause dell'insorgenza di leucemie
- CAUSA: mutazioni acquisite di oncogeni e oncosoppressori
| - CONCAUSE: fattori genetici ereditari, virus, stimolazione immunitaria cronica, fattori iatrogeni, fumo
76
dove si trovano i blasti tipici delle leucemie acute?
- midollo: 25%
| - circolo: 5%
77
caratteristiche delle leucemie acute
- Alterazioni qualitative più rilevanti di quelle quantitative
- monomorfismo della popolazione cellulare (blasti > 30 %)
- rapida progressione
78
Sintomi clinici delle leucemie acute
- anemia (pallore, affaticabilità e dispnea)
- neutropenia (infezioni, ulcere orali)
- leucocitosi (malessere, dispnea, confusione, dolore, tumori extra-midollari)
- trombocitopenia (ecchiosi e sanguinamenti)
79
In quale leucemia si osserva linfoadenopatia marcata?
Leucemia linfoblastica acuta
80
Differenze tra leucemia e linfoma
- Leucemia: esteso coinvolgimento del midollo con molto cellule tumorali nel sangue periferico
- Linfoma: formazione di una massa discreta
81
Caratteristiche della leucemia mieloide cronica
- cromosoma Philadelphia
- aumento marcato di GB in circolo (da 20 000 a 40 000 /microL)
- prevalentemente granulociti maturi (30-70%)
82
Caratteristiche della leucemia linfoide cronica
- piccoli linfociti morfologicamente normali ma non funzionanti
- 95% dei casi interessa la linea B (linfociti maturi ma non ancora plasmacellule)
- ombre nucleari di Gumprecht
83
Sintomi delle leucemie croniche
- 30% asintomatico alla diagnosi
- facile affaticabilità, malessere, anoressia, calo ponderale, dolori addominali, eccessiva sudorazione
- meno frequenti: sudorazione notturna, intolleranza al caldo, artrite gottosa, infarti splenici, orticaria,
- Segni: pallore, splenomegalia, dolore sternale
84
Fasi dell'emostasi
```
Emostasi primaria
- fase vascolare
- fase piastrinica
Emostasi secondaria
- fase coagulativa
- fase fibrinolitica
```
85
A cosa sono dovute le diatesi emorragiche da deficit di emostasi?
- aumentata fragilità dei vasi
- disfunzione o difetto delle piastrine
- disturbi della coagulazione
86
Cosa sono le porpore non-trombocitopeniche? Come si manifestano?
- Malattie emorragiche da anomalie della parete dei vasi
| - porpore, petecchie, senza gravi problemi
87
Da cosa sono causate le porpore non-trombocitopeniche?
- infezioni (meningococco)
- reazioni a farmaci
- scorbuto e sindrome di Ehlers-Dalos
- amiloidosi perivascolare
- condizioni ereditarie rare (teleangectasia emorragica ereditaria o sindrome di Osler)
88
Porpora senile: causa e sintomi
- atrofia della parete dei vasi
| - emorragie su mani e avambracci
89
Scorbuto: causa e sintomi
- difetto di sintesi del collagene per carenza di vit. C
| - sanguinamento gengivale, ematomi intramuscolari, emorragie sottocutanee e dei follicoli piliferi
90
Qual è la causa della malattia di Von Willebrand
- deficit quantitativo o qualitativo del fattore di Von Willebrand
- Più frequente: mutazione puntiforme autosomica dominante sul Cr12
91
Funzioni del fattore di Von Willebrand
Lega il collagene e espone sequenze adesive per il GPIb e GPIIb/IIIa delle piastrine
> supporto all'adesione piastrinica
+ regolazione di sopravvivenza e secrezione del fattore VIII
92
quali varianti sono note della malattia di Von Willebrand?
- ridotta sintesi del fattore a livello endoteliale
- difetti funzionali
- forma rara (1-5%, autosomica recessiva) con deficit di VWF e di FVIII
93
Concentrazione fisiologica e vita media delle piastrine
- 150-400 000 /mm3
| - 9-12 gg
94
Qual è il bersaglio dell'aspirina? cosa comporta la sua assunzione a basse dosi?
- inibisce irreversibilmente la COX-1 (ser 529), necessario per il metabolismo dell'acido arachidonico
- antitrombotico
95
Sindrome di Bernard-Soulier: causa e sintomi
- deficit di GpIb
| - porpora, epistassi, menorragie, sanguinamenti gengivali e gastro-intestinali
96
Tromboastenia di Glanzman: causa e sintomi
- deficit del complesso GpIIb/GpIIIa
| - da sanguinamenti lievi a conseguenze anche fatali
97
qual è la soglia per parlare di piastrinopenia?
< 150 000 /mm3
98
Piastrinopenie da ridotta produzione: possibili cause
Ipoplasia megacariocitica
- ag. chimici e fisici
- aplasia midollare primitiva
- processi mieloplastici (settici o virali)
Piastrinopoiesi inefficace
- carenza di vit. B12 o ac. folico
- forme ereditarie
Alterazione dei fattori di controllo (es. carenza di trombopoietina)
99
Piastrinopenie da accelerata distruzione: possibili cause
Meccanismi immunologici
- autoimmuni
- isoimmuni
- da farmaci
Meccanismi non immunologici
- CID
- infezioni (es. mononucleosi infettiva)
- uremia
- circolazione extra-corporea
100
Piastrinopenie da aumentata distruzione: sintomi tipici
- splenomegalia
| - anestesia in ipotermia
101
Che tipo di patologia è il morbo di Werlhof? Sintomi
- Piastrinopenia da aumentata distruzione (anche detta porpora trombocitopenica idiopatica)
- Manifestazioni emorragiche da lievi (cutanee) a gravi.
102
Qual è il meccanismo patogenetico alla base del morbo di Werlhof? da cosa può essere indotto?
Patogenesi autoimmune (IgG anti-Gp piastriniche)
Indotta da
- adsorbimento di un virus alla superficie cell.
- modificazione degli antigeni da farmaci o ag. tossici
- cross-reazione tra Ag esogeni e piastrinici
- alterazioni genetiche dei megacariociti
103
come classifico le piastrinopenie in base ai sintomi?
- Lieve (100-150 000 /mm3): sanguinamento con traumi minori, ecchimosi
- Moderata (50-100 000 /mm3): sanguinamento cutaneo spontaneo, menorragia, porpora generalizzata
- Grave (20-50 000 /mm3): sanguinamento cutaneo e mucosale spontaneo, rischi per il SNC, porpora ed epistassi
104
Sindrome di Wiskott-Aldrich: eziologia e sintomi
Ereditaria recessiva legata all'X (proteina WASP non funzionale)
Sintomi
- trombocitopenia
- eczema
- gravi infezioni ricorrenti (immunodeficienza)
- aumentata incidenza di malattie autoimmuni e neoplastiche
105
Classificazione delle coagulopatie
Congenite
- emofilia
- Malattia di Von Willebrand
Acquisite
- da insufficienza epatica
- da carenza di vit. K
106
Emofilia: eziologia
Patologia genetica legata all'X
1) Emofilia A (85%): deficit di FVIII
2) Emofilia B: deficit di FIX
107
Emofilia sintomi
- sanguinamento sottocutaneo spontaneo o traumatico
- emartro (75% dei fenomeni emorragici nelle forme gravi) con artropatia emofilica
- Emorragia da contusioni
- Ematoma muscolare con atrofia
- Sanguinamenti di cavo orale, labbra, lingua
- emorragie in articolazioni, SNC, tratto GI
108
condizioni patologiche ad alto rischio CID
- emergenze ostetriche
- emolisi intravascolare
- setticemie
- tumori
- malattie necrotizzanti
109
La trombosi è responsabile del _____ % delle morti per cause cardiovascolari
25
110
Cos'è la triade di Wirchow?
Elementi della patogenesi della trombosi
- Alterazioni della parete vasale
- modificazioni del flusso ematico
- ipercoagulabilità del sangue
111
Funzioni dell'endotelio vascolare
- superficie anti coagulante
- regolazione del passaggio di fluidi e molecole
- mantenimento dell'omeostasi vascolare
- regolazione del tono vascolare e del flusso sanguigno
112
Cause di alterazione vascolare
- placche aterosclerotiche
- ipercolesterolemia (dislipidemia) e ipertensione
- diabete mellito e obesità
- infezioni/infiammazione
[fumo, invecchiamento, scarsa attività fisica, ...]
113
dove si osserva un flusso turbolento
- biforcazioni
- zone di stenosi
[arterie e cuore]
114
Quando si osserva stasi del flusso sanguigno?
- malattie sistemiche: insufficienza cardiaca congestizia, iperviscosità del sangue da policitemia o anemia falciforme
- cause locali: immobilizzazione, varici, ridotta attività muscolare, occlusione del drenaggio venoso, aneurismi, patologie della valvola mitrale. fibrillazione atriale, infarto miocardico
115
Cause di ipercoagulabilità primaria
GENETICHE
- ridotto controllo dell'attivazione dell'emostasi (diminuita attività o concentrazione degli inibitori come antitrombina III, proteina C, proteina S, trombomodulina)
- Varianti dei fattori di coagulazione (FV di Leiden, FII e FVII)
- ridotta attività del sistema fibrinolitico (deficit di plasminogeno o attivatori , eccesso di inibitori degli attivatori)
- iperomocisteinemia
116
Cause di ipercoagulabilità secondaria
- stati patologici: tumori maligni, diabete mellito, iperlipidemia, sindrome nefrosica, insufficienza cardiaca congestizia
- stati para patologici: gravidanza, stato post-operatorio, immobilizzazione prolungata, lunghi viaggi in aereo, età avanzata, obesità
117
cosa sono le linee di Zahn?
Alternanza di piastrine e GR nel trombo arterioso
118
dove si formano solitamente i trombi venosi? di che tipo sono?
- 90% vene degli arti inferiori (in prossimità delle valvole)
- trombo rosso o di coagulazione
119
Di che tipo sono solitamente i trombi arteriosi? Perché?
Trombi bianchi o piastrinici: il flusso è troppo veloce per la deposizione di fibrinogeno
120
Quali sono le possibili evoluzioni di un trombo?
- Risoluzione
- embolizzazione
- organicazione
- ricanalizzazione
- occlusione
121
Quali sono le conseguenze di un embolo venoso?
Arriva al ventricolo DX e, a seconda delle dimensioni,
- Occlude l'arteria polmonare
- si arresta a livello di una biforcazione (embolo a sella)
- Occlude le arterie più piccole o i capillari (microembolismo)
122
Quali sono le conseguenze della tromboembolia polmonare?
- Emboli voluminosi (>60% del letto vascolare polmonare, 5% dei casi): morte improvvisa per insufficienza cardiaca acuta, ipossia, collasso cardiovascolare
- Emboli piccoli (68-80% dei casi): clinicamente silenti e rimossi dall'attività fibrinolitica. Se sono tanti determinano ipertensione polmonare, insufficienza cardiaca congestizia e ipertrofia dx
- Emboli medi (10-15% dei casi): infarto polmonare
123
Possibile complicazione legata al microembolismo polmonare
Se i trombi sono tanti determinano ipertensione polmonare:
- ipertrofia del ventricolo DX
- insufficienza cardiaca congestizia
[lento e frequente in pz anziani]
124
In quali casi si ha embolia gassosa?
Immersioni con risalita troppo rapida per la legge di Henry si formano bolle di N2 nel sangue.
Nei casi acuti si ha morte per occlusione dei vasi cerebrali
125
In quali casi si ha embolia grassosa?
Frattura ossea con passaggio dei lipidi dal midollo al sangue
126
Di cosa è costituita una placca aterosclerotica? Dove si situa? cosa causa?
- Core di lipidi (colesterolo e suoi esteri) + cappuccio fibroso
- Tonaca intima delle arterie (grandi e medie)
- Stenosi + può dar luogo ad un trombo arterioso
127
Fattori di rischio maggiori per l'aterosclerosi
NON MODIFICABILI
- età
- sesso maschile
- storia familiare
- anomalie genetiche
MODIFICABILI (parzialmente)
- iperlipidemia
- ipertensione
- fumo
- diabete
128
Fattori di rischio minori per l'aterosclerosi
- Obesità
- Inattività fisica
- Stress
- Omocisteinemia
- Carenza di estrogeni (menopausa)
- Dieta ricca in carboidrati
- Alcool
- Lipoproteina (A)
- ridotto apporto di acidi grassi insaturi
- Chlamydia pneumoniae
129
Quali sono i fattori che contribuiscono di più al danno endoteliale?
- Fattori meccanici: variazioni del flusso sanguigno e dunque dello sheer stress (non c'è più un flusso laminare)
- Fattori biochimici: dislipidemia (con aumento delle LDL)
130
Quali sono le tappe che portano alla formazione di una stria lipidica?
1) penetrazione delle LDL nell'intima del vaso
2) ossidazione della LDL
3) stimolazione delle cellule endoteliali e muscolari a produrre citochine pro-infiammatorie che richiamano i monociti (VCAM-1)
4) penetrazione dei monociti nell'intima
5) trasformazione dei macrofagi in cellule schiumose (non riescono a digerire del tutto i lipidi)
6) formazione della stria lipidica
131
Perché le LDL non si ossidano in circolo?
- Presentano al loro interno alpha-tocoferolo
| - I lipidi sono protetti da difese antiossidanti
132
Quali sono i diversi stadi da stria lipidica a lesione ateromatosa complicata?
I) lesione iniziale
II) stria lipidica
III) lesione intermedia (piccoli pool lipidici extracellulari)
IV) lesione ateromatosa (core di lipidi extracellulari)
V) fibroateroma (core lipidico con cappuccio fibroso)
VI) lesione complicata (placca vulnerabile a rischio trombotico)
133
Quali sono i cambiamenti causati da una lesione complicata a livello della parete vasale?
- disorganizzazione strutturale
- processi di riparazione
- ispessimento dell'intima
- deformazione della parete
Risultato: rimodellamento espansivo o costrittivo
134
Come si passa da placca stabile a lesione complessa?
1) presenza di un nucleo lipidico grosso, ricco in colesterolo
2) liberazione dal nucleo di citochine pro-infiammatorie
3) richiamo di linfociti T (produzione di IFNgamma)
4) inibizione della sintesi di collagene e della proliferazione delle cellule muscolari
5) attivazione delle metalloproteasi
6) degradazione del cappuccio fibroso con esposizione dei fattori trombogenici
7) formazione del trombo
135
Quali fattori contribuiscono alla rottura di una placca?
- Intrinseci (caratteristiche strutturali della placca)
- Estrinseci o rupture triggers ( flusso sanguigno, vasospasmo, ridotta elasticità di parete, fattori trombogenici, ipertensione)
136
Corrispondenza tra stadio istologico di una lesione ateromatorsa e il quadro clinico
- Stria lipidica: nessun quadro clinico
- Placca stabile: stenosi coronarica (angina da sforzo) e riduzione del flusso (ischemia silente)
- Placca instabile: trombosi e occlusione completa del vaso (angina stabile, infarto, ictus, morte improvvisa)
137
Cos'è un aneurisma? con esempi
dilatazione della parete arteriosa in corrispondenza di una placca aterosclerotica (minore resistenza). La parete si assottiglia
- Aneurisma cerebrale (dovuto però a problemi di sviluppo > emorragia
- Aneurisma dissecante dell'aorta (stravaso di sangue con formazione di un canalicolo secondario)
138
____ % della popolazione muore di malattie cardiovascolari nei paesi sviluppati
50%
139
______ persone all'anno muoiono di malattie cardiovascolari
240 000
140
_____ casi si sindrome coronarica acuta all'anno
160 000 (1 morto su 4)
141
Fattori di rischio per le malattie cardiovascolari
- alimentazione non corretta (colesterolo, alcool, obesità, poca frutta e verdura)
- fumo
- inattività fisica
- ipertensione
142
In Italia ___% degli uomini e ____ % delle donne soffre di ipertensione
- >50%
| - > 37%
143
In Italia ___% degli uomini e ____ % delle donne soffre di ipercolesterolemia
- 34%
| - 36%
144
In Italia ___% degli uomini e ____ % delle donne fuma
- 9%
| - 7%
145
In Italia il BMI medio è ___ tra gli uomini e ___ tra le donne
- 28
- 27
(sovrappeso)
146
Quanta % degli infarti miocardici acuti è attribuibile a fattori di rischio modificabili?
90%
147
Definizione di infarto
Area di necrosi causata da occlusione di un'arteria afferente o di un vaso drenante un dato tessuto
148
Definizione di ischemia
Insufficiente perfusione di un tessuto per ostacoli al flusso sanguigno
- acuta e grave > infarto
- cronica e moderata > atrofia
149
Quali sono le cause dell'ischemia coronarica?
```
Parziale
- vasospasmo delle coronarie
- placca instabile
Totale
- placca instabile
```
150
Qual è il miglior indicatore morfologico di rottura di una placca?
Assottigliamento del cappuccio fibroso sotto i 55micrometri
151
In che % sono interessate le diverse coronarie nelle ischemie coronariche?
- 50% discendente anteriore
- 33% coronarica dx
- 17% arteria circonflessa
152
Progressione degli eventi in un infarto miocardico (dall'occlusione al danno)
- Occlusione > infarto subendocardico
- 3-6h: la lesione si espande, infarto transmurale
- 12 h: le lesioni macroscopiche non sono ancora evidenti. Al microscopio si osserva degenerazione vacuolare delle fibrocellule (miocitosi) e effetto ondulato (per le fibre vitali che stirano quelle morte)
- 12-24 h: marmorizzazione scura (aree di colore rosso-brunastro per ristagno di sangue) + segni microscopici di necrosi coagulativa (nuclei picnotici e citoplasma eosinofilo)
- 1-3 gg: aree centrali di rammollimento giallo brunastre + infiltrato neutrofilico
- 4-14 gg: estensione delle aree centrali di rammollimento con bordo iperemico di tessuto di granulazione (disintegrazione di miociti e neutrofili morti fagocitati dai macrofagi)
- settimane dopo: cicatrice fibrosa dalla periferia al centro della lesione
153
Eventi dell'infarto miocardico dal punto di vista metabolico
- ridotto afflusso di O2 > danno mitocondriale (deplezione ATP) e accumulo di ROS
- diminuzione della sintesi proteica, aumento della glicolisi (acido lattico > diminuzione del pH), esaurimento delle riserve di glicogeno
- diminuita attività della pompa Na/K > afflusso di Ca, H2o e Na con efflusso di K
- apoptosi
154
A quale tempo diventa irreversibile il danno dei miocardiociti nell'infarto?
20 min
155
Opzioni terapeutiche nel caso di infarto miocardico acuto
- riperfusione farmacologica con fibrinolisi
| - angioplastica con stent
156
Meccanismo del danno da ischemia-riperfusione
ISCHEMIA
1) ATP > ADP > AMP > adenosina > inosina > ipoxantina
2) Ca > attivazione delle proteasi > conversione della xantina deidrogenasi in xantina ossidasi (inattiva, manca O2)
RIPERFUSIONE
3) ipoxantina + xantina ossidasi + O2 > urato + H2O2 + O2- [+ Fe (III)] > O2 + OH- + OH° > danno cellulare da ROS
157
In cosa consiste il precondizionamento?
- 4 cicli di occlusione e riperfusione (5 min ciascuno) della coronarica discendente anteriore sx
- occlusione di 90 min
> riduzione del 25% dell'estensione dell'infarto miocardico
158
Cos'è il post condizionamento
Cicli di ischemia e riperfuzione del cuore dopo l'infarto
159
Qual è il problema di pre e post condizionamento per ridurre l'impatto dell'infarto miocardico? cosa si usa invece?
- poco applicabili in clinica (anche il post, necessita di un intervento diretto sul cuore)
- condizionamento ischemico remoto: cicli di ischemia- riperfusione in un organo o tessuto lontano dal cuore
160
Sulla base di cosa viene diagnosticato l'infarto miocardico?
- sintomi clinici
- alterazioni elettrocardiografiche
- esami di laboratorio (proteine miocardiche come BNP o mioglobina)
[reperto anatomopatologico con cicatrici, rottura della parete, aneurismi, rottura dei muscoli papillari, infarti pregressi, ipertrofia compensatoria]
161
qual è la frazione di eiezione in condizioni normali?
50-55 %
162
Meccanismi compensatori che si attivano quando diminuisce la frazione di eiezione
- Forze di Frank-Starling (forza della contrazione dipende dalla lunghezza del sarcomero)
- Ipertrofia miocardica
- attivazione neuro-ormonale (simpatico e RAAS)
163
In quali casi si osserva ipertrofia miocardica patologica?
- ipertensione
- infarto miocardico
- stenosi valvolare
[attivazione neuro umorale]
164
a quale rischio si associa un'ipertrofia miocardica?
- scompenso
- dilatazione ventricolare
- disfunzione sistolica
- alterazioni elettrofisiologiche (aritmia ventricolare maligna)
165
Che tipi di ipertrofia cardiaca si conoscono?
- Concentrica, da sovraccarico di pressione (fisiologicamente ottenuta con esercizi di forza/potenza)
- Eccentrica, da sovraccarico di volume (fisiologicamente ottenuta con esercizi di endurance o dinamici)
166
Qual è la differenza tra l'ipertrofia patologica e fisiologica?
- grado di ipertrofia quantitativamente superiore in quella patologica
- Espressione di geni fetali (shift da alpha-MHC a beta-MHC) e meno mitocondri in quella patologica
- quella fisiologica non porta a scompenso
167
Come agisce il simpatico nel compenso di una gittata sistolica ridotta?
- stimolazione dei barocettori
- catecolamine circolanti e attivazione dei nervi simpatici cardiaci
- tachicardia e aumento della contrattilità
168
Come agisce il sistema renina-angiotensina-aldosterone nel compenso di una gittata sistolica ridotta?
- diminuzione del flusso renale, stimolazione dei beta1-adrenergici e diminuzione del NaCl alla macula densa
- produzione di renina
- aumento di angiotensina > vasocostrizione periferica + ritenzione salina
- aumento aldosterone > aumento del volume ematico
169
Da cosa dipende la gittata sistolica?
- afflusso di sangue a cuore (pre-carico)
- contrattilità miocardica
- resistenza all'efflusso (post-carico)
170
Quali anomalie determinano una variazione non fisiologica della gittata?
1) anomalie del pre-carico
- aumento, con sarcomero > ottimale (insufficienza valvolare, stati ipercinetici, difetti settali)
- diminuzione, con sarcomero < ottimale (emorragia)
2) disturbi della contrattilità (diminuita): ischemia, ipossia, acidosi, infiammazione, tossine, disturbi metabolici
3) anomalie del post-carico: ritenzione di liquidi, aumento delle resistenze (ipertensione), valvulopatie (stenosi)
171
Qual è l'esito più comune della cardiopatia ischemica?
Scompenso cardiaco (2/3 dei casi)
172
qual è l'efficacia del trattamento dell'ipertensione arteriosa nell'ospedalizzazione per scompenso cardiaco?
riduzione dell'ospedalizzazione del 30-50%
173
Fattori che fanno precipitare una situazione di scompenso cardiaco
- ischemia miocardica acuta
- ipertensione arteriosa
- obesità
- fibrillazione atriale e aritmie
- fattori iatrogeni (farmaci iatrogeni negativi o causanti ritenzione idrica, alcool)
- diabete mellito, ipotiroidismo
- infezioni polmonari
- mancata compliance o informazioni su terapia o dieta
174
Quali sono i meccanismi responsabili dell'incapacità del cuore di pompare sangue? che effetti hanno sul sistema cardiovascolare?
Malfunzionamento della funzione aspirante:
- congestione venosa con aumento della pressione a monte (edema, dispnea, disturbi digestivi)
- meccanismo con cui solitamente inizia uno scompenso acuto (edema polmonare)
Malfunzionamento della funzione premente:
- riduzione della portata circolatoria e della pressione (astenia, sudorazione, oliguria)
- solo con incompetenza miocardica più marcata
175
Con che sintomi si manifestano l'insufficienza ventricolare dx e sx?
- dx: edema polmonare
| - sx: edemi periferici
176
Quali sono le conseguenze di un'insufficienza cardiaca anterograda?
Diminuita perfusione degli organi
- cervello: confusione mentale
- muscolo scheletrico: astenia
- rene: ritenzione idro-salina e alterazione della secrezione
+ aumentata sudorazione
177
Quali sono i diversi tipi di scompenso cardiaco noti? a cosa sono dovuti? sintomi/segni?
- Scompenso cardiaco dx: stenosi della valvola polmonare, ipertensione polmonare (secondaria a embolia). Segni di distensione venosa sistemica, con edema, epatomegalia congestizia
- Scompenso cardiaco sx: stenosi aortica o infarto miocardico. Segni da distensione del piccolo circolo, con dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna
- Scompenso cardiaco globale
178
Cause principali di insufficienza cardiaca sinistra
- cardiopatie ischemiche (acute o croniche)
- ipertensione arteriosa (cardiopatia ipertensiva e crisi ipertensive)
- cardiopatie valvolari (valvulopatie mitrali e aortiche)
- miocardite (primaria e secondaria a malattie sistemiche o metaboliche)
179
Quali sono le conseguenze di un'insufficienza cardiaca sinistra?
- aumento della pressione polmonare: edema polmonare con ortopnea e a volte espettorato schiumoso e/o rosato
- diminuzione della pressione sistemica (meno frequente, mascherato dall'ipertensione) : shock cardiogenico e scompenso globale
180
Cause di insufficienza cardiaca destra
Insufficienza respiratoria
- cronica: per BPCO, enfisema, fibrosi polmonare + fattori aggravanti (policitemia che aumenta le resistenze e ipossiemia che altera il metabolismo)
- acuta, comprende l'embolia polmonare
Ipertensione polmonare primitiva
Pericardite
Valvulopatie: insufficienza mitralica
181
Quali sono le conseguenze di un'insufficienza cardiaca destra?
Aumento di pressione venosa sistemica
- vena cava superiore: turgidità delle giugulari
- vena cava inferiore: epatomegalia vascolare e edemi declivi periferici
Ipoperfusione polmonare, per diminuzione della pressione polmonare
182
Meccanismi che portano allo scompenso cardiaco globale
a) patologie che interessano entrambe le parti del cuore
- alterazioni marcate della volemia
- turbe del ritmo o della conduzione
- miocardiopatie primitive o secondarie a malattie sistemiche o metaboliche
b) ripercussioni secondarie di una disfunzione dx sulla sx o viceversa
- scompenso cardiaco sx grave > diminuita pressione arteriosa > ipoperfusione generalizzata > minore ritorno venoso e incompetenza secondaria dx per alterato pre-carico
- scompenso cardiaco dx grave > ridotta perfusione polmonare > incompetenza secondaria sx per alterato pre-carico
183
Classificazione funzionale dell'HF (heart failure)
CLASSE I: lieve (nessuna limitazione all'attività fisica. L'attività fisica ordinaria non provoca affaticamento, palpitazioni o dispnea eccessivi)
CLASSE II: lieve (leggera limitazione dell'attività fisica, assenza di sintomi a riposo, l'attività fisica ordinaria provoca affaticamento, dispnea o palpitazioni)
CLASSE III: moderata (marcata limitazione dell'attività fisica, assenza di sintomi a riposo, un'attività fisica inferiore all'ordinario causa affaticamento, palpitazioni o dispnea)
CLASSE IV: grave (incapacità di svolgere qualsiasi attività fisica, sintomi dell'insufficienza cardiaca a riposo )
184
Biomarcatori di scompenso cardiaco
- BNP, indice di stiramento miocardico
- cTn-I, cTn-T (troponina T e I, isoforma cardiaca)
- metaboliti del collagene, indici di rimodellamento della matrice
- proteina C reattiva, TNF-alpha, IL6, proteine infiammatorie
185
Cos'è una stenosi valvolare?
La valvola non si apre completamente e il sangue fatica a passare
186
Cos'è un'insufficienza valvolare?
La valvola non si chiude completamente, perciò si ha reflusso di sangue
187
Stenosi mitralica: eziologia e conseguenze
- eziologia congenita (rara) o reumatica
- aumenta la pressione atriale sx > aumenta la pressione nel circolo polmonare e nel ventricolo dx > ipertrofia del ventricolo dx
188
Stenosi aortica: conseguenze
Aumento della pressione ventricolare sx > ipertrofia ventricolare sx > possibile scompenso > aumento della pressione atriale sx, nel circolo polmonare e nel ventricolo dx > ipertrofia ventricolare dx
189
Insufficienza mitralica: eziologia e conseguenze
- Alterazioni dei lembi (endocardite infettiva, endocardite reumatica, anomalie congeite, alterazione del connettivo) o anomalie dell'annulus (calcificazione idiopatica, secondarie a dilatazione del ventricolo sx)
- rigurgito del sangue nell'atrio sx > aumento di pressione nell'atrio sx > aumento della forza di contrazione atriale > sovraccarico e ipertrofia del ventricolo sx > possibile scompenso > ipertrofia dx
190
Insufficienza aortica: e conseguenze
Rigurgito del sangue nel ventricolo sx > aumenta la pressione del ventricolo sx > ipertrofia del ventricolo sx > possibile scompenso > ipertrofia dx
191
Quali eventi clinici si possono complicare in shock?
- emorragie gravi
- ustioni o traumi estesi
- infarti miocardici vasti
- embolia polmonare massiva
- sepsi microbica
192
Quali sono i valori pressori di un soggetto in shock?
- sistolica < 90 mmHg
| - diastolica < 60 mmHg
193
A cosa può essere dovuta l'ipotensione cronica?
Cause genetiche
- mutazioni nei geni responsabili del riassorbimento del Na e del mantenimento della volemia
- mutazioni nei recettori per il mantenimento del tono vascolare
Secondaria a patologie che producono ipovolemia o riduzione delle resistenze periferiche
- stenosi aortica
- insufficienza cardiaca
- insufficienza surrenalica
- perdita di liquidi
194
A cosa può essere dovuta la diminuzione della pressione arteriosa media nello shock?
- diminuita gittata cardiaca (shock a bassa portata)
| - diminuite resistenze periferiche (shock ad alta portata)
195
Quali sono i quattro tipi di shock noti? com'è la portata in essi?
- Shock cardiogeno
- Shock ipovolemico
- Shock ostruttivo
[a bassa portata]
- Shock distributivo
[ad alta portata]
196
Shock cardiogeno: eziologia
- deficit di contrattilità (IMA, cardiomiopatie, miocarditi)
- aritmie (tachiaritmie, bradiaritmie, arresto cardiaco, fibrillazione atriale)
- deficit valvolari (insufficienza aortica, insufficienza mitralica)
- disfunzione meccanica (rottura dei muscoli papillari, grave stenosi aortica, rottura di aneurismi ventricolari)
- cardiotossicità (overdose da beta-bloccanti o Ca-antagonisti)
197
Shock cardiogeno: fisiopatologia
1) riduzione della gittata per disfunzione miocardica
2) aumento delle resistenze periferiche
3) ulteriore riduzione della gittata e della pressione arteriosa media
4) shock cardiogeno e ipoperfusione
> congestione venosa degli organi (fegato e polmoni)
198
Shock ipovolemico: eziologia
Emorragica
- sanguinamenti del tratto GI
- traumi
- emorragie interne
- rottura aneurismi
- gravidanza ectopica
Non emorragica
- perdite GI (vomito o diarrea)
- perdite renali con disidratazione (diabete insipido, diuresi osmotica)
- ustioni estese
- pancreatiti
- insufficienza corticosurrenalica acuta (crisi addinsoniana)
- chetoacidosi diabetica
- terzo spazio (ascite, versamenti pleurici e pericardici)
199
Shock ipovolemico: fisiopatologia
1) diminuzione del volume di sangue con diminuita gittata cardiaca
2) compenso con l'aumento delle resistenze
3) riduzione ulteriore della gittata e della pressione
4) ipoperfusione
200
Quanto sangue ha perso almeno un pz che va in shock emorragico?
1,5 L (1/3 del volume ematico)
201
Shock ostruttivo: eziologia
Ostacolato riempimento ventricolare
- stenosi mitralica
- trombo atriale
- tamponamento cardiaco
- pericardite ostruttiva
- sindrome della vena cava (neoplasie, malattia granulomatosa)
- sequestro splenico di emazie falciformi
Ostacolato deflusso ventricolare
- stenosi aortica
- embolia polmonare massiva
- dissecazione dell'aorta
202
Shock ostruttivo: fisiopatologia
1) la gittata è diminuita per ostruzione
2) compenso con l'aumento delle resistenze
3) riduzione ulteriore della gittata
4) shock e ipoperfusione
203
Shock distributivo: eziologia
```
Cascata infiammatoria
- shock settico
- shock anafilattico
Diminuita funzione del simpatico
- shock neurogeno
```
204
Shock distributivo: fisiopatologia
1) vasodilatazione periferica per perdita del tono vascolare
2) diminuzione delle resistenze periferiche e della pressione
3) aumento la gittata per compensare (insufficiente)
4) shock e ipoperfusione
205
Quali sono i meccanismi che portano allo shock anafilattico?
Rilascio di grandi quantità di istamina dai mastociti in seguito al legame tra allergene e IgE
> vasodilatazione sistemica
> permeabilizzazione diffusa del microcircolo (fuoriuscita d liquido e proteine plasmatiche con aumento di ematocrito e viscosità del sangue)
206
Sintomi dello shock anafilattico
- chiusura delle vie respiratorie per edema della glottide
- paralisi della lingua
- collasso delle pareti faringee
- naso gocciolante
- congiuntive, labbra, lingua, gola gonfie
- perdita di coscienza
- cefalea
- ansia
- prurito cutaneo
- dolore pelvico
- crampi addominali
- perdita del controllo sulla vescica
207
Cause di shock neurogeno
- anestesia generale profonda
- anestesia spinale
- lesioni cerebrali
208
Sintomi dello shock neurogeno
- bradicardia
- ipotensione
- vasodilatazione periferica
si può avere anche
- perdita del tono vasomotorio periferico
- mancanza di riflessi nella zona sotto la lesione
- ipotermia
209
Dove si hanno le infezioni primarie responsabili più spesso di sepsi?
- 47% polmoni
- addome, tratto urinario, altro
[20% esame colturale negativo}
210
Quali patogeni sono più spesso responsabili di sepsi?
- 47% gram -
- 41% gram +
- 5 % positivo a grm - e gram +
- 5% funghi
211
Quali sono i criteri per fare diagnosi di SIRS (systemic inflammatory response syndrome)?
2 o più tra
- temperatura > 38°C o <36°C
- frequenza cardiaca > 90 battiti/min
- frequenza respiratoria > 20/min O Pa(CO2) < 32 mmHg
- WBC > 12 000 /mm3
212
Cosa sono sepsi, sepsi grave e shock settico?
- sepsi: risposta infiammatoria sistemica all'infezione (infezione + SIRS)
- sepsi grave: sepsi complicata da disfunzione acuta d'organo
- shock settico : sepsi complicata da ipotensione refrattaria a terapia (infusione di liquidi) o iperlattacidemia (acidosi metabolica da ipoperfusione)
213
Quali batteri sono responsabili di shock settico?
70% gram - (endotossina, LPS)
214
quali sono gli effetti della tempesta citochinica nel corso di shock settico?
- diminuita contrattilità miocardica
- diminuito tono vascolare periferico
- CID e occlusione microvascolare
215
Meccanismi fisiopatologici dello shock settico
1) vasodilatazione periferica
2) vasoparalisi (terapia con vasocostrittori inefficace)
3) ridotta contrattilità cardiaca
4) meccanismi antinfiammatori (peggiorano la situa)
5) ativazione leucocitaria sistemica > a livello polmonare dà ARDS (acute respiratory distress syndrome)
6) attivazione del sistema della coagulazione con CID
216
Quali fenomeni fondamentali sono compresi nella CID?
- Trombosi microvascolare
| - Coagulopatia da consumo
217
Quali sono le fasi dello shock?
1) shock compensato: ridotta pressione > ipoperfusione ed ipossia tissutale > catecolamine e cortisolo > vasocostrizione, aumentato lavoro cardiaco e glicogenolisi.
- Segni: pallore, sudorazione, astenia, midriasi e talvolta perdita di coscienza
2) shock progressivo: accumulo di acido lattico, CO2 e ADP > danno cellulare progressivo > liberazione di enzimi > vasodilatazione e permeabilità vasali > peggioramento dell'ipossia > iperviscosità e CID
3) Shock irreversibile: porta a morte
- immissione di sostanze dai tessuti danneggiati
- rilascio di MDF dal pancreas ischemico
- soppressione della funzione renale con anuria
- arresto del circolo e microtrombosi diffusa
- coma e morte per crollo della gittata
218
Quali meccanismi possono essere alla base delle endocrinopatie?
Alterata produzione dell'ormone
- alterati i sistemi di regolazione a feedback
- disfunzioni primitive delle ghiandole
- alterata degradazione o inattivazione degli ormoni
- produzione ectopica di ormoni
Alterata sensibilità dei tessuti
- difetti dei recettori
- difetti nella trasduzione del segnale
219
Quali tipi di ipofunzioni si possono avere in una ghiandola endocrina?
Ipofunzione primaria
- assenza o distruzione del parenchima ghiandolare
- difetti della sintesi ormonale
Ipofunzione secondaria
Insensibilità dei tessuti
- difetti recettoriali
- difetti post recettoriali
220
Quali tipi di iperfunzioni si possono avere in una ghiandola endocrina?
Iperfunzioni primarie
- eccessiva produzione: primaria (neoplasia, eutopica o ectopica) o secondaria
- alterazioni del catabolismo
Ipersensibilità delle cellule bersaglio
221
Ormoni secreti dall'adenoipofisi con organi bersaglio
Cellule basofile
- GH (fegato)
- PRL (mammella)
Cellule acidofile
- FSH (Ovaio/testicolo)
- LH (ovaio/testicolo)
- TSH (tiroide)
- ACTH (surrene)
222
Ormoni secreti dalla neuroipofisi con funzioni
- AD-vasopressina (antidiuretico e pressorio)
| - ossitocina (favorisce le contrazioni uterine nel parto e la secrezione lattea)
223
a quali meccanismi sono legate le manifestazioni patologiche dell'ipofisi?
- iperpituitarismo
- ipopituitarismo
- effetto massa
224
Quali sintomi si associano all'effetto massa dell'ipofisi?
Alterazioni radiografiche della sella turcica
- compressione del chiasma ottico con alterazioni del campo visivo
- ipertensione endocranica (cefalea, nausea, vomito)
- apoplessia ipofisaria (causa emorragia)
225
Come si classificano le patologie da ipopituitarismo?
Congenito, con difetti nell'asse ipotalamo ipofisario
- Sindrome di Kallmann
- sindrome di Frolich
- sindrome di Prader-Willi
Congenito, da difetti nella sintesi di un dato ormone
- nanismo ipofisario
Acquisito
- diminuita produzione di uno o più ormoni
- panipopituitarismo
226
Sindrome di Kallmann: patogenesi e sintomi
Deficit congenito di GnRH
Sintomi
- ipogonadismo ipogonadotropo congenito (per mancata migrazione dei neuroni secernenti GnRH)
- anosmia/iposmia (per mancata migrazione dei neuroni dei bulbi olfattivi)
227
Sindrome di Frolich: patogenesi e sintomi
Disfunzione ipotalamo-ipofisaria per deficit di leptina o del suo recettore
Sintomi
- Iperfagia
- Obesità
- Ipogonadismo centrale (per deficit di sintesi di GnRH)
228
Sindrome di Prader-Willi: eziologia, terapia e sintomi
Microdelezione sul cromosoma 15
Terapia con GH (per la crescita staturale)
Sintomi
- ridotto tono muscolare
- bassa statura
- sviluppo sessuale incompleto (ridotto GnRH)
- disabilità intellettiva
- comportamento peculiare
- obesità con relative complicanze
229
Nanismo ipofisario: eziologia, terapia e sintomi
Eziologia congenita
- 2 forme autosomiche recessive (più grave, delezione del gene GH1 (Cr17), forma IGHD 1A)
- una forma dominante
- una forma X-linked
Terapia con GH
Sintomi:
- nanismo armonico
- NON dà deficit intellettivi
230
Ipopituitarismo nell'adulto: cause possibili
- Tumori o lesioni espansive (microadenomi, macroadenomi, craniofaringiomi)
- terapia chirurgica o radiante (sindrome della sella vuota)
- lesioni cerebrali traumatiche (15-20% dei pz con TBI lo sviluppa) o emorragia subaracoidea
- Necrosi ischemica o sindrome di Sheehan
- Apoplessia ipofisaria
- Cisti della tasca di Rathke
- Lesioni ipotalamiche
- malattie infiammatorie (sarcoidosi) e infezioni (TBC)
231
Sintomi di adenoma ipofisario
- compressione del nervo ottico
- emicrania
- ipopituitarismo parziale o totale
232
Sindrome di Sheehan: patogenesi e sintomi
1) aumento delle dimensioni ipofisarie in gravidanza, senza corrispondente apporto ematico > ipossia ipofisaria
2) se durante il parto ho emorragia posso avere infarto del lobo anteriore
> ipopituitarismo
233
Quali sono le conseguenze dell'ipopituitarismo dell'adulto?
Deficit isolati
- gonadotropine: casi familiari e sporadici (es. sindrome olfatto-genitale)
- GH: familiare o sporadica
- TSH: ipotiroidismo e amenorrea
- ACTH: anoressia, astenia, ipotensione e episodi di ipoglicemia
Deficit parziali
Deficit totale: panipopituitarismo
234
Sintomi dell'panipopituitarismo
- aspetto vecchieggiante
- cute sottile e rugosa
- colorito pallido o ipopigmentato
- riduzione dei peli
- apatia
- astenia
- nanismo armonico
- amenorrea/impotenza
- ipotiroidismo e iposurrenalismo
- diabete insipido
- iperprolattinemia
235
Come può un adenoma ipofisario causare iperpituitarismo?
- Adenomi funzionanti (sintomi endocrini)
| - Adenomi non funzionanti (con effetto massa)
236
Sintomi di adenomi ipersecernenti ipofisari
Generalmente con monomorfismo cellulare
- PRL: amenorrea, galattorrea, perdita della libido e sterilità
- GH: gigantismo e acromegalia
- ACTH sindrome di CUshing
237
Quando si ha gigantismo e quando acromegalia negli adenomi ipofisari secernenti GH?
- gigantismo: pre-pubere
| - acromegalia: età adulta
238
Eziologia dell'iperproduzione di GH ipofisaria
- adenomi acidofili ipofisari (70-80% macro, 20-30% micro)
- iperproduzione di GnRH ipotalamica
- tumori ipotalamici
- produzione ectopica
239
sintomi del gigantismo de iperproduzione di GH
- Eccessivo accrescimento staturale
- abnorme lunghezza degli arti
- splancnomegalia
- ipogonadismo o iposurrenalismo
240
Sintomi dell'acromegalia da iperproduzione di GH
- Accrescimento delle ossa in larghezza: aumenta lo spessore delle ossa piatte
- Si accrescono le estremità. soprattutto mani e piedi
- facies caratteristica per ispessimento osseo
241
Tipi di ipotiroidismo
Primario
- congenito: difetti di sviluppo, difetti di sintesi ormonale, cretinismo
- Acquisito: tiroidite di Hashimoto (autoimmune), carenza di iodio, rimozione chirurgica, farmaci (litio e amiodarone), neoplasie, infezioni, infarti ed emorragie
Secondario a malattie ipotalamo-ipofisarie che danno deficit di TSH
periferico per ridotta sensibilità dei tessuti
242
Quali sono le possibili cause di agenesia o disgenesia della tiroide
- fattori citolesivi (es. infezioni virali)
- farmaci
- sostanze chimiche
- radiazioni
243
Qual è l'ectopia più comune della ghiandola tiroidea? Quanto è rilevante a livello clinico?
- linguale (70% dei casi è totale)
| - molto: causa i 2/3 dei casi di ipotiroidismo congenito-infantile
244
Quali sono i passaggi della sintesi degli ormoni tiroidei?
1) concentrazione dello iodio nel tireocita (con SLC5A5, trasportatore specifico)
2) iodio convogliato nella colloide (con SLC6A4)
3) la tireoperossidasi organica lo iodio nelle tirosine della tireoglobulina (con H2O2 dalla NADPH-ossidasi)
4) le tirosine iodinate vengono accoppiate > iodotironine (con H2O2 dalla NADPH-ossidasi)
5) la tireoglobulina iodinata torna nei tireociti e viene degradata per dare T3 e T4
245
Nanismo tiroideo: sintomi
- ritardo grave nello sviluppo del SNC e muscolo-scheletrico
> cretinismo e nanismo (disarmonico)
- infantilismo sessuale
- QI basso
246
Quali alterazioni presenta la tiroide di un soggetto con tiroidite di Hashimoto?
- Infiltrazione di linfociti e plasmacellule
- formazione di follicoli linfoidi con centri germinativi
- fibrosi
- degenerazione delle cellule epiteliali
247
Patogenesi della tiroidite di Hashimoto
Autoimmune
248
Sintomi della tiroidite di Hashimoto
- nanismo
- difetti della funzionalità ventricolare (bradicardia e ipertensione sistolica)
- ipercolesterolemia
- gozzo
SINTOMI ASPECIFICI
249
Come faccio diagnosi di tiroidite di Hashimoto?
- positività al test per gli anticorpi
- infiltrazione linfatica
- gozzo
- funzione tiroidea diminuita: 50-75% eutiroideo, 25-50% ipotiroidismo subclinico, 5-10% ipotiroidismo franco
250
Quali fattori di rischio ambientali sono collegati alla tiroidite di Hashimoto?
- condizioni igieniche buone: il SI si rivolge contro le cellule self in mancanza di batteri
- Concentrazione di iodio troppo bassa o troppo alta
251
Come vengono distrutte le cellule tiroidee nella tiroidite di Hashimoto?
- infiltrazione di T-citotossici
- citochine a rilascio locale
- citotossicità cellulare anticorpo-dipendente
252
Verso quali antigeni self della tiroide possono essere rivolti autoanticorpi? che patologie danno?
- TSH-R > morbo di Graves
| - tireoglobulina e tireoperossidasi > tiroidite di Hashimoto
253
Conseguenze della carenza di iodio
- neonato: cretinismo endemico
- bambino e adolescente: ritardo nello sviluppo fisico
- adulto: ipotiroidismo
+ gozzo a tutte le età
254
quali sono gli interferenti endocrini che possono causare ipotiroidismo?
- PBC e diossine: alterano i livelli sierici di T4 e TSH (e del feedback) nel neonato
- bisfenoloA: antagonista del T3 e inibitore dell'attivazione genica da TSH-R
- ftalati: aumentata attività di NIS e riduzione degli ormoni tiroidei
- pesticidi (etilenbisditiocarbamati e organofosforici): tireostatici
255
definizione di ipertiroidismo e tireotossicosi
Ipertiroidismo: aumentata sintesi o secrezione degli ormoni tiroidei da parte della tiroide
Tireotossicosi: sindrome clinica causata da eccessivi livelli di ormoni tiroidei a prescindere dalla loro origine (produzione ectopica o assunzione per os a fini dimagranti)
256
Quali tipi di ipertiroidismo si conoscono?
Primario
- morbo di Graves (autoimmune)
- adenomi (mutazioni attivanti del TSH-R o della Gsalpha)
Secondario:
- eccesso di TSH
- eccesso di hCG
257
Segni e sintomi di ipertiroidismo
- iperattività, nervosismo, irritabilità, difficoltà a dormire
- sudorazione aumentata e intolleranza al caldo
- perdita della libido
- perdita di peso
- tremore
- palpitazioni
- peli sottili e fragili, perdita dei capelli
- dispnea
- debolezza muscolare
- nausea e vomito
- problemi agli occhi: diplopia, irritazione, dolore retrorbitale e esoftalmo
- cambiamenti nel ciclo mestruale
- prurito e dermopatia localizzata
- sete e poliuria
- collo "pieno"
- acropachia
258
Livelli ormonali nell'ipertiroidismo primario
- aumentati livelli di T3 e T4
| - diminuiti livelli di TSH (per feedback negativo)
259
Triade sintomatologica del morbo di Graves
1) ipertiroidismo
2) oftalmopatia infiltrativa con esoftalmo
3) dermopatia infiltrativa localizzata (piccola % dei pz)
260
Fattori dai quali dipende la patogenesi immunitaria del morbo di Graves
Geni (80% del rischio)
- geni tiroide specifici: TSH-R e tireoglobulina
- geni immuno-regolatori MHC classe II
Ambiente
- infezioni: Y. enterocolitica, H. pylori, Cocxsackie B, retrovirus, HCV
- iodio
- farmaci (amiodarone e IFNalpha)
- fumo
- stress
Risposta immunitaria disregolata
261
Quale mutazione da sola risulta causativa del morbo di Graves?
HLA-DRb1-Arg74
> rende la tasca di legame adatta a presentare Ag tiroidei
262
Perché la TSI del morbo di Graves dà sintomatologia oftalmica?
1) cross-reazione della TSI o altri autoAb con Ag dell'occhio
2) infiltrato di linfociti T e B, monociti, macrofagi, mastociti con infiammazione
3) attivazione dei fibroblasti retro-orbitari, stimolati a produrre citochine e ac. ialuronico > fibrosi
4) i fibroblasti sono stimolati a differenziarsi in adipociti (adipogenesi) con esoftalmo
263
Cosa sono noduli caldi e freddi della tiroide
Adenomi
- caldo (ipercaptante): l'adenoma secerne ormoni tiroidei, è ben differenziato e benigno
- freddo (ipocaptante): l'adenoma non è funzionante, è indifferenziato e maligno
264
Cos'è il morbo di Plummer?
adenoma tossico della tiroide (nodulo tiroideo monoclonale), che causa ipertiroidismo
265
Quali isotopi uso in medicina nucleare per osservare eventuali noduli alla tiroide?
- iodio-131 e tecnezio-99
- sono captati dalla ghiandola e concentrati maggiormente nelle zone calde, metabolicamente attive (distinguo noduli caldi e freddi)
266
Quali sono i due principali regolatori della secrezione di PTH?
- Ca++ extracellulare
| - Vit. D
267
Fabbisogno giornaliero di Vit. D
- 200 UI nell'adulto
- 400 UI nel bambino
- 800 UI nell'anziano
268
tipi di iperparatiroidismo
- Primario: alterazione primitiva delle paratiroidi (carcinoma, adenoma, iperplasia)
- Secondario: in risposta a condizioni che causano ipercalcemia (insufficienza renale)
269
A cosa è dovuto solitamente l'iperparatiroidismo primario?
- 83% dei casi: adenoma singolo
- 12% dei casi: iperplasia
- 4% dei casi: adenomi multipli
- 1% dei casi: tumori maligni
270
Iperparatiroidismo: segni e sintomi
- sintomi variabili (>50% asintomatico)
- rene: calcolosi
- tessuto scheletrico: osteite fibroso-cistica con deformità ossee caratteristiche (osteodistrofia renale, osteomalacia, lesioni ortosclerotiche e osteoporotich, tumore bruno della mandibola)
- calcificazioni metastatiche dei tessuti molli
271
Quali sono le zone più colpite dalle calcificazioni metastatiche (in iperparatiroidismo)?
- cornea (cheratite a banda)
- tendini (tendiniti calcifiche)
- cartilagini articolari (condrocanalicosi)
- parenchima renale (nefrocalcolosi)
- pancreas (probabilmente pancreatite)
272
Quali sono le principali cause di ipercalcemia?
- iperparatiroidismo
- aumentato riassorbimento del calcio osseo (tumori primitivi del midollo, metastasi scheletrica estesa, tournover osseo accelerato nella malattia di Paget, prolungata immobilizzazione)
- malattie correlate alla vitamina D (intossicazione da vit. D, sarcoidosi, ipercalcemia idiopatica dell'infanzia)
- insufficienza renale
273
Cause di ipoparatiroidismo
- Ablazione chirurgica delle ghiandole (insieme alla tiroide)
- autoimmunitaria: morbo di Addison o in seguito a candidosi muco-cutanea
- idiopatica (soprattutto femminile)
- genetica
274
Conseguenze e sintomi dell'ipoparatiroidismo
- ipocalcemia con iperfosfatemia
| - iperattività neuromuscolare
275
Tipi di ipocorticosurrenalismo
Primario
- distruzione della ghiandola (>90%): morbo di Addison
- anomalie nello sviluppo su base genetica
- difetti nella sintesi degli ormoni steroidei
Secondario
- ridotta produzione ipofisaria di ACTH
- prolungata assunzione di glucocorticosteroidi antinfiammatori con inibizione della funzione surrenale (feedback negativo sull'ACTH)
Terziario
- ridotta produzione di CRH ipotalamico
276
Morbo di Addison: patogenesi ed eziologia
- Distruzione progressiva delle ghiandole surrenaliche con diminuzione dei livelli di glucocorticoidi e mineralcorticoidi
- eziologia autoimmune (60-70%) o da tubercolosi (20% oggi, nel secolo scorso era maggioritaria)
277
Sintomi del morbo di Addison
- iperpigmentazione di cute e mucose (iperproduzione di POMC > aumento di MSH > stimolazione dei melanociti)
- ipotensione (deficit di mineralcorticoidi)
- ipoglicemia, perdita di peso, sintomi GI (per eficit di glucocorticoidi)
- astenia (deficit di glucocorticoidi e androgeni)
- alterata distribuzione pilifera (deficit di androgeni)
278
Componenti genetica, ambientale e immunitaria del morbo di Addison
- Genetica: gene AIRE, se mutato non viene espresso dalle cellule timiche e non si ha una corretta selezione negativa dei T
- Ambientale: apoptosi o necrosi delle cellule del surrene in seguito a infezione virale persistente, con esposizione di neoantigeni
- Immunitaria: risposta immunitaria o infiammatoria aberrante
279
Di quale sindrome più ampia è responsabile la mutazione del gene AIRE, oltre al morbo di Addison?
Sindrome poliendocrina autoimmune di tipo 1, caratterizzata da candidosi muco-cutanea cronica
280
Quale percentuale della ghiandola surrenale deve essere distrutta per avere una manifestazione clinica?
>90%
281
Cause di insufficienza cortico-surrenalica priitiva
- Morbo di Addison
- Sindrome di Waterhouse-Friedrichsen (necrosi emorragica in pz. con sepsi meningococcica)
- amiloidosi del surrene
- TBC con granuloma tubercolare caseoso
- rimozione chirurgica della ghiandola
- anomalie dello sviluppo su ase genetica
- estesa distruzione del tessuto (in caso di metastasi, soprattutto di neuroblastoma)
282
Effetto principale dei deficit congeniti di sintesi degli ormoni steroidei
Iperplasia congenita del surrene
283
Quali enzimi più comunemente sono deficitari nell'iperplasia congenita del surrene?
- 21-idrossilasi (>80%)
- 11-beta-idrossilasi (5-10%)
- 17-alpha-idrossilasi
- 3-beta- idrossisteroide deidrogenasi
- 20,22-colesterolo desmolasi
284
Deficit di 21-idrossilasi nel surrene: causa e effetti
Mutazione del gene (p6, in associazione con il locus HLA)
Effetti
- meno aldosterone > perdita di sali con iponatriemia e iperkaliemia
- meno cortisolo > manca il feedback negativo sull'ACTH, aumento dell'ACTH e dei precursori steroidei
- più progesterone e steroidi sessuali > virilizzazione
- più escrezione urinaria dei metaboliti degli steroidi
- iperplasia corticosurrenale cerebriforme
285
Deficit di 11-beta-idrossilasi nel surrene: causa e effetti
Mutazione del gene (q8)
Effetti
- meno renina
- meno cortisolo
- più 11-desossicortisolo
- più 11-desossicorticosterone > ritenzione salina con ipertensione e alcalosi ipokaliemica
- più androgeni > virilizzazione
286
Quali sono le principali manifestazioni cliniche di ipercorticosurrenalismo?
- Sindrome di Cushing (aumentato cortisolo)
| - Sindrome di Conn (aumentato aldosterone)
287
quali forme di eccesso di cortisolo sono conosciute?
- Forma iatrogena (80%) da terapia con corticosteroidi
- Forma spontanea (20%): malattia di Cushing (80%, adenoma ipofisario ACTH secernente) e sindrome di Cushing (adenoma surrenalico)
288
Differenza tra sindrome e malattia di Cushing
- malattia: ACTH alto
| - sindrome: ACTH basso
289
Sintomi della sindrome e malattia di Cushing
Aumentato catabolismo proteico
- atrofia muscolare
- perdita di collagene con cute sottile e fragile, soprattutto nell'addome (smagliature)
- difficoltà nella guarigione delle ferite
Alterazioni del metabolismo glucidico
- iperglicemia e diabete secondario
- poliuria
Alterazioni del metabolismo lipidico
- obesità del tronco
- gibbo bufalino
- viso a luna piena talvolta con macchie rosse
- aumento ponderale ma assottigliamento degli arti (con diminuzione della forza)
Alterazioni della funzione immunitaria
- diminuita risposta immunitaria
- aumentata vulnerabilità alle infezioni
290
effetti del cortisolo
- stimolazione delle vie cataboliche
- aumento della gluconeogenesi
- diminuita captazione del glucosio da muscoli scheletrici e tessuto adiposo
- depressione della risposta immune e infiammatoria
- effetti sinergici alle catecolammine sul cardiovascolare
- miglioramento dell'umore
- facilitazione dell'apprendimento
- aumento di filtrazione renale e diuresi
291
Iperaldosteronismo: forme cliniche
Primario (sindrome di Conn)
- adenoma ipersecernente (65-70%)
- iperplasia surrenalica idiopatica bilaterale (30%)
- carcinoma surrenalico (<1%)
Secondario
- stenosi dell'arteria renale
- scompenso cardiaco congestizio
292
Sintomi della sindrome di Conn
- ipertensione
- ipopotassemia
- stanchezza e debolezza muscolare
- poliuria (nicturia)
293
Come si fa diagnosi di sindrome di Conn?
3 criteri
- Ipertensione diastolica
- iposecrezione di renina
- ipersecrezione di aldosterone
294
Cos'è il feocromocitoma?
Tumore della midollare del surrene con aumentata secrezione di catecolammine
295
Tipi di feocromocitoma
- 10% bilaterale
- 10% familiare
- 10% extrasurrenalico
- 10% maligno
- 10% pediatrico
296
Segni e sintomi del feocromocitoma
- aumento della pressione arteriosa, da lieve a crisi gravi (50% persistente, 30% parossistica, 20% assente)
- complicanze cardiovascolari (IMA, aritmie, ictus)
- ipotensione ortostatica
- motilità gastrointestinale ridotta
[Rari i pz asintomatici se il tumore è secernente, i tumori non secernenti sono rari. Si associa a morte improvvisa]
297
A quali altre patologie si può trovare associato il feocromocitoma?
- MEN tipo 1: iperplasia adenomatosa e sviluppo di tumori maligni multipli per mutazione di MEN1 (menina, oncosoppressore)
- MEN tipo 2: carcinoma midollare della tiroide, adenomi delle paratiroidi, feocromocitoma, tumori linguali e sulla schiena per mutazione di RET (recettore tirosin chinasico)
- Morbo di Recklinghausen: neurofibromatosi (con macchie caffellatte, noduli di Lisch dell'iride, glioblasgtomi, neurofibromi)
- Sindrome di von Hippel-Lindau: emangioblastosi retinica e cerebellare [+tumori del rene a cellule chiare]
298
Cos'è il MODY? quali sono le forme più comuni e a cosa sono dovute?
Diabete giovanile che insorge nella maturità
Forme più comuni
- MODY 3 (58%): mutazioni di HNF1alpha
- MODY 2 (35%): mutazioni della glucochinasi
299
A cosa è dovuto lo pseudo-ermafroditismo maschile (sindrome di Reifenstein)? quali sono i sintomi?
Deficit di 5-alpha-reduttasi (da testosterone a 5-alpha-diidrotestosterone)
Sintomi
- sviluppo intrauterino incompleto (ipospadia e criptorchidismo)
- sembra una femmina fino alla pubertà, quando inizia la produzione di testosterone
- NON c'è ginecomastia
300
In cosa consiste la terapia ormonale nel caso di tumore? in quali casi si applica?
- somministrazione di antagonisti degli ormoni per tumori ormone-dipendenti
- Carcinoma mammario (70% dei casi ormone-dipendente) > tamoxifen (anti estrogeni) + inibitori dell'aromatasi
- tumore della prestata > inibitore degli androgeni
301
A cosa può essere dovuta l'insensibilità periferica agli ormoni?
- difetti nei recettori (quantitativi o qualitativi)
- interferenza: inibizione competitiva o autoAb anti-recettore
- difetti di trasduzione del segnale post-recettoriali
302
quali effetti ha l'assenza del recettore per gli androgeni?
- femminizzazione testicolare
- fenotipo femminile: mammelle, tasca vaginale cieca, amenorea primaria
- presenza dei testicoli ma assenza dei derivati dei dotti di Wolff (epididimo, dotti deferenti , vescicole seminali)
303
cos'è l'achantosis nigricans? quali sono i sintomi?
- disturbo causato da autoAb anti-recettore per l'insulina
- ipercheratosi e iperpigmentazione delle regioni flessorie e ano-genitali
[presente spesso in pz con altre malattie autoimmuni, come LES o sindrome di Sjorgren, o con tumore]
304
Eziologia dello pseudo-ipoparatiroidismo
Mutazione di GNAS con subunità alpha della proteina G associata al PTH-R non funzionante
305
sintomi dello pseudo-ipoparatiroidismo di tipo 1 (osteodistrofia ereditaria di Albright)
- ipocalcemia e iperkaliemia con alti livelli di PTH
- bassa statura
- obesità
- ritardo mentale
- calcificazioni sottocutanee (osteoma cutis)
- anomalie congenite dell'osso (dimensioni molto ridotte di metatarsi e metacarpi, brachidattilia)
306
esempi di ipersensibilità delle cellule bersaglio ad un dato ormone
- adenoma tossico della tiroide (mutazione di TSH-R)
- virilizzazione precoce nel maschio da mutazione del recettore per LH/hCG
- policitemia da mutaizone del recettore per EPO
307
criteri diagnostici di diabete mellito
- emoglobina glicata > 6,5%
- fasting plasma glucose > 126 mg/dl in almeno due misurazioni diverse con 8h di digiuno
- glicemia > 200 mg/dl 2h dopo carico orale di glucosio (75g)
- glicemia random >200 mg/dl
308
tipi di diabete
- T1DM: distruzione delle cellule beta del pancreas con carenza assoluta di insulina
- T2DM: insulino-resistenza e successiva degenerazione delle cellule beta
- diabete gestazionale: "
- altri (difetti genetici delle cellule beta, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie, da farmaci, forme rare)
309
caratteristiche cliniche di T1DM e T2DM
T1DM
- insorgenza <20 anni
- peso corporeo normale
- deficit di insulina
- autoAb anti-insule
- chetoacidosi comune
T2DM
- insorgenza >30 anni
- obesità
- livelli di insulina normali o alterati
- assenza di autoAb anti-insule
- chetoacidosi rara
310
Patogenesi di T1DM e T2DM
T1DM
- autoimmunità
- meccanismi immunopatologici
- severo deficit insulinico
T2DM
- resistenza insulinica
- deficit insulinico relativo
311
Caratteristiche delle cellule insulari in pz con T1DM e T2DM
T1DM
- insulite precoce
- marcata atrofia e fibrosi
- deplezione delle cellule beta
T2DM
- assenza di insulite
- atrofia focale e amiloide
- lieve deplezione delle cellule beta
312
qual è la soglia di glucosio per la produzione di insulina?
- 100 mg/dl > internalizzazione del glucosio grazie a GLUT2 pancreatico (bassa affinità)
313
effetti dell'insulina nei tessuti metabolicamente insulina-dipendenti
Tessuto adiposo
+ captazione del glucosio
+ lipogenesi
- lipolisi
Muscolo striato
+ captazione del glucosio
+ sintesi del glicogeno
+ sintesi proteica
Fegato
- gluconeogenesi
+ glicogenosintesi
+ lipogenesi
314
Sintomi del T1DM
- sete esagerata e bocca secca
- urinazione frequente
- mancanza di energie, affaticamento
- fame costante
- improvvisa perdita di peso
- vista sfocata
315
Prove della patogenesi autoimmune di T1DM
- isole pancreatiche dei pz con infiltrato di cellule immunitarie
- farmaci immunosoppressori hanno una certa efficacia
- la risposta immunitaria contro le cellule beta precede l'esordio clinico
- elevata associazione tra alcuni alleli HLA e rischio di contrarre la malattia
- si presenta in associazione ad altre malattie autoimmunitarie
- presenti autoAb e cellule T auto-reattive
316
Rischio di sviluppare T1DM nella popolazione generale, tra gemelli monozigotici, dizigotici e fratelli
- Popolazione generale: 0.3-0.5%
- gemelli monozigotici: 30-50%
- gemelli dizigotici: 5-10%
- fratelli: 6%
317
Quali varianti alleliche del sistema HLA mostrano una forte associazione con T1DM (rischio relativo >6)?
- HLA-DR3 e HLA-DR4
| - HLA-DR2 e HLA-DQ8: associazione principale, in linkage disequilibrium con DR3-4
318
Fattori ambientali di rischio per T1DM
- Virus: enterovirus, rotavirus, parotite, rosolia, varicella
- latte vaccino
- vaccinazioni
- inquinanti ambientali
319
Quali due fasi si distinguono nella patogenesi di T1DM
1) alterazione del self: fase di iniziazione
2) fase di amplificazione ed esecuzione
> distruzione delle cellule beta, con insulino-deficienza e diabete
320
Oltre al T2DM, quali altre patologie/alterazioni rientrano nel quadro della sindrome metabolica?
- iperinsulinemia
- obesità (90% dei pz con T2DM)
- dislipoproteinemia
- ipertensione
- aterosclerosi precoce
321
quali sono i fattori di rischio ambientali della sindrome metabolica?
- eccesso di cibo
- scarso esercizio fisico
- stress
322
Come sono cambiati i fattori di rischio cardiovascolare negli ultimi anni?
- ridotti i fattori di rischio classici (ipertensione, fumo, ipercolesterolemia)
- aumentati i fattori di rischio metabolici (obesità viscerale e insulino-resistenza) + dislipidemia aterogena, ipertensione essenziale, aumentati marker infiammatori (citochine e PCR) , disfunzione endoteliale e aumentato rischio trombotico
323
Come posso fare diagnosi di sindrome metabolica
presenza di 3 tra i fattori di rischio
- obesità addominale
- trigliceridemia
- colesterolo LDL elevato
- ipertensione
324
Con che meccanismo l'obesità causa insulino-resistenza?
1) stress metabolico ( + acidi grassi liberi)
| 2) stress infiammatorio
325
Come varia il tessuto adiposo di pz con T2DM?
- aumentate dimensioni adipocitarie
- aumentato numero di macrofagi
- aumentano in proporzione i macrofagi M1 (pro-infiammatori) rispetto agli M2
326
Come fanno FFA e infiammazione a dare insulino-resistenza?
1) i FFA attivano la PKC che fosforila la IRS-1 inattivandola
2) non si ha mai trasduzione del segnale dal recettore insulinico
3) GLUT4 non viene esposto e il glucosio non viene internalizzato
327
Oltre a FFA e infiammazione cos'altro può attivare la chinasi che fosforila IRS-1?
- iperglicemia
- disfunzione mitocondriale
- stress del reticolo
328
Forme meno comuni di insulino-resistenza (rispetto a inattivazione di IRS-1 per fosforilazione)
- assenza del recettore insulinico
- mutazione dei geni per IRS-1 o Akt
- alterazioni dell'espressione dei miRNA che controllano la via di Akt
329
Quali sono le due cause principali del declino della funzionalità delle cellule beta nella fase tardiva del T2DM?
1) difetti dell'attività secretoria e di risposta agli stimoli (glucosio) delle cellule beta
2) diminuzione della massa beta-cellulare per
- aumento dei FFA e lipotossicità
- iperglicemia e glucotossicità
- stress da ipersecrezione di insulina
330
Geni correlati ad aumentato rischio di T2DM
- regione HHEX-IDE: fattori di trascrizione per lo sviluppo de pancreas
- regione CDKN2A-2B: se sovraespressi diminuisce la proliferazione nelle isole pancreatiche
- gene ETO: altera il BMI
- gene TCF7L2: diminuzione della secrezione di insulina stimoata da glucosio
331
Quanti sono i geni associati al T2DM? per quanta parte dell'eziologia sono responsabili?
- 50 geni
| - 15%
332
Complicanze del diabete mellito
- rischio di ictus aumenta x 1.2-1.8
- retinopatia diabetica (porta a cecità)
- malattie del cavo orale (periodontite)
- malattie cardiovascolari (portano a morte il 75% dei z): micro e macrovascolari
- nefropatia diabetica (prima causa di trapianto)
- complicazioni delle gravidanze
- neuropatia diabetica
- piede diabetico (prima causa di amputazione)
- mortalità x2
333
Quali sono le complicanze cardiovascolari del diabete?
Microvascolari (dovute a iperglicemia)
- glicazione delle proteine (collagene a lunga emivita > ne risente)
- alterazione e assottigliamento della membrana basale > fragilità dei piccoli vasi
- cattura e ossidazione delle LDL
- legame di Ig e complemento > infiammazione
Macrovascolari (dovute a insulino-resistenza)
- ridotta trasduzione della via di Akt > attivazione delle MAPk
- infiammazione, proliferazione cellulare, aterogenesi
[farmaci antidiabetici che sensibilizzano i tessuti all'insulina, come la metformina, diminuiscono il rischio di complicanze macrovascolari: rischio di IMA -39%, mortalità - 36%]
334
Funzioni del rene
- escrezione di sostanze (urea, creatinina, acido urico, ammonio, poliammine, prodotti di scarto)
- regolazione del bilancio idro-salino
- regolazione della pressione arteriosa
- produzione di EPO
- regolazione della calcemia
335
Come distinguo le nefropatie sulla base dell'eziolgia?
Primitive
Secondarie
- da malattie sistemiche (diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari)
- malattie delle vie urinarie (calcolosi, malformazioni)
336
In quali gruppi posso dividere le malattie renali sulla base della patogenesi/della componente renale interessata?
Anomalie congenite
Glomerulopatie
- primitive
- secondarie
- ereditarie
Tubulopatie
- necrosi tubulare acuta
- nefropatie tubulo-interstiziali
Insufficienza renale acuta
Insufficienza renale cronica
337
Da cosa può essere causata un'anomalia genetica renale?
- mutazioni genetiche
- teratogeni
- ostruzioni del flusso urinario fetale
338
Che tipi di anomalie congenite renali si conoscono?
- agenesia
- ipoplasia
- ectopia
- rene a ferro di cavallo (90% dei casi si uniscono i poli inferiori, può dare parziale ostruzione degli ureteri con idronefrosi)
- duplicazione ureterale
- malattie cistiche del rene
339
Forme di malattie cistiche del rene
Genetiche
- autosomica dominante: rene policistico dell'adulto
- autosomica recessiva: rene policistico del bambino
Non genetiche
- disordini dello sviluppo (rene multicistico, rene a spugna)
- acquisite (cisti renali semplici)
340
Frequenza del rene policistico dell'adulto
1:400-1000 nati vivi
341
Manifestazione sintomatologica del rene policistico dell'adulto
- cisti multiple in entrambi i reni
- insufficienza renale
- atrofia da compressione del parenchima tra le cisti
342
Cause del rene policistico dell'adulto
- 90% dei casi: PKD1 (16p)
| - 10% dei casi: PKD2 (4q)
343
Quali dimensioni arrivano ad avere i reni di pz con rene policistico dell'adulto? quanto grandi sono le cisti?
- 25 cm x 4 kg ciascuno
| - 0.5-5 cm
344
Per quali proteine codificano PKD1 e PKD2?
Policistina 1 e 2
- 1: proteina che protrude nel lume dei tubuli
- 2: canale del Ca++ espressa sulla superficie apicale delle cellule dei tubuli
> complesso proteico che agisce da meccanosensore per il flusso
345
Cosa accade alle cellule con PKD1 mutato a livello metabolico?
- fanno la glicolisi anaerobia (effetto Warburg)
+ viene stimolata la proliferazione
simili alle cellule cancerose
346
Da quale gene è causata il rene policistico del bambino? Per cosa codifica?
- PKHD1 (p6)
| - fibrocistina, proteina transmembrana per il differenziamento delle cellule dei dotti collettori (e apparato biliare)
347
Caratteristiche cliniche e sintomatologiche del rene policistico del bambino
- grave insufficienza renale
- fibrosi congenita del fegato
- cisti rotondeggianti in fegato e reni (aspetto a spugna)
348
Dimensioni delle cisti nel rene policistico del bambino
0.1-1 cm distribuite uniformemente (non ho gibbosità)
349
Come distinguo le glomerulopatie sulla base dell'eziologia?
Primarie
- sindrome nefrosica
- sindrome nefritica
Secondarie, in malattie multisistemiche (LES)
Ereditarie
350
Come distinguo le glomerulopatie sulla base della morfologia?
1) estensione della lesione: glomerulopatie
- diffuse (tutto il rene)
- focali (solo alcuni glomeruli)
- globali (tutto il glomerulo)
- segmentarie (solo una parte del glomerulo)
2) alterazione prevalente: "
- proliferative (+ cellule)
- membranose (+ membrana basale glomerulare)
- membranoproliferative
- a semilune (+ epitelio)
351
Come distinguo le glomerulopatie sulla base immunologica?
- glomerulopatie da antigeni glomerulari
| - da immunocomplessi (Ag non glomerulari)
352
Quali sono i nefritogeni più comuni?
Eterologhi
- Streptococco emolitico di tipo A (pyogenes)
- miceti
- parassiti
- virus
- farmaci
- proteine di siero eterologo
Autologhi
- origine renale
- origine extrarenale
353
Cosa differenzia la sindrome nefrosica dalla sindrome nefritica?
- Localizzazione subendoteliale (infiammazione) : nefritica > ipersensibilità di III tipo
- Localizzazione subepiteliale (no infiammazione): nefrosica > ipersensibilità di II tipo
354
Sintomi della sindrome nefritica
- Ematuria microscopica
- microalbuminemia
- oliguria
- ipertensione
- edemi localizzati (tessuti più molli)
- insufficienza renale
355
Quali sono i nefritogeni delle streptococco che mi danno glomerulonefrite post streptococcica?
- NAPI-R: una G3P. il 90% dei pz ha Ab anti-NAPI-R
| - SPE-B
356
Condizioni necessarie affinché si depositino gli immunocomplessi
- devono formarsi in eccesso di antigene
- devono essere persistenti (alta affinità di legame)
- devono essere piccoli: non fagocitati
- vanno negli organi con maggiore flusso ematico
357
Sintomi della sindrome nefrosica
- proteinuria elevata (>3,5 g/24h) non selettiva per dimensioni
- ipoprotidemia
- edemi generalizzati
- iperlipidemia
- aumentato rischio trombotico
358
Caratteristiche dell'Ag (nefritogeni) per avere ipersensibilità di tipo II?
- espressi costitutivamente sulla superficie delle cellule glomerulari
o - rimangono intrappolati nella membrana basale
o - condividono epitopi con antigeni della membrana basale (streptococco)
359
Fattori genetici predisponenti alla nefropatia membranosa. Come agiscono?
- HLAII e PLA2R1
| - interazione diretta tra HLA-DQA1 e PLA2R1 + mimetismo molecolare tra PLA2R1 e Ag microbici
360
Quali patologie possono dare glomerulopatie secondarie?
- LES
- sindrome di Goodpasture
- diabete mellito
- amiloidosi
- endocardite batterica
361
Classi della nefropatia lupica con condizioni del glomerulo, frequenza e sintomi
```
Classe I (rara): glomeruli normali o con lesioni minime
> esame delle urine normale
```
Classe II (10%): glomerulonefrite mesangiale
> modesta proteinuria e/o microematuria
>pressione e funzione renale normali
Classe III (10%): glomerulonefrite proliferativa, focale e segmentaria
> proteinuria dosabile e microematuria
> rara sindrome nefrosica e insufficienza lieve
> pressione normale
Classe IV (50%) glomerulonefrite proliferativa diffusa
> proteinuria ed ematuria
> sindrome nefrosica (>50%) e insufficienza renale frequente
> ipertensione arteriosa
Classe V (15-20%): glomerulonefrite membranosa
> sindrome efrosica (50-70%)
> ipertensione e insufficienza
```
Classe VI (10%): lesioni sclerosanti (ansa a fil di ferro e corpi ematossilinici)
> non compatibile con la vita
```
362
Caratteristiche della sindrome di Goodpasture
Triade
- emorragia alveolare diffusa
- glomerulonefrite
- autoAb circolanti citotossici contro alpa3 del collagene di tipo IV
363
Glomerulopatie ereditarie: esempi
- Sindrome di Fabry
- Sindrome di Alport
- glomerulosclerosi focale e segmentaria
- sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese
- sindrome nefrosica resistente agli steroidi
364
Sintomi della sindrome di Alport
- glomerulonefrite
- ematuria
- progressione verso l'IRA
- sordità neurosensoriale
- anomalie oculari
365
Qual è il gene responsabile della sindrome di Alport? per cosa codifica?
- COL4A5, Cr X (85% dei casi)
- collagene di tipo IV (si ha sempre quello fetale. con fissurazione della membrana basale del glomerulo che appare a canestro)
366
Caratteristiche cliniche delle tubulopatie
- non ci sono edemi
- non si ha ipertensione
- poliuria
- acidosi metabolica
367
Principali tubulopatie
- necrosi tubulare acuta
| - nefropatie tubulo interstiziali
368
Cause della necrosi tubulare acuta
Ischemia da ipoperfusione renale (shock ipovolemico)
Danno tossico:
- Ag. endogeni: mioglobina, emoglobina, acido urico, catene leggere delle Ig, bilirubina
- Ag. esogeni: farmaci, metalli pesanti, solventi organici, mezzi di contrasto iodati
369
Quali tipi di nefropatia tubulo-interstiziale si conoscono?
- infettiva (pielonefrite), acuta o cronica
- da farmaci, acuta (sulfamidici) o cronica (analgesici)
- da sostanze tossiche (metalli) o metaboliche (ipercalcemia, iperuricemia)
370
In che modo i batteri arrivano al tubulo nelle pielonefriti?
- Via ematica (discendente): pz già compromesso con setticemia
- Via ureterica (ascendente)
371
Batteri che tendono a dare pielonefriti discendenti
- Gram +: stafilococchi, streptococchi, enterococchi
| - M. tubercolosis
372
Batteri che tendono a dare pielonefriti ascendenti
- E. coli
- Klebsiella
- Proteus
- Enterobacter
- Pseudomonas
- stafilococchi
- streptococchi
[ordine di frequuenza]
373
Quali condizioni favoriscono la colonizzazione batterica di uretra e vescica?
- ostruzioni delle vie urinarie
- cateterismo
- reflusso uretra-vescica
- gravidanza
- età avanzata
- lesioni renali preesistenti
- diabete mellito
- immunosoppressione e immunodeficienze
374
Classificazione delle nefropatie ostruttive
Congenite, es. rene a ferro di cavallo con atresia delle vie renali
Acquisite
- masse esterne comprimenti (tumore, processi infiammatori)
- calcoli > urolitiasi
375
Di cosa possono essere fatti i calcoli renali? da cosa derivano?
- ossalato di calcio > ipercalciuria
- urati > gotta
- cisteina > difetti genetici dei tubuli
[+ fosfato, magnesio]
376
Da cosa è favorita la formazione di calcoli?
- pH acido
- processi infiammatori locali (Proteus vulgaris o stafilococchi)
- maggiore concentrazione dei sali
377
Patogenesi delle nefropatie da urolitiasi
```
Blocco del flusso
> maggiore pressione nel bacinetto
> alterazione di papille e tubuli
> liquido nell'interstizio
> compressione dei vasi renali
> maggiore pressione intracapsulare
> minore filtrato
> atrofia di tubuli e glomeruli
> IDRONEFROSI
```
378
Soglie per la poliuria, oliguria e anuria
- Poli: >3L/die
- Oligo: <400ml/die
- An: <50-100ml/die
379
IRA: sintomi generali
- oliguria
- iperazotemia
Insorge in poche ore, al massimo giorni. Rapidamente ingravescente in pz con reni precedentemente sani.
380
Tipi di IRA
- pre-renale (funzionale, 70-80% dei casi): reversibile, solitamente da ipoperfusione
- renale (organica, 5-10%): danno al nefrone
- post-renale (ostruttiva, 10-20%)
381
Cause di IRA pre-renale
- ipovolemia (emorragie, ustioni, perdite gastro-intestinali)
- ipotensione
- diminuita gittata cardiaca
382
Cause di IRA renale
- ischemia
- tossine endogene (pigmenti)
- tossine esogene
383
Cause dell'IRA post-renale
- lesioni bilaterali o su rene unico
| - per compressione (tumore, fibrosi) o ostruzione (calcoli, ematuria severa, tumore delle vie escretrici, catetere)
384
Conseguenze dell'IRA
- alterato equilibrio idro-salino (iperpotassemia, iponatriemia)
- alterato bilancio calcio-fosforo (iperfosfatemia, ipocalcemia)
- acidosi metabolica
- ipercatabolismo
- anemia normocromica normocitica
- iperuricemia
- alterazioni della coagulazione
385
Esito dell'IRA
60% mortalità
40% dei sopravvive, di cui
- 65% remissione completa
- 30% remissione parziale che può dare IRC
- 5% non c'è remissione: dialisi
386
Complicanze dell'IRA
Infettive (50%) per immunodeficienza parziale da lesioni ripetute alle barriere
Cardiovascolari, per aumento della volemia
- edema polmonare acuto
- scompenso congestizio
- aritmie
GI
- anoressia
- nausea
- vomito
- emorragie
387
Di quali patologie primarie può essere conseguenza l'IRC?
- Diabete (50%)
- Ipertensione (27%)
- Glomerulonefriti (13%)
388
Soglia patologica della clearance della creatinina e valore normale
- <50 ml/min
| - 120 ml/min
389
Come classifico l'IRC sulla base della clearance della creatinina?
- moderata (C > 50 ml/min, asintomatica)
- importante (C 20-50 ml/min)
- grave (C 10-20 ml/min)
- terminale (C < 10ml/mim, incompatibile con la vita)
390
Quali sono le principali cause di IRC?
Nefropatie acquisite (85%)
- glomerulopatie (40%)
- nefropatie tubulo-interstiziali (35%)
- nefropatie vascolari (10%)
Nefropatie congenite (15%)
- nefropatie metaboliche
- anomalie congenite del rene o delle vie escretrici
- policistosi renale
391
Sintomi dell'IRC
- fase transitoria di poliurie (concentrazione tubulare), poi oliguria e anuria
- ritenzione idrosodica con edemi e ipertensione arteriosa (possibili complicanze cardio-respiratorie)
- anomalie idro-elettrolitiche
- accumulo di metaboliti proteici > uremia, iperazotemia, ipercreatininemia
- Acidosi metabolica per diminuita escrezione di H+
- iperkaliemia > turbe del ritmo e della conduzione cardiaca
392
Complicanze dell'IRC
- anemia progressiva normocitica (carenza di EPO)
- ipocalcemia e osteodistrofia renale (ridotta attivazione della vit. D e ridotto riassorbimento del Ca++)
- iperuricemia > sindrome uremica
- scompenso cardiaco (per ritenzione idrosodica e alterazioni metaboliche che determinano la formazione di placche aterosclerotiche)
393
Entro quale range deve rimanere il pH ematico?
- 7,36 - 7,44: fisiologico
| - 6,8 - 7,9: compatibile con la vita
394
In che modo viene mantenuto costante il pH sanguigno? In quanto tempo agiscono i vari sistemi?
- Sistemi tampone, agiscono in frazioni di s
- Ventilazione polmonare, agisce in 1-15 min
- Escrezione renale, agisce in ore o giorni
395
Possibili cause di acidosi respiratoria
- inibizione del centro respiratorio
- disordini neuromulscolari
- ostruzione delle vie aeree
- restrizione toraco-polmonare
- disordini degli scambi gassosi
396
Possibili cause di acidosi metabolica
- aumentata produzione di acidi (soprattutto organici): chetoacidosi diabetica, acidosi lattica
- perdita di bicarbonati: diarrea profusa e prolungata, drenaggi chirurgici, fistole enteriche o ueretero-sigmoidostomie
- insufficienza renale cronica e diminuita escrezione di H+
397
Cause di alcalosi respiratoria
- stimolazione del centro respiratorio
- carenza di ossigeno
- ventilazione meccanica
398
Cause di alcalosi metabolica
- vomito
| - alcalosi da riduzione del LEC (diuretici dell'ansa)
399
Perché è difficile studiare l'invecchiamento?
- fenomeno complesso, multifattoriale e difficilmente isolabile da fenomeni secondari ai quali si associa
- meccanismi non del tutto noti
- non abbiamo una spiegazione evoluzionisticamente soddisfacente
- teoricamente non sembra inevitabile
400
Caratteristiche dell'invecchiamento
- aumento esponenziale della mortalità
- cambiamenti nella composizione chimica dell'organismo
- modificazioni di tipo deteriorativo della funzione di organi e apparati
- diminuita capacità di far fronte alle variazioni ambientali
- aumentata vulnerabilità alle malattie
401
Prove a favore di una teoria evolutivo-genetica dell'invecchiamento
- specie-specificità della durata massima della vita
- aspettativa di vita dei gemelli monozigoti molto più simile rispetto agli eterozigoti
- malattie genetiche ereditarie che danno sindromi da invecchiamento precoce
- è possibile incrociare selettivamente drosophila per ottenere ceppi con durata della vita aumentata
402
Teorie del fallimento omeostatico per la spiegazione dell'invecchiamento
Fallimento dell'omeostasi cellulare
- teoria dei radicali liberi
- teoria delle mutazioni somatiche
- teoria della catastrofe da errori
- teoria delle glicazioni
Fallimento dell'omeostasi delle funzioni integrate
- teoria della cascata da glucorticoidi
- teoria immunologica
- teoria neuro-immuno-endocrinologica
403
funzioni del fegato
- metaboliche
- detossificazione
- produzione di bile
- funzione biosintetica (proteine plasmatiche e costituenti dei fosfolipidi)
- deposito: glicogeno, grassi, vitamine e metalli
- funzione endocrina: vit. D, IGF, trombopoietina, epcidina
404
Qual è la riserva funzionale del fegato?
Ampia: il 10% del tessuto è in grado di dare funzionalità normale
405
Come si classificano le malattie epatiche?
- Malattie epatocellulari: necrosi degli epatociti e infiammazione
- Malattie colestatiche: colelitiasi, ostruzione del flusso biliare per tumori, cirrosi biliare primitiva
406
Manifestazioni tipiche dell'insufficienza epatica
- Ittero (prima mucose e poi cute)
- ascite per iperalbuminemia
- coagulopatia
- encefalopatia per accumulo di sostanze azotate
407
Classificazione temporale dell'insufficienza epatica acuta
- encefalopatia entro la prima settimana: iperacuta
- encefalopatia tra la prima e la quarta settimana: acuta
- encefalopatia dopo la 4a settimana: subacuta
408
Cause di insufficienza epatica acuta
- farmaci (FANS, 50% in USA)
- tossine (intossicazione da funghi)
- infezioni virali (HAV, HBV, HEV)
- danno da ipossia/ischemia
- infiltrazione neoplastica
- epatite autoimmune
409
come viene metabolizzato a livello epatico il paracetamolo?
- 95% meccanismi di coniugazione
| - 5% CYP450 dando NAPQ (si accumula e risulta tossico se non escreto)
410
Dose terapeutica e tossica di paracetamolo
- 0.5 g
| - 15-25 g
411
come causa danno epatico l'intossicazione da paracetamolo?
- danno di membrana e disfunzione mitocondriale (per legame alle proteine epatiche)
- deplezione di GSH per coniugarlo a NAPQ (non funziona più da antiossidante)
- induzione di citochine pro-infiammatorie che contribuiscono al danno
412
quale fungo è responsabile della maggior parte delle ingestioni letali? cosa causa?
- 90% Amanita phalloides
| - insufficienza epatica acuta
413
Quali tossine contiene A. phalloides? come agiscono?
- fallotossine e virotossine: impediscono la polimerizzazione del citoscheletro di F-actina legandocisi
- amatossine (più tossiche, LD50=0.4-0.8 mg): inibitori della RNA-polimerasi di tipo II, bloccano la sintesi proteica
414
Perché le amatossine sono molto tossiche?
- idrosolubili e termicamente stabili
- resistenti alla degradazione da acidi o enzimi gastrici
- resistenti a congelamento e scongelamento, decomposizione molto lenta
415
tipi di ittero
- assente: bilirubina < 1mg/dl (normale)
- sub-ittero (solo sclere): bilirubina 1.5-2.5 mg/dl
- ittero: bilirubina >3-4 mg/dl
416
Effetti dell'insufficienza epatica acuta nel SNC
Encefalopatia epatica
- astrocytes swelling > edema cerebrale e ipertensione endocranica
- ipereccitabilità neuronale > agitazione psicomotoria, euforia, tremore
417
Cause di insufficienza epatica cronica
- Epatite B-C cronica
- epatopatia alcolica
- steatosi epatica non alcolica
418
Caratteristiche della cirrosi epatica
- necrosi epatocitaria
- collasso del parenchima epatico
- rigenerazione nodulare e fibrosi
- persistenza della causa lesiva che accelera la progressione
419
Cause di ipertensione portale
Causa pre-epatica
- trombosi della vena porta
- anomalie morfologiche della vena porta (stenosi)
Causa epatica
- cirrosi
- iperplasia rigenerativa nodulare
- cirrosi biliare primitiva
- schistosomiasi
- alterazione grassa massiva
- neoplasie
- amiloidosi
Causa post-epatica
- scompenso cardiaco destro grave
- pericardite ostruttiva
- ostruzione dell'efflusso della vena epatica
420
quali meccanismi portano all'ipertensione portale?
- backward flow theory: contrazione delle cellule muscolari lisce, fibrosi, formazione di noduli parenchimali > AUMENTO RESISTENZE
- Forward flow theory: circolazione iperdinamica per vasodilatazione splancnica (amine vasoattive, NO, VEGF) > AUMENTO PORTATA
421
Conseguenze dell'ipertensione portale
- varici esofagee nel 40% dei pz(può dare ematemesi e morte)
- emorroidi
- caput medusae
- ascite (85% dei casi a causa di cirrosi)
422
Cause di ascite
Cause non associate a patologie peritoneali
- ipertensione portale
- ipoalbuminemia da cause extraepatiche
- patologie ovariche
- patologie pancreatiche
Cause associate a patologie peritoneali
- infezioni
- neoplasie primitive e secondarie
- vasculiti
- malattie autoimmuni
423
Meccanismi fisiopatologici dell'ascite da insufficienza epatica cronica
- alterazione delle forze di starling a livello si sinusoidi (ipertensione e ipoalbuminemia)
- percolazione di linfa epatica in cavità peritoneale (prodotta in eccesso alla capacità di drenaggio)
- vasodilatazione splancnica e circolazione iperdinamica
424
% di cronicizzazione dell'HBV
- 95% nel neonato
- 20-30% nel bambino
- 5% nell'adulto
425
Marcatori sierologici dell'epatite B
- Marcatore di infezione: HBsAg, Ab anti-HBc, Ab anti-HBe
- Marcatori di replicazione: HBV-DNA, HBeAg
- Marcatori di danno da virus: IgM anti-HBc
- Marcatori di immunità: Ab anti-HBs
426
tipi di danno epatico da farmaci
- prevedibile: interessa chiunque assuma quel farmaco a quella dose
- imprevedibili (idiosincratiche): reazioni anomale in una piccola percentuale di soggetti, con meccanismi non ancora noti
427
Meccanismi di tossicità dei farmaci
- tossicità diretta
| - meccaismi immunologici: il farmaco si comporta da aptene e si lega ad una proteina carrier
428
quali sono gli stadi di evoluzione verso la cirrosi?
1) steatosi (reversibile): epatociti di dimensioni aumentate e con goccioline di grasso. può esserci fibrosi
2) steatoepatite: ballooning e necrosi degli epatociti, infiammazione (con infiltrato di neutrofili) e materiale proteico eosinofilo amorfo (corpi di Mallory-Denk)
3) cirrosi: micronodulare (diametro < 3mm), nota come cirrosi di Laennec
429
perché l'abuso di alcool è associato a malnutrizione?
1) alto apporto calorico (7,1 Kcal/g): sostituzione degli altri nutrienti
2) deficit di tiamina, folati e vitamine: malnutrizione primaria
3) complicanze gastrointestinali (es. insufficienza pancreatica) > malassorbimento e malnutrizione secondaria
430
Come viene eliminato l'etanolo?
3 sistemi
- ADH
- MEOS (10-20% nei bevitori moderati, ma è inducibile): isoenzima principale CYP2E1 con cit. P450
- catalasi ( <5%)
431
Perché il metabolismo dell'etanolo causa danno?
- produzione di acetaldeide: tossica
- ADH fa aumentare il rapporto NADH/NAD con inibizione del ciclo di krebs
> accumulo di grasso e acidosi lattica
- Il MEOS produce ROS
432
Quali danni causa l'alcolismo acuto?
- steatosi epatica
- gastrite con ulcerazioni
- danni al SNC: inibizione delle strutture sottocorticali
- insufficienza respiratoria acuta, anche mortale
433
Quali danni causa l'alcolismo cronico?
- danni al fegato
- sanguinamenti massivi GI per ulcere gastriche, varici esofagee, malnutrizione
- deficit di tiamina > neuropatie periferiche, sindrome di Wernike-Korsakoff (sintomi psicotici e oftalmoplegia)
- cardiomiopatia alcolica, ipertensione, diminuzione delle HDL
- aumentata incidenza di tumori (cavità orale, esofago, fegato, milza)
+ sindrome alcolica del feto: microcefalia, ritardo nella crescita, anomalie facciali, ritardo mentale
434
che aumento di bilirubina si associa ai vari tipi di ittero
- pre-epatico : aumenta la bilirubina non coniugata
- epatico: aumenta sia la bilirubina indiretta che quella diretta
- post-epatico: aumenta la bilirubina diretta
435
Quali sono i meccanismi alla base dell'ittero organico/epatico?
- difetto di captazione (farmaci, epatiti acute croniche, cirrosi epatica
- difetto di coniugazione: ittero fisiologico del neonato, sindrome di Gilbert, sindrome di Crigler-Najar, cirrosi
- difetto di escrezione: sindrome di Dublin- Johnson, sindrome di Rotor
436
Quali sono i livelli fisiologici di urato monosodico? quando invece comportano l'insorgenza della gotta?
- 6.8 mg/dl
| - >7 mg/dl
437
Da dove deriva l'acido urico presente nel nostro organismo?
- Alimenti (200 mg), aumenta se si eccede con cibi ricchi in purine
- Sintesi endogena (700 mg)
- catabolismo degli acidi nucleici endogeni (100 mg)
438
perché l'acido urico è vantaggioso per l'uomo?
è un potente antiossidante (60% del potere antiossidante del plasma in condizioni di elevato stress ossidativo) > neuroprotezione
439
Quali sono i fattori di predisposizione genetica per l'iperuricemia?
- alterata attività della fosforibosilpirofosfato sintetasi (PRPP sintetasi)
- alterata attività della ipoxantina-guanina fosforibosil transferasi (IGRT)
440
Fattori di rischio per l'iperuricemia
- alimentazione ipercalorica
- diabete mellito
- ipertensione
- aterosclerosi
- obesità/iperlipidemia
- alterazioni ormonali
441
Come si classifica la gotta?
- Gotta primaria: assenza di altre patologie associate
| - Gotta secondaria: malattie renali, neoplasie, eccessiva distruzione di cellule (emolisi) e terapia
442
Da cosa può essere causata l'iperuricemia?
- aumentata produzione di acido urico
| - diinuita escrezione di acido urico
443
Da cosa può dipendere l'aumentata produzione di acido urico?
1) difetti genetici
- iperattività della PRPP sintetasi
- scarsa attività della HGRT
2) malattie con elevato turnover cellulare
- anemie emolitiche
- linfomi e leucemie (cirsi blastiche)
- melanomi
- alcuni carcinomi
- rabdomiolisi
- chemioterapia
3) dieta ricca in purine
- carne e pesce
- alcool che ne inibisce l'escrezione renale
4) aumentato consumo di fruttosio: promuove la via degradativa dell'ATP con produzione di acido urico
444
cause di ridotta escrezione renale di acido urico
1) ridotta filtrazione: raramente nell'iperuricemia primitiva
- iperuricemia in pz con insufficienza renale
2) ridotta secrezione al tubulo prossimale
- iperuricemia secondaria in acidosi (chetoacidosi diabetica, acidosi latica, denutrizione, intossicazione da alcool e da salicilati)
3) aumentato riassorbimento
445
stadi della gotta
1) iperuricemia asintomatica
2) artrite gottosa acuta
3) periodo intercritico
4) gotta cronica tofacea
446
dove sono visibili solitamente i tofi della gotta?
- elice auricolare
- processo olecranico
- tendine d'achille
- articolazioni interfalangee
