Forelesning 4 Flashcards
(20 cards)
Haddons ti prinsipp?
- forebygge oppsamling av energi (unngå å kjøre bil)
- redusere mengden energi (redusere fart)
- hindre ukontrollert utløsning av energi (salting av vei)
- endre fordeling og hastighet av utløst energi (bildesign, setebelte)
- skille i tid og rom offeret og energi (fortau, stenge vei i skoletid)
- skille offer fra energi med fysiske barrierer (midtdeler f.eks.)
- endre kvaliteter og form på energi (bruke myke materialer i interiør)
- gjøre sårbare mål mer motstandsdyktig mot energi (hjelm)
- begrense virkningene av skade (førstehjelp)
- rehabilitering av skadde
Hva er en barriere?
En praktisk eller nyttig definisjon er å se på barrierer som en funksjonell måte å beskytte seg mot farer. Da kan vi tenke oss barriere som en eller flere oppgaver som skal forhindre noe fra å skje. Som å hindre gass fra å eksplodere hvis det oppstår en lekkasje.
Hvilke elementer kan en barriere deles inn i?
-fysiske, som en vegg
-menneskelige ressurser
-prosedyrer
-datasystem
En beskrivelse for barrieresystem med flere barrierer etter hverandre?
Dybdeforsvar
Blir brukt ved kompliserte risikomoment eller farer med høyt energi innhold
Eksempler på dybdeforsvar i gassanlegg?
- prosesskontroll
- oppdemming av fare
- gass deteksjon og nødstopp
- isolering av tennkilder og ventilasjon
- brannvarsling og nødstopp
- avskille områder, brannvegger og brannsikre materialer
- aktiv brannslukking, overrislingsanlegg, skumlegging
- nødutganger og evakueringsmuligheter
Swiss cheese model har tre begrep, hvilke?
- fare
- forsvar
- tap
Hvorfor blir swiss cheese model brukt?
Sikring mot ulykker. Ulykker i slike system skjer ikke vanligvis gjennom en enkelt feil eller svikt. Som regel skyldes ulykker «hull» i barrierene som illustrert her. Hullene kan skyldes aktive feil eller latente forhold.
Hva er aktive feil?
Aktive feil skjer i den skarpe enden (i operasjonen) og er ofte menneskelige feil (tilsynelatende).
Hva er latente feil?
Latente feil er ofte organisatoriske forhold som dårlig vedlikehold, designfeil o.l.
Styrker til barrieremodellen?
- Kan brukes til både store komplekse system og til enklere system.
- Barrieremodellen er godt egnet til system som er preget av teknologi, som oljeplattform, kjernekraftverk etc. men blir også brukt i andre system som ikke er preget av teknologi.
- Enkel å forklare og godt egnet til design og vurderinger av sikkerhet.
Svakheter til barrieremodellen?
Mer krevende å bruke til system som ikke har tydelig analogi til energi/barriere symbolikken.
Ofte vil en legge til nye barrierer, spesielt prosedyrer, som en ekstra billig forsikring med det resultat at det blir uoversiktlig.
.
To kjennetegn på system som er utsatt for normale ulykker (NAT)
Høy interaktiv kompleksitet
Tett kobling
Hva går høy interaktiv kompleksitet ut på?
Kjernekraft har mange system for regulering av prosesser og unormale tilstander fører ofte til at reguleringen gir uforutsette tilstander
Hva går tett kobling ut på?
ingen naturlige buffer for uventede hendelser. Eksempel: Just In Time produksjon, hvor produksjon stopper helt hvis leveransene blir forsinket. Restriksjoner på plass offshore gjør at gassrør og flammekilder må plasseres i nærheten av hverandre.
NAT og risikostrategier ifølge Perrow:
- Med komplekse system skal en prøve å redusere graden av interaktiv kompleksitet.
- Med system med tett kobling skal en prøve å løse opp koblingene.
- Hvis en må ha mye interaktiv kompleksitet bør en lage en desentralisert organisasjon.
- Hvis du må ha tette koblinger bør du sentralisere organisasjonen din.
- Hvis systemet har katastrofe potensial bør du kvitte deg med det.
Perrows NAT går ut på?
-Har fått stor betydning for sikkerhetsteori etter at den ble lansert
-Er en ganske depressiv teori
-Har vært utgangspunkt for flere andre teorier som vi skal se litt nærmere på senere som f.eks. High reliability organizations og Resiliance engineering.
Kritikk av NAT
*Beskrivelsene av interaktiv kompleksitet og tett kobling er for vage til å teste teorien empirisk.
*Analyser av flere storulykker viser andre årsaker enn problemene NAT viser til (sentralisering av kontroll)
*Perrow sin konklusjon om at noen teknologier må skrotes oppfattes som for pessimistisk og fatalistisk av mange.
*En del av forutsetningene for NAT har blitt utfordret av f.eks. HRO teori.
Hva mener NAT om kombinasjonen av høy interaktiv kompleksitet og tette koblinger?
Med kombinasjonen av høy interaktiv kompleksitet og tette koblinger vil ting gå fryktelig galt selv uten hendelser som skyldes enkeltfeil i komponenter.
Hva går swiss cheese model ut på?
Det starter med mange risker, så gjør man et tiltak og risikoen minsker. Jo flere tiltak man gjør, jo mindre blir risikoen.
Hvilke type ulykker skilte Perrow mellom?
Mindre ulykker og system ulykker
