Från tentor Flashcards
(132 cards)
1
Q
Hur fungerar brupenorfin/subuoxone?
A
Buprenorfin (Subutex, Temgesic, Suboxone)
Buprenorfin är en långverkande syntetisk opioid som börjat användas alltmer i LARO- program, används också som smärtstillande vid både akuta och mer kroniska tillstånd. Vid intag sublingualt ses ett långsamt tillslag och inte den eufori man ser med heroin, vidare är halveringstiden lång varför intag en gång per dag (eller mer sällan) räcker för bibehållen effekt.
Buprenorfin är en partiell agonist (inte samma effekt som full agonist) som dock binder starkare till receptorn än fulla agonister, detta innebär att en heroinist som tar buprenorfin strax efter drogintag kommer erfara abstinens.
Vidare finns en takeffekt vad gäller buprenorfinets effekt på andningen varför någon andningsdepression inte ses med preparatet ensamt, således ett tryggare preparat än andra opioider i detta hänseende.
Tyvärr har även detta preparat hittat ut på den illegala marknaden och vid intravenöst bruk eller snortning ses eufori vid tillslaget som ökar dess missbrukspotential. En alternativ beredning kombinerar buprenorfin med naloxon i samma tablett där naloxon (utifrån sin instabilitet) bryts ned i magen vid oralt intag men följer med ut i blodbanan vid intravenöst bruk och ger en opioidblockad.
Utifrån dess goda säkerhetsprofil har preparatet blivit förstahandsval vid LARO- program, dödsfall vid höga doser ses i princip bara om man kombinerat läkemedlet med bensodiazepiner eller alkohol. När man löser upp tabletter för att injicera kommer man dessutom riskera allvarliga infektioner och embolier med risk för dödligt förlopp.
suboxone är komb brupenorfin+naloxone
2
Q
Vilka prover tas vid pleuratappning? Motivera?
A
Odlingar/direktmikroskopi (allmän, TBC, (svamp)) – värdera infektiös genes
Cytologi – värdera malign genes
Protein (albumin) – värdera om vätskan utgörs av exsudat eller transsudat. För exsudat talar pleura-protein >30 g/L och/eller pleura-protein/plasma-protein >0,5
Glukos – låga värden (<3,3 mmol/L eller pleura-glukos/p-glukos <0,5) talar för infektiös genes, malign genes eller RA)
pH – värden <7,3 ses vid samma diagnoser som orsakar låga halter av pleura-glukos. Värden <7,2 talar starkt för infektiös genes
LD – kan användas för att differentiera exsudat från transsudat (pleura-LD/plasma-LD >0,6 talar för exsudat); höga värden (>16 μkat/L) talar för empyem, reumatoid artrit eller malignitet
3
Q
Transudat vs exsudat?
A
Exsudat är vätskor, celler eller cellprodukter som långsamt utsöndras från blodkärl från oftast inflammerade vävnader. Transsudat är vätskor som passerar membran eller sipprar genom vävnad eller ut i vävnaders extracellulära utrymmen. Transsudat är tunnflytande och innehåller få celler eller proteiner.
För transsudat talar pleura-protein <30 g/L och/eller pleura-protein/plasma-protein <0,5
4
Q
hur funkar NSAID på njurarna?
A
NSAIDs huvudsakliga verkningsmekanism är hämning av prostaglandinsyntesen (0,5p). Prostaglandin I2 och prostaglandin E2 har betydelse för vidmakthållande av renalt blodflöde genom att dilatera afferenta arterioler (1p).
5
Q
vilka LM portal hypertension?q
A
Spironolakton, furix
6
Q
Vilka specifika blodprover vill du beställa för att påvisa orsaken till levercirros? Motivera.
A
PEth (alkoholöverkonsumtion?) (0,5p),
HBsAg (Hepatit B?) (0,5p),
anti-HCV (Hepatit C?) (0,5p),
ANA/SMA (autoimmun hepatit?) (0,5p),
AMA (primär biliär kolangit?) (0,5p)
plasmaproteinfraktionering (autoimmun leversjukdom? antitrypsinbrist?) (0,5p). och
järnstatus inkl. ferritin (hemokromatos?) (0,5p)
Man kan också tänka sig att analysera ceruloplasmin (Wilsons sjukdom?)
7
Q
hepatitprover?
A
Hepatit B- HbsAg
övrigia anti-H?V (ex HCV för c)
(obs subakut hep B kan ge neg HbsAg, då vidare med IgM, IgG - båda då positiva)
8
Q
Två veckor senare, i samband med återbesök på medicinmottagningen, berättar Anna-Karin att hon inte har återfått andfåddhet. Vikten har minskat med ytterligare två kilo. Svar på blodprover föreligger: PEth <0,05 (<0,05 μmol/L); HBsAg, ej påvisat; anti-HCV, ej påvisade; antinukleära antikroppar, antikroppar mot glatt muskel och antikroppar mot mitokondrier påvisas ej; Plasmaproteinfraktionering utan anmärkning; P-Järn 37 (9–34 μmol/L); P- Transferrin 1,7 (1,9–3,3 g/L); P-Transferrinmättnad 0,72 (0,15–0,50); P-Ferritin 1516 (13– 130 μg/L); P-Ceruloplasmin 0,34 (0,16–0,45 g/L).
Vilken sjukdom förefaller mest sannolikt ha orsakat cirros hos Anna-Karin? Motivera. (1p)
A
hemokromatos
9
Q
Behandlingsprincip DVT? Verkningsmekanism preparat?
A
Hon har en okomplicerad DVT och behandling inleds direkt på akuten med NOAK (nya orala antikoagulantia eller DOAK, direktverkande orala antikoagulantia), antingen apixaban (Eliquis) i laddningsdos 5 mg 2x2 i en vecka därefter 5 mg 1x2, eller rivaroxaban (Xarelto) med laddningsdos 15 mg 1x2 i tre veckor, därefter 20 mg 1x1. Båda dessa preparat är hämmare av koagulationsfaktor Xa. Alternativt kan man ge LMH (lågmolekylärt heparin) i subkutana injektioner. Exempel på LMH är dalteparin (Fragmin) och tinzaparin (Innohep). LMH ges i viktanpassad dos i endossprutor och behöver dosreducerad vid njursvikt, trombocytopeni, med mera. LMH verkar genom att främja antitrombins hämning av de aktiverade koagulationsfaktorerna, främst faktor Xa. Trombinhämmaren (faktor II) dabigatran (Pradaxa) och faktor Xa-hämmaren edoxaban (Lixiana), är också godkända för behandling av okomplicerad DVT, men först efter minst 5 dygn med LMH subkutant eller ofraktionerat heparin intravenöst.Insättning av anti-vitamin-K-medlet warfarin/Waran rekommenderas inte i detta fall på akutmottagningen, men kan eventuellt bli aktuellt längre fram.
10
Q
Vad är flebotomi?
A
blodtappning. görs vid hemokromatos.
11
Q
Simplified PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) - vad?
A
sPESI
Ålder
1 poäng (om ålder >80 år)
Canceranamnes
1 poäng
Anamnes på kronisk lungsjukdom eller hjärtsvikt
1 poäng
Puls ≥110
1 poäng
Systoliskt blodtryck <100 mmHg
1 poäng
SaO2 < 90% på rumsluft
1 poäng
Om man har 1 poäng är man högrisk
12
Q
Gör man mammografi på alla kvinnor med tumörmisstönkt knöl?
A
Kvinnor uner 30 år gör man UL för att minska strålningsrisken
13
Q
n
Gränser PSA välgrundan misstanke cancer?
A
Män under 70 år: PSA 3 eller över
Män 70-80 år: PSA 5 eller över
Män över 80år: PSA 7 eller över
Uppföljning om
- PSA <1 för män under 65: 6år
- PSA < 1 för män över 65: ingen uppföljning
- PSA 1-2,9 följs efter 2 år upp till 74års ålder
vid ökning mer än 1 sedan föregående prov bör nytt prov tas redan efter 1 år.
14
Q
Du har nu lagt in denna 75-åriga kvinna på ortopedavdelning då hon inte kan stödja på benet. Du har beställt en datortomografi eller en MRI av höften trots att den initiala röntgenundersökningen var normal.
Vilken specifik skelettskada frågar du efter i remissen? (1p)
A
Svarsförslag: Inkilad medial collumfraktur. Odislocerad pertrochantär femurfraktur anses också som korrekt. Odislocerad ramusfraktur. (1p)
15
Q
Trots det låga blodvärdet väljer du att operera patienten så snabbt som möjligt.
Nämn 3 medicinska risker med att fördröja den här patientens operation av höften. (1,5p)
A
Svarsförslag: Pneumoni, Smärta, Trombo-embolisk komplikation. Trycksår. (1.5p)
16
Q
Vilka prover ska man ta vid hypotyreos/hypertyreos?
A
TSH, T4
TRAK (TSH-receptorantikroppar), TPO-antikroppar
(vid hypotyreos tar man inte TRAK i första steg)
17
Q
Du misstänker att patienten kanske har skelettmetastaser.
Med vilket blodprov kan denna misstanke utredas vidare?
(isolerad ALP stegring)
A
ALP isoenzymer. Kan vid osäkerhet avgöra om förhöjt ALP utgörs av lever-, skelett-, tarm eller gallvägs-isoenzym.
18
Q
Nämn 4 viktiga faktorer som ökar risken för utveckling av komplicerad alkoholabstinens/delirium tremens?
A
Takykardi >120/min, tidigare abstinenskramper/delirium tremens, högt och långvarigt alkoholintag (70cl sprit/dag i 2 veckor), dåligt näringsstatus, aktuell infektion, trauma, blandmissbruk.
19
Q
Beskriv mycket kort verkningsmekanismen för de olika Direktverkande Orala Antikoagulantia (fd NOAK).
A
Rivaroxaban (Xarelto) och Apixaban (Eliquis) är selektiva direkta faktor Xa-hämmare Dabigatran (Pradaxa) är en direkt trombinhämmare. Sven väljer själv Rivaroxaban för att slippa PK INR-kontroller.
20
Q
vad är Ocplex
A
reverserar waran . effekt inom 30 min. protrombinkomplexkoncentrat = PKK
21
Q
Smärta i magen hos pat som är gastric bypass op? Vilka diagnoser att tänka på?
A
slitsherniering som leder till ileus
gallstenssmärta
dumping
pankreatit
22
Q
Kan man göra ERCP hos pat med gastric bypass?
A
Nej, inte på vanligt sätt iaf.
23
Q
Hur gör gastric bypass?
A
Ventrikeln delas proximalt och mellersta jejunum delas. Distala jejunumändan anastomoseras till proximala delen av ventrikeln. Proximala jejunumändan anastomoseras till jejunum distalt om anastomosen till ventrikeln.
24
Q
Du bedömer att Fredrik ter sig psykomotoriskt agiterad. Nämn fyra somatiska tillstånd som kan ge denna symtombild (exklusive läkemedelsrelaterade tillstånd) (2p)
A
Skalltrauma, Encefalit, Toxiska tillstånd, Metabola störningar, Hyper- /hypoglykemi, Hypoxi, Tyreotoxikos, Epilepsi (0,5 p för varje rätt svar)
Infektioner räknas som fel svar med hänsyn till hans ålder.
25
Du överväger samtidig användning av intramuskulärt olanzapin och bensodiazepiner, men är medveten om att behandlingen kan ha risker. Nämn två risker som finns med denna kombinationsbehandling. (1p)
Ökad risk för hypotoni, bradykardi och andningsdepression.
26
Nämn tre vanligt förekommande symptom vid amfetaminabstinens. (1,5p)
Symtom: dysfori/irritabilitet/aggressivitet; hyperfagi/ökad aptit; Sömnbrist/hypersomni; misstänksamhet/förföljelseidéer; takykardi kan förekomma (1,5p)
27
Hur behandlar du amfetaminabstinens? (1,5 p)
Abstinensbehandling: Vila och mat; sömnreglering; Benzodiazepiner (ex Diazepam). Neuroleptika kan behövas vid kvarstående paranoia (1,5p)
28
Personer med schizofreni har en förkortad livslängd, minst 12–15 år kortare än för befolkningen i övrigt. Självmord förklarar inte denna sorgliga statistik. Vad är de två vanligaste somatiska orsaker till detta? (1 p)
Hjärt- och kärlsjukdomar men också cancer som i sin tur delvis är orsakad av att sjukdomarna inte diagnosticeras i vården. (1 p)
29
Beskriv hur elkonverteringen går till? (2p)
Fastande sövd patient. och man ger en synkroniserad bifasisk elstöt (100-200J initialt) med anterioposterior alt anterolateral elektodplacering.
30
Vilka är de två vanligaste agens som orsakar samhällsförvärvad sepsis? Vilka infektionsfokus är de två dominerande för patienter som inkommer till en medicinsk akutmottagning? (2 P)
Svarsförslag: Orsaker till sepsis Vid samhällsförvärvad sepsis är Escherichia coli och Staphylococcus aureus vanligaste agens.
Vanligaste infektionsfokus för patienter som inkommer via medicinsk akutmottagning är i fallande ordning: lunga, urinvägar och buk samt hud och mjukdelar. Okänt fokus är också vanligt förekommande.
31
Pat med spepsis
Det framkommer senare att patienten nyligen varit på besök i hemlandet och bl a ätit opastöriserad ost.
Vilken viktig anamnestisk uppgift skriver du med anledning av detta på blododlingsremissen och varför? (1 P)
Misstänkt Brucella/Brucellos/Undulantfeber
Risk för labsmitta.
Behov av förlängd odlingstid.
EPILOG
Azra hade en brucellos (Brucella melitensis) och fick kombinationsbehandling med doxycyklin i 6 veckor samt aminoglykosid under de två första veckorna. Nyckeln till korrekt diagnos i Sverige är en noggrann reseanamnes om vistelse i brucella-endemiska länder och livsmedelsanamnes. Brucellos hos människa är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Obs! Ange alltid på odlingsremissen "misstanke brucellos” då arbete med brucellabakterier från odlingsmedium utan adekvata säkerhetsåtgärder innebär en stor risk för smitta till laboratoriepersonal, samt för att säkerställa förlängd odlingstid. Antibiotikabehandling skall ges med kombinationsbehandling och under längre tid (veckor-månader). Generellt är utläkningen god vid adekvat antibiotikabehandling, särskilt vid tidig diagnos. Trots adekvat antibiotikabehandling ses infektionsrecidiv i 3-10% av fallen, oftast inom ett år efter den initiala infektionen. Ju senare i förloppet behandlingen inleds, desto större risk för recidiv. Mortalitet 2 %, oftast vid endokardit.
32
Förstahandspreparat vid GAD? två grupper.
SSRI (ex. sertralin) och SNRI (ex. duloxetin)
33
Förklara för Carl hur ECT går till. (1 p)
Elektrokonvulsiv behandling (ECT) ges i serier om ca 4-12 gånger med några dagars intervall. Efter en lätt sövning med sömnmedel och muskelavslappnande medel så utlöser behandlaren ett generaliserat epileptiskt krampanfall via 2 punkters kutan elstimulering på huvudet. Den varar ofta 30-60 sekunder och sedan vaknar man inom kort.
34
Nämn fyra biverkningar vid ECT. (1 p)
Illamående, konfusion, huvudvärk och muskelvärk, tillfälliga minnesproblem. Ovanligt men händer är fasförskjutning från depression till mani och mer långvariga minnesproblem (2 rätt = 0,5 p, max 1 p)
35
Nämn 4 stycken psykiatriska tillstånd där ECT har stark indikation och rekommenderas som förstahandsbehandling. (2 p)
Olika former av djup depression med psykotiska symtom, cykloid psykos, postpartum psykos, katatoni, malignt neuroleptikasyndrom, deliriös mani. (0,5 p per rätt svar, max 2 p)
36
Förklara för Carl om Serotonergt syndrom och dess etiologi. (1 p)
Serotonergt syndrom (SS) är ett potentiellt farligt tillstånd som beror på förhöjd aktivitet i serotonerga bansystem i hjärnan. Det orsakas vanligtvis av intag av en kombination av läkemedel eller andra substanser som höjer den serotonerga aktiviteten och allvarlighetsgraden beror på hur mycket denna aktivitet är förhöjd. Syndromet uppträder snabbt: oftast inom 6 timmar efter insättning eller dosökning av ett läkemedel.
Symptomen är främst muskelryckningar (kramper, spasmer), illamående och förhöjt blodtryck, förvirring, hypertermi (förhöjd kroppstemperatur), hypomana symptom (lindrig mani), koordinationsstörningar, hyperreflexi (lättretliga reflexer), tremor (skakiga, ofrivilliga rörelser vanligen i fingrar, händer, armar eller huvud), agitation. (max 1 p)
37
Behandling metabol acidos och hyperkalemi pga akut njursvikt?
Kontakta IVA-jour, Evald behöver initialt EKG-övervakas med anledning av kaliumnivån som innebär en ökad arrytmirisk. Dessutom behöver acidosen korrigeras och kaliumnivån sänkas.
Vätsketillförsel intravenöst, NaCl, 9mg/ml initialt 1000 ml/timme de första timmarna (alternativt Ringeracetat). Alkalisering i form av 100 ml natriumbikarbonat 50mg/ml intravenöst (regelbundna kontroller med ny blodgas tills acidosen är hävd). InsulinGlukos infusion (t.ex 20 E Actrapid/Novorapid i 500 ml 10% Glukos, ge 250 ml på 15 min, därefter 50-100 ml/timme, bidrar till att flytta in kalium i cellerna, aktiverar NaK-ATPas, följ P-glukos och blodgas, P-Kalium, initialt med täta intervall). (ev Beta2- agonist inhalation, aktiverar ytterligare Na-K-ATPas). ev 15 gram Resonium peroralt (långsam effekt; alternativt till per os ge 30gram rektalt). Calcium iv kan ges som membranstabiliserande för myokardiet för att minska arrytmirisken, men är inte en behandling för att sänka kalium.
38
Hur sätter man en suprapubisk kateter?
Du behöver sätta en suprapubisk kateter. Efter sprittvättning av nedre bukväggen palperar du ca 2 tvärfingrar ovanför symfysen lokalisationen där du tänker anlägga katetern. Bedöva med ca 10 ml lokalbedövning i medellinjen vid tilltänkt insticksställe. Använd en intramuskulär nål så att du kan bedöva bukväggens alla lager och punktera urinblåsan. Aspirera så du ser att du får urin i sprutan. Gör sedan i huden ett knapp centimeterstort snitt i medellinjen. Katetern förs sedan in i urinblåsan med hjälp av en troakar med katetern i samma vinkel som du haft med bedövningsnålen. Vinkla inte för mycket nedåt utan gå ganska vinkelrätt mot huden då du annars riskerar komma in i en förstorad prostata med kraftig hematuri som följd. När urinflöde kommer skjuter du in katetern och backar engångstroakaren som delas och avlägsnas. Kuffa katetern och fixera i utdraget läge.
Om det inte är en kuffningsbar kateter fixeras den med sutur till huden
39
Din nästa patient är Albin, en 25-årig byggnadsarbetare inkommer till akuten efter fall från ställning 3 meter. I fallet greppade han tag i ett ställningsrör och fick ett kraftigt ryck i högra armen innan han föll ned på marken. Oklart om han då också slog i höger axel. Han inkommer med kraftig smärta i axeln och ut i armen men har inga andra allvarliga skador.
Vad är det viktigaste att konstatera gällande status när du undersöker Albin? Motivera. (1P)
Palpera perifera pulsar i armar. Det absolut viktigaste vid en potentiell allvarlig skada i axeln är att kontroller pulsarna distalt. Det är en eventuell kärlskada som kräver akut åtgärd. Alla andra skador kan behandlas senare.
40
Hur förbereder du patienten för reposition? (1P)
Adekvat smärtlindring (enligt lokala PM) och avslappning (enligt lokala PM), eventuell sövning, inför detta säkerställande av venös access med perifervenkateter, ej äta och dricka.
41
Beskriv hur reponerar du axeln (2P)
Adekvat beskriven reposition. Exempelvis liggande på mage på en brits med armen utanför kanten och drag rakt nedåt.
42
Nämn de två vanligaste följdskadorna efter en axelluxation. (2P)
1. Skada på rotatorcuffen
2. Skada på labrum, s.k. Bankart skada.
43
Du misstänker att patienten kan ha en skada på rotatorcuffen och/eller en skada på labrum (Bankart skada).
Vilken undersökning är bäst för att bekräfta misstanken? (0,5P)
MR
44
Axel lux
Det visar sig att patienten har en Bankartskada, dvs. en avlösning av labrum och kapsel från glenoid-kanten. Det visar sig att axeln efter olyckan reluxerat 3 gånger sedan olyckan.
Vad blir din behandlingsrekommendation nu vad gäller fortsatt handläggning av Albin? Motivera. (2P)
Stabiliserande operation för att funktionen inte kommer att förbättras om axeln förblir instabil och sjukgymnastik kommer knappast att hjälpa i detta läge. Behandlingsmålet är att förhindra återkommande luxationer, smärta och en sekundär artros.
45
Albin har vissa tecken på nervpåverkan ut i armen med nedsatt bicepsreflex och nedsatt känsel på tummen och pekfingret. Vilken nervrot är sannolikt påverkad? (1P)
C6
46
Du arbetar som AT-läkare på en vårdcentral. Din första patient denna morgon i april är Anders, en 41-årig tidigare väsentligen frisk man. Han arbetar som snickare, är sambo och har ett barn som är 2 år gammalt. Han berättar att han inte är den som tränar massor, men att han 1-2 gånger per vecka brukar jogga några kilometer. Han tränar även på gym ibland. För ca 1 månad sedan fick han en förkylning, säkert från sonen som går på dagis. Efter 1 vecka försvann snuvan och hostan men efter det har han börjat tänka på att han inte orkar springa som tidigare. Han kan t.o.m. bli ordentligt andfådd när han går snabbt i uppförsbackar.
A
B
Vilka fyra diagnoser tänker du på i första hand och hur vill du komplettera anamnesen för att differentiera mellan dessa diagnoser? (2 p)
KOL - rökanamnes, hereditet.
Astma - kända allergier, atopi, hosta, tidigare episoder med andfåddhet.
Hjärtsvikt - tidigare hjärtproblem, svullna underben, hereditet. Ischemisk hjärtsjukdom, perimyokardit - episod av bröstsmärta, hjärtklappning, tryckkänsla i bröstet, hereditet.
Lungemboli - ensidigt svullet underben, lufthunger, andningskorrelerad bröstsmärta, hereditet.
Anemi - synlig blödning i avföring eller urin, blekhet, ensidig kost, hereditet.
Akut njursvikt - ödem.
47
48
49
Om Birgitta inte hade varit rökare och ändå utvecklat KOL, vilken sjukdom måste då i första hand misstänkas? Vilket prov kan bekräfta misstanken? (1 p)
alfa-1-antitrypsinbrist
50
Vilka är de två starkaste statistiska riskfaktorerna för suicid? (2p)
pågående psyisk sjukdom och tidigare SU-försök
51
Redogör kortfattat för verkningsmekanismen för disulfiram (Antabus®). (1 p)
Svarsförslag: Disulfiram (Antabus) hämmar enzymet acetaldehyddehydrogenas vilket ger en anhopning av acetaldehyd viket ger upphov till en rad obehagliga symtom.
52
Du förbereder för akut elkonvertering.
Hur förbereder du för denna elkonvertering? Beskriv varje delmoment. (1,5 p)
ventrikeltakykardi med kardiogen chock
Kalla på narkosteam urakut för sövning kopplar defibrillerings plattor på patienten, ställer in defibrillering på låga energital tex 50 Joule samt ställer defibrillatorn på synkroniserat läge.
53
Vad innebär det att elkonvertera i synkroniserat läge och vad kan hända om du inte gör detta? (1 p)
Svarsförslag: Elchocken ska vara synkroniserad till QRS-komplexet för att undvika simultan depolarisation av kardiomyocyterna i den vulnerabla repolarisationsfasen och därmed minska risken för t.ex. ventrikelflimmer.
54
Ange två viktiga anamnesuppgifter du vill fråga om för att skilja diagnosen migrän från annan huvudvärk (2p).
Vid differentialdiagnos mot den vanligaste huvudvärksformen spänningshuvudvärk dvs vid normalt somatiskt status, står ensidig värk och förvärring genom fysisk aktivitet som särskiljande tecken vid migrän. Se Läkemedelsboken om huvudvärk och differentialdiagnostik vid huvudvärkstyper, tabell 2
55
Föreslå två preparattyper som i första hand rekommenderas för anfallskupering (1p).
Förstahandspreparat för anfallskupering av migrän är antingen paracetamol eller NSAID/ASA. Först efter högre doser NSAID och eventuellt tillägg av metoklopramid mot illamående kommer triptaner som behandling
56
Lotta har nu varit hemma en vecka pga huvudvärken och säger nu att hon inte orkar gå till arbetet men att hon behöver sjukintyg. Du ser att hon är pressad och tagen av sin migrän och beslutar att sjukskriva henne 100% i 5 dagar.
Till vem ska sjukintyget lämnas och vad kallas den ersättning hon får? (2p)
Svarsförslag: För ersättning de första 14 dagarna i en sjukperiod lämnas sjukintyget till arbetsgivaren, som då betalar sjuklön. Vid sjukskrivning efter två veckor utgår sjukpenning (om Försäkringskassan så godkänner).
57
Skall Anna kontrolleras efter sin öroninflammation och när i så fall? (1p)
Enligt Läkemedelsverket rekommendationer skall barn <4 år med dubbelsidig akut media otit (AMO) kontrolleras efter tre månader.
58
Enligt Läkemedelsverket rekommendationer skall barn <4 år med dubbelsidig akut media otit (AMO) kontrolleras efter tre månader.
Varför ska kontroll ske och vad är det som ska kontrolleras? (1p)
Anna ska kontrolleras efter tre månader för att kunna upptäcka och behandla eventuell hörselnedsättning. Vid återbesök kontrolleras trumhinnans utseende och rörlighet (siegling, tympanometri) och hörsel (audiogram).
59
spontanpneumothorax
Varför ordinerar du kontinuerligt undertryck med -15cm vatten, smärtlindring vid behov, samt monitorering av luftläckage? (0,5 p var)
Hur länge bör dränet sitta? (1p)
Svarsförslag:
Syftet med undertrycksbehandling är att återskapa ett vakuum i pleuraspalten.
Smärtlindring behövs på grund av dränets placering genom intercostalrumm och i pleura, vilket innebär uttalad sensorisk stimulering av intercostalnerver och pleura.
Vid luftläckage efter flera dagar måste thoraxkirurgisk konsultation övervägas.
(0,5p var)
3-5 dagar
60
Riskfaktorer spontan pneumothorax?
Riskfaktorer för spontan pneumothorax är KOL, Cystisk fibros, lungmalignitet, nekrotiserande pneumoni, manligt kön, rökning, genetisk predisposition (BirtHogg-Dubé or FLCN), Marfan-syndrom (lång och smal), homocystinuri, thorakal endometrios och anorexia nervosa.
Ovanliga orsaker är ankyloserande spondylitis, asthma, interstitiell lungsjukdom, lymphangioleiomyomatos, Sjögren's syndrome, rheumatoid arthrit, sarkoidos och övertryck (till exempel i samband med apparat/SCUBA-dykning).
(0,5p per två rätta svar)
61
2 dagar senare upphör luftläckaget och dränet kan dras efter sammanlagt 5 dagar. Kontrollröntgen efter drändragning visar ingen kvarvarande patologi. Elise mår väl och vill komma hem igen. Men innan hon går tackar hon för den goda vården och undrar varför hon har fått en pneumothorax och om hon ska undvika något särskilt.
A
B
Vilka två förhållningsregler ger du patienten? (1 p)
Du förordar totalt rökstopp samt ingen flygresa under de närmaste 2 veckor. Apparat/SCUBA dykning är kontraindicerat i samband med spontanpneumothorax. (0,5p per rätt svar)
62
En snabb genomgång av ABCDE visar inga uppenbara avvikelser från normalvärden förutom brännskador på nedre delen av ryggen, hela stjärten och baksidan av båda ben. Det syns ljusröda och mörkröda områden, delvis trasiga blåsor samt lätt fuktiga sårytor i detta område. När du testar kapillär återfyllnad i det brännskadade området ser du en snabb återfyllnad och barnet uppvisar smärta och blödning vid nålstick i brännskadeområdet. Inför planering av vidare vård måste du bedöma brännskadan.
A
B
Hur skattar du djupet av brännskadan utifrån den givna informationen (djup eller gradindelning)? (1p)
Svarsförslag: - Delvis ytlig dermal, delvis djup dermal (Grad 2a, delvis Grad 2b). (1p)
63
Hur stor skattar du den brända kroppsytan till och hur kommer du fram till siffran? (1p)
Svarsförslag: - ’rule of nines’ men barn har en annan fördelning av kroppsytor än vuxna. Cirka 23 % (godkänd 20-25%). (0,5p var)
64
På vilka variabler baseras vätskebehovet det första dygnet? (0,5 p)
Brännskada
Parklands formel (2-4ml x kg x % bränd kroppsyta), (0,5p per rätt svar)
65
Vad ska beaktas med tanke på infusionshastigheten? (1p) vid brännskada.
Halva mängden ska ges under de första 8 timmar och andra halvan under de följande 16 timmar. (1p)
66
Om förnyat neurologstatus är oförändrat, kan du prova två antidoter mot två typer av läkemedel som kan ge koma vid överdosering. Dessa två antidoter brukar snabbt kunna reversera medvetandesänkningen. Ange dessa två läkemedelsklasser (ej enskilda preparat) och respektive antidot (specifika preparat). (2 p)
Opioider – Naloxon
Partiell benzodiazepinagonist – Lanexat (flumazenil)
generiskt namn, prep namn – båda rätt (2p)
67
Som AT-läkare vid en vårdcentral möter du Stefan som är 44 år och arbetar inom IT-branschen. Stefan är tidigare frisk, icke-rökare och använder ingen medicinering. Stefan önskar hjälp då han under senaste halvåret noterat tilltagande besvär av allmän trötthet, ökad törst och även noterat att han har svårare att läsa text i mobiltelefonen. En av dina misstankar är att Stefans besvär orsakas av diabetes mellitus.
Ange ett sätt att samma dag på vårdcentralen ställa diagnosen diabetes mellitus? Motivera. (2p)
Icke-fastande P-glucos ≥ 11,1 mmol/L och symtom är diagnostiskt för diabetes mellitus (2 poäng).
68
Mot bakgrunden att vid en debutålder mer än 40 år dominerar diabetes mellitus typ 2 och att Stefan berättar att hans mor har diabetes typ 2 sedan flera år bedömer du att Stefan med största sannolikhet har diabetes mellitus typ 2.
Ange fyra behandlingsstrategier för diabetes typ 2. (2p)
Fysisk aktivitet, kostbehandling, peroral glukossänkande behandling, insulinbehandling (2 poäng)
69
Beskriv två viktiga verkningsmekanismer för metformins blodglukossänkande effekt. (2p)
Minskad glukosnybildning i levern och förbättrat glukosupptag i muskulaturen
70
Beskriv två kontraindikationer för behandling med metformin (2p)
Nedsatt njurfunktion med eGFR <30 ml/minut, svår leverinsufficiens, känd intolerans mot läkemedlet (2 poäng).
71
Ange 4 viktiga sexual-anamnestiska frågor du vill ställa till Stefan. (2 p)
Erektil dysfunktion
Natt- eller morgonerektioner,
sexuell lust,
orgasm och utlösning,
relationen till partner (2 poäng)
72
Stefan berättar att han noterar nattliga erektioner, känner sexuell lust och tycker att relationen till sambon är bra. Stefan berättar också att han kan få orgasm och utlösning. Du berättar för Stefan att i utredning av erektionssvikt ingår klinisk undersökning som Stefan vill att du utför.
Ange fyra viktiga kliniska undersökningsmoment du behöver göra. (2p)
Penis, testiklar och bitestiklar, prostata, känsel i underlivet, A femoralis, hjärtauskultation, blodtryck och EKG (2 poäng)
73
När du undersöker Stefan noterar du:
At, psykiskt status utan anmärkning, ytliga lymfkörtlar utan anmärkning inguinalt bilateralt. Penis, testiklar och bitestiklar utan anmärkning. Prostata palperas normalstor med fast elastisk konsistens och utan hårda partier. A. femoralis med bra pulsationer bilateralt. Känsel för lätt beröring i underlivet utan anmärkning.
Argumentera för de två troligaste orsakerna till Stefans erektionssvikt, utifrån dina data från anamnes och status. (2p)
Psykogen orsak. Positiv sexualanamnes, normalt somatiskt och psykiskt status. Störd mikrocirkulation: mot bakgrund av Stefans diabetes mellitus (2 poäng).
74
Vilken behandling mot erektil dysfunktion? LM
Biverkningar och kontraindiakiton?
fosfodiesteras-5-hämmare (sildenafil)
Generell vasodilatation med ansiktsrodnad, huvudvärk och nästäppa.
Samtidig medicinering med nitroglycerinpreparat är kontraindicerat, eftersom det kan leda till kraftigt blodtrycksfall, samtidig hjärtinfarkt och död
75
Patienten är intresserad och vill att du remitterar till en kirurgisk klinik för bedömning. Du förklarar då att man i Sverige följer strikta kriterier för vilka som kan accepteras för överviktskirurgi. Nämn fyra (4) sådana kriterier.
Förstår principer för behandlingen, inser nödvändigheten av postop kontroller, vikten av postop substitution, kost- och motionsvanor, frånvaro av drogmissbruk 2 år preop, svår mental sjukdom som inte svarat på behandling (inklusive personlighetsstörningar, ätstörningar), BMI >35
76
Räkna ut BMI
kg/mxm
77
Beskriv kortfattat Alteplas verkningsmekanism.
Alteplas är en plasminogenaktivator, dvs ett glukoprotein, som efter bindning till fibrin aktiverar en till omvandling av plasminogen till plasmin, vilket i sin tur leder till upplösning av fibrintromben
78
Vilka allmänna råd och livsstilsråd ger du? efter stroke/TIA
Vid utskrivningssamtalet poängterar du vikten av: Rökstopp till rökare, avstå från bilkörning (1mån TIA, 3-6mån stroke) och regelbunden motion
79
2 månader senare ringer tandläkaren och planerar att dra ut en tand, Tandläkaren känner sig lite obekväm med dessa nya antikoagulantia. Vilka rekommendationer ger du tandläkaren? NOAK
Halveringstiden är kort, så om man sätter ut läkemedlet 1-2 dagar innan så är det ingen ökad blödningsrisk
80
Beskriv de olika delarna i trippelbehandling (1.5 p), principiell verkningsmekanism för de olika delarna i trippelbehandling (1.5 p) och även hur verkningsmekanismen medieras på molekylär nivå för de olika delarna (1.5 p, totalt 4.5 p).
Trippelbehandling består av protonpumpshämmare, amoxicillin och metronidazol/tinidazol. Alternativt kan protonpumpshämmare, klaritromycin och amoxicillin ges.
Protonpumpshämmare minskar syrasekretionen i ventrikeln genom en målstyrd verkningsmekanism och hämmar specifikt syrapumpen i parietalcellen. Amoxicillin har antibakteriell effekt mot helicobakter pylori via hämning av peptidoglykansyntesen som leder till försvagade cellväggar, vilket leder till att cellen bryts ned och dör.
Klaritromycin har bakteriostatisk effekt som uppnås genom bindning till bakteriernas ribosomer, vilket medför hämning av proteinsyntesen.
Metronidazol har också antibakteriell effekt mot helicobakter pylori som medieras genom att medlet efter anaerob reduktion interagerar med DNA och olika metaboliska processer.
81
Vid gastroskopi ses massiv pågående blödning och man tvingas till laparotomi.
Vilka operationer kan göras vid akut duodenalblödning? Ange två olika ingrepp som båda kan användas i denna situation (1 p)
Omstickning av blödande kärl via gastrotomi, alternativt resektion av bulbus duodeni och pylorus. (1p).
82
Hur kan kontinuiteten återställas efter resektionen? Nämn två alternativ för att återställa passagen mellan magsäck och duodenum/tunntarm. (1p)
Kontinuiteten kan återställas genom direktanastomos mellan magsäck och duodenum enligt Billroth I eller genom en gastrojejunostomi enligt Billroth II. (1p).
83
Hon frågar även om risken för att ett barn skall drabbas av schizofreni om någon av föräldrarna har den sjukdomen. Hur stor är den risken? (1p)
10%
84
Hur påverkar non-invasiv ventilation patientens blodtryck och hjärtfunktion? (2p)
ökat intrathorakalt tryck, ökat afterload i höger ventrikel medan preload i höger ventrikel är sänkt, därför sänkt cardiac output och lägre blodtryck (1p för blodtryck + 1p för lämplig hjärtfunktionsförklaring)
85
Behandling UVI med njursvikt?
Selexid ges ej vid penicillinallergi och Furadantin är olämpligt vid nedsatt njurfunktion med eGFR<40 Trimetoprim kan vara ett alternativ efter urinodling då 20% av bakterierna kan vara resistenta
86
Vad ger Bethesdaskalan för information efter punktion för cytologi av sköldkörteln? (1p)
Bethesda är en 6-gradig skala där Bethesda 1 betyder inkonklusiv cytologi och man behöver göra om punktionen. Bethesda 2 betyder godartat punktat. Bethesda 3-6 är atypi där Bethesda 6 oftast är cancer.
87
Gränsvärden BMI fetma övervikt?
BMI är kroppsvikten i kg delad med kroppslängden i meter i kvadrat (kg/m2 ). Patientens BMI blev 28, talande för ”övervikt”. Gränsvärdet för övervikt är >25 kg/m2 och för fetma >30 kg/m2 .
88
Vad är kriteriet för att ett obstruktivt sömnapnésyndrom (OSA) föreligger? Vid undersökning
Ett OSA föreligger vid ett AHI (Apné-Hypopné Index) med >5 obstruktiva apnéer/hypopnéer/timme.
89
Varför skall man vid misstanke om diabetisk ketoacidos (DKA) analysera blodketoner och ej urinketoner? Motivera! (1p)
Hydroxybuturat/smörsyra är den dominerande ketonkroppen, denna mäts i blod och ej vid analys av urin, så kallade urinketoner. Vidare så mäter blodketoner aktuellt status emedan urinketoner vad som tidigare skett (från tidpunkten för senaste miktionen)
90
Patofysiologi ketoacidos? Vad kallas ketonerna som bildas?
Ketonkroppar bildas i levern i en process kallad ketogenes, och dessa bildas vid energibrist som uppstår vid en kolhydratfattig och fettrik kosthållning (ketogen diet) eller vid insulinbrist som leder till intracellulär energibrist. Detta leder till en ökad lipidolys och ökade nivå av fria fettsyror. Kroppen bildar då i levern omvandlar fria fettsyror till ketonkroppar. Anledningen till att ketonkroppar bildas är att de är vattenlösliga molekyler och kan passera blod-hjärn-barriären (som inte släpper igenom fetter eller proteiner). Detta säkrar energi till hjärnan. Ketonkroppar är alltså kroppens temporära energilösning, i det att de försörjer hjärnan och övriga kroppen med energi om det inte går att använda kolhydrater. När kroppen producerar ketonkroppar för att försörja kroppen med energi kallas ketos och när ketosen är samtidig med en acidos har vi en ketoacidos. Ketonkroppar är är namnet på tre vattenlösliga organiska molekyler, acetoacetat, beta-hydroxibutyrat och aceton.
91
Hur funkar SGLT-2 hämmare?
SGLT-2 ansvarar för återupptaget av natrium och glukos från primärurinen till blodet. Genom att hämma SGLT-2 minskar återupptaget av natrium och glukos i njurarnas proximala tubuli. Uttryck av SGLT-2 i andra vävnader än njurarna antingen saknas eller är mycket litet. Vid hyperglykemi hos patienter med typ 2-diabetes ökar mängden glukos och natrium som filtreras och återupptas i njurarna. Genom att blockera SGLT-2 så minskar återupptaget av natrium och glukos från njurtubuli. Natrium och glukos stannar kvar i njurtubuli och utsöndras via urinen, glukosförlust totalt cirka 70 g/dygn
92
Hur klassificeras hypoglykemier?
Hypoglykemi klass 1 (PG 3,0-3,9 mmol/l) och klass 2 (PG < 3,0 mmol/l), allvarlig hypoglykemi (kräver assistans av annan person ej kopplat till nivå av PG)
93
Vilka är de vanligaste orsakerna till tunntarmsileus? (2p)
Adherens/brid ileus; inklämt bråck
94
Vilket preparat skriver du ut för att skjuta upp mensen, hur ska det tas och vad är verkningsmekanismen? (2p)
Ett gestagen-preparat, ex.vis Provera eller Primolut-Nor (0,5 p). Preparatet ska börja tas 7 respektive 3 dagar före förväntad menstruation och tas i 10-14 dagar (0,5 p). Sjunkande progesteronnivåer under menscykelns sekretionsfas framkallar menstruationen. Det förhindras med progesteronbehandling eller förlängd ppillerbehandling. (1 p)
95
Inkontinens hos kvinnor delas in i olika funktionella grupper. Vilka är de två vanligaste? (1p)
Ansträngnings-/stressinkontinens och trängnings- /urgeinkontinens/överaktiv blåsa. (0,5p/ rätt svar)
96
Förklara verkningsmekanismen för venlafaxin och mirtazapin. (2p)
Venlafaxin (och dess huvudsakliga metabolit O-desmetyl venlafaxin) hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin. (Venlafaxin är också en svag hämmare av dopaminåterupptag). 1 poäng
Mirtazapin är en centralt verkande presynaptiska alfa2-antagonist (0.5 poäng) som ökar noradrenerg och serotonerg transmission (0.5 poäng).
97
Patienten ter sig orolig och stressad pga bröstsmärtan. Vad är den mest troliga orsaken till hypokalemin? Beskriv patofysiologin bakom fenomenet. (1p)
Vid stress utsöndras kortisol från binjurarna. Kortisol gör att natrium och vatten återresorberas i njuren medan kalium filtreras ut.
98
Beskriv patogenesen till STEMI. (2p)
Vid STEMI uppstår, i de flesta fall, på grund av en ruptur (0,5P) i ett aterosklerotiskt plack (0,5P) i kranskärlen. Rupturen orsakar aktivering av trombocyter och koagulationsmekanismer (0,5P), vilket leder till akut trombosbildning (0,5P) som helt obstruerar blodflödet i kärlet. Tillståndet leder snabbt till myokardischemi i det aktuella kärlområdet och inom några minuter drabbas myokardiet av en progredierande cellnekros.
99
Patienten erhåller PCI mot höger kranskärl, dvs RCA. Eftersom RCA försörjer AVnoden och sinusknutan är du förberedd på att patienten kan få bradykardi med höggradigt AV-block eller uttalad sinusbradykardi.
Tjugo timmar efter PCI blir patienten kallsvettig och orolig. Blodtrycket sjunker snabbt till 70/40 mmHg. Övervakningen visar sinustakykardi med frekvens 127 slag/min.
Vad misstänker du har hänt? Hur tar du reda på detta och vilka differentialdiagnoser beaktar du? (2p)
Transthorakalt ultraljud. Mekanisk komplikation såsom tamponad, klaffruptur eller VSD (ventrikelseptumdefekt)
100
Tjugo timmar efter PCI blir patienten kallsvettig och orolig. Blodtrycket sjunker snabbt till 70/40 mmHg och telemetrin visar sinustakykardi med frekvens 127 slag/min.
Du misstänker en mekanisk komplikation såsom tamponad, papillarmuskelruptur eller VSD (ventrikelseptumdefekt). Du gör därför omedelbart ett transtorakalt ultraljud. På detta ses perikardvätska på 1,9 cm utanför höger hjärthalva med impression av höger kammare, dvs tamponad. Du skriver därför en akut remiss för inläggning av ett perikarddrän. Eftersom det redan ligger en patient på angiobordet där dränet ska läggas, som måste pausa sin åtgärd och lyftas av, kommer det ta ca 20-30 minuter innan ett drän kan vara på plats.
Vilka kliniska tecken stöder diagnosen akut tamponad och vad blir din omedelbara åtgärd för att förbättra patientens situation tillfälligt för att överbrygga dessa minuter tills dränet är på plats? (2p)
2-3 liter Ringeracetat snabbt med övertryck. Dubbla infarter
Hypocampus: Kliniska tecken är att patienten är i cirkulatorisk chock med hypotension, takykardi, halsvenstas och pulsus paradoxus samt är kallsvettig. Står ej i svarsförklaring men i beskrivning på nästa fråga. Mer om hjärttamponad i avsnittet om Perikardit (vanligaste orsaken)
101
Du noterar grupperade blåsor på rodnad bas, som bekräftar diagnosen bältros (herpes-zoster infektion).
Vad rekommenderar du för behandling, och vilka råd ger du Kerstin? (1p)
Valacyklovir i en vecka (0,5p), eftersom det har gått mindre än 72 h från debut och hon är mycket besvärad. Informera att vätskan från blåsorna kan smitta med varicella virus och orsaka en primärinfektion av vattkoppor, 0,5p
102
Två allvarliga biverkningar vid litiumbehandling bör kontrolleras extra tätt? Vilka är dessa och vilka laboratorieprover bör du ta för att bedöma dem? (2p)
Njurfunktionspåverkan, progressiv, S-Krea eller motsvarande (0.5+0.5)
Ämnesomsättningsrubbning: S-TSH (0.5+0.5)
Hjärtfunktionsstörning (i princip rätt, men i sbd med återinsättning efter försummelse kan man se det som av underordnad betydelse - om det inte finns symtom)
103
Ange ett objektivt instrument som syftar till att skatta graden av abstinens? (0,5p)
fr a CIWA-Ar. Rätt även för CAGE, TWEAK, RAPS
104
Framåt kvällen blir du nerringd till akutmottagningen igen. Patienten Amina Svärd är enligt personalen välkänd på grund av frekventa besök efter längre perioder med överkonsumtion av alkohol, men även efter att hon ramlat och skadat sig. Amina är 52 år, lever tillsammans med en jämnårig man, har ett känt alkoholberoende, har även stöd från socialtjänsten i kommunen, och har även regelbunden kontakt med klinikens egen beroendeenhet. Hon är nu synligt men endast lätt berusad, darrig och mår synbart mycket psykiskt dåligt och uppenbarligen abstinent.. Enligt journalhandlingarna har hon vid flera tillfällen drabbats av delirier och även krampat efter långa perioder med stora alkoholintag, då hon inte äter alls eller mycket lite. Hon säger sig nu ha druckit två flaskor vin per dag, och dessutom mycket öl, under en vecka, utom idag då hon mått dåligt och inte kunnat äta något alls. Hon känner igen mönstret själv och från journalhandlingarna framgår att Amina har ett isolerat alkoholberoende, har aldrig berusat sig med annat än etanol, och att det är så här hennes akutbesök brukar te sig. Du överväger att skatta hennes grad av abstinens med instrumentet CIWA-Ar
Vilka prover anser du vara viktiga för att bedöma hennes akuta somatiska tillstånd? Prioritera de tre som du anser vara viktigast, och motivera. (1,5p)
Alkoholkonc (Alkometer) (prio 1 - hur berusad är hon just nu?)
Elektrolyter (prio 2 -låga S-Na o S-K vanligt - ibland farligt låga)
Glukos (prio 3 - inte ätit, dåliga sockereserver vanliga vid alkohol- och leversjd)
105
En konstant förhöjd nivå av parathormon aktiverar benmärgens stromaceller att uttrycka cytokinerna RANKL och M-CSF varvid de mångkärniga och stora osteoklasterna rekryteras från hematopoetiska osteoklastprogenitorceller och aktiveras på benytor till mångkärniga och stora osteoklaster, kroppens enda celler som kan bryta ned ben.
Beskriv verkningsmekanismen för osteoklasternas demineralisering av skelettet.
Demineraliseringen av skelettet sker genom att osteoklasterna surgör benytan genom ökat uttryck av en protonpump och en kloridjonkanal varvid pH sjunker och mineralkristaller löses ut i den del av cellen som vetter mot resorptionslakunen.
106
Du arbetar som jourhavande kirurg på ett mellansvenskt lasarett en lördag eftermiddag. Kirurgsköterskan ber dig gå in till en ung kvinna som kommit in efter att ha skadat höger hand när hon åkte pulka i en närliggande skidbacke. Du har konstaterat att såret är rent och Du ser inga främmande kroppar. Känseln och cirkulationen är normal i fingrarna och även motoriken. Du bestämmer dig för att suturera såret.
Vilken utrustning för själva sutureringen behöver du? (2p)
Nålförare, klopincett, monofil icke resorberbar sutur av dimension 4.0 eller 3.0, sax. (2p)
107
Du arbetar som jourhavande kirurg på ett mellansvenskt lasarett en lördag eftermiddag. Kirurgsköterskan ber dig gå in till en ung kvinna som kommit in efter att ha skadat höger hand när hon åkte pulka i en närliggande skidbacke. Du har konstaterat att såret är rent och Du ser inga främmande kroppar. Känseln och cirkulationen är normal i fingrarna och även motoriken. Du bestämmer dig för att suturera såret.
Hur planerar du att bedöva såret? Ange preparat och motivera ditt val. (1p)
Infiltrationsanestesi med Xylocain eller motsvarande med eller utan adrenalin (1p)
108
Redogör för den principiella verkningsmekanismen av Xylocains anestetiska effekt på molekylär nivå. (1p)
Lidokain blockerar impulsledningen i nervfibrerna reversibelt genom att hämma transporten av natriumjoner genom nervmembranet. (1p)
109
1.4 Nämn fyra diagnoskriterier (två huvudkriterier och två ytterligare kriterier) för utmattningssyndrom, enligt Socialstyrelsen definition. (1 p)
1. Fysiska och psykiska symtom i minst 2 veckor, Föregåtts av 6 månaders icke-traumatiska stressorer
2. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden.
- minskad företagsamhet
- minskad uthållighet eller
- förlängd återhämtningstid
3. Minst fyra av följande symtom har funnits i stort sett varje dag under tvåveckorsperioden:
- koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
- påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under - tidspress
- känslomässig labilitet eller irritabilitet
- sömnstörning
- påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
110
Du undersöker Adrian och ser en pigg gosse, opåverkad och afebril. Han sitter lugnt i mammas famn och du kan notera snuva och gult intorkat sekret i ögonfransarna bilateralt. Han har normal andningsfrekvens och inga indragningar eller cyanos. Vid lungauskultation hörs tydliga ronki apikalt bilateralt samt lätt förlängd expirium, inga krepitationer. Mamman berättar att Adrian har haft två liknande episoder tidigare, det första när han var tre månader gammal, då var han inlagd på sjukhus och fick behandling mot en svår RS-virusinfektion. Mor har gett inhalation Airomir® (salbutamol) i spacer tre-fyra gånger varje dag den senaste veckan, med endast tillfällig effekt. Adrian har inte eksem eller födoämnesallergier och det finns inga husdjur eller rökning i hemmet.
1.8 Du misstänker att Adrian har astma. På vilken grund ställer du den diagnosen och behöver du ytterligare provtagning eller undersökningar för att kunna ställa diagnos? Motivera ditt svar. (1 p)
Du kan ställa diagnosen astma eftersom det är Adrians tredje episod med obstruktiv bronkit och han är under 2 år. Du behöver inga fler prover eller undersökningar utan ordinerar en behandling.
111
Du kan ställa diagnosen astma eftersom det är Adrians tredje episod med obstruktiv bronkit och han är under 2 år. Du behöver inga fler prover eller undersökningar utan ordinerar en behandling.
1.9.1 Vilken behandling ordinerar du för den aktuella episoden? (1 p)
Adrians mor undrar om han inte ska ha kontinuerlig behandling mot astman eftersom han har haft tre episoder på så pass kort tid.
1.9.2 Hur avgör du om Adrian ska ha kontinuerlig behandling framöver? (1 p)
1.9.1 Vilken behandling ordinerar du för den aktuella episoden? (1 p)
Svarsförlag: Du ordinerar inhalationssteroid (t ex flutikason) eller Montelukast i ca 10 dagar och ger råd att ge samma behandling vid obstruktiva episoder framöver. Adrians mor undrar om han inte ska ha kontinuerlig behandling mot astman eftersom han har haft tre episoder på så pass kort tid.
1.9.2 Hur avgör du om Adrian ska ha kontinuerlig behandling framöver? (1 p)
Svarsförlag: Om han hostar även mellan infektionsperioderna eller har mer än en exacerbation/månad.
112
Läkarstudenten, som går bredvid dig, undrar vilka medicinska behandlingsmedel man kan ordinera vid obstipation. Nämn fyra olika verkningsmekanismer vid laxantiabehandling. (2p)
Bulkmedel (0,5p)
Icke absorberbara kolhydrater med osmotisk aktivitet (0,5p)
Mjukgörande medel kan ibland hjälpa vid långdragna förstoppningsbesvär såsom flytande Paraffin (0,5p)
Salinskt aktiva medel (0,5p)
Tarmirriterande medel (0,5p)
Klysma (0,5p)
113
Du arbetar torsdag kväll på en medelstor akutmottagning som jourläkare. In kommer en 26-årig man med ambulans. Han berättar att han under eftermiddagen åkte el- sparkcykel och krockade med en bil som körde ut från en parkering. Han berättar att han väjde åt höger men slog sedan med vänster sidan in i bilen. Smärtan gick över efter en kort stund och han kunde ta sig hem utan problem. Senare skulle han ut med några kompisar, men väl inne på restaurangen började han få mer och mer ont i buken samt blev blek och yr. Hans kompisar ringde efter en ambulans som transporterade honom till akuten. Du träffar honom på akutrummet och börjar undersöka honom. Han har en fri luftväg med en andningsfrekvens på 24/min. Lungorna auskulteras med vesikulära andningsljud bilateralt, saturation ligger på 97% med 10 liter syrgas på mask. Hans puls är 110 slag / min, regelbundet och han har ett blodtryck på 100/70 mmHg. Han ömmar i buken, mest till vänster, där du även ser ett hematom i vänster flank runt revbensbågen.
2.7.1 Vilken diagnos är mest sannolik i nuläget? (0,5p)
2.7.2 Vilken bukundersökning på akutrummet anser du befogat i detta läge? (0,5p)
Mjältruptur
FAST
114
Vilken är den viktigaste signalsubstansen som det blir för låga nivåer av vid Alzheimers sjukdom och hur kan man behandla detta? 1 p
Acetylkolin (0,5 p)
Det kan även vara sänkta nivåer av serotonin, noradrenalin och dopamin men endast dessa kan inte vara rätt utan acetylkolin måste nämnas som viktigaste.
Ge kolinesterashämmare (vanligast donepezil) (0,5 p)
115
4.13 Beskriv verkningsmekanismen för aripiprazol (1p)
Aripiprazol har agonistisk effekt på dopamin i områden med låg dopamintonus samt har en antagonistisk effekt på dopamin i bansystem som medför psykos. Denna verkningsmekanism skiljer sig från äldre antipsykotiska läkemedel.
Aripiprazol är en partiell agonist på dopamin D2- och serotonin 5HT1A receptorer, samt en 5HT2A antagonist. Denna partiella agonist verkar som antagonist vid överskott av dopamin i bansystem som medför psykos, samtidigt som den blir en agonist i områden med låg dopamintonus.
Den särskilda verkningsmekanismen med partiell dopaminagonism och antagonism krävs för full poäng men exakta receptorer behöver ej nämnas.
Då frågan har en hög svårighetsgrad får man delpoäng för dopaminantagonism, men ej full poäng.
116
Aripiprazol har agonistisk effekt på dopamin i områden med låg dopamintonus samt har en antagonistisk effekt på dopamin i bansystem som medför psykos. Denna verkningsmekanism skiljer sig från äldre antipsykotiska läkemedel.
Vid nästa läkarsamtal efter helgen som syftar till att utvärdera medicineringen noterar du att Salim inte kan sitta stilla. Han går av och an i rummet och beskriver en inre oro och rastlöshet som gör att han måste vara i rörelse.
4.14 Vad är den medicinska benämningen på det patienten har drabbats av och vilken åtgärd föreslår du för att komma tillrätta med besväret? (1 p)
Akatisi – oförmåga att vara stilla. En typ av extrapyramidal biverkan (ges också poäng för denna mer övergripande benämning.
Vanlig biverkan av antipsykotisk medicinering, i detta fall aripiprazol. Rekommenderas dossänkning eller preparatbyte.
Symtomatisk behandling: Betablockerare kan provas. Antikolinerga läkemedel har vanligtvis ganska dålig effekt men då frågan är relativt svår ges poäng även för detta. Bensodiazepiner kan användas men är inte lämpligt för denna patient då de precis har trappats ut pga beroende. I så fall kortvarigt och i kombination med andra åtgärder, kan då ge poäng om det motiveras så.
117
1.2.2 Ange två faktorer som bidrar till utveckling av diabetesögonkomplikationer. (1 P)
Patienter med lång diabetesduration. 80 % av typ 1-diabetikerna med diabetes efter 15 år har utvecklat en mild retinopati. Av dessa riskerar 20% utveckla en synhotande retinopati.
Typ 1 diabetes. Retinopati är vanligare vid typ 1-diabetes pga längre tids exposition för höga blodsockervärden
Dålig glukoskontroll (mätt som HA1c) under lång tid. Någon nedre gräns har ej kunnat identifieras. Risken för synhotande retinopati börjar öka vid HbA1c 50 mmol/mol. Vid stigande HbA1c ökar sedan risken exponentiellt.
Patienter med samtidig hypertoni
Patienter med samtidig mikroalbuminuri (diabetesnefropati)
117
Diabeteskomplikationer kan drabba flera organ, inte sällan ses ögonkomplikationer. Aron hade en mild retinopati. Vilken är den allvarligaste formen av retinopati och vad karakteriserar denna? (2 P)
Proliferativ retinopati. , kännetecknas av neovaskularisation, glaskropps- eller preretinal blödning
118
1.4 Aron har sedan barndomen spelat fotboll men haft uppehåll senaste fyra åren. Han funderar nu på att börja träning och delta i studenthälsans cirkelträning. För att minska risken för hypoglykemier i samband med fysisk aktivitet, vilka 2 råd ger du Aron? (3P)
Undvika fysisk aktivitet om problem med hypoglykemier senaste 12 timmar före planerad fysisk aktivitet
Sikta på glukosvärden 6-10 mmol/l inför fysisk aktivitet
Vid pumpbehandling sänka basaldosen (30-50%) 2 timmar innan och under den fysiska aktiviteten
Tillse att snabba kolhydrater finns tillgängligt under fysisk aktivitet
Tänka på att glukossänkande effekten av fysisk aktivitet varierar beroende på intensitet och längd av den fysisk aktiviteten
Att regelbunden fysisk aktivitet leder till ökad insulinkänslighet (generell dosminskning kan behövas)
Viktigt med måltid så snabbt som möjligt efter fysisk aktivitet, obs ökad insulinkänslighet.
Att ställa larm på sensorsystemet, CGM, för snabbt fallande glukosvärden
119
2.9 Demenssjukdomar brukar delas upp i tre grupper utifrån patofysiologi, vilka då? Ange även den vanligaste diagnosen i varje grupp. (1,5 p)
1. Primärdegenerativa sjukdomar; Alzheimers demens. 2. Vaskulära sjukdomar; vaskulär demens.
3. Sekundära sjukdomar; alkoholdemens
120
2.10.1 Förklara på ett kortfattat sätt patofysiologin bakom Alzheimers sjukdom. (2 p)
Alzheimers sjukdom anses orsakas av flera olika mekanismer där bildning av amyloida plack (1p), tau-patologi i form av uppkomst av neurofibrillära nystan och neuropiltrådar (0,5p) samt neurodegeneration i framförallt de parietala och temporala loberna är de viktigaste (0,5p). Den dominerande förklaringsmodellen för hur Alzheimers sjukdom uppkommer är den s.k. amyloidkaskadhypotesen, där ett fysiologiskt normalt protein i hjärnan (A) börjar att aggregera, vilket antas försämra nervcellernas funktion. (Alzheimers sjukdom – diagnostik och behandling idag och i framtiden, Bogdanovic, N et al, Läkartidningen 11-12/2020)
121
Vilken läkemedelsgrupp är förstahandspreparat vid tidig Alzheimers sjukdom?
acetylkolinesterashämmare
122
Loperamid är ett vanligt, receptfritt läkemedel. Vilken är verkningsmekanismen? (1p)
Loperamid är en syntetisk opioid som minskar peristaltik och
gastrointestinal sekretionen. Läkemedlet utövar sin effekt genom att binda till μ- opioidreceptorer i tarmen, vilket hämmar frisättningen av acetylkolin och prostaglandiner.
123
Ge förslag på två läkemedel för behandling av Madeleines oro och sömnproblem som kan användas med hänsyn till graviditeten (1 p)
Propavan och Lergigan
124
Vilken psykisk sjukdom utgör den vanligaste riskfaktorn för postpartum psykos? (1 p)
Bipolär sjukdom
125
Madeleine påbörjar behandling med Litium som profylax mot nya affektiva skov. Med vilka fyra prover behöver behandlingen monitoreras inför insättning?
S-Li pga. snävt terapeutiskt fönster (0,5p), TSH, f-T4 pga. risk för hypotyreos (0,5p),
P-kreatinin pga. risk för njurpåverkan (0,5p), P-Ca- risk för hyperparatyreoidism
(0,5p).
126
Fråga 3.2.2.
Vad står T-score för? (1 p)
T-score ett statistiskt mått på hur många standardavvikelser ett värde avviker från medelvärdet för en ung, frisk population kvinnor.
127
Insatt på bisfosfonater pga osteoporos
På vilket sätt följer du behandlingen? Ange två förslag och motivera varför? (1 p)
Viktigt med telefon- eller fysisk kontakt efter några månader eftersom många patienter avbryter behandlingen (0.5 p).
Kontroll med bentäthetsmätning (0.5 p) ca två år efter insatt behandling för att säkerställa effekt och följsamhet och därefter ca vartannat år för att följa behandlingseffekt samt ta ställning till när utsättning av läkemedlet ska ske.
128
Vad är anledningen till att man kombinerar Piperacillin med Tazobactam? (1p)
Tazobactam förhindrar att piperacillin inaktiveras av betalaktamas
129
Din nästa patient är Petter, en 35-årig tidigare frisk man som söker på grund av nytillkomna blåsor i handflator och på fotsulor.
Diagnos?
Pustulosis palmoplantaris (PPP)
130
Fråga 2.5.2. Redogör för 5-årsöverlevnaden för gallgångscancer. Skilj på de som inte opereras och de som opereras i ditt svar. Använd gärna procentsatser? (1 p)
Dålig. Femårsöverlevnad ses nästan enbart efter kurativt syftande kirurgi. Om ingreppet bedöms som radikalt lever hälften efter fem år. Även efter kirurgi som bedömts som ej säkert radikal registreras femårsöverlevnad för cirka 20 %
131
Fråga 4.2.5. Varför är det vanligt med stegrad ångest vid alkoholabstinens? Vilket signalsystem i hjärnan är påverkat? (1p)
Alkohol är en GABA-agonist. Stimulering av GABA-systemet ger ångestlindring. Nät man slutar dricka alkohol medför en reaktiv ökning av glutamaterg signalering agitation/ångest.
