Fysiologiske bilyder hos barn Flashcards
Hvilke tre fysiologiske bilyder forekommer hos nyfødte?
Åpenstående ductus arteriosus
Tricuspidalinsuffiens
Stills bilyd
Forklar figuren
Åpenstående ductus arteriosis er en av de vanligste bilydene hos nyfødte.
Figuren viser en liten åpning av ductus til venstre og en stor åpning av ductus til høyre.
Kurven til figur a) viser at aortoa har et høyt trykk , og pulmonalarterie (PA) har et lavt trykk; det er en stor trykkforskjell mellom aorta og PA.
Denne trykkforskjellen skaper en bilyd som er kontinuerlig = PDA.
Bilyden er høyest i systolen fordi det er da trykkforskjellen mellom aorta og PA er størst, men man kan og høre bilyden i diastolen.
Figur c) viser en stor ductus med pulmonal hypertensjon; det systemiske pulmonalt trykket være stille.
Nyfødte har systemisk pulmonalt trykk, og ductus er åpen (ved bruk av UL er det mulig å se at blodet går frem og tilbake) der blodet har lav hastighet; ductus er derfor stille.
Ductus arteriosus lukker seg vanligvis innen de tre første dagene, før det pulmonale trykket faller nok slik at det dannes en bilyd (figur b = åpenstående ductus arteriosus).
Hos de fleste skjer dette ukomplisert, men hos enkelte skjer ikke dette slik at de beveger seg til figur b, og det dannes en systolisk bilyd (pga. forskjellen i trykket i aorta og PA). Hvis dette skjer innen 3 dager er det en fysiologisk bilyd.
PDA; patent ductus arteriosus. De første tre dagene kalles dette for en åpen duktus, og ikke en PDA.
Hva kjennetegner bilyden ved åpenstående ductus?
Åpenstående ductus arteriosus bilyd er ikke logisk; den burde vært radiere over ductus, men som figuren viser er den lokalisert ved nedre venstre sternalrand.
Det er en ejeksjons systolisk bilyd pga. av lavt PA-trykk i diastolen.
Duktusbilyder (PDA) fra 6 uker er høy frekvente (kan høre det best med membranen på stetoskopet).
I nyfødtperioden (usikker årsak) er duktusbilyden lav frekvent (hører den best ved bruk av klokken).
Hva er tricuspidalinsuffisiens?
Pediatri
Tricuspidalinsuff er en av de andre bilydene som man kan høre hos nyfødte (0-3 dager).
80 % av befolkningen har en liten tricuspidalinsuff, men den er ikke stor nok til at det dannes en bilyd.
Bilyden er fysiologisk de første tre dagene, men regnes som en patologisk bilyd hvis den fortsatt er til stede etter dag 3.
Hva kjennetegner bilyden ved tricuspidalinsuffisiens?
Hvordan kan man i teorien skille mellom en VSD og en TI?
Teoretisk så skal det være mulig å skille en VSD fra en TI ved bruk av tidspunkt.
En TI vil være høyest hos nyfødte barn og vil forsvinne innen dag 3.
VSD vil være stille så lenge trykket i høyre ventrikkel (RA) er høyt, og bilyden dannes etter hvert som PA-trykket faller; VSD vil teoretisk komme et en tidsperiode og være persisterende, mens en TI vil bli mindre over tid.
Hvilke tre lavfrekvente bilyder oppstår hos nyfødte?
Hvilken type bilyd kan oppstå hos nyfødt etter en uke?
Premature.
Pulmonal flow nr. 1 (nyfødt type).
Opptrer sjeldent den første uken hos nyfødte, og er hørbar i uke 1 hos premature nyfødte eller ved 6-ukerskontrollen.
Figuren viser blodforsyningen til et foster. Sirkulasjonen til et foster er parallelt, mens det etter fødsel skjer i serier.
Av de 60% i RV (fosterlivet), vil ca. 40% gå over DA og 10% gå til hver av lungene.
Pulmonalarteriene hos et foster er mye mindre enn vanlig (skyldes vasokonstriksjon), men og pga. av “Golden rule 1”; hvis man minsker flyten til en karstruktur, vil karet vokse mindre og være mildt hypoplastisk og vasokonstrigert. Et annet eks. på denne regelen er å se på forskjellen mellom klaffene til PA og aorta (hos en nyfødt); pulmonalklaffen er større enn AV pga. av mer trykk og blodflyt.
Når barnet fødes vil barnet begynne å puste, DA lukker seg og PA vil vasodilateres og bli større og blodsirkulasjonen skjer ved “seriekobling”; 100% av cardiac output (CO) går fra RV og 50% går til hver PA.
Når 50% av CO som går gjennom trange kar, vil dette føre til økt hastighet av flow i strukturene.
Normalt er hastigheten over PV lav pga. klaffens størrelse (0.6-0.8 m/s), mens hastigheten i PA er 1.3-1.4 m/s.
> 1.5 m/s fører til en bilyd som kan høres over PA.
Nyfødte med fysiologisk perifer pulmonal stenose har en flythastighet > 1.5 m/s i PA.
Hva illustrerer disse figurene?
Bildet viser et eks. av et barn med fysiologisk perifer PS (nyfødt type).
Over PV er hastigheten 0.7 m/s, og hastigheten i PA er litt over 1.5 m/s; fører til en hørbare, fysiologisk bilyd.
Hvilken klinikk gjelder fysiologisk pulmonalstrømningslyd type 1?
Hvordan kan frekvensen på en bilyd hjelpe oss med diagnostikk hos barn?
Av de tre lavfrekvente bilydene, er det bare to som varer lengre enn de første tre dagene til et barn; Stills bilyd (systolisk) og mitralstenose (diastolisk). Ved en lavfrekvent bilyd som varer lengre enn en uke hos en nyfødte har man allerede diagnosen.
Bilyder som har blandet frekvens forteller oss bare at det er en bilyd, men ikke hvilken diagnose.
Pulmonalstrømningslyd (nyfødttypen) høres best over lungene, mens muskulær VSD radierer ikke til lungene.
Noe som er vanskelig er å skille de veldig høye frekvensbilydene fra de som har en høy frekvens (krever øving); kan skille de ved om de er hørbare mens barnet puster eller hvis barnet har en liten pustestopp.
Hvor mange V→H shunter kan oppstå i hjertet til et foster/nyfødt?
De er fire venstre til høyre shunter hos et foster/nyfødt.
To er “red rivers”; de er stille.
To er “red waterfalls”; produserer bilyder.
“Red rivers”:
Atriumseptumdefekt (ACD) og atriventrikulærseptumdefekt (AVSD) har så lav hastighet over “hullene” at de ikke forårsaker en bilyd, men shunten øker volumet til lungene slik at hastigheten over PA øker fra 1.3 m/s til > 1.5 m/s; dannes en bilyd over PA.
En grunn til å gjøre ekko er ikke for å evt. stille en pulmonalstrømmningslyd (nyfødt type) diagnose, men for å evt. fange opp en “red river”-diagnose.
“Red creeks”
Halvparten av nyfødte har “red creeks”; veldig små hull. Er veldig vanlig slik at man har satt en grense på 3 mm; to studier har vist at hull under 3 mm vil lukkes innen barnet er 18 mnd. gamle.
Hull under 3 mm følges ikke opp, men hull > 3 mm følges opp.
Hull < 3 mm kalles for “patent foramen ovale” (PFO); er fysiologisk terminologi.
Hull over ≥ 3 mm er ASD.
Det man er på jakt etter er store hull som ikke lukker seg selv.
Hva er de tre kliniske kriteriene for Stills bilyd?
Stills bilyd er av vibrerende type. Er ikke mulig å stille diagnosen ved bruk av UL; er en klinisk diagnose.
Man trenger kun et hovedkriterie for å kunne stille diagnosen.
Mest vanlige hovedkriterie for Stills bilyd er at det er en lavfrekvent systolisk bilyd.
Hovedkriterie 2 for Stills bilyd er at det er en musikalsk lyd (celloaktig; frekvensområdet); mer øvre registeret til en cello.
Vba. Lithman stetoskop og en bilyd som høres lavfrekvent ut, er det mest sannsynlig en Stills bilyd (usikkert punkt på akkurat dette, da klinisk erfaring ikke er kartlagt).
Et mindre kriterie er hypereksentsjon av brystet, samt nakken og hodet; vha. en hånd på ryggen til barn. Ved å strekke hjertet, strekker man og de strukturene vibreres av hjerter (usikker på hva slags strukturer dette er; men noen mener at det er septomarginal trabecula, mens andre mener det er aortaklaffen).
Veldig viktig å bruke begge sidene av stetoskopet ved us. av barn.
Hva kjennetegner pas. med Stills bilyd?
Viktig med god anamnese!
Det som er typisk med Stills bilyd er at det ikke var en bilyd ved fødsel; har kommet etter 6 uker, mnd. år +++.
Hos enkelte kan det komme når pas. er tenåringer.
Kan hos enkelte vare til tidlig voksenalder (>19).
Hva mener man med venesus (venous hum)?
Venøs “hum” er vanligere enn Stills.
Grunnen til at det vanligvis ikke henvises er på grunn av plasseringen hvor lyden auskulteres (over clavikula).
Ca. 1/3 av barn på helsesenter har venøs hum.
Skyldes en vibrerende v.jugularis.
Hvordan kan man si med sikkerhet at det er venesus man hører ved auskultasjon ved barn?
Hvis man skal lytte etter en venesus (venous hum), må barnet sitt eller stå ved auskultasjonen.
Hvis man ikke får den venøse hummingen til å forsvinne når barnet vender hodet, så be pas. legge seg på ryggen; hvis lyden fortsatt kan høres er det ikke en venøs humming, og barnet må sendes til pediatrisk vurdering.
For å kunne stille venøs humming som en diagnose må man finne en posisjon der lyden ikke lenger kan høres.
Den viktigste diff.diagnosen er PDA.
Hva er pulmonalstrømningslyd type 2?
Kan komme hos barn fra ettårsalderen til tenårene.
Regnes om en fysiologisk bilyd, men er en atriumseptumsdefekt inntil det motsatte er bevist ved “feil alder”; det er lov å ha denne typen bilyd fram til man er 6 mnd., det er lov å ha denne typen bilyd i tenårene/voksen alder.
Skal være en fiksert “splitting” av 2. hjertetone (vanskelig å høre).
Hva er pulmonalstrømningslyd type 3?
Usikkert på årsaken til bilyden; stammer fra høyre ventrikels “out-flow tract”.
Er og usikker på hvorfor bilyden kommer når man er tenåring/starten av voksenlivet.
Veldig vanlig bilyd sent i svangerskapet pga. økningen i blodvolum; ikke henvis disse pas. sent i svangerskapet. Henvis de etter endt svangerskap, hvis bilyden fortsatt er til stede.
Denne bilyden høres også hos veltrente pas. (sportshjerter), vanligvis lengre ned (mid) mot abdomen på venstresiden; har et økt slagvolum.
Man tar ekko av disse pasientene.
Gi en oppsummering av de ulike pulmonalstrømningslydene
Hva er aortastrømningslyd?
Hva tror man er årsaken til aortastrømningslyd hos barn?
Man hører vanligvis denne typen bilyd sammen med Stills; men ikke alltid.
Skyldes høy hastighet i a.ascendens > 1.5 m/s; kalles av enkelte fysiologisk “aortic flow bilyd”.
Er en type (f) stenose, og at aorta sannsynligvis mer “bøyd” enn vanlig (type 2); gir en forstyrrelse i den laminale flowen (organisert “flow” som går i en rett linje).
