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Flashcards in Gastro : cancéro Deck (25):
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Polypose adénomateuse familiale

-Transmission autosomique dominante
*GENE APC
-situé sur le Kr 5 -> PAF si mutation du gène APC
-gène suppresseur de tumeur
*CLINIQUEMENT
1-Polypose colique+++ -> 100% de cancérisation à 40 ans
2-Tumeurs desmoïdes +++ (envahissement du mésentère, 1re cause de décès si déjà Chir prophylactique colique)
3-Polypes duodénaux et ampullaires
*CONF Dc
1-Consultation d'onco-génétique avec consentement écrit éclairé
2-Séquençage du gène APC sur ADN de lymphocytes circulants
3-Dépistage familial
*PEC
-Chir prophylactique colique : colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale + Anapath
-EOGD annuelle pour dépistage sur tractus dig sup
-Dépistage familial

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Syndrome de Lynch = HNPCC

-Transmission autosomique dominante
*GENE MMR
-Inactivation germinale du système MMR (MisMatch Repair) : gènes MLH1 et MSH2, gènes suppresseurs de tumeur
*SPECTRE
1-CCR +++ (70-90 % de chances chez l'homme)
2-K ENDOMETRE +++ (30-40% chez la femme)
3-Rein
4-Grêle
*DEPISTAGE PRECOCE selon les critères de Bethesda
1-CCR avant 50 ans +++
2-CCR chez un individu avec ATCD de CCR ou autre K du spectre+++
3-CCR avec 1 ATCD apparenté 1er degré avec K du spectre avant 50 ans
4-CCR avec au moins 2 apparentés avec K du spectre (qq soit âge)
*CONF Dc
-Cs onco-génétique avec consentement écrit éclairé
-Séquençage complet des gènes du système MMR (MLH1 ++ et MSH2++) sur ADN de lymphocytes circulants
*PEC : PAS d'indication à chir colique prophylactique
1-Cs onco-génétique/ consentement / séquençage
2-Dépistage perso
->COLO de dépistage /2 ans à partir de 20 ans
->BIOPSIE ENDOMETRIALE à partir de 30 ans
3-Dépistage de la famille
4-Si K : Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale + dépistage K rectum par RECTOSCOPIE
->chez la femme : discuter en plus HYSTERECTOMIE prophylactique avec ovariectomie bilat
5-Dépistage des autres cancers du spectre

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Polypose colique

-Adénome -> risque de dégénérescence en ADK
-FDR dégénérescence
1-Supra-centimétrique
2-Contingent villeux
3-Dysplasie de haut grade
-Résection endoscopique totale + ANAPATH + DEPISTAGE FAMILLE

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Dépistage du CCR

-Dépistage de masse - remboursement à 100 %
-IN CLA dans un lieu permettant confidentialité
-TR annuel à partir de 50 ans NPO++++
-Pour les patients entre 50 et 74 ans : TEST HEMOCCULT (dépistage de saignements occultes)
->Si positif : colo totale + biopsie / anapath / éxérèse
->Si négatif : à refaire tous les 2 ans

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CCR : Facteurs de risque

*Risque MOYEN : Pop générale > 50 ans
*Risque ELEVÉ :
1- ATCD p/f de CCR ou d'adénome (1er degré avant 60 ans ou plus de 2 apparentés)
2-RCH / Crohn
3-Acromégalie
*Risque TRÈS ÉLEVÉ
1-PAF
2-HNPCC
3-Polypose liée à MYH

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CCR : FDR de transformation maligne d'un adénome

1-Taille > 1 cm
2-Contingent villeux > 25 %
3-Dysplasie de haut grade

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Principes généraux de la classification TNM

us TNM : après écho-endoscopie
pTNM : après chir
ypTNM : après chimio néo-adj
R0 : marges de résection saine
R1 : marges envahies à l'histo
R2 : marges envahies macroscopiquement

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K colon : type histologique / classification TNM

-ADK lieberkunhnien +++ (94%)
-Il faut au moins 12 ganglions pour une bonne évaluation du statut ganglionnaire
Tis : Carcinome in situ
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : sous-séreuse
T4 : péritoine / organe de voisinage
N1 : 1 à 3 ganglions régionaux
N2 : 4 ganglions ou plus
M1 : métas confinées à 1 organe
M2 : métas à plus d'un site
ATTENTION : Un Troisier équivaut à 1 site METASTATIQUE
dkfjd

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CCR : localisation des métas

1-FOIE +++ (75%)
2-POUMON (15%)
3-OS
4-CERVEAU

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K colon : examen clinique

*Dc POSITIF
1-TROUBLES du TRANSIT : N et V / diarrhée / constipation / alternance diarrhée-constipation ++++
2-RECTORRAGIES+++
3-Douleurs / AEG
4-Palpation abdominale : rech de masse palpable
*EXTENSION
1-Palpation HÉPATIQUE
2-ADP avec schéma / GG TROISIER +++
3-TR +++ : rech rectorragies / masse palpable / carcinose

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K colon : complications

1-OCCLUSIONS +++ (colon gauche dans 75 %)
2-INFECTION notamment Endocardite à strepto D/entérobactéries
3-ANEMIE FERRIPRIVE
4-METASTASES hépatiques
5-PERFORATION

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K colon : examens complémentaires

*Dc POSITIF
1-BIO : NFS - VS - CRP - Ferritine - Rein - BHC
2-COLO TOTALE +++ avec Biopsies / Anapath et Exérèse de toute lésion suspecte
*BILAN D'EXTENSION
1-ACE
2-TDM TAP IV +
NPO de faire Colo TOTALE si non faite pour Dc +
*BILAN d'OPERABILITE et Pré-Tc

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Alternative à la coloscopie pour dépistage d'un CCR

COLO-TDM à l'EAU
-Identification des tumeurs et bilan d'extension
-DEFAUT : pas de biospie réalisable
-Signe de K : lésion sténosante du colon avec épaississement circonférentiel+++

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K colon : principes de la prise en charge thérapeutique si pas de complications

-RCP - PPS - cs d'annonce
-PEC globale - pluri-disciplinaire
1-CHIR PREMIERE avec Anapath / Extempo + Curage ganglionnaire
-chirurgie CARCINOLOGIQUE CURATIVE avec au moins 5 cm de marge
->1er temps explorateur
->2e temps curateur avec
-->si colon D : Hémi-colectomie D + anastomose iléo-colique transverse
-->si colon G : Colectomie G + anastomose colo-rectale
2-CHIMIO ADJ avec prévention des EI ssi PLUS de N1 OU M1
->FOLFOX : 5-FU (tox cardio) + Oxaliplatine (Oto / Néphro / neuro)
3-SURVEILLANCE REGULIERE
->Clinique
->ACE
->TDM-TAP tous les 6 mois
->Coloscopie totale à 3 ans puis tous les 5 ans
4-DEPISTAGE FAMILIAL (10 ans avant apparition du K OU à partir de 50 ans)

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CaT face à un K colon métastatique

*Métas SYNCHRONES
->K colon avec ST : ttt du COLON en premier
->K colon asymptomatique : CHIMIO systémique++

*Métas METACHRONES
->Résécables : résection hépatique en 1 ou 2 temps avec Chimio péri-opératoire (5-FU / Oxaliplatine : 3 cures avant - 3 cures après)
->Non résécables : chimio seule ou soins palliatifs : associer biothéapie - Bévacizumab à la chimio

ATTENTION : MTS hépatique est dit résécable ssi R0 possible ET MARGE >= 5mm

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K colon compliqué d'occlusion colique : TTT

Urgence - à jeun -
Bilan pré-op / cs anesth avec IN CLA/ confidentialité
1-ST de l'occlusion
->RHE : correction de la déshydratation
->SNG en aspiration
->IPP pr prévention de l'ulcère

2-CHIR
->si occlusion colique D : Résection carcinologique curative / Hémi-colectomie D avec anastomose iléo-colique en 1 TEMPS
->si occlusion colique G
-Stomie d'amont / prothèse colique
-bilan du K avec ACE / TDM-TAP / Colo totale avec biopsie - anapath
-Chir carcinologique curative ds 2e TEMPS : colectomie totale ou sub-totale avec anastomose colo-rectale

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K rectum : clinique

1-SD RECTAL
-Ténesme : sensation douloureuse de plénitude rectale
-Epreinte : douleur projetée en FIG
-Faux besoins

2-TR
->SANG sur le doigtier ?
->Localisation et Mobilité de la lésion
->Distance du pôle inférieur de la tumeur
->Tonicité du sphincter anal

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K rectum : histo / classification TNM

-ADK+++
Tis : carcinome in situ / muqueuse rectale
T1 : sous-muqueuse rectale
T2 : musculeuse rectale
T3 : graisse péri-rectale = mésorectum
T4 : envahissement organe de voisinage
N1 : 1 à 3 ganglions régionaux
N2 : au moins 4 ganglions
M1: métastatses (dont GG Troisier ++)

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K rectum : examens complémentaires

*Dc positif
-> Biopsies rectales + anapath
*BILAN D'EXTENSION
1-Bio standard sans oublier la Ferritine
2-ACE
3-COLO totale
4-TDM-TAP IV + auxquels ON RAJOUTE si MOYEN / BAS RECTUM
5-ECHO-ENDOSCOPIE RECTALE : degré d'infiltration pariétale? extension ganglionnaire?
6-IRM PELVIENNE : infiltration dans le mésorectum? marge latérale de la tumeur? (distance avec le fascia recti)
*Bilan d'opérabilité

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K rectum : marges carcinologiques

1-Marge LATERALE
->Distance avec le fascia recti : principal facteur pronostique de récidive
->IRM+++
->CUT -OFF : 1 mm +++ -> si moins de 1 mm, ttt ADJUVANT

2-Marge DISTALE
->Décision ou non de CHIR par : TR++ - IRM - Echo-endoscopie
--> EVALUATION DE LA DISTANCE PAR RAPPORT A LA LIGNE PECTINEE
->CUT - OFF : 1cm de LA LIGNE PECTINEE, -> si moins de 1 cm : ttt NEO-ADJ

ATTENTION : une tumeur du haut rectum s'évalue et se traite comme un K colon avec au moins 5 cm de marge carcinologique

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K rectum T1 N0 M0 : ttt

1-Résection carcinologique par voie trans-anale + ANAPATH

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K rectum T2/T3 à plus de 1 cm de la ligne pectinée

1-RT RECTALE NEO-ADJ est souvent faite si
->T3/T4 OU Tumeur FIXEE au TR
->Ganglions avec signes d'envahissement
2-CHIR carcinologique curative + curage ganglionnaire
->Proctectomie avec EXERESE totale du MESORECTUM
->Anastomose colorectale basse ou colo-anale + Réservoir
3-CT envisageable en adjuvant si gg envahis

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K rectum T2/T3 à plus d'1cm de la ligne pectinée

1-TTT NEO-ADJ +++ : RT rectale +++ ou RCT (Folfox)
->Objectif : obtenir au moins 1 cm de marge par rapport à la ligne pectinée
2-PREPARATION PSYCHOLOGIQUE du patient +++
3-CHIR carcinologique curative = AMPUTATION ABDOMINO-PERINEALE / Anapath / curage ganglionnaire
->Abdominal = proctectomie totale
->Périnéal = résection anus / canal anal / appareil sphinctérien / fermeture du périnée
->COLOSTOMIE ILIAQUE TERMINALE DEFINITIVE++
4-CT envisageable en adjuvant si gg envahis

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Radiothérapie rectale : complications

1-Dysfonction érectile
2-Diarrhée
3-Cystite / Entérite radique
->Aug des EI si asso à la CT

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Chirurgie rectale : complications

1-Sd de la Résection anale : fractionnement de la défécation, impériosités, troubles de la discrimination selles/gaz, incontinence
2-Séquelles génito-urinaires : dysurie, impuissance, éjaculation rétrograde, anorgasmie, incontinence
3-Séquelles psychologiques +++