Gastro: Hemorragia Digestiva

Question 1

Qual é a definição de hemorragia digestiva alta?

Answer 1

Sangramento originado acima do ângulo de Treitz.

Question 2

Qual é a hemorragia digestiva
mais comum: alta ou baixa?

Answer 2

Alta (85% dos casos).

Question 3

Quais são as duas principais
causas de HDA não varicosa?

Answer 3

1. Doença ulcerosa péptica (70% dos casos);
2. Síndrome de Mallory-Weiss (10% dos casos).

Question 4

Qual é a artéria usualmente envolvida na hemorragia maciça por úlcera duodenal?

Answer 4

Artéria gastroduodenal.

Question 5

Quais são as duas principais causas de doença ulcerosa péptica?

Answer 5

1. Infecção crônica pela bactéria Helicobacter pylori;
2. Uso abusivo de AINEs.

Question 6

Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IA?

Answer 6

Sangramento pulsátil (“em
jato”).

Question 7

Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IB?

Answer 7

Sangramento em lençol (“babando
sangue”).

Question 8

Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IIA?

Answer 8

Sangramento com vaso visível.

Question 9

Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IIB?

Answer 9

Coágulo aderido.

Question 10

Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IIC?

Answer 10

Apresenta manchas escuras de hematina.

Question 11

Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest III?

Answer 11

Úlcera de base limpa.

Question 12

Que achado endoscópico confirmaria o diagnóstico de laceração de Mallory-Weiss?

Answer 12

Laceração da mucosa na transição esofagogástrica.

Question 13

Quais são o principal fator de
risco e o fator precipitante das
lacerações de Mallory-Weiss?

Answer 13

• Fator de risco: uso abusivo de álcool;
• Gatilho: vômitos de repetição resultam em lesão da mucosa.

Question 14

Qual é a principal causa de HDA
em crianças?

Answer 14

Laceração de Mallory-Weiss.

Question 15

Diagnóstico provável: homem etilista apresenta vômitos incoercíveis e evolui com hematêmese.

Answer 15

Laceração de Mallory-Weiss.

Question 16

Qual é a origem da HDA decorrente da lesão de Dieulafoy?

Answer 16

Arteríola submucosa dilatada e
aberrante na pequena curvatura do estômago.

Question 17

Diagnóstico provável: homem diabético de 50 anos apresenta hematêmese volumosa e coágulos na pequena curvatura do corpo gástrico proximal, mas sem identificação do local do sangramento.

Answer 17

Lesão de Dieulafoy.

Question 18

Qual é a tríade sugestiva de hemobilia (tríade de Sandblom)?

Answer 18

HDA + dor no hipocôndrio direito +
icterícia.

Question 19

Diagnóstico provável: homem de 27 anos sofreu queda de moto há 3 dias. Evoluiu com dor abdominal em QSD, icterícia e melena.

Answer 19

HDA oriunda das vias biliares (hemobilia).

Question 20

Quais são os dois tipos de
sangramento mais sugestivos de
hemorragia digestiva alta?

Answer 20

Hematêmese e melena.

Question 21

Qual é o melhor exame para investigar e tratar hemorragia
digestiva alta?

Answer 21

Endoscopia digestiva alta.

Question 22

Qual é a conduta inicial no
atendimento das hemorragias
digestivas?

Answer 22

Avaliação hemodinâmica + reposição volêmica se necessária.

Question 23

Após a estabilização inicial, qual
é o tratamento farmacológico de
escolha para hemorragia digestiva
alta não varicosa?

Answer 23

Inibidor de bomba de prótons
(omeprazol ou pantoprazol) para
todos os pacientes.

Question 24

Qual é o intervalo recomendado para realizar endoscopia em pacientes com suspeita de HDA
não varicosa?

Answer 24

Programar endoscopia após a estabilização hemodinâmica inicial.
* Se estabilizar: em até 24h.
* Se permanecer instável: em até
12h.

Question 25

Que úlceras pépticas (classificação de Forrest) têm baixo risco de ressangramento e, portanto, não costumam receber hemostasia endoscópica?

Answer 25

Forrest IIC (manchas de hematina) e Forrest III (base limpa).

Question 26

Que úlceras pépticas (classificação de Forrest) têm alto risco de ressangramento e, portanto, costumam receber hemostasia endoscópica?

Answer 26

Forrest IA até Forrest IIB.

Question 27

Qual é a conduta indicada para alcançar o melhor resultado na hemostasia endoscópica das úlceras pépticas?

Answer 27

Combinar dois métodos hemostáticos (p. ex. hemostasia térmica + escleroterapia).

Question 28

Que fármaco pode melhorar o rendimento da endoscopia digestiva na avaliação de HDA e por quê?

Answer 28

Eritromicina, porque acelera o esvaziamento gástrico e facilita a visualização.

Question 29

Quais são os dois tratamentos de resgate não endoscópicos em caso de recorrência do sangramento digestivo alto não varicoso?

Answer 29

* Cirurgia: rafia da lesão que sangra; * Radiológico: arteriografia seletiva com embolização do vaso.

Question 30

Qual é o limiar de hemoglobina para indicação de transfusão na hemorragia digestiva nos pacientes com alto e baixo risco cardiovascular e cirróticos?

Answer 30

* Alto risco cardiovascular: Hb < 9 g/dL; * Baixo risco cardiovascular: Hb < 8 g/dL; * Cirróticos (sangramento varicoso): Hb < 7 g/dL.

Question 31

Qual é a principal causa de HDA varicosa?

Answer 31

Cirrose hepática.

Question 32

Qual é a taxa de recorrência de sangramento das varizes esofágicas em paciente cirrótico?

Answer 32

Cerca de 70%.

Question 33

Quais são as duas condutas para profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas em pacientes cirróticos?

Answer 33

Betabloqueador não seletivo (propanolol) ou ligadura elástica endoscópica.

Question 34

Diagnóstico provável: homem de 65 anos apresenta hematêmese volumosa, ascite, eritema palmar, telangiectasia e icterícia.

Answer 34

Sangramento de varizes esofágicas (devido à cirrose).

Question 35

Quais são os três fármacos indicados para o tratamento inicial da HDA varicosa em pacientes cirróticos (antes da endoscopia)?

Answer 35

* Vasoconstritor esplâncnico: º Terlipressina (análogo da vasopressina); ou º Somatostatina ou octreotide (análogo da somatostatina); * Profilaxia para PBE (norfloxacino ou ceftriaxona); e * Inibidor de bomba de prótons (até descartar úlcera péptica).

Question 36

Por que os inibidores de bomba de prótons (IBP) são indicados no manejo inicial da suspeita de HDA varicosa?

Answer 36

Úlcera péptica é a causa mais comum de HDA, portanto os IBPs são prescritos até que a endoscopia a exclua como causa do sangramento.

Question 37

Em caso de suspeita de HDA varicosa, para quem se indica o uso de antibióticos e com que objetivo?

Answer 37

Para cirróticos, como profilaxia de peritonite bacteriana espontânea.

Question 38

Qual é o vasoconstritor esplâncnico de escolha para manejo da HDA varicosa?

Answer 38

Terlipressina (análogo da vasopressina).

Question 39

Qual é o prazo recomendado para realizar endoscopia em pacientes com suspeita de HDA varicosa?

Answer 39

Realizar endoscopia até 12h após a estabilização hemodinâmica inicial.

Question 40

Qual é a técnica endoscópica de escolha e qual é a técnica alternativa para hemostasia de varizes esofágicas?

Answer 40

1. Escolha: ligadura elástica endoscópica; 2. Alternativa: escleroterapia.

Question 41

Qual é a técnica de escolha inicial para hemostasia de varizes gástricas?

Answer 41

Injeção de cianoacrilato.

Question 42

Qual é o tratamento indicado para pacientes com sangramento de varizes esofágicas com repercussão hemodinâmica grave enquanto se aguarda a terapia definitiva?

Answer 42

Balão de Sengstaken-Blakemore (usar por, no máximo, 24h).

Question 43

Quando há indicação de passagem do balão de Sengstaken-Blakemore em pacientes com varizes esofágicas/gástricas hemorrágicas?

Answer 43

Controle temporário (até 24h) do sangramento, enquanto se aguarda o tratamento definitivo.

Question 44

Qual é o tratamento definitivo de escolha para um paciente com HDA varicosa refratária ao tratamento endoscópico/farmacológico inicial?

Answer 44

Shunt transjugular intra-hepático portossistêmico (TIPS).

Question 45

O que é e qual é o objetivo do procedimento TIPS ( Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt ) usado no manejo de HDA varicosa?

Answer 45

Inserção pela veia jugular interna de uma comunicação intrahepática entre a veia porta e a cava, reduzindo a pressão portal e o risco de sangramento.

Question 46

Qual é a cirurgia de escolha para tratamento de hemorragia digestiva com recidiva em paciente com esquistossomose?

Answer 46

Desconexão ázigo-portal + esplenectomia.

Question 47

Qual é a definição de hemorragia digestiva baixa?

Answer 47

Sangramento originado abaixo do ângulo de Treitz (separa o duodeno do jejuno).

Question 48

Os sangramentos digestivos com repercussão hemodinâmica costumam ter origem alta ou baixa?

Answer 48

Alta.

Question 49

Quais são os dois tipos de sangramento sugestivos de hemorragia digestiva baixa?

Answer 49

Hematoquezia e enterorragia.

Question 50

Qual é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa considerando todas as faixas etárias?

Answer 50

Diverticulose colônica.

Question 51

Quais são os percentuais dos sangramentos digestivos baixos que têm origem no cólon e no delgado respectivamente.

Answer 51

* Cólon: 95%; * Delgado: 5%.

Question 52

Qual é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em adultos < 50 anos?

Answer 52

Doenças anorretais.

Question 53

Qual é o prognóstico mais comum do sangramento digestivo baixo não tratado?

Answer 53

Cerca de 80% cessa espontaneamente.

Question 54

Qual é a causa mais comum de HDB em crianças?

Answer 54

Divertículo de Meckel.

Question 55

Quais são as duas causas mais comuns de HDB em idosos?

Answer 55

1. Diverticulose colônica; 2. Angiodisplasia.

Question 56

Qual é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa maciça?

Answer 56

Doença diverticular colônica.

Question 57

Diagnóstico provável: mulher de 78 anos apresenta hematoquezia + toque retal com sangue vivo sem massa palpável.

Answer 57

Divertículo colônico.

Question 58

Qual é a causa mais comum de hemorragia digestiva do intestino delgado?

Answer 58

Angiodisplasia do intestino delgado.

Question 59

Diagnóstico provável: menino de 5 anos apresenta hematoquezia vultosa e instabilidade hemodinâmica.

Answer 59

Divertículo de Meckel.

Question 60

Diagnóstico provável: homem tabagista de 65 anos apresenta perda ponderal de 8 kg em cinco meses e hematoquezia.

Answer 60

Câncer de cólon (sigmoide é o mais comum).

Question 61

Diagnóstico provável: homem de 68 anos com histórico de prostatectomia radical e radioterapia devido a câncer de próstata. Reclama de hematoquezia e dor evacuatória.

Answer 61

Proctite actínica.

Question 62

Diagnóstico provável: homem de 35 anos obeso e constipado apresenta mancha de sangue vivo no papel higiênico após algumas evacuações.

Answer 62

Doença hemorroidária.

Question 63

Qual é a manobra no exame físico indicada para a avaliação inicial de todo paciente com hemorragia digestiva baixa?

Answer 63

Toque retal para descartar tumorações retais.

Question 64

Qual é a sequência recomendada de realização dos três exames diagnósticos para investigação de HDB?

Answer 64

1. Endoscopia digestiva alta (EDA) primeiramente; 2. Colonoscopia em seguida; 3. Cápsula endoscópica se a EDA e a colonoscopia forem normais.

Question 65

Qual é o exame de escolha para identificação e tratamento das principais causas de HDB?

Answer 65

Colonoscopia.

Question 66

Qual é o exame indicado para a investigação inicial de paciente com enterorragia maciça e instável hemodinamicamente.

Answer 66

Endoscopia digestiva alta após estabilização, para descartar causas de HDA.

Question 67

Qual é o exame de escolha para investigação de hematoquezia após endoscopia digestiva alta e colonoscopia normais?

Answer 67

Cápsula endoscópica.

Question 68

Qual é o fluxo mínimo de sangramento gastrointestinal necessário para detecção pelos métodos arteriografia, cintilografia e angioTC?

Answer 68

* Cintilografia: 0,1 a 0,5 mL/min; * Arteriografia: 0,5 a 1,0 mL/min; * AngioTC: 0,3 a 0,5 mL/min.

Question 69

Qual é a conduta para tratamento de sangramento no intestino delgado localizado pela cápsula endoscópica?

Answer 69

Enteroscopia.

Question 70

Qual é a conduta diante de um paciente com hematoquezia maciça e instabilidade hemodinâmica mesmo após reposição volêmica?

Answer 70

Cirurgia ou arteriografia.