Gastroenterologia - Interna I Flashcards
(250 cards)
1
Q
definición y causas
Odinofagia
A
Dolor cervical con el início del acto deglutório.
- Faringoamigdalitis viral, bacteriana o gérmenes atípicos
- Absceso periamigdalino
- Candidiasis
- Herpes simple
- CMV; HIV; Mononucleosis; Sífilis; Leishmania
- Fármacos: citostáticos, AINEs, cloruro de potasio
2
Q
Disfagia
A
Sensación de obstaculización al paso del bolo alimentício a lo largo del esófago
- Disfagia mecánica: > sólidos
- Disfagia motora: sólidos y líquidos
3
Q
Disfagia alta, orofaríngea o de transferencia
A
- SNC: ACV, Parkinson, EM, ELA, Poliomielitis
- SNA: Difteria, Botulismo, Tétanos, Polineuritis
- Placa motora: Miastenia Gravis
- Muscular: Dermatopoliomiositis, Distrofías, Miopatías endócrinas y metabólicas
4
Q
definición
Acalasia
A
Incapacidad de relajación del EEI por destrucción de los plexos de Auerbach y Meissner. Hay hipertonía del EEI por denervación.
5
Q
Cuadro Clínico
Acalasia
A
- Disfagia para líquidos y sólidos
- Dolor torácico opresivo
- Regurgitación
- Tos nocturna
- Neumonías recurrentes
- Pérdida ponderal, malnutrición, anemia
- Halitosis
- Pirosis
6
Q
Diagnóstico
Acalasia
A
Manometría esofágica de alta resolución
- relajación incompleta de la UEG y ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico
VEDA
- descartar cáncer esofágico
Rx de Tórax
- ensanchamiento del cuerpo esófagico
Seriada esofago gastro duodenal con doble contraste
- esófago dilatado y termina semejante a un pico de pájaro
7
Q
Acalasia
Tratamiento
A
- Nitratos y Bloqueantes Cálcicos (pacientes en espera de otro procedimiento)
- Toxina Botulínica (hay que repetir cada 6-24 meses)
- Dilatación neumática
- Miotonía de Heller (elección)
- Miotonía endoscópica peroral
8
Q
Causas de Hipomotilidad Esofágica
A
- Esófago senil
- Esclerodermia
- Polimiositis, dermatomiositis
- Diabetes mellitus
- Hipotiroidismo
- Alcoholismo
- Sarcoidosis
9
Q
Esclerodermia
A
Enfermedad del tejido conectivo que causa hipomotilidad y falta de contracción del EEI
Clínica:
- Pirosis
- Disfagia
- RGE
Dx:
- Manometría: anormalidades en la porción del musculo liso del cuerpo esofágico y el EEI
TTO:
- ERGE = IBP
10
Q
Esofagitis por Cándida
Hongo
A
Factores predisponentes:
- Inmunodepresión, Acalasia, Cá de esófago, Esclerodermia, Corticoides
Cuadro Clínico:
- Odinofagia, Disfagia, Pirosis, Náuseas y lesiones candidiásicas orales
Diagnóstico:
- VEDA + Biopsia: placas blanquecinas
- Seriada esófago-gastro-duodenal con técnica de doble contraste
Tratamiento:
- Fluconazol 200-400mg/día x 2-3 semanas
- Nistatina
- resistentes: Anfotericina B intravenosa
11
Q
Esofagitis Herpética
VHS 1
A
Cuadro Clínico:
- Odinofagia, Disfagia, N/V, Hematemesis y Fiebre
Diagnóstico:
- VEDA + Biopsia: úlceras en sacabocados entre partes de mucosa sana
Complicaciones:
- Perforación esofágica, hemorragia, neumonía viral…
Tratamiento:
- Aciclovir 400mg/8-6h x 10 días
- resistente: Foscarnet 40mg/kg 3x día
12
Q
Esofagitis por CMV
A
Cuadro Clínico:
- Poca odinofagia y disfagia, N/V, fiebre, dolor epigástrico y pérdida de peso
Diagnóstico:
- VEDA + Biopsia: úlceras longitudinales en el 1/3 distal
Tratamiento:
- Valganciclovir oral 900mg/día x 3-6 semanas
- Ganciclovir iv 5/mg/kg/12h x 14 días
- Foscarnet iv 90mg/kg/12h x 3 semanas
13
Q
Esofagitis medicamentosa
A
- AINEs
- Tetraciclinas
- Inhibidores de las proteasas
- Bifosfonatos
- Quinidina
- Sales de hierro y de potasio
14
Q
Esofagitis por Causticos
A
Cuadro Clínico:
- Ulceraciones y edema en cavidad oral
- Sialorrea, hematemesis, disfagia/odinofagia, dolor torácico o epigástrico
Diagnóstico:
- Rx de tórax/abdomen, TC y VEDA diferida a 24/48h una vez descartada la perforación
Tratamiento:
- Cirugía si hay perforación
- Corticoides y Antibióticos
15
Q
Cuadro Clínico
Esofagitis Eosinofílica
enf. inflamatoria inmunoalérgica provocada por alérgenos alimentarios
A
- Disfagia a sólidos e impactación de comidas
- Síntomas de ERGE (pirosis, epigastralgia, regurgitación, dolor torácico) refractarios al tratamiento
16
Q
Diagnóstico
Esofagitis Eosinofílica
A
VEDA: IBP 1-2 meses antes de su realización
- Anillos circulares fijos
- Surcos longitudinales
- Exudados blanquecinos
- Edema mucoso
- Fragilidad
- Esófago de calibre estrecho (<13cm)
Biopsia:
- 3 biopsias del esófago distal y 3 del medio o proximal
- ≥ 15 eosinófilos x campo de 400x para el diagnóstico
Biopsia gástrica y duodenal:
- Descartar gastroenteritis eosinofílica
17
Q
Tratamiento
Esofagitis Eosinofílica
A
Tratamiento Antiinflamatorio:
- IBP
- Glucocorticoides tópicos:
- rápido (meprednisona) crónico (propionato de fluticasona en aerosol ingerido)
- no comer ni beber 30min a 2h despues de la toma, y enjuagar la boca
- Dietas de eliminación
Tratamiento endoscópido:
- En casos de impactación alimentaria
18
Q
Membranas esofágicas
A
Estructuras finas de mucosa que ocluyen la luz esofágica. Que causan disfagia a sólidos
- Síndrome de Plummer y Vinson o disfagia sideropénica: Mujeres posmenopausicas; Se asocia a anemia ferropenica; Condicción premaligna p/ carcinoma escamoso.
- Epidermolisis bullosa; Síndrome de Steve-Johnson; Pénfigo bulloso; Pénfigo vulgar
19
Q
Anillos esofágicos
A
Estricturas de mucosa esofágico de más de 4mm de grosor, lisos, pueden contener músculo
- Anillos de Schatzki
- Producen disfagia a sólidos (> carne y pan)
- > 40 años, masculino, ERGE
- Rx con contraste en pcte decubito prono durante Valsalva, luego de ingerido comida solida
- Tto: dilatar con bujías o balón o se rompe con forceps de biopsia del endoscopio
20
Q
Divertículo de Zenker
A
Protrusión de la mucosa y submucosa a través del triángulo de Killian (área de debilidad muscular entre el músculo cricofaríngeo y el constrictor de la faringe)
- Síntomas: Disfagia orofaríngea, regurgitación, halitosis, broncoaspiración
- Dx: Estudio contrastado de la deglución
- Tto: Diverticulotomia o sección del tabique central
21
Q
ERGE
A
- Condición patológica cuando el reflujo (fisiológico) del contenido gástrico produce síntomas o complicaciones
- Tiene la misma prevalencia en hombres y mujeres
- Hay una prepoderancia de esofagitis (2:1) y esófago de Barret (10:1) en los hombres
22
Q
Cuadro Clínico
ERGE
A
- Pirosis retroesternal
- Regurgitación ácida
- Disfagia
- Dolor torácico
- Laringitis
- Tos crónica
23
Q
Diagnóstico
ERGE
A
- Clínico con remisión sintomática con IBP
- pH-metría esofágica ambulatoria de 24h
- VEDA: esofagitis x reflujo, úlcera esofágica, esófago de Barret
-
Seriada esófago-gastro-duodenal con bario y técnica de doble contraste:
leve (comprimir el abdomen),
moderada (levantar las piernas),
severo (espontánea)
24
Q
Dx diferencial
ERGE
A
- Disfagia: EEO, Esofagitis x reflujo, Estenosis esofágica, Cáncer esofágico
- Dolor torácico: Enf. coronaria, EEo
- Regurgitación: Divertículo de Zenker
- Pirosis: Hipersensibilidad esofágica
25
# Complicaciones
ERGE
* **Esofagitis erosiva** -> IBP x 8 semanas
* **Estenosis esofágica** (disfagia a sólidos con mejoría de la pirosis) -> dilatación endoscópica e IBP
* **Esófago de Barret** -> IBP
* **Adenocarcinoma esofágico**
26
# Tratamiento
ERGE
* **Medidas higiénico dietéticas**: elevar cabecera de la cama 10cm; usar ropas poco ajustadas; bajar de peso; dejar el alcohol y el tabaco; no acostarse luego de comer; disminuir el café, el mate, comidas ácidas.
* **Esporádico leve**: antiácidos (hidróxido de alumínio y magnesio o ácido algínico)
* **Persistente leve**: IBP o Famotidina oral
* **Severo**: IBP + Mosapride (proquinético)
* **Severo que no tolera IBP**: Sucralfato por las noches
* Quirúrgico: Funduplicatura de Nissen
27
Metaplasia de Barret
* **Zona del esófago inferior en la cual el revestimiento epitelial normal es reemplazado por epitelio simil gástrico** (cilíndrico simple) o **simil intestinal** (cilíndrico simple con microvellosidades y células caliciformes).
* Consecuencia más grave del ERGE con riesgo asociado de **adenocarcinoma** (4%)
* 55-65 años, con relación hombre-mujer de 10:1
28
# Aspecto endoscopico
Metaplasia de Barret
Epitelio de color naranja a rojo, de tipo gástrico, que contrasta con el color rosado blanquecino del esófago normal
29
# Tratamiento
Metaplasia de Barret
**Displasia de bajo-moderado grado**:
* IBP o Cirugía anti-reflujo y seguimiento con biopsia cada 6-12 meses
**Displasia de alto grado**:
* Resección del sector afectado
* Vigilancia endoscópica intensiva efectuando la cirugía cuando se confirme el tumor
* Tratamiento endoscópico ablativo mediante métodos térmicos, químicos o mecánicos
30
ERGE no ácido
Pacientes tratados con IBP con síntomas persistentes
**Dx**:
* Detección de bilirrubina en el reflujo (reflujo biliar)
* Impedancia combinada intraluminal
**Tto**:
* **Alginato de Na + Bicarbonato de K** post prandial
* Sucralfato
* Baclofeno
* Fundoplicatura
31
# Causas
Perforación esofágica
* **Síndrome de Boerhaave**: rotura esofágica de esfuerzo
* Ingesta de **cáusticos**
* **Úlceras** esofágicas
* **Esofagitis**
* **Cuerpo extraño** o alimento impactado
* **Trauma** torácico
* Secundario a: **escleroterapia**, **ligadura de varices esofágicas**, **VEDA**, **dilatación esofágica**, **SNG**, **intubación**
32
# Cuadro Clínico
Perforación esofágica
* **Intenso dolor** retroesternal o en el cuello
* **Fiebre**
* **Aire subcutáneo o mediastinal**
* **Derrame Pleural izquierdo**
33
# Diagnóstico
Perforación esofágica
* **Rx** de tórax fyp, Rx de abdomen simple, Rx del cuello fyp
* **TC** de tórax y abdomen con ventana para ver el mediastino
* **Estudios con contraste hidrosoluble**
* **Rx con bario**
34
# Tratamiento
Perforación esofágica
* **Ceftriaxona 1g/8h + Clindamicina 600mg/12h**
* **Nutrición enteral** o **parenteral**
* Tubo nasoesofágico
* Stent
* Cirugía: **cierre simple del esófago con múltiples tubos de drenaje mediastinal y pleural**
35
# Causas
Necrosis esofágica aguda o esófago negro o esofagitis necrotizante "**Síndrome de Gurvitz**"
* Tto previo con ATB de amplio espectro
* Hiperglucemia
* Cáncer
* Infección por herpes
* Vólvulo gástrico
* Síndrome de Stevens Johnson
* Acidosis alcohólica
36
# Dx y Tto
Necrosis esofágica aguda
## Footnote
síndrome de Gurvitz
* **Clínica**: HDA con hematemesis y melena, N/V, 10% IAM
* **Dx**: VEDA con biopsia
* **Tto**: de la enf. de base, IBP, sucralfato, ATB
37
# Causas
Hematoma intramural esofágico
* Secundario a anticoagulación excesiva
* Trastornos de la coagulación
* Patologia esofágica que podría producir perforación: escleroterapia de varices esofágicas, cuerpo extraño, síndrome de Boerhaave, esofagitis
* Complicación de intubación y de la ablación con radiofrecuencia de una FA desde el esófago
38
Red Flags en la Dispepsia
## Footnote
alertan a cerca de que la dispepsia puede deberse a un tumor maligno gástrico
* Pérdida de peso y apetito
* Asco a la carne
* Disfagia
* Saciedad precoz
* Anemia ferropénica
* Eritrosedimentación elevada
* Masa abdominal palpable
39
# Causas
Dispesia Orgánica
* **Úlcera péptica** gástrica o duodenal
* **ERGE**
* **Gastritis**
* **Neoplasia** gástrica y/o duodenal
* **Infecciones** gástricas (CMV, TBC, Sífilis, hongos, parasitarias)
* **Gastroparesia** diabetica
* **Enf. Biliar**
* **Pancreatitis crónica**
* **Cáncer de páncreas**
* **Hepatopatías**
* **Colon irritable**
* **Hipo/Hipertiroidismo**
* **Fármacos**
40
Dispepsia funcional
Aquellas en la que los estudios diagnósticos no ha permitido identificar la causa de los síntomas
41
# Criterios diagnósticos
Dispepsia funcional
* Dolor epigástrico
* Ardor epigástrico
* Plenitud posprandial
* Saciedad precoz
42
Farmacología de las drogas antieméticas
* **Antagonistas D2/5HT3** (Metoclopramida): aumenta la motilidad del esófago y acelera el vaciamiento gástrico y el tránsito duodenal
* **Antagonistas 5HT3** (Ondansetrón): bloqueo de la transferencia de la información aferente vagal desde los receptores intestinales a los receptores en el SNC
* **Antagonistas D2** (Domperidona, neurolépticos y bromopride): antagonista dopaminérgico D2 con accion antiemética y proquinética
* **Antihistaminicos y Antimuscarinicos** (Buclizina, Doxilamina)
* **Bloqueantes de los receptores de la sustancia P** (Aprepilant, Corticoesteroides y Cannabinoides)
43
# Causas
Vómitos
* Íleo
* Síndrome pilórico
* Gastroparesia
* Gastroenteritis
* Úlcera gástrica o duodenal
* Gastritis
* Linfoma gástrico
* Pancreatitis aguda
* Cáncer de páncreas
* Hepatitis aguda
* Enf. biliar
* Apendicitis
* Enf. de Crohn
* Peritonitis
* Migraña, HTEndocraneana, Hidrocefalia
* Laberintitis, Cinetosis, Otitis media
44
Gastritis
Inflamación de la mucosa gástrica, el diagnóstico es endoscopico
45
Gastropatía
Daño mucoso secundario a agentes físicos (hipovolemia, congestión mucosa) o químicos (fármacos, alocohol, etc.), en ausencia de reacción inflamatoria.
46
# Causas
Gastritis Erosiva Aguda
| o gastropatia
* **Medicamentosa**: AINEs, Corticoides, Teofilina, Aminofilina
* Secundario a **Stress**: quemados (úlcera de Curling), ACV (úlcera de Cushing)
* **Cocaína**
* **Alcoholismo**
* **Hernia hiatal**
* Ingesta de **Hierro**
* Adm. de cloruro de **potasio**
* Uso crónico de **fluoruros**
* Gastritis **radiante**
* Secundaria a **reflujo biliar**
* Secundaria a **bezoar**
* Secundaria a **hipertensión portal**
47
# Causas
Gastritis Crónicas
* **H. Pylori**: G. Difusa a predominio antral, G. Atrofica Multifocal, G. Linfocitica
* Gastritis **Autoinmune** (Ac contra factor intrinseco y células parietales)
* Gastritis **Linfocitica por Enfermedad Celiaca**
* Gastritis por **CMV**
* Gastritis por **Herpes Virus**
48
# Diagnóstico
Gastritis
* VEDA
* Biopsia de las lesiones y de la mucosa para descartar H. Pylori
* Dosaje de Vitamina B12
* Dosaje de Ac. contra el factor intrinseco y células parietales
* Dosaje de Ac. de la enf. celiaca
49
# Complicaciones
Gastritis
* HDA
* Cáncer gástrico
* Linfoma gástrico
50
# Tratamiento
Gastritis
* **Medidas higienico dieteticas**: Medicamentos, Stress, Tabaco/Alcohol, Comidas irritantes, tomar té de manzanilla
* **IBP** o Famotidina
* **Protectores de mucosa gástrica**: sucralfato o misoprostol
* **Antiácidos**
* **H. Pylori**: erradicar
* **Autoinmune**: adm. IM de Vit. B12
* **Infecciosa**: ATB
51
Úlcera Péptica
Defecto de la mucosa que se extiende a través de la muscular de la mucosa y permanece como consecuencia de la secreción ácida del jugo gástrico.
Puede desarrollar en cualquier porción del intestino expuesta al **ácido** y a la **pepsina** en el tiempo y concentración suficientes.
52
# Causas
Úlcera Péptica
* **Infección por H. Pylori**
* **Consumo de AINEs**
* **Hipersecreción ácida gástrica** (síndrome de Zollinger-Ellison)
* **Enf. de la mucosa gastroduodenal**
* **Estrés**
* Gastrinoma
* Mastocitosis sistémica
* VHS, CMV
53
# Cuadro Clínico
Úlcera Péptica
* **Dolor abdominal**: epigastrico, ardor, hambre dolorosa, 1-3h postprandial, dolor nocturno
* **Duodenal**: se alivia con alimentos o antiácidos, 2/3 despierta a la noche, anorexia y perdida ponderal es infrecuente
* **Gástrica**: aparece más temprano despues de comida y no se alivia tanto con alimento como con antiácido, hay anorexia y perdida ponderal
54
# Diagnóstico
Úlcera Péptica
* **Gastroduodenoscopia con biopsia** de la úlcera y de la mucosa gástrica (h. pylori)
* **Seriada esófago-gastro-duodenal con bario y técnica de doble contraste**
* **Análisis de secreción ácida**
* Determinar **gastrinemia y pepsinógeno**
* Dx. de **H. Pylori**
55
# Complicaciones
Úlcera Péptica
* **HDA**
* **Perforación**: peritonitis (abdomen en tabla, RHA disminuidos) Rx de abdomen (neumoperitoneo)
* **Penetración** a una estructura vecina: páncreas, epiplón, vía biliar, hígado, colon
* **Estenosis pilórica**: vómitos, distensión, bazuqueo gástrico. SNG confirma dx
56
# Tratamiento
Úlcera Péptica
* Medidas higiénico dietéticas
* **Omeprazol** 40mg/día x 8 semanas
* **Famotidina** 40mg/día x 8 semanas
* Antiácidos
* Sucralfato
* Análogos de prostaglandinas (misoprostol)
* **Erradicar H. Pylori**
57
Complicaciones de la H. Pylori
* **Gastritis**: G. crónica activa, G. atrófica multifocal
* **Úlcera**
* **Adenocarcinoma gástrico**
* **Linfoma tipo MALT del estómago**
* Cáncer escamoso de esófago
* Trombocitopenia inmune
58
# Diagnóstico
Helicobacter Pylori
Métodos no invasivos:
* **Prueba del aliento**: adm. urea via oral marcada con radioisótopo de carbono (13C o 14C), el cual es hidrolizado por el germen originando amonio y CO2 marcado que puede ser detectado y cuantificado en el aire espirado.
* **Serología**: técnica de ELISA detecta Ac. IgG, IgA, IgM contra H. Pylori
* **Detección del antígeno del H. Pylori en heces**
Métodos invasivos:
* **Estudio histopatológico de la biopsia**
* **Prueba rápida de la ureasa**
* **Cultivo**
59
# Tratamiento
H. Pylori
* **IBP + Claritromicina + Amoxicilina** x 14 días
* **IBP + Claritromicina + Metronidazol** x 14 días
* **Confirmar la erradicación** (prueba de aliento, deteccion de antígeno en material fecal o endoscopia y biopsia) luego de 1 mes de completado el tto
* **Bismuto subcitrato + Metronidazol + Amoxicilina**
* **Bismuto subcitrato + Metronidazol + Tetraciclina**
* **Metronidazol + Furazolina + Amoxicilina**
60
Síndrome de Zollinger-Ellison
* Tumor productor de gastrina que provoca **hipersecreción ácida gástrica**, **diarrea** y **enf. ulcerosa grave**.
* **Clínica**: Dolor abdominal; Diarrea, esteatorrea y pérdida de peso (sdme de malabsorción-maladigestión) x mucho ácido clorhidrico que precipita los ácidos biliares, inactivando las enzimas pancreáticas
* **Dx**: Gastrinemia sérica (>1.000pg/mL) y estimulada
* **Tto**: IBP dosis altas y Cirugía
61
Vólvulo Gástrico
* Torsión del estómago sobre si mismo
* Causas: primario (laxitud de ligamentos) secundario (hernia diafragmatica, elevación del diafragma, cirugia gastrica)
* Clínica: **Tríada de Borchardt** (dolor epigástrico, náuseas que no sale vómito y imposibilidad de pasar SNG)
* Dx: Rx de abdomen y tórax, TC
* Tto: Cirugía o si es asintomatico tto conservador con SNG
62
# Causas
Síndrome Pilórico
## Footnote
síndrome causado por una obstrucción mecánica de la salida del estómago
* **Adenocarcinoma pancreático** que invade duodeno o estómago
* **Cáncer de estómago antral**
* **Linfoma gástrico**
* **Neoplasias de duodeno proximal**
* **Ampulomas**
* Extensión duodenal de **cáncer de vesícula o vía biliar**
* **Carcinoide gástrico**
* **Úlcera péptica**
* **Pancreatitis crónica**
* **Pancreatitis aguda con pseudoquistes**
* Sdme Zollinger-Ellison
63
# Clínica
Síndrome Pilórico
* **Náuseas y Vómitos** (del dia anterior)
* **Dolor epigástrico**
* Saciedad precoz
* Distensión Abdominal
* Pérdida de peso
* **Ausculta** splash de sucsión en abdomen
* **Palpa** masa abdominal
* Deshidratación, hipovolemia, shock
* **Alcalosis metabólica**
* hipokalemia e hipocloremia
64
Dilatación aguda del estómago
* Una forma de íleo paralítico x pérdida de actividad motora del estómago con imposibilidad de evacuar
* **Causas**: Postoperatorio, ablación de FA, Gastroparesia DBT, Gastroparesia amiloidosis, Sdme Shy-Dragger, Disautonomía
* **Clínica**: epigastralgia, dolor violento, vomitos copiosos, distensión abdominal, abombamiento del HCI, signos de deshidratación y shock
* **Dx**: Rx abdomen, TC, VEDA
* **Tto**: SNG, reposición hidroelectrolítica, control de glucemia, fármacos procinéticos
65
# Causas
HDA
* Úlcera gastroduodenal (50%)
* Rotura de varices esofágicas en HTPortal (20%)
* Erosiones gastroduodenales (10%) x fármacos, stress, tce
* Síndrome de Mallory-Weiss
* Esofagitis
* Neoplasia de esófago/estómago
* Linfoma gástrico
66
Clasificación de pérdida de volumen en hemorragia digestiva
* Clase I (15%): taquicardia ortostática
* Clase II (20-25%): hipotensión ortostática y taquicardia en decúbito
* Clase III (30-40%): hipotensión y oliguria
* Clase IV (>40%): shock hipovolémico, encefalopatia por bajo vm, acidosis metabólica láctica
67
# Diagnóstico
HDA
* **VEDA**
* Angio-TC
* Arteriografia selectiva de tronco celíaco
* Estudio radioisotópico con coloides o glóbulos rojos marcados
* Tacto rectal
* **Laboratorio**: hb, hto, uremia, creatininemia, calcemia, glucemia, tiempo de sangria, quick, kptt, plaquetas
* SNG
* Lavado gástrico
68
Clasificación de Forrest
## Footnote
gravedad de la úlcera péptica en hda
* **Forrest 1a**: franco sangrado arterial de la úlcera
* **Forrest 1b**: sangrado en napa en toda superficie del estómago
* **Forrest 2**: ulceración en base negra, coágulo adherido, o un vaso visible que protruye en la superficie
* Forrest 1 y 2: 50% cirugía; 20% mortalidad
* **Forrest 3**: sin estigma de sangrado
* 3% cirugía; 3% mortalidad
69
# Tratamiento
HDA
* 1-2 catéteres venosos periféricos gruesos (extracción de sangre y reposición volémica)
* 1 vía central (presion venosa central)
* Sonda vesical
* Trasfusión sanguínea (hb <9g/dL)
* Laxantes (profilaxis encefalopatia hepatica)
* ATB (profilaxis de infecciones)
* Ayuno
* Interrumpir anticoagulantes
* Adm. Vit K o plasma fresco
70
# Tratamiento
HDA por Úlcera Péptica
* **Técnica endoscópica** (ligadura con bandas, clip hemostasico, inyeccion de epinefrina )
* **Omeprazol**
* **Cirugía** en HDA masiva o si falla tto endoscopico
* **Tto angiografico** si la arteriografia demuestra hemorragia
71
# Tratamiento
HDA por Varices Esofágicas
* plasma fresco o concentrados de factores de coagulación hasta normalizar Quick y KPTT
* **Procedimiento endoscópicos**: ligadura de la várice o inyección de sustancia esclerosante
* **Adm. drogas que disminuyan la presion portal**: terlipresina o octeotride
* **Sonda balón**
72
# Tratamiento
HDA por Gastritis Erosiva
* Omeprazol
* Misoprostol
* HTPortal: octeotride o terlipresina
* Gastrectomia total
73
# Tratamiento
HDA por Síndrome de Mallory-Weiss
* Sangrado se detiene espontaneamente
* Escleroterapia endoscópica
* Electrocoagulación
* Inyección de epinefrina si el sangrado es masivo e impide la visualización del esófago
74
¿Cuando se interna una Diarrea Aguda?
Todo paciente que presente:
* **Shock**
* **Hipovolemia** severa con **hipotensión** arterial/ortostática
* Impresione **séptico**
* **Anciano**
* **Inmunodeprimido**
* Que no puede ser hidratado oralmente (**vómitos**)
75
# Causas
Diarrea Aguda
* **Toxiinfección alimentaria**
* **Disenterías**
* **HIV**
* **ATB**
* **Clostridium difficile**
* **Fármacos**
* **Diarrea del viajero**
* **Viral**: Norwalk, rotavirus, adenovirus, enterovirus
* **Parasitaria**: giardia, criptosporidium, amebiasis
* **Hongos**: candida, histoplasma
* **Radiación**
* **Alcoholismo**
* **Cólera**
76
# Tratamiento
Diarrea Aguda
* Sales de hidratación oral: **Ringer Lactato**
* **Dieta**
* **Fármacos que controlen la excesiva frecuencia de deposiciones y su volumen excesivo**: carbón activado, suspensiones de silicato de aluminio, compuesto de bismuto.
* Solo requieren **ATB** 5% de las diarreas aguda:
**disenteria** -> ciprofloxacino;
**colera** -> doxiciclina
77
# Tratamiento
Colon irritable a predominio constipación
* Modificaciones de la **dieta**
* Aumentar ingesta de **fibras**
* **Actividad física**
* Controlar los gases: **Simeticona**
* Regularizante intestinal: **Psylium**
* Relajante del músculo colónico: **Trimebutina**
78
# Tratamiento
Colon irritable a predominio diarrea
* Agentes relajantes colónicos: **Trimebutina**
* **Verapamilo** a dosis bajas
* **Loperamida**
* **Carbamazepina**
79
# Causas
Disentería
## Footnote
diarrea infecciosa con moco, sangre y pus
* Salmonella; **Salmonella Tiphy** (**Fiebre Tifoidea**)
* **Shigella**
* **Campilobacter yeyuni**
* **Yersinia** enterocolítica
* **Amebiasis**: entamoeba histolítica
* **Balantidium coli**
* **Vibrio** parahemolítico, Vibrio vulnificus
* **E. Coli** enteroinvasiva, E. Coli, enterohemorrágica
80
Fiebre Tifoidea
* Producia por la **Salmonella tiphy**
* Cuadro clínico:
**Fiebre**
**Cefalea**
**Dolor abdominal**
**Epistaxis**
50% **constipación** 50% **diarrea**
**Tos**
**Conjuntivitis**
**Encefalopatía** precoz
**Bradicardia** relativa
**Esplenomegalia**
* Dx: **hemocultivo**, cultivo de medula ósea, cultivo de materia fecal, **prueba de Widal**;
leucopenia con eosinopenia, /\ FAL y transaminasas y bilirrubina
* Tto: **ciprofloxacina** 1500mg/dia o ceftriaxona
* Hay vacuna a personas que viajan a zonas de riesgo
81
Diarrea por Clostridium Difficile
La **colitis pseudomembranosa** es una diarrea aguda que aparece en pacientes que consumen ATB durante un período de tiempo. Se produce la destrucción de la flora intestinal y la proliferación del Clostridium Difficile
82
# Diagnóstico
Diarrea por C. Difficile
* Detección de **toxina A** (enterotoxina) y **B** (citotoxina) por **inmunoensayo enzimático** en materia fecal
* **Reacción de polimerasa** en materia fecal
* Detección del **antígeno GDH** en materia fecal
* **Cultivo** de materia fecal en anaerobiosis
83
# Tratamiento
Diarrea por C. Difficile
* **Metronidazol oral** 500mg 3x día x 14 días
* **Vancomicina oral**
* Severa: **Vancomicina oral** o
**Vancomicina en enema + metronidazol oral**
84
# Causas
Diarrea en el HIV positivo
## Footnote
HIV + con recuentos bajos de CD4 <100
* **Medicación antirretroviral** del HIV
* **Isospora Belli** (TMS x 21días o Cipro)
* **Microsporidios**
* **Criptosporidios**
* **Histoplasmosis**
* **CMV**
* M. Avium
* C. Difficile
* Disenterías
* Linfoma o Kaposi
85
# Causas
Diarrea cronica con Síndrome de Malabsorción
| insuficiencia pancreática exócrina
## Footnote
Prueba de la d-xilosa normal
* Pancreatitis crónica
* Pancreatitis aguda necrohemorrágica
* Carcinoma pancreático
* Resecciones quirúrgicas
* Fibrossi quística
* Síndrome de Zollinger-Ellison
86
# Causas
Diarrea crónica con Síndrome de Malabsorción
| Insuficiencia biliar
* Cirrosis biliar primaria
* Colestasis benigna recidivante
* Colangitis esclerosante
* Enf. de Caroli
* Carcinoma primitivo de hígado
* Estenosis benigna de la vía biliar principal
* Carcinoma de ampolla de vater
* Carcinoma de vía biliar
* Carcinoma de cabeza de páncreas
* Parásitos
87
# Causas
Diarrea crónica con Síndrome de Malabsorción
| Enfermedades del intestino delgado
## Footnote
Prueba de la d-xilosa disminuida
* Enf. **Celíaca**
* Enf. de **Crohn** de ID
* Enf. de **Whipple**
* **Micobacterium avium**
* Sobrecrecimiento bacteriano o **Síndrome del asa ciega**
* **Fístulas entero-entéricas**
* **Linfoma difuso intestinal**
* **Amiloidosis**
* **Esprue tropical**
* **Isquemia crónica intestinal**
* **Esclerosis sistemica y progresiva**
88
Enfermedad de Whipple
* Hombres, 40-70, contacto con tierra
* Tropherima whippelii
* **Diarrea crónica con malabsorción**, **fiebre** intermitente o continua, **artralgias** o **artritis migratoria**
* **SNC**: Demencia, convulsiones, mioclonías, oftalmoplejía
* **Cardíaco**: Pericarditis, endocarditis, miocarditis
* **Oftalmo**: Uveítis y retinitis
* **Dermato**: Aumento de la pigmentación cutánea
* **Renal**: Nefritis intersticial crónica, glomerulonefritis
* **Pulmonar**: Pleuritis y derrame pleural
* **Gastro**: Adenomegalia mesentéricas y hepatoesplenomegalia
* **Dx**: biopsia de duodeno o yeyuno proximal
* **Tto**: TMS x 1 año
89
# Diagnóstico
Síndrome de asa ciega o sobrecrecimiento bacteriano
* Prueba del aliento con **trioleina** marcada con C14
* Prueba del aliento con **d-xilosa** marcada con C14
* Prueba del aliento con **lactulosa** marcada con H2 radiactivo
90
# Diagnóstico
Enfermedad Celíaca
* **Ac. Antigliadina**: útil para controlar el cumplimiento de la dieta
* **Ac. Antiendomisio**
* **Ac. Anti Transglutaminasa**: IgA e IgG antitransglutaminasa
* Estudio genético: **HLA DQ2** o **DQ8**
* Serología positiva -> **biopsia**
91
Clasificación de Marsh
## Footnote
Grado de daño de la mucosa en la enfermedad celíaca
* **Marsh 0**: lesiones preinfiltrativas
* **Marsh I**: incremento del número de linfocitos intraepiteliales
* **Marsh II**: hiperplasia de las criptas
* **Marsh III**: atrofia vellositaria
(**a**) parcial (**b**) subtotal (**c**) total
* **Marsh IV**: hipoplasia de toda la pared intestinal
92
# Enfermedades asociadas
Enfermedad Celíaca
* **Autoinmunes**: DBT 1, tiroiditis de Hashimoto, Sjögren
* **Neurológico**: ataxia, epilepsia, neuropatía periférica, encefalopatía progresiva, leucoencefalopatía
* Nefropatía de tipo IgA
* **Dermatitis herpertiforme**
* Osteopenia/osteoporosis/osteomalacia
* Miocardiopatia dilatada
93
# Manifestaciones clínicas
Enfermedad Celíaca
* **Digestivas**: distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea
* **Hematológicas**: anemia y deficit de factores de la coagulación (vit k dependientes)
* **Hepáticas**: hipertransaminasemia, colangitis
* **Reproductor**: abortos e esterilidad
* **Constitucionales**: astenia y pérdida de peso
94
# Causas
Diarrea crónica sin malabsorción
## Footnote
diarrea > 3 semanas con test de van de Kammer negativo
* Infecciones (e. coli, giardia, ameba, criptosporidio, aeromona y yersinia)
* Colon irritable a predominio de diarrea
* Fármacos
* Carbohidratos no absorbibles (sorbitol o fructosa)
* Hipertiroidismo
* Déficit de lactosa
* Adenoma velloso
* Neuropatía diabética
95
Colitis Ulcerosa
Enfermedad exclusiva del colon que cursa con remisiones y exacerbaciones y tiene alta predisposición al cáncer de cólon
96
# Manifestaciones clínicas
Colitis Ulcerosa
* **Sangrado rectal** por fragilidad de la muscosa
* **Diarrea**
* **Dolor abdominal**
* anemia ferropenica, fiebre, anorexia, náuseas y vómitos
97
# Manifestaciones extraintestinales
Colitis Ulcerosa
* **Artritis**, sacroileitis
* **Eritema nodoso**
* **Pioderma gangrenoso**
* **Aftas** bucales
* **Uveítis**, epiescleritis y escleritis
* Hepatitis autoinmune e hígado graso
* **Colangitis esclerosante primaria**
* Predisposición a **trombosis**
98
# Diagnóstico
Colitis Ulcerosa
Agudo
* **Laboratorio**: VSG, PCR, anemia, leucocitosis, neutrófilos en cayado, anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos (**ANCA**)
* **Rx de abdomen**: islotes mucosos, dilatación del colon transverso >6cm (megacolon toxico), neumoperitoneo
* **Rectosigmoideoscopia**: biopsia
* **Ecodoppler** abdominal
Fuera del momento agudo:
* **Colon por enema con técnica de doble contraste**: pérdida de las haustras colónicas
* **Videocolonoscopía**
99
# Tratamiento
Colitis Ulcerosa
**Proctitis** leve o moderada
* **Aminosalicilato** (**mesalazina**) en supositorio, espuma o enema
* **Corticoides tópicos** (hidrocortisona, prednisolona, beclometasona y budesonida)
**Sigma y colitis** izquierda, leve o moderada
* **Aminosalicilatos por vía oral** 3-4g/día 8 semanas
* **Corticoides**
**Colitis grave o fulminante**
* **Soporte hidroelectrolítico** y tto via **intravenosa** y rectal
* **Hidrocortisona** 300-400mg endovenoso x 7 días
* **Ciclosporina** iv
* Anti TNF **infliximab**
* **Colectomía**
100
# Formas clínicas
Enfermedad de Crohn
* Ileocecal
* Exclusiva del intestino delgado
* Exclusiva del colon
* Esófago, estómago, duodeno o cavidad bucal
101
# Cuadro Clínico
Enfermedad de Crohn
* **Diarrea crónica**: 50% sangre y pus
* **Dolor abdominal**: FID - estenosis del ileon; abscesos - masa ocupante, fiebre y signos de irritación peritoneal
* **Distensión abdominal** con flatulencia
* **Pérdida de peso**, desnutrición, febrícula y astenia
* **Anemia**
* **Proctorragia**
* **Compromiso perianal**: abscesos, lesiones cutáneas y del conducto anal de tipo ulcerosas o fistulizantes
102
# Complicaciones
Enfermedad de Crohn
* **Fístulas**: perianales, entero-entéricas, entero-vaginales, entero-vesicales, entero-retroperitoneales
* **Abscesos**
* **Perforación**
* **Estenosis**
* **Litiasis biliar**
* **Pancreatitis aguda**
* Cáncer de colon
103
# Manifestaciones extraintestinales
Enfermedad de Crohn
* **Piel**: pápulas, nódulos subcutáneos, eritema nodoso, placas ulceradas, edema, lesiones liquenoides
* **Boca**: tumefacción de labios y encías, queilitis angular granulomatosa, eritema perioral, nódulos y abscesos
* **Músculoesqueléticas**: artritis periférica, sacroileitis
* **Ocular**: epiescleritis y uveítis
* **Hepato-biliar**: litiasis vesicular, esteatosis hepática, hepatitis granulomatosa y colangitis esclerosante primaria
* **Riñón**: litiasis urinaria oxálica
* **Neurológicas**: convulsiones, miopatía, ACV, cefalea, depresión, neuropatía periférica
104
# Diagnóstico
Enfermedad de Crohn
* **Laboratorio**: VSG, PCR, anemia, hipoalbuminemia
* Coprocultivo, determinar toxina de Clostridium Difficile
* **Ac anti Sacaromyces cerevisiae** (+) o **Ac OmpC**
* Colon por enema con doble contraste: signo de la cuerda
* **Colonoscopía**: mucosa edematosa en empedrado y obtener biopsias
* Ecografía
* **TC y RM**
* TC por emisión de positrones
* Videocápsula intestinal
105
# Tratamiento
Enfermedad de Crohn
**Crohn leve-moderado** (sin fiebre, masas, fístulas)
* **Budesonida** (EC ileocecal)
* **Metronidazol** (EC colonica)
**Crohn severo** (recaídas frecuentes, fiebre, anorexia, dolor, N/V)
* **Prednisona**
* **Azatioprina + infliximab**
* **Vedolizumab**
* **Cirugía**
106
# Diagnóstico diferencial y Examenes
Apendicitis Aguda
* **Colecistitis** -> bilirrubina y transaminasas
* **Pancreatitis** -> amilasa y lipasa
* **Infección urinaria** -> análisis de orina
* **Quiste ovárico**, **embarazo ectópico** o **absceso tuboovárico** -> ecografía
* **Diverticulitis**, **vólvulo**, **cáncer de colon** -> TAC
107
# Cuadro Clínico
Apendicitis aguda
* **Cronología de Murphy**: dolor inicia en epigastrio con N/V, pasado 4-6h dolor progresa a zona periumbilical y de allí a FID. Hay cefalea, fiebre o febrícula, N/V y anorexia
* 95% ileo y constipación
* 5% diarrea
108
# Semiologia
Apendicitis aguda
* **Tríada apendicular de Dieulafoy** en el **Punto de McBurney** (línea de ombligo a EID, 2/3 externos): hiperestesia cutánea de dieulafoy, dolor y contractura de FID
* **Signo de Blumberg**: dolor a descompresión brusca en FID - peritonitis
* **Signo del Psoas**: extensión del MMII derecho provoca dolor
* **Signo del Obturador**: rotación interna del muslo con la pierna flexionada desencadena dolor
* Signo de Chutro: desvio hacia la derecha del ombligo
* **Defensa** (voluntario) o **Contractura** abdominal (espontáneo)
* **Signo de Rovsing**: comprimir FII genera dolor en FID
109
# Cuadro Clínico
Diverticulitis
* **Dolor intenso en FII o en FI**
* Dolor constante y a menudo se acompaña de exacerbaciones cólicas
* Dolor a la palpación
* **Fiebre**, cuando es alta y con escalofríos, pensar en absceso o perforación
110
Diverticulosis
* Herniación sacular de todas las capas de la pared intestinal
* 95% colon sigmoides
* 40% + colon descendente
* 2% colon derecho
* 5% todo el colon
111
# Diagnóstico
Diverticulitis
* **Laboratorio**: leucocitosis, neutrofilia y desviación a izquierda
* **Rx de abdomen**
Si a pesar del tratamiento con antibioticos (**Ciprofloxacino + Metronidazol**), no mejora los síntomas:
* **TC de abdomen**: descartar formación de un absceso
112
# Complicaciones
Diverticulitis
**Absceso**:
* Fiebre en picos y escalofríos
* Dx: TC
* ATB y Drenaje
**Fístula**:
* 65% colovesical: infecciones urinarias recurrentes, fecaluria o neumaturia
* 25% colovaginal: secreción vaginal fétida
* Dx: TC o Citoscopía
**Perforación** con peritonitis
* Tratamiento quirúrgico urgente
113
# Causas
Ileo
| PeP DIMe ReO
* **Ileo peritoneal**: peritonitis
* **Ileo postoperatorio**
* **Ileo pseudoobstructivo**: LES, Parkinson
* **Ileo isquémico**: isquemia de asas intestinales
* **Ileo metabólico**: acidosis metabólica, uremia o insuficiencia renal, hipo/hiperpotasemia, hipo/hipercalcemia, hipomagnesemia
* **Ileo por drogas**: medicamentos con efecto anticolinérgico y opiáceos
* **Ileo reflejo**: patología alejada del tubo digestivo
* **Ileo obstructivo o mecánico**
114
# Cuadro Clínico
Ileo
* **Vómitos**: altas (vomitos frecuentes de tipo bilioso) bajas (vómito amarillo oscuro o marrón [fecaloide])
* **Distensión abdominal**
* **No eliminación de gases y materia fecal**
* **Silencio auscultatorio abdominal**
* **Hipovolemia** y **shock** por formación de 3er espacio
* **Sepsis** por traslocación bacteriana
115
# Semiologia
Ileo obstructivo
* En las primeras horas hay aumento de RHA (ruídos de lucha)
* Luego de 8-12h los RHA y la movilidad intestinal quedan abolidas como en los otros tipos de ileo, siendo imposible diferenciarlos
116
# Complicaciones
Ileo
* **Shock hipovolemico**
* **Sepsis** por traslocación bacteriana
* **Necrosis** con gangrena de la pared intestinal
* **Perforación**
* **Peritonitis**
117
# Causas
Ileo obstructivo
* **Vólvulo** (delgado/colon)
* **Adherencias** o **bridas**
* Complicaciones de las **hernias**
* **Invaginación intestinal**
* **Cáncer de colon**
* **Fecaloma**
* **Biliar**
* **Ascaris**
* **Cuerpos extraños** y **bezoares**
* Endometriosis
* AINEs
118
# Cuadro Clínico
Peritonitis
**Irritación peritoneal**
* **Dolor**:
Intenso, continuo y sin respuesta a antiespasmódicos.
Se exacerba con la tos, movimientos y respiración profunda, provocando la **fijeza respiratoria**
* **Hipersensibilidad cutánea**
* **Defensa** y **Contractura**
* **Signo de Blumberg**
**Ileo peritoneal**
* **Vomitos**, no elimina gases ni materia fecal y tiene **distensión abdominal**
**Aparición de 3er espacio**
* **Ascitis**, hipovolemia, **hipotensión ortostática** a shock hipovolémico
* Aumento de la uremia y alteraciones Na y K
**Manifestaciones infecciosas**:
* **Fiebre**, **escalofríos**, **temperatura diferencial**, **taquicardia**, **taquipnea** y **broncoespasmo**
119
Peritonitis primaria o espontanea
Llegada al peritoneo de los gérmenes por **vía hematógena** o **traslocación bacteriana**
* **Neumococo**
* **Penicilina** 1200000 U/d + **Ceftriaxona** 1g/8h iv x >14 días
120
Peritonitis secundaria
Infección por **perforación** del tubo digestivo o de la vesícula o de la vejiga
* **Gérmenes anaerobios** y **gram negativos**, enterococos y cándida
* Empírico -> **Ceftriaxona** 1g/8 + **Metronidazol** 500mg/8 iv x >14 días
Cirugía para resolver la causa y efectuar lavado de la cavidad
* **Anaerobios** -> **Metronidazol** o **Clindamicina**
* **Pseudomona** -> **Ceftazidime** o **Cefoperazona**
* **Gram negativos** -> **Aminoglucósidos** (GENTA)
* Imipenem 500/8 + Amikacina 500/12 + Metronidazol 500/12
121
Peritonitis terciaria
Peritonitis secundaria que no se resuelve ni evoluciona hacia un absceso
* **Enterococo** -> **Ampicilina** **+** **Amikacina**
* **Cándida** -> **Fluconazol** iv o **Anfotericina** B iv
122
# Diagnóstico
Peritonitis
* **Leucocitosis** con desviacion a izquierda, ➚ **VSG**, ➚ **HTO** x hemoconcentración, **hipokalemia**, **hiponatremia**, ➚ **amilasemia**
* **Examen de orina** para descartar patologia renal
* **Hemocultivos**
* **Rx** de tórax y de abdomen
* **TC**
* **Ecografía**
* **Paracentesis**
* **Lavado peritoneal** diagnóstico: **>500 leucocitos/mm3 o hallazgo de piocitos**
123
# Cuadro Clínico
Insuficiencia Hepatica Cronica
* **Ictericia**
* **Hipoalbuminemia**: edema, ascitis, líneas de Muehrcke y Uñas de Terry
* **↓ factores de coagulación**: K (II, VII, IX, X) prolongación tiempo de Quick
* **↓ capacidad para detoxificar estrógenos**: hábito feminoide de Chvostek (ginecomastia, atrofia testicular, vello pubiano triangular), arañas vasculares y palma hepática
* **↓ Uremia**
* **↓ Colesterol**
* **↓ Pseudocolinesterasa** (VN 5500UI, su descenso indica mal pronostico)
* **Hipoglucemia**
* **Fetor hepaticus**: halitosis
* **Vasodilatación** con tendencia a hipotensión
* **Encefalopatía** hepática
124
Síndrome de Hipertensión Portal
* Es producido por un bloqueo al pasaje normal de la sangre.
* Aumento del gradiente de presión de la Vena Porta y la VCI:
* **>5mmHg**: hipertensión portal
* **>10mmHg**: várices esofágicas
* **>12mmHg**: hemorragia de las várices y ascitis
125
# Cuadro Clínico
Hipertensión Portal
| CHAVES
* **Hematemesis** o **melena**: ruptura de várices esofágicas/gástricas
* **Estigmas cirróticos** (ascitis, spiders, eritema palmar, hábito de Chvostek) - hepatopatia
* **Gastropatía** secundaria a hipertensión portal
* **Circulación colateral**: síndrome de Cruveilhier-Baumgarten (venas dilatadas en pared abdominal y soplo venoso abdominal)
* **Esplenomegalia**: hiperesplenismo con leucopenia, anemia y plaquetopenia
* **Ascitis**: hipoalbuminemia, éstasis sanguínea portal, hipoflujo renal
* **Sangrado hemorroidal**
126
Gastropatía secundaria a Hipertensión Portal
Alteraciones de la mucosa gástrica
* **máculas color rojo cereza** o
* patrón en mosaico con **zonas eritematosas rodeadas de zonas con trama reticular blanquecina**
* x dilatación de vénulas y capilares gástricos
* **beta bloqueantes**
127
# Causas
Hipertensión Portal prehepática
* **Trombosis** de la Vena Porta
* **Atresia** congénita de la Vena Porta
* Onfalitis neonatal
* **Pileflebitis**
* **Hipercoagulación** (policitemia, trombocitosis)
* **Éstasis** (cirrosis, deshidratación)
* Traumatismos
* Pancreatitis, enterocolitis
* Tumor, adenopatías periportales
128
# Causas
Hipertensión Portal hepática
* **Cirrosis**
* **Esquistosomiasis**
* **Fibrosis hepática congénita**
* **Hipertensión portal primaria**
* **Enf. de Hodgkin**, leucemia mieloide
* **Sarcoidosis** y enf. de Gaucher
* **Hepatitis** viral y alcoholica
* **TBC**
* **Hepatocarcinoma**
129
# Causas
Hipertensión Portal post-hepática
* **Síndrome de Budd-Chiari**
* **Tabiques congénitos de la cava**
* **Neoplasia** hepática, renal y suprarrenal
* **Traumatismos**
* **Trombosis de VCI**
* **Pericarditis**, **ICC**, **Valvulopatía tricuspidea**, **ICD**
* **Fístula arteriovenosa** (hepática y porta, esplénica, mesentérica)
130
Profilaxis del sangrado por várices esofágicas
* **Beta Bloqueantes** no selectivos: **propanolol**; nadolol; timolol
* **Nitratos**: **mononitrato de isosorbide**
* Procedimientos endoscopicos: escleroterapia y ligadura con bandas
* Procedimientos quirúrgicos: derivaciones
131
# Causas
Ascitis
1. **Cirrosis**
2. **Carcinomatosis peritoneal**
3. **Insuficiencia Cardíaca**
4. **Peritonitis**
* **Malnutrición proteica**
* **Quilosa** (obstrucción linfática)
* **Síndrome Ascítico Edematoso** (ICI, ICC, ICD, Insuf. Hepática, Hipertensión Portal, síndrome Nefrótico y enteropatía perdedora de proteína)
* **Metástasis** (colon, estómato y pancreas)
* **Pancreática**
* **Biliar**
* **Urinaria**
* **TBC**
* **Tumor ovárico**
* **Hipotiroidismo**
* **Colagenopatía**
132
# Diagnóstico
Ascitis
* **Rx abdomen**: centralización de asas
* **Ecografía** abdominal
* **Paracentesis**: punción en FII
133
Gradiente albúmina sérica - albúmina del líquido ascítico
**gradiente >1,1g/dl** = hipertensión portal
* **Cirrosis**
* **Hepatitis** alcohólica
* **Metástasis** hepática
* **Fallo hepático fulminante**
* **Síndrome de Budd Chiari**
* **Trombosis** vena porta
**gradiente <1,1g/dl**
* **Carcinomatosis** peritoneal
* **TBC** peritoneal
* Ascitis **Pancreática** y **biliar**
* **Síndrome nefrótico**
* **Colagenopatías**
134
Tipos de icterícia
* **Flavínica**: bi indirecta x hemólisis, piel amarillo limón
* **Rubínica**: ambas a predominio de directa x daño hepatocelular, piel amarillo anaranjado
* **Verdínica**: bi directa x obstrucción de vía biliar, piel amarillo verdoso
135
Colestasis
Impedimiento para la llegada de bilis al duodeno por incapacidad para la formación u obstrucción a su flujo.
* ↑ Sales biliares: prurito
* ↑ Colesterol: xantomas tipo eruptivo
* Malabsorción con esteatorrea e impide la correcta absorción de vitaminas liposolubles A, D, E, K
136
# Causas
Ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta
* **Hemólisis**
* **Transfusiones**
* **Reabsorción de grandes hematomas**
* **Eritropoyesis ineficaz**
* **Déficit en la captación hepática de bilirrubina indirecta**
* **Enfermedad de Gilbert**
* **Crigler-Najjar**
137
# Causas
Ictericia por aumento de la bilirrubina directa
## Footnote
Por afectación en la producción de bilis
* **Drogas**
* **Hepatitis**
* **Insuficiencia hepática**
* **Cirrosis**
* **IC**
* **Hepatocarcinoma**
* Leptospirosis, Esquistosomiasis, Paludismo
* Linfoma
* Síndrome Coledociano
* Síndrome de Dubin-Johnson
* Síndrome de Rotor
138
# Causas
Ictericia por aumento de la bilirrubina directa
## Footnote
Por obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos
* **Cirrosis biliar primaria**
* **Colangitis esclerosante**
* **Granulomas** intrahepáticos
* **Metástasis** intrahepática
* **Colangiocarcinoma** intrahepático
139
# Causas
Hepatitis Aguda
* Vírus hepatitis A, B, C, D, E, G
* CMV
* Epsteinn bar (mononucleosis infecciosa)
* Herpes
* Dengue
* Fiebre amarilla
* Autoinmune
* Medicamentosa
* Alcohólica
* Enf. de Wilson
* Sífilis
140
# Cuadro Clínico
Hepatitis Aguda
* **Astenia**
* **Anorexia**
* **Nausea con asco a los alimentos**
* **Asco al cigarrillo**
* **Vómitos**
* **Artritis**, **rash cutáneo** y **fiebre**
* Hay elevación de las transaminasas (AST y ALT) **>500UI**
141
# Cuadro Clínico
Hepatitis Crónica
Paciente asintomático que sólo presenta leve elevación de las transaminasas
* AST y ALT 70-80 UI por >6 meses
142
# Causas
Hepatitis Crónica
* Virus hepatitis B, Delta, C, E (inmunodeprimidos)
* Enf. de Wilson
* Autoinmune
* Medicamentosa
143
Hepatitis A
* Vía de contagio **fecal-oral**
* Se transmite por **agua** o **alimentos contaminados**
* Período de incubación de 30 días
144
# Cuadro Clínico
Hepatitis A
* Niños son **asintomáticos**
* **Hepatitis fulminante** con muerte por necrosis hepática masiva
* **Vómitos, anorexia, cefalea, astenia, mialgia, fiebre, fatiga, hepatomegalia y dolor en HCD**
* Luego aparece **icterícia hepatocelular**, con **coluria e hipocolia** (hay una forma ictérica)
* Transaminasas se normalizan en <6 meses
* **Complicaciones extrahepáticas**: pancreatitis aguda, Guillain barré, anemia x aplasia de gobulos rojo, trombocitopenia e artritis
145
# Diagnóstico
Hepatitis A
* **Hepatograma**:
> Transaminasas (ALT > AST)
> FAL y GGT
> Bilirrubina (directa)
> VSG
* Dx definitivo: **Ac. IgM anti HAV**
146
Hepatitis B
* Virus ADN de doble cadena
* 90% se cronifican si se adquiere en el nacimiento
* 10% se cronifican si se adquiere adulto
* Vías de transmisión:
> Sexual
> Percutánea
> Perinata
> Transfusiones
147
# Cuadro Clínico
Hepatitis B Aguda
* Fiebre, rash y artritis
* Icterícia
* Dolor en HCD y náuseas
* Adenomegalias, esplenomegalia y araña vasculares
148
# Diagnóstico
Hepatitis B Aguda
* **GGT > Transaminasas** (2.000 UI/L)
* **Antígeno de superficie** (HBsAg): indica infectividad
* **Anticuerpo contra HBsAG**: indica curación
* **Anticuerpo anticore**
* **Antígeno E**: indica replicación viral activa e infectividad
* **Anticuerpo anti E**: indica disminución de la replicación viral y una buena disminución de la infectividad
149
# Tratamiento
Hepatitis B Aguda
* Paliativo
* Necrosis hepática masiva por hepatitis fulminante: entecavir o tenofovir
150
# Cuadro Clínico
Hepatitis B Crónica
* **Asintomático**
* **Astenia** crónica
* **Manifestaciones extrahepáticas**: poliarteritis nodosa o glomerulonefritis
* **Cirrosis** o **hepatocarcinoma**
* **Exacerbaciones agudas o fulminantes**
151
# Diagnóstico
Hepatitis B Crónica
* **Carga viral detectable por ≥ 6 meses**
> 20.000 U/ml o > 100.000 copias/ml
* **Medición cuantitativa de ADN viral para dx hepatitis oculta**
152
# Tratamiento
Hepatitis B Crónica
* **Indicado en**:
> carga viral >10.000 copias/ml
> niveles de ADN viral >2000 UI/ml
> transaminasas 2x arriba del normal
> fibrosis hepática significativa
* **Interferón alfa** x 4-6 meses
* **Interferón pegilado alfa 2** 180mcg x semana subcutáneo durante 48 semanas
* Entecavir; tenofovir; lamivudina; telbivudina; adefovir
153
Hepatitis Delta
* Forma más grave de Hepatitis en seres humanos
* Requiere el virus de la hepatitis B (HBsAg-positivo)
* Coinfección o Superinfección
154
# Cuadro Clínico
Hepatitis D
* **Coinfección HBV/HDV**:
> 90% recuperación
> 10% hepatitis aguda grave con alto riesgo de curso fulminante
> IgM anticore positivo
* **Sobre infección sobre virus B**:
> IgG anticore positivo
> Curso acelerado de progresión a fibrosis
> Mayor riesgo de hepatocarcinoma y cirrosis
155
# Diagnóstico
Hepatitis D
* ARN HDV
* Todos pacientes HBsAg deben hacerse prueba de anticuerpos anti-HDV
* ADN del HBV y HBeAg / anti-HBe
* anti-HCV y anti-HIV
156
# Tratamiento
Hepatitis D
* Interferón pegilado alfa 2 180mcg subcutáneo 1x por semana durante 1 año
157
Hepatitis C
* Flavivirus ARN
* Drogadictos intravenosos
* Pacientes en hemodiálisis
* Trasfudidos de sangre antes de 1991
158
Hepatitis C Aguda
* **Transaminasas ~ 800UI/ml**
* Pocos pacientes presentan síntomas (icterícia, dolor y náuseas)
* **80 % cronifican**
* **Diagnóstico**:
> Anticuerpo anti-HCV
> Detección del ARN HCV x PCR
* **Tratamiento**:
> IFN o PEG-IFN x 24 semanas
159
# Cuadro Clínico y Dx
Hepatitis C Crónica
## Footnote
80% de las hepatitis c aguda cronifican
* Son **asintomáticos** hasta la aparición de cirrosis, pero es común la astenia crónica
* **Anticuerpos anti-HCV** (IgM - IgG)
> La presencia de anticuerpos no produce curación de la enfermedad
160
# Manifestaciones extrahepáticas
Hepatitis C Crónica
* **Tiroiditis de Hashimoto**
* **DBT II**
* **Crioglobulinemia mixta**
* **Enfermedad de Graves**
* **Panarteritis nodosa**
* **Neuropatía periférica por vasculitis**
* Porfiria cutánea tarda
* Miocardiopatia con miocarditis
* Fibrosis pulmonar
* EII
* Colangitis esclerosante
* Cirrosis biliar primaria
* Artritis reumatoidea
* Psoriasis
* LES
161
# Manifestaciones extrahepáticas
Hepatitis B Crónica
* Poliarteritis nodosa
* Glomerulonefritis
162
# Tratamiento
Hepatitis C Crónica
## Footnote
importante la genotipación
Genotipo 1
* **Interferon pegilado + ribavirina + sofosbuvir**
Genotipo 2:
* **Ribavirina + sofosbuvir**
* Interferon pegilado + ribavirina + sofosbuvir
Genotipo 3:
* **Ribavirina + sofosbuvir**
* Interferon pegilado + ribavirina + sofosbuvir
Genotipo 4:
* **Interferon pegilado + ribavirina + sofosbuvir**
Genotipo 5:
* **Interferon pegilado + ribavirina + sofosbuvir**
Genotipo 6:
* **Interferon pegilado + ribavirina + sofosbuvir**
| durante 12-48 semanas
163
Hepatitis E
* ARN HepEviridae
* Transmisión fecal-oral por aguas contaminadas
164
# Cuadro Clínico y Dx
Hepatitis E
* **Icterícia acompañada por síntomas generales**
> malestar, anorexia, fiebre, dolor abdominal, nauseas, vómitos y hepatomegalia
* Bi y transaminasas elevadas
* **Detección de anticuerpo anti HEV** (IgG e IgM)
* **Detección del antígeno HEV ARN en el suero o en las heces**
165
Hepatitis E Crónica
* Persistencia del ARN del virus en el suero o en las heces durante > 3 meses
* **Ocurre en pacientes previamente inmunodeprimidos**:
> trasplantados (órganos sólidos o de medula ósea)
> HIV positivos
> Tumores malgnos hematológicos tratados con quimioterapia
* **16% evolucionan a cirrosis**
* Tratamiento con **ribavirina** o **interferón pegilado**
166
Criterios de Cirrosis en la Biopsia hepática
* **Necrosis hepatocitaria**: se puede determinar por la elevación de las transaminasas
* **Fibrosis hepática**
* **Presencia de nódulos de regeneración hepática**
> micronodular (alcohólica o de Laennec) <3mm
> macronodular >3mm
167
# Cuadro Clínico
Cirrosis
* Insuficiencia hepática con **encefalopatia hepática**
* **HTPortal**
* **Ascitis**
* **Ictericia** hepatocelular
* **Síndrome hepato-renal**/**hepato-pulmonar**
* **Debilidad**, **fatiga** y **pérdida de peso**
* **Contractura de Dupuytren**
* **Acropaquia** con osteoartropatia hipertrófica
* Trombosis de la porta
* Tendencia a hepatocarcinoma, neumonias, infecciones urinarias, sepsis y peritonitis espontanea del cirrotico
168
2 estudios a efectuar en cirróticos por la evolución a hepatocarcinoma
* Ecografías hepáticas
* Dosaje de alfa feto proteína
169
# Causas
Cirrosis
* **Alcoholismo**
* **Hepatitis Crónica**
* **Enf. de Wilson**
* **Hemocromatosis**
* **Cirrosis biliar** primaria y secundaria
* **Colangitis esclerosante**
* **Déficit alfa 1 antitripsina**
* **Drogas** y **tóxicos**
* **Sífilis**
* **Esteato-hepatitis crónica**
* **Cirrosis cardíaca**
170
# Laboratorio
Cirrosis
* **Transaminasas 70-90 UI** (dx diferencial con hepatitis cronica)
* **↑ FAL, 5-N, GGT**
* **↓ seudocolinesterasa** (VN 5500 UI)
* **hiperglobulinemia**
* **Anemia macrocítica**
> alt. de los lípidos
> deficiencia de ácido fólico
> efecto del alcohol sobre la eritropoyesis
* **Anemia ferropénica**
* **Hemolisis** por hiperesplenismo
* **Acancitosis** en los estadíos finales
* **Trombocitopenia**
171
# Ecografia
Cirrosis
* hepatomegalia al comienzo que con los años evoluciona a un hígado pequeño y nodular
* lóbulo caudado aumentado de tamaño
* Elastografía revela rigidez de la estructura hepática
172
Clasificación de Child-Pugh
* **Bilirrubina**: 1-2mg/dl (1pt) 2-3mg/dl (2pt) >3mg/dl (3pt)
* **Albuminemia**: >3,5g/l (1pt) 2,8-3,4g/l (2pt) <2,8g/l (3pt)
* **Quick**: >1-4 (1pt) >4-6 (2pt) >6 (3pt)
* **Ascitis**: ausencia (1pt) leve (2pt) tensa (3pt)
* **Encefalopatía**: ausencia (1pt) 1-2 (2pt) 3-4 (3pt)
**Score <6 = estadío A**
**Score 6-9 = estadío B**
**Score >10 = estadío C**
173
Manejo de la ascitis por cirrosis
* **Reposo en cama**, **restricción sódica 2g/d**
* **Espironolactona** +/- **Furosemida**
* **Ascitis refractaria a los diuréticos**
> **Prueba de Spahr** confirma
> descartar peritonitis espontánea del cirrotico
> **Paracentesis** programadas
> para evitar la **disfunción circulatoria postparacentesis** = adm 6-8g de albumina por cada litro de ascitis extraída
> Stent intrahepático por vía yugular
> Transplante hepático
174
Tratamiento de la fibrosis hepática en la cirrosis
* Propiltiouracilo
* Colchicina 1mg/dia
* Silimarina
175
Síndrome Hepatopulmonar
* Es la hipoxemia e insuficiencia respiratoria en los pacientes con cirrosis.
* Se produciría por un exceso de óxido nítrico entre otros vasodilatadores
* Provoca apertura de comunicaciones arteriovenosas, produciendo un shunt patológico
* La sangre pasa de la arteria pulmonar hacia las venas pulmonares sin que pase por los alvéolos
176
# Cuadro Clínico
Síndrome hepatopulmonar
* Disnea
* Platipnea
* Ortodeoxia (desaturación de la sangre con el paciente de pie)
* Acropaquia
* Cianosis
* Telangiectasias cutáneas (spiders)
177
# Diagnóstico
Síndrome hepatopulmonar
* **Gasometría arterial** en pie y acostado
* **Espirometría** (patrón restrictivo)
* **Rx tórax**
* **Ecocardiograma**
* **Gammagrafia** con macroagregado de albúmina marcado con Tecnecio 99
* **Angiografía**
178
# Tratamiento
Síndrome hepatopulmonar
* Oxígeno de manera continua y flujos de 2-5 litros/min
* Refractarios al tratamiento con oxígeno:
> Embolización vascular
> Transplante hepático
179
Peritonitis espontanea del cirrótico
* Infección del líquido ascítico sin que exista focos intraperitoneales o circunstancias exógenas (paracentesis, laparoscopias) que la justifiquen.
* La llegada de los gérmenes a la cavidad peritoneal sería por **translocación bacteriana de las asas intestinales**.
* **E. Coli** y **Klebsiella Pneumoniae**
180
# Cuadro Clínico
Peritonitis espontánea del cirrótico
* Fiebre
* Molestias abdominales vagas
* Descompensación de la ascitis que se vuelve refractaria al tratamiento diurético
181
# Diagnóstico
Peritonitis espontánea del cirrótico
* **Paracentesis**: >250 neutrófilos por mm3 de líquido ascítico
* pH<7,35
* LDH >32mg/dl
182
# Tratamiento
Peritonitis espontánea del cirrótico
* **Ceftriaxona iv 1g/12h x 14 días**
* Imipenem iv 500mg/8h
* Albúmina iv 1,5g/kg 1º día, luego 1g/kg los días seguientes
* **Profilaxis**: 1 comp. de Norfloxacino o Ciprofloxacino
183
Tratamiento preventivo de los efectos tóxicos del alcohol
* Silimarina
* Acido ursodexosicólico
* Metadoxina
184
# Tratamiento
Hepatitis alcohólica
* Abstinencia al alcohol
* Tiamina 100mg/día; Vitamina B6 2mg/día; Ácido fólico 1mg/día; Zinc
* Meprednisona
* Pentoxifilina
185
Enfermedad de Wilson
* Error del metabolismo que se hereda en forma autosómica recesiva en el que se produce un defecto del gen ATP7B que codifica al transportador Cobre-ATPasa.
* Reduce la excreción biliar de cobre y conduce a su acumulación en órganos
186
# Cuadro Clínico
Enfermedad de Wilson
* Elevación de las transaminasas, pueden evolucionar a **cirrosis**
* Neurológicos (distonía focal, parkinson, alteraciones psiquiátricas)
* Ocular: **Anillos de Kayser-Fleischer**, cataratas en girasol, ceguera nocturna, estrabismo
187
# Diagnóstico
Enfermedad de Wilson
* **Ceruloplasmina sérica** <20mcg/dl
* **Cobre sérico total** <10-15mcg/dl
* **Cupruria** en orina de 24h >100mcg/24h
* **Biopsia hepática**
> cobre > 250mcg/g de peso seco de hígado
* **Resonancia magnética**
188
# Tratamiento
Enfermedad de Wilson
Paciente sin compromiso neurológico
* Trientine (quelante de cobre)
* Zinc
* Penicilamina (2da opción)
* Vitamina E
Paciente con compromiso neurológico
* Tetra-tio-molibdato
* Dieta
189
Hemocromatosis
Enfermedad caracterizada por excesiva sobrecarga de hierro que tiende a depositarse en tejidos
* Genética (autosómica recesiva)
> Tipo I, II, III y IV
* Secundaria
> Múltiples transfusiones de sangre en pacientes con anemias hemolíticas (talasemia, anemia de cel falciformes y síndrome mielodisplásico)
190
# Cuadro Clínico
Hemocromatosis
* **Hígado**: Exceso de hierro depositado como ferritina y hemosiderina -> fibrosis -> cirrosis
* **Carcinoma hepático** (30%)
* **DBT**: depósito de hierro en el páncreas
* **Miocardiopatía** con IC y arritmias
* **Artropatia**
* Endócrina: **impotencia sexual y pérdida de libido** (40%)
* **Piel**: aumento de la pigmentación
* Mayor susceptibilidad de **infecciones** (Listeria, Yersinias y Vibrio Vulnificus)
191
# Diagnóstico
Hemocromatosis
* **Laboratorio**
> aumento del **hierro sérico**
> aumento en la **saturación de transferrina**
> aumento de la **ferritina sérica** (300-500ng/ml)
* **Biopsia hepática**:
> **Hierro**: mas de 3.000mcg/g de peso seco hepático
> **Índice hepático de hierro** >1,9
* TC, RM y Biomagnetometría
192
# Tratamiento
Hemocromatosis
* Flebotomías
* Quelantes de hierro
* Dieta
193
# Causas
Esteatosis crónica
* Alcoholismo crónico
* Obesidad, DBT II, Síndrome metabólico
* Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
* By-pass yeyuno ileal
* Desnutrición calorico-proteica
* Nutrición parenteral
194
# Diagnóstico
Esteatosis
* Níveles elevados de ALT y GGT
* Ecografia
* Esteato-hepatitis: biopsia hepática
195
Déficit de alfa1 antitripsina
* Enfermedad genética que produce **enfisema pulmonar** a edades tempranas, aun en pacientes no fumadores, y **cirrosis hepática**
* **Diagnóstico**:
> Proteinograma electroforético con níveles bajos de alfa1antitripsina
> Biopsia hepática: glóbulos PASS (+) de 1-40mcm
* **Tratamiento**:
> Transplante hepático
196
# Cuadro Clínico
Hepatitis autoinmune
* **Asintomático** con aumento de transaminasas
* **Dolor en HCD con náuseas y vómitos con hepatomegalia y astenia** (66%)
* Icterícia
* Cirrosis
* Hepatitis fulminante
197
# Diagnóstico
Hepatitis Autoinmune
Laboratorio y Biopsia hepática
* aumento de **transaminasas**
* aumento de **Gammaglobulinas (IgG)**
**Anticuerpos**
* Tipo 1:
> ac. antinucleo (ANA)
> ac. antiADN mono y bicatenario
> ac. antimusculo liso
> ac. antiactina
> ANCAp atípicos
> anti SLA/LP
> ac. anti receptor de la asialoglicoproteína
> ac. contra la alfa-actina
* Tipo 2:
> ac. anti LKM-1
> ant LC-1
> anti LKM-3
198
# Tratamiento
Hepatitis autoinmune
Meprednisona 5-15mg/día + Azatioprina 1-3mg/kg/día
199
Colangitis esclerosante primaria
* Enfermedad autoinmune con inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra/extrahepáticos, que conduce a cirrosis biliar secundaria.
* 75% tiene EII (Colitis Ulcerosa) asociada
200
# Cuadro Clínico
Colangitis esclerosante primaria
* Ictericia (bi directa) con prurito intenso, fiebre y pérdida de peso
* Cirrosis y estenosis de via biliar extrahepática
* Síndrome de malabsorción con esteatorrea e hipovitaminosis liposolubles (A, D, E, K)
* Xantelasmas en los párpados (x aumento de colesterol)
* Cálculos biliares en vesícula y colédoco
201
# Diagnóstico
Colangitis esclerosante primaria
* **Colangiografía endoscópica retrógada** o **Colangioresonancia** (observar via biliar)
* **Biopsia hepática**
* **Laboratorio**
> aumento de IgM, inmunocomplejos circulantes (+), activacion del complemento
> Ac. antinucleo
> Ac. ANCA
* Exclusión de causas de colangitis esclerosante secundaria
> SIDA
> Cáncer de via biliar
> Secuela de cirugia en via biliar
> Litiasis del colédoco
202
# Tratamiento
Colangitis esclerosante primaria
* **Manejo del prurito**
> antihistamínicos anti H1
> colestiramina
> naltrexona
> rifampicina
* Reponer vitaminas deficitarias
* **Azatioprina + Meprednisona + Ácido Ursodexocicólico**
203
Cirrosis biliar primaria
Enfermedad autoinmune en que hay un ataque inmunitario contra la célula epitelial biliar de los conductos biliares septales e interlobulillares hepáticos
204
# Cuadro Clínico
Cirrosis biliar primaria
* **Asintomático** con aumento de FAL/GGT/5'N/Transaminasas/Ácidos biliares
* **Período sintomatico**:
> Astenia
> Prurito
> Xantelasmas en párpados y xantomas en palmas
> Hiperpigmentación
> Ictericia (bi directa)
> Síndrome de malabsorción con esteatorrea e hipovitaminosis
> HTPortal
205
# Diagnóstico
Cirrosis biliar primaria
* **Anticuerpo antimitocondrial** (95%)
* Ac. antinúcleo; Ac. antimúsculo lisco
* **Ecografía hepática y abdominal**
* **Biopsia hepática**
* **Laboratorio**
> FAL, GGT, 5'N, Transaminasas, ácidos biliares, hipercolesterolemia, IgG e IgM
206
# Tratamiento
Cirrosis biliar primaria
* **Prurito**
> antihistamínico antiH1; colestiramina
* **Estatinas** (bajar el colesterol)
* Aporte de **calcio** y **vitaminas** deficitarias
* **Ácido Ursodexocicólico** (favorece el transporte intracelular y canalicular de ácidos biliares)
* **Budesonide**
* Bezafibrato
* Ácido Obeticoch
207
# Causas
Vesícula palpable con icterícia
Obstrucción de la via biliar principal por debajo del cístico hasta la papila de Vater
* **Obstrucciones transitorias de las vias biliares** (vesícula "en acordeon" de Mirizzi):
> **Litiasis coledociana**
> **Cáncer de la ampolla de Vater**
* **Obstáculos permanentes y definitivos** (signo o **ley de Courvoisier-Terrier**):
> **Cáncer de cabeza de páncreas**
> Cáncer del colédoco
> Cáncer del confluyente colédoco-hepático-cístico
208
# Causas
Vesícula palpable sin icterícia
* **Hidrocolecisto e hidropiocolecisto**: implantación permanente de un cálculo en el bacinete o en el conducto cístico
> Colecistitis
* **Vólvulo de la vesícula**
* **Cáncer de vesícula**
209
# Cuadro Clínico
Litiasis biliar
* Eruptos
* Pesadez postprandial
* Sueño postprandial
* Intolerancia a fritos y grasas
* Boca seca y pastosa
* Cefaleas
* Digestión lenta
210
# Complicaciones
Litiasis Biliar
* Cólico biliar
* Colecistitis aguda/crónica
* Coledocolitiasis
* Síndrome coledociano
* Colangitis bacteriana aguda
* Pancreatitis biliar
* Fístula vesículo-entérica
211
# Diagnóstico
Litiasis biliar
Ecografía
* Detección de cálculos mayores de 2mm
* Cólico biliar: signo de Murphy ecográfico (+)
* Dilatación de la vía biliar (colédoco >7mm)
212
# Tratamiento
Litiasis biliar
* **Asintomático con cálculos grandes**
> seguimiento
* **Asintomáticos con cálculos pequeños y múltiples**
> cirugía
* **Sintomático con cólicos o síntomas generales y molestos**
> colecistectomía laparoscópica
213
Cólico Biliar
Obstrucción brusca del cístico/colédoco por un cálculo con aumento de la presión intraluminal, y distensión de la vesícula.
* Dolor en HCD o epigastrio
> aparición brusca
> duración de minutos a horas
> comienzo nocturno o postprandial
* Náuseas y Vómitos
* Signo de Murphy (+)
214
# Tratamiento
Cólico biliar
* Nada por boca
* Vía intravenosa
* Adm. de **anticolinérgicos derivados de atropina** para disminuir el dolor (contraindicado opiáceos porque aumentan la contracción de la vía biliar)
* Vómitos -> **SNG**
* **Ecografía**
215
Colecistitis aguda
Inflamación y distensión de la vesícula con engrosamiento de la pared vesicular
216
# Cuadro Clínico
Colecistitis aguda
* **Dolor en HCD que no alivia con antiespasmódicos** (a diferencia del cólico biliar)
* **Náuseas y vómitos**; **fiebre**; **íleo reflejo**
* Icterícia: **Síndrome de Mirizzi** (vesícula muy distendida que comprime el colédoco)
* **Signo de Murphy**: dolor durante la palpación subcostal que detiene la respiración
217
# Diagnóstico
Colecistitis aguda
* **Laboratorio**
> leucocitosis con neutrofilia
> aumento de bilirrubina en 5%
> aumento de transaminasas
> aumento de FAL
* Rx de abdomen
* **Ecografía**
* TC
* Colangiografía radioisotópica mediante inoculación de derivados del ácido iminodiacético con TC99m
218
Signos ecográficos de colecistitis
* Presencia de un **cálculo en el bacinete**
* **Aumento del diámetro transversal** hasta 4,5cm
* **Pared engrosada >3mm**
* **Edema de la pared**
* **Colecciones paravesiculares**
* **Vesícula hepatizada**: abundante pus en la vesícula
219
# Complicaciones
Colecistitis aguda
* Empiema vesicular
* Perforación vesicuar
* Fístula bilio-entérica
220
# Tratamiento
Colecistitis Aguda
* **Nada por boca**
* Vía **intravenosa** y plan de hidratación
* Vómitos -> **SNG**
* Adm. de **anticolinérgicos derivados de la atropina** (contraindicado opiáceos)
* **ATB**
> Ceftriaxona 1g/12h
> Gentamicina 80mg/8h
> DBT, >60, colecistitis alitiásica: + Metronidazol 500/12
* **Colecistectomía laparoscópica**
221
# Cuadro Clínico
Síndrome Coledociano
Consecuencia de una colestasis extrahepática
* **Icterícia verdínica** con acolia/hipocolia y coluria
* **Prurito**, **xantelasmas**, **xantomas** y **lesiones por rascado**
* **Esteatorrea con sdme de malabsorción** de las grasas y dificultad en la absorción de vitaminas liposoblubles A, D, E, K
* **Anillos de Kayser-Fleishcer**: acumulo de cobre debida a su deficiente eliminación biliar
222
# Complicaciones
Síndrome coledociano
* Colangitis: infección de la bilis acumulada en el colédoco
* Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular
* Cirrosis biliar secundaria
223
# Causas
Síndrome coledociano
* **Litiasis coledociana**
* **Estenosis benigna de la vía biliar primaria postquirúrgica**
* **Colangitis esclerosante primaria**
* **Tumores benignos de la via biliar**
* **Quistes de colédoco**
* **Disfunción del esfinter de Oddi**
* **Pancreatitis aguda y crónica**
* **Colecistitis** (**síndrome de Mirizzi**)
* **Procesos malignos**
> carcinoma de cabeza de páncreas/ ampolla de vater/ vía biliar principal/ hepático
224
# Diagnóstico
Síndrome coledociano
* **Laboratório**
> aumento de bi total (8mg/dl) por bi directa
> aumento de FAL, GGT, 5'N, transaminasas
* **Ecografía**
> colédoco >8mm
> signo del doble canal o en escopeta de doble caño
> visualización de cálculos en la vía biliar principal
* **Ecografía endoscópica**
* TC
* Colangio-resonancia magnetica nuclear
* CPRE
* Biopsia hepática
225
Tríada de Charcot
* Fiebre
* Icterícia
* Dolor abdominal
**Pentada de Reynolds**:
* Consufión mental
* Hipotensión
## Footnote
diagnóstico de Colangitis
226
# Tratamiento
Colangitis
* Cefalosporina de 3ra + Metronidazol
* Drenaje de la vía biliar
227
Pancreatitis Aguda
* Respuesta inflamatoria del páncreas a injurias muy diversas
* Se produce por activación intrapancreática de las enzimas acinares, ocurriendo un proceso de auto-digestión pancreática
* **Pancreatitis edematosa**
* **Pancreatitis necrohemorrágica**
228
# Causas
Pancreatitis aguda
* **Litiasis coledociana**
* **Alcoholismo crónico**
* **Hipertrigliceridemia**
* **Hipercalcemia**
* **Anomalías congénitas** del páncreas
* **Tumores** de papila, via biliar distal, duodeno y páncreas
* **Virosis** (parotiditis, virus ECHO, coxsackie, hepatitis, CMV)
* **Parasitosis**
229
# Cuadro Clínico
Pancreatitis aguda
* **Dolor epigástrico o HCI con irradiación a ambos hipocondrios**
* **Náuseas y vómitos**
* **Fiebre** o febricula
* Taquicardia
* Si hay gran acumulo de líquido (3-5l) en el pancreas inflamado, puede llevar a hipovolemia, hipotensión y shock
230
# Signos específicos
Pancreatitis necrohemorrágica
* **Signo de Cullen**: coloración roja-azulada de la piel periumbilical
* **Signo de Grey-Turner**: coloración rojo-azulada del dorso y flancos
* **Signo de Mayo-Robson**: dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo
* **Retinopatía de Purtscher** por injuria isquémica de la retina
231
# Laboratorio
Pancreatitis aguda
* Dosaje de **Amilasa sérica total, urinaria y en el líquido peritoneal o pleural**
> isoamilasa P aumentada 3x
* **Lipasa sérica**
> mas de 3x, *más específica* para el dx
* **Laboratorio**
> aumento del hematocrito (pérdida de líquido), leucocitosis, hipocalcemia, hiperglucemia, aumento de bilirrubina, tripsinógeno, resistina, LDH, procalcitonina
> **PCR** sugiere necrosis pancreática
* **Orina** -> proteinuria, cilindruria, y glucosuria
232
# Imagenes
Pancreatitis aguda
* **Rx de abdomen**
> dilataciones del colon, estomago y yeyuno
> calcificaciones
> cálculos biliares
> asa centinea; interrupcion del colon
* **Rx de tórax**
> atelectasias lineales y derrame pleural
* **Ecografía**
* **TC con contraste intravenoso**
233
TC de la pancreatitis aguda
**Forma edematosa**
* páncreas aumentado de tamaño
* bordes regulares
* aspecto homogéneo grisáceo por la presencia de edema
**Forma necrohemorrágica**
* páncreas aumentado de tamaño
* bordes irregulares
* extensión a estructuras vecinas del retroperitoneo
234
Criterios tomográficos de Balthazar
| gravedad
* A: páncreas normal (0)
* B: páncreas aumentado de tamaño (1)
* C: rarefacción de grasa peripancreática (2)
* D: 1 colección peripancreática (3)
* E: >1 colección peripancreática (4)
235
# Criterios Diagnóstico
Pancreatitis Aguda
requiere 2 de 3:
* Dolor abdominal característico
* Lipasa o Amilasa >3x límite normal
* Estudios de imagen (+)
236
# Tratamiento
Pancreatitis aguda
* **Nutrición** enteral
* **Hidratación iv** (Ringer Lactato)
* **Opiáceos**
* **Necrosis**:
> estéril: asintomatico -> sin atb profilactico
> infectada:
> drenaje + atb
> carbapenem
> MDZ + fluoroquinolona
> Vancomicina + Imipenem (Rey)
237
# Complicaciones
Pancreatitis aguda
* **Colección de fluido peripancreático**
> sin pared efinida (<4sem evolucion), tendencia a reabsorción
* **Seudoquiste**
> pared definida (>4sem evolucion)
* **Colección necrótica aguda**:
> sin pared definida
* **Necrosis tabicada**
> con pared definida
* **Obstrucción a la salida gástrica**
* **Trombosis de las venas peripancreáticas**
* **Necrosis colónica**
238
# Causas
Pancreatitis Crónica
| TIGAR-O
* **Toxicometabólica**
> **Alcohol**
> tabagismo
> Hipercalcemia (hiperparatiroidismo)
> hiperTAG)
* **Idiopática**
* **Genética**
> CFTR (Fibrosis Quística)
> PRSS1; SPINK 1
* **Autoinmune** (HISORt)
* **Recurrente**
* **Obstructivas**
> Obstrucción ductal benigna o por neoplasia
> Disfunción del esfinter de Oddi
239
# Cuadro clínico
Pancreatitis crónica
* tipo 1:
> crisis de pancreatitis aguda recidivantes
* tipo 2:
> complicaciones (obstruccion via biliar, perforacion de seudoquiste, HTPortal, estenosis duodenal)
* tipo 3:
> insuficiencia pancreática exócrina (esteatorrea) y endócrina (DM)
240
# Diagnóstico
Pancreatitis crónica
* **Laboratorio**:
> aumento de amilasa y lipasa (puede ser normal posteriormente)
* **Test de Van de Kammer** anormal
* **Disminución de elastasa 1 en heces**
* **Prueba de estimulación con secretina** (detecta déficit de función exócrina)
* **Rx de abdomen** con calcificaciones sobre el páncreas
* **Tomografía abdominal**
* **CRNM**
* **CPRE**
241
# Tratamiento
Pancreatitis crónica
* Abandonar tabaco y alcohol
* Ingesta de enzimas pancreáticas
* Opiáceos
* IBP
* Dieta con bajo contenido de grasas
* Suplementar vitaminas liposolubles (A, D, E, K)
* Octeotride 200mcg/2x día
* Procedimientos endoscópicos y quirúrgicos
242
# Complicaciones
Pancreatitis cronica
* seudoquiste
* seudoaneurisma
* ascitis pancreática
* derrame pleural
* aumenta 13x el riesgo de cáncer pancreático
243
Encefalopatía hepática
* Se produce por sustancias que normalmente son detoxificadas por el hígado
* Con la Insuficiencia Hepática, estas sustancias alcanzan la circulación sistémica y atraviesan BHE
> Amoníaco
> Manganeso
> Mercaptanos y ácidos grasos de cadena corta
> Aminoácidos aromáticos (tirosina, fenilalanina y triptofano)
244
# Cuadro Clínico
Encefalopatía hepática
* Grado 1 = alteraciones sutiles de la personalidad, déficit de atención, temblor
* Grado 2 = asterixis, letargo, confusión, ataxia
* Grado 3 = somnolencia, rigidez, clonus, hiporreflexia
* Grado 4 = coma
245
# Tratamiento
Encefalopatía hepática
* **Restricción proteica, dieta con fibras y vegetales**
* Adm. de **aminoácidos ramificados**
* **Lactulosa**
> disminuye el pH fecal y aumenta la excreción fecal de nitrógeno y disminuye cc plasmáticas de amoníaco
* **Neomicina** (reduce flora intestinal de G-)
* **Metronidazol** (reduce flora intestinal de anaerobios)
* **L-ornitina con L-aspartato** (LOLA): facilita síntesis de urea y glutamina lo que disminuye amoníaco
* **Sulfato de Zinc**: cofactor de enzimas del ciclo de la urea
* **Bromoergocriptina**
* Enemas evacuantes
246
# Causas
Insuficiencia hepática masiva o fulminante
* **Intoxicación con paracetamol**: antídodo -> N-acetilcisteína
* **Hepatitis A**
* **Hepatitis B fulminante**
* **Coinfección hepatitis B con hepatitis D**
* Sobreinfección con virus D de paciente con hepatitis B
* Hepatitis E aguda
* Hepatitis C aguda
* Budd Chiari
* enf de wilson
247
# Pancreatitis Autoinmune
HISORt
* Histologia (plasmocitátrio)
* Imagen (pancreas en salchicha)
* Sorologia (IgG4 > 2x LSN)
* Otros órganos (estenosis biliar, parotiditis)
* Respuesta al tratamiento (meprednisona)
248
# Manifestaciones Extrahepáticas
Hepatitis B crónica
* Poliarteritis nodosa
* Glomerulonefritis
249
Síndrome de ALLGROVE
* Acalasia
* Ausencia de lágrima
* Insuficiencia suprarrenal
250
Causas de Colitis Isquemica
* Aterosclerosis
* Embolia
* Trombosis
* Traumatismo
* Impactación fecal
* Neoplasia
* Shock
* Fármacos
