Gastroenterologie Flashcards
(144 cards)
1
Q
Definition akutes Leberversagen
A
Plötzlicher Beginn eines Leberversagens bei einem Patienten ohne Hinweise für eine chronische Lebererkrankung
2
Q
Nenne die Verschiedenen Formen des Akuten Leberversagens (also die Unterschiedungsmöglichkeiten nach zeitlichem Verlauf) die unterschieden werden
A
Orientiert sich an den Wochen von der Gelbsucht bis zur hepatischen Enzephalopathie
- > also wie lange das dauert
- > Laut Amboss: der Zeitraum zwischen einer Gerinnungsstörung mit INR > 1,5 und einer Enzephalopathie!!
1. O´Grady System: (das ist das wichtige)
1 Woche: Hyperakut
1-4 Wochen: Akut
4-12 Wochen: Subakut
- Bernuau System:
1-2 Wochen: Fulminant
2-12 WOchen: Subfulminant
- Japanese System:
0-8 Wochen: Fulminant
8-12: Late Onset
3
Q
Nenne Ursachen eines akuten Leberversagens
A
-> Kardio-Vaskulär:
Schock, Portalvenenthrombose
Budd-Chiari-Syndrom (komplette oder inkomplette Thrombose der Lebervenen) - wahrscheinlich eine spezielle Form der Thrombophilie
-> virale Hepatitis:
A, B, D, E,
HSV, EBV, CMV
toxisch:
Paracetamol
Halothan -> inhalationsnarkotikum
Amatoxine (Knollenblätterpilz)
-> Schwangerschaftsfettleber: HELLT (Hämolysezeichen, Erhöhte Leberenzyme, Low Platelets)
-> idiopathisch
-> Malignome
-> autoimmunhepatitis
-> hereditär:
M. Wilson
+ andere
4
Q
Epidemiologie akutes Leberversagen
A
1-2 Fälle pro 6000 stationäre Aufnahme
in USA: 6% der Lebertodesfälle
8% aller Lebertransplantationen
Ursachen: Medikamente > Virus > andere
5
Q
Anamnese bei akuten Leberversagen
A
- Virale Infektionen / Drogenabusus / Auslandsaufenthalte abklären
- Medikamente (Schmerzmittel, Leistungssport, Suizidalität)
- Andere Toxine (Pilze beispielsweise)
- > zwitlicher Verlauf der Symptome
bei Bewusstseinstrübung:
Fremdanamnese
6
Q
Körperliche Untersuchung bei akutem Leberversagen
A
- > Untersuchung des mentalen Status (Hinweise auf hepatische Enzephalopathie aufgrund verringerter Entgiftung der Leber (Ammoniak akkumultion)
- > Hinweise auf chronische Lebererkrankung
- > Ikterus
Lerberpalpation:
vergrößert: virale Hepatitis, Budd-Chiari-Syndrom, maligne Infiltration
verkleinert: Hinweis auf deutlich verringertes Lebervolumen bei massiver Apoptose
7
Q
Laboruntersuchung bei akutem Leberversagen
A
- > Gerinnungsparameter (INR/ Quick)
- > Leberwerte: Transaminase, gammaGT, AP (alle erhöht)
- > Bilirubin (erhöht)
- > LDH
- > Glucose (Gefahr Hypoglykämie)
- > BGA: Blutgase, Laktat, Ammoniak (erhöht)
- > Differentialblutbild, Thrombozyten (erniedrigt)
- > Toxinspiegel: Paracetamol + andere Toxine
- > Hepatitisparameter: Kreatinin, Natrium, CRP
- > Autoantikörper: ANA, LKM, SLA
- > Schwangerschaft: M. Wilson-Test (Kupfer 24-h-Urin)
8
Q
Wofür ist akutes Leberversagen eine Indikaiton
A
Transfer auf ITV
Transfer in transplantationszentrum!!
9
Q
Bildgebung bei akutem Leberversagen
A
Sono Abdomen:
so rasch wie möglich bei jedem Verdacht
!! Immer inkl. Dopplersonographie: Pfortader + Lebervenen
-> Diagnose von Pfrotaderthrombose oder Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom)
Ergänzend:
MRT/ CT
kraniale Bildgebung bei somnolenten Patienten _> zum Ausschluss Hirnorganischer Störungen als Ursache
10
Q
Wofür ist die frühe Diagnose eines akuten Leberversagens wichtig?
A
Höhere Chance die Ätiologie zu erkennen
- > damit auch Chance die richtige Therapie früh einzuleiten
- > Möglichkeit Faktoren zu Blockiere, die den Verlauf negativ beeinflussen könnten: Gabe von Paracetamol oder Flüssigkeitsdefizit etc.
11
Q
Nenne die prognostischen Faktoren bei akutem Leberversagen
A
- > metabolische Konsequenzen des Verlust an Lebermasse
- > Freisetng von Mediatoren und toxischen Metaboliten aus der zerstörten Leber
- > Fähigkeit der verbliebenen Hepatozyten die Leber zu regenerieren
12
Q
Nenne die Scores/Kriterien, bei deren Erfüllung eine direkte Verlegung in ein Transplantationszentrum angeordnet werden muss
bei Akutem Leberversagen
A
Man mach eine 12-24 Stündige reevaluation dieser Kriterien/Scores und bei Erfüllung dieser Kriterien hat man eine sehr schlechte Prognose und muss Velregung anordnen
1. Kings-College-Kriterien bei Paracetamol induziertem ALV
pH-Wert arteriell: < 7,3
Oder Erfüllung der folgenden Kriterien:
INR > 6,5
Serum Kreatinin > 3,4 mg/dL
Hepatische Enzephalopathie Stadium 3-4
2. Kings College Kriterien bei nicht paracetamol Induziertem ALV
INR > 6,5
ODER Erfüllung von 3 von 5 der Kriterien:
Ätiologie unklar
Alter unter 10 oder über 40
Zeit zwische nIkterus und Enzephalopathie über 7 tage
INR > 3,5
Serum Bilirubin > 17,4 mg/dL
13
Q
Welche inflammatorischen Faktoren werden bei Akutem Leberversagen vermehrt ausgeschüttet
A
IL-6 + TNF
14
Q
Nenne Allgemeinsymptome bei Akutem Leberversagen
A
Übelkeit, Inappetenz
Schwäche
Fieber
Ikterus
Spontanblutungen (gastrointestinal)
15
Q
Nenne Komplikationen bei Akutem Leberversagen
A
Enzephalopathie, Koma
Niereninsuffizienz
Kreislaufversagen
Verbrauchskoagulopathie
Sepsis
Lungenfunktionsstörungen
16
Q
Nenne die Therapieziele bei akutem Leberversagen
A
Ätiologie-spezifische Therapie
Hirnödem-Monitoring und Therapie
Kreislauf und Gerinnung stabilisieren
Infektprophylaxe
Korrektur des Stoffwechsels
Transplantationsvorbereitung
17
Q
Nenne die Charakteristika eines Paracetamol-Induzierten Akuten Leberersagens
A
Häufigstes Toxin in der Klinik
-> ab 10g/Tag gefährlich
Ab 3/4g/Tag kann es zu ALV kommen
Ursache: veränderter Metabolismus: in Folge von Alkoholabusus, längeres Hungern
Hohe Transaminasen: über 3500 IU/L
18
Q
Erkläre den Metabolismus von Paracetamol in der Leber -> die FOlge und das Antidot
A
Paracetamol
-> CYP450 zu N-Acetyl-p-Benzochinon-Imin = NAPQI
-> das dann über Glutathion-S-Transferase + Glutathion verstoffwechselt = das Glutathion wird Oxidiert und das NAPQI reduzeirt = damit “entgiftet”
Wenn jetzt zu wenig Glutathion zur Verfügung steht dann funktioniert dieser Metabolismus nicht mehr
Antidot: dann muss man N-Acetylcystein applizieren -> das ist Grundstoff der Synthese von Glutathion und damit füllt man die Speicher wieder
19
Q
Wann und in welcher Dosis ist N-Acetylcystein bei akutem Leberversagen zu applizieren?
A
Wichtig: innerhalb der ersten 24 Stunden = dann mit wesentlich besserem outcome für die Patienten
- Loading dose:
150mg/kg KG i.v. -> für 15-30 Minuten (Perfusor: 113ml/h für 30 min)
- danach
50 mg/kg KG i.v. über 4 Stunden (Perfusor: 7-8ml/h für 4 Stunden)
- danach
100mg/kg KG i.v. bis zur deutlichen Besserung (Perfusor: 3 ml/h)
20
Q
Nenne Grundlagen zum Akuten Leberversagen durch Pilzintoxikation
A
häufig:
Amanita phalloides und virosa
häufig osteuropäische Einwanderer
durch a-Amanitin direkt hepatotoxisch
Hemmung der mRNA-Polymerase B
- > Letaldosis: 0,1mg Amanitin/kg KG
- > Meist Indikation zur Lebertransplantation
21
Q
Nenne Symptome für eine Amanitinintoxikation
A
Latenzzeit!!! 8-24 Stunden (Anamnese)
- > Übelkeit
- > Erbrechen
- > Durchfall
- > Abdominelle Krämpfe
- > über 2 tage
Nach 1 Tag = trügerische Besserung .. dann
- > Nekrose Hepatozyten
- > Nekrose der Nierentubuli
22
Q
Nenne Merkmale des Mediakmenten induzierten Leberversagens
A
- > Ausschlussdiagnose
- > Häufig durch: Antibiotika, antientzündliche und antikonvulsive Medikamente
- > es sind nur Medikamente relevant deren Einnahmebeginn nicht länger als 6 Monate zurückliegt
- > es sollten dann ALLE Medikamente abgesetz werden die nicht überlebensnotwendig sind
- > keine spezifischen Antidots vorhanden
23
Q
Nenne Merkmale des Viral-induzierten akuten Leberversagen
+ Nenne die beiden bekannten spezifischen Therapien
A
- > allgemein eine Rückläufige bedeutung des virus-bedingten ALV
- > das HCV ist ohne Bedeutung für Entstehung von ALV
- > Herpes Virus selten
spezifische Therapie:
bei HBV = Lamivudin
HSV (Herpes simplex) + Varicella = Acyclovir
24
Q
Wie verändert sich die Aktivität des Immunsystems durch eine Hepatitis-B-Virus Infektion bei
- akutem Leberversagen
- akuter Hepatitis
- chronischem Leberversagen
A
- akutes Leberversagen -> Imunsystem gesteigert
- Hepatitis -> unverändet
- chronisches Leberversagen -> gemindert
25
Nenne die Therapie zur Prophylaxe einer HBV Reinfektion bei HBV-bedingtem Leberversagen
1. man muss die Diagnose: HBV-bedingtes Leberversagen fest haben
**2. Therapie: Lamivudin 100mg/ Tag**
3. Zeitpunkt: Sofort nach Aufnahme in die Klinik
4. Endpunkt: HBV-Reinfektion nach Lebertransplantation
26
Nenne die allgemiene supportive Therapie bei akutem Leberversagen
Normalstation:
bei minimaler Gerinnungsstörung und Stadium 1 hepatischer Enzephalopathie
ITV:
Ab INR \> 1,5 und hochgradiher hepatischer Enzephalopathie ab Stadium 2
Aszites: so schnell wie möglich Aszites-Punktion + dann umgehend danach beginn mit der Albuminsubstitution bei Aszites
Volumen und Elektrolyttherapie -\> Katecholamine erst am MAD unter 65mmHg
Gerinnung: Vitamin-K-Supplementierung für 4-7 Tage
27
Epidemiologie Leberzirrhose
Todesursache: 9. Stelle
unter 20-40 Jährigen häufiger als KHK
mehr Männer als Frauen
Tendenzen:
Zunahme in industrialisierten Länder
Vorverlagerung in früheres Lebensalter
28
Definition Leberzirrhose
Diffuser Prozess, charakterisiert durh Fibrose und die Konversion der normalen Leberarchitektur in strukturell abnormale Knoten
29
Erkläre ganz grob den Mechanismus/ die Stadien der Entstehung einer Leberzirrhose
Meistens:
1. Gesunde Leber
- \> dann erster Leberschaden / aber reversibel
= es kommt zu Entzündung und eventuell leichter FIbrose
2. dann repetitive leberschädigung (2. und 3. "Hit")
3. daraus bildet sich dann irgendwann eine Leberzirrhose
- \> die entwickelt sich dann zu einem Leberversagen oder zu einem Leberkarzinom
30
Erkläre die Unterschiede zwischen der Sinusoidstruktur eines Gesunden und einer Leber mit Zirrhose
**Gesunde Leber:**
- \> im Disseraum ist eine Extrazelluläre Matrix die einer Basallamina gleicht
- \> Vitamin-A-Reiche Sternzellen = Ito-zellen im Disseraum
- \> die sinusoidalen Fenestrationen sind ausgebildet
**Zirrhtische Leber:**
- \> Der Disseraum ist mir Fibrillärer EZM ausgekleidet
- \> die Ito-Zellen/ Sternzellen werden wohl Aktiviert und fördern die Kollagensynthese in der EZM = man vermutet dass sie an den histologischen Veräderungen einer Leberzirrhose beteiligt sind
- \> die Fenestrationen der Sinusoide gehen verloren
31
Nenne auslösende Faktoren einer Leberfibrosierung
_Auslöser:_
**Toxine** (Alkohol), **Cholestase, Autoimmunprozesse, HCV, Oxidativer Stress**
- \> diese triggern/aktivieren: Makrophagen, Monozyten, T-Lymphizyten, Leberepithelzellen und Endothelzellen
- \> diese Schütten dann aus: **Zytokine, TGFbeta, ROS**
Dann:
diese Faktoren sorgen für einen Umbau/Aätivierung der **Sternzellen/Ito-Zellen + portaler fibroblasten**
= diese zusammen bilden so genannte aktivierte **Ito-Zellen Myofibroblasten**
-\> synthetisieren dann vermehrt: **Kollagen, TIMP-1 und 2 (Tissue inhibitor of metalloprotease) + Senken die Synthese von MMP 1/3/13 (Matrix Metalloproteinase 1)**
**Matrix-Metalloproteinasen**: sind am Abbau/ der regulation der EZM beteiligt = **sinken diese + werden gleichzeitig die Inhibitoren stimuliert** dann bildet sih "ungehemmt" neue EZM = im endeffekt **Akkumuliert Kollagen und die Leber fibrosiert**
32
Nenne die Ätiologien der Leberzirrhose
_Alle diese Faktoren führen zur Nekrose!_
**1. Toxisch**
- \> Alkohol (Äthyltoxisch) -\> alkoholtoxischer Leberschaden **häufigste Ursache** -\> Mitochondrienschädigung
- \> Nichtalkoholische Fettlebererkrankung
**2. Entzündlich**
- \> Virushepatitis B, C, D
- \> biliäre Cholangitis
- \> Autoimmunhepatitis
**3. Stoffwechselerkrankungen**
- \> Hämochromatose (Eisenspeicherstörung mit Eiseneinlaerungen/überschuss)
- \> Morbus Wilson
- \> alpha-1-Antitrypsinmangel
- \> NASH = Nich alkoholische steato hepatitis:
**4. Chronische Stauung der Lebervenen -\> Thrombenbildung und Ischömie**
- \> Budd-Chiari-Syndrom
- \> Cirrhose cardiaque (Rechtsherzinsuff)
- \> Lebersinushochdruck / Lebervenenvercshluss
- \> Pericaridtis consrtiktiva
5. intestinaler Bypass -\> atypischer Gallensäure, bakterielle Toxine
6. Fremdstoffe:
- \> Methotrexat, Amiodaron
33
Was sind Folgen der Fibrogenese bei der Entstehung der leberzirrhose?
- \> Auswirkungen auf die Hepatozyten
- \> Kapillarisierung der Sinusoide
- \> Zellhyperplasie
- \> Gefäßarchitektur - Sinusoide werden Komprimiert, durch Kollagen eingeengt
- \> es biledn sich intrahepale AV-Shunts
34
Nach welcher Klassifikation wird die Leber Fibrose in der Pathologie eingelteilt?
Metavir-Einteilung
F1 = Portal tract fibrosis
F2 = Few Septa
F3 = Numerous septa
F4 = Zirrhose
35
Nach welchen verschiedenen Maßstäben lässt sich die Leberzirrhose allgemein Klassifizieren
1. morphologisch / in der Pathologie
- \> makronodulär
- \> mikronodulär
- \> gemsicht
2. klinisch:
- \> latente Zirrhose
- \> manifeste Zirrhose (aktiv/ inaktiv) // dekompensiert/kompensiert
3. Ätiologisch
36
Wer erleidet akoholbedingt früher eine Leberzirrhose?
Frauen früher als männer
37
Was sind die "risikoarmen" Mengen Alkohol / Tag (Mann und Frau)
Grenzwerte für riskante Alkoholmegen:
10g/Tag Frauen
20g/Tag Männer
Männer:
0,5-1 L Bier // 0,2-0,5L Wein
Frauen:
0,25L Bier // 1/8 L Wein
38
Welche Blutwerte sind wichtig zur Einschätzung der leberfunktion
_Leberzellschaden:_
GOT, GPT, LDH
_Cholestaseparameter:_
AP, gammaGT, Bilirubin (direkte)
_Syntheseleistung:_
QUICK/INR, Albumin, Pseudocholinesterase
_Ausscheidungskapazität_: Bilirubin (direkt)
_Leberzellregeneration_: alpha-Fetoprotein
_fibrotischer Umbau:_ Prokollagen III Peptid
_Alkoholabusus:_
**MCV, gammaGT, CDT (Carbohydrate-deficient transferrin)** = also unvollständige Transferrin-Moleküle weil Metaboliten des Alkoholabbaus das korrekte Anlager der Kohlenhydratketten blockieren
39
Labor bei Leberzirrhose:
Leberzellschaden:
GOT, GPT, LDH erhöht
Cholestaseparameter:
AP, Bilirubin, gammaGT (erhöht)
Syntheseparameter:
INR (hoch), QUICK (niedrig), Cholinesterase (niedrig)
+
Thrombozytopenie, ...
40
Nenne die Klassifikation der leberzirrhose die die Krankheitsprognose wiedespiegelt
-\> die wichtigste klassifikation der Leberzirrhose
Child-Pugh-Index/Klassifikation
Verteilung von Punkten -\>
Child A = 5-6
Child B = 7-9
Child C = 10-15
**1. Albuminkonzentration im Serum (g/dL)**: \> 3,5 // 2,8-3,5 // \< 2,8
**2. Bilirubinkonzentration im Serum (mg/dL):** \< 2,0 // 2-3 // \> 3
**3. QUICK:** \> 70% // 40-70 // \< 40
**4. Aszites (sonographisch)**: keine // mäßig // viel
**5. hepatische Enzephalopathie**: keine // Grad 1-2 // Grad 3-4
Merkspruch: **AL**tre **QU**ark **Bi**ldet **EN**teral **ASZITES**
41
Erkläre den Verlauf der chronsichen Lebererkrankung Anhand der Child Stadien
5 Jahres Überleben:
CHILD A = 90%
Child B = 60-75%
Child C = 10-20%
OP-Risiko:
Child A = 5%
Child B = 20%
Child C = 70%
42
Nenne die Differentioaldiagnosen bei Verdacht einer Leberzirrhose
**bei Fibrose/Narben der Leber:**
- \> nach fulminanter Hepatitis
- \> konnataler Lues = Syphilis
kongenitale Leberfibrose
**bei Periportalen Fibrose:**
- \> Schistosomiasis
- \> Sarkoidose
- \> Kollagenose
- \> PVC Schädigung
**Fokal noduläre Hyperplasie**
**HCC (Karzinom)**
43
Nenne typicshe beschwerden bei kompensierter leberzirrhose
eingeschränkte leistungsfähigkeit
Oberbauchbeschwerden
Gewichtsabnahme
Libido und Potenzverlust
subfebrile temperaturen
Blutungsneigung (nur wenige)
44
Nenne Unetrsuchungsbefunde / Symptome der Leberzirrhose!!
_Unspezifische Allgemeinsymptome:_
Müde, Leistungsgemidert
Druckgefühl im Oberbauch
Pruritus (Juckreiz)
**Ikterus**
Bauchumfangszunahme
_Leberhautzeichen!!!_
- \> _Kopf_: **Lacklippen, Lackzunge** -\> durch atrophiel der Zungenpapillen
- \> _Rumpf_: Teleangiektasien = **Spider naevi** + Periumbilikale Erweiterungen der subcutanen venen = **Caput medusae**
- \> _Extremitäten_: **Palmarerythem, Plantarerythem**, Milchglasnägel, Pergamentartige hautatrophie
_Hormonstörungen_:
-\> Gynäkomastie, Libido/Potenzstörung, Amenorrhö (Ausbleiben der Regelblutung)
45
Welche Bildgebung bei Leberzirrhose?
Welche Befunde?
_1. Sonographie: + Duplexsonographie_
_Form/Struktur:_ **Leberkontur höckrig, Abrundung des Leberwinkels,** Inhomogene Parenchymstruktur, Verklumpte Organform
_Größe_: initial Vergrößert/ unzer Atrophie dann Verkleinerung
_Weitere_: **Rarefizierte intrahepatische Portal und Lebervenen**
2. Feinnadelbiopsie
**3. Laparoskopie** -\> mikronodulär
4. Bei Verdacht auf HCC -\> MRT/CT
46
Nenne Folgen und Komplikationen einer Leberzirrhose
Grundlage: die schweren Komplikationen treten bei einer dekompensierten Leberzirrhose auf/ das selbt ist eine Komplikation
-\> Klinisch messbar durch auftreten von: Aszites, Ikterus, Enzephalopahie, Ösophagusvarizenblutungen
Manifestation:
_1. Direkte Folgen einer portalen Hypertension:_
**Ösophagusvarizenblutungen**, Aszites (und als FOlge eventuell eine spontane bakterielle peritonitis)
_2. metabolische Störungen und Leberinsuffizienz_
Infektrisiko
Ikterus
**Hepatorenales Syndrom**
**Hepatopulmonales Syndrom**
Nierenversagen
**hepatische Enzephalopathie**
GI-Blutungen
_Spätkomplikationen:_
**HCC**
47
Nenne die Therapiemöglichkeiten einer Leberzirrhose
1. Kausale Therapie:
Alkoholentzug bei Abusus
Interferontheraie bei Schub einer HBV oder HCV-Infektion
Entzug hepatotoxischer Arzneimittel
2. Symptomatische und diätetische Therapie:
Morbus Wilson:D-Penicillamin
Hämochromatose: Aderlasstherapie
primär Biliärer Zirrhose: Urodeoxycholsäure
portale HYpertension: nicht selektive B-Blocker (Propanolol)
Aszitestherapie + generalisierte Ödeme bei Hypalbuminämie: Spironolacton + ggf. Schleifendiuretikum
Ernährung
parenterale Ernährung
Bettruhe
3. Therapie der Komplikationen:
medikamentös, endoskopisch, operativ, radiologisch
TIPS = Senkung des portalen Drucks durch transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt
4. Operativ
Transplantation
48
Was ist wichtig bei der Ernähung bei leberzirrhose?
die Mortalität steigt bei Kaloriendefizit
-\> also wichtig ist eine kalorisch ausreichende Kost und KIENE Eiweißrestriktion
49
Welche Parameter werden zur Kontrolle der Leberzirrhose genutzt
Leberufnktion:
QUICK/INR, Albumin, CHE
HCC-Screening, 6-monatlich:
Songraphie + alpha-Fetoprotein
Ernöhrungszustand
50
Nenne die 5 "Stadien der Leberzirrhose"
Stage 1: keine Aszites + Varizen
Stage 2: Varizen aber keine Aszites
Stage 3: Aszites und Varizen
Stage 4: Blutung und Aszites
Stage 5: Sepsis
51
Was sind im Kern die Folgen der portalen Hypertonie
**Mit Verschlechterung der Leberfunktion nimmt die relative Hypovolämie zu**
- \> Abfall des systolischen Blutdrucks
- zunächst Gegenregulatin durch RAAS, Sympathikus und Endothelin
(NaCl und Wasserretention + Absolutes intravasales Volumen nimmt zu)
Wenn diese kompensatorische Kapazität erschöpft ist kommt es zur Dekompensation
- \> Hepatorenales Syndrom
- \> Kardiale Dekompensation
- \> Porto-pulmonale Hypertonie
Typische Auslöser der Dekompensation:
Infekte, Überdiurese, Nephrotoxische Medikamente, GIBlutungen
52
Erkläre die pathophysiologie von Aszites, Spontan bakterieller Peritonitis und Hepatorenalem Syndrom
**Zirrhose**
_1. sinkt der systemische Widerstand_
- \> das efektive arterielle Blutvolumen sinkt
- \> Aktivierung des neurohumeralen Systems (RAAS, Sympathikus etc.)
- \> Na und Wasserretention + Renalen Konstriktion (um den renalen Perfusionsdruck zu erhalten) -\> renale Ausscheidung wird verringert
Na + Wasserretention = Aszites
Renale Vasokonstriktion = Hepato-Renale Syndrom
_2. steigt der intrahepatische Widerstand_
- \> sinusoidale Druck steigt
- \> Splanchnische Hyperperfusion + Dilatation + gesteigerte Gefäßpermeabilität (bedeutet arterielle Dilatation im Gebiet des N. splanchnicus)
- \> führt zu Aszites
- \> Aszites führt zu SBP (spontanen bakteriellen Peritonitis) -\> die wiederum auch zur Senkung des systemischen arteriellen Widerstands führt
53
Nenne Trigger eines Hepato-Renalen Syndrom
Allgemein: Volumenverluste
- \> Abpunktion großer Aszitesmengen
- \> Übermäßige Diurese
- \> Gi-Blutungen
- \> zu viel Laxanzien
54
Nenne Diagnostische Kriterien eines hepatrenalen Syndrom
Leberzirrhose mit Aszites
Serumkreatinin über 1,5 mg/dL
Ausbleiben einer Besserung des kreatinins auf unter 1,5 mg/dL trotz:
Absetzten aller Diuretika und Gabe von Albumin
55
Nenne Diagnostik und Therapie des Hepatorenalen Syndrom
Diagnostik:
Hyponatriämie bei relativem Natriummangel = die absolute Menge Natrium ist ok aber durch die Starke Verdünnung durch Wasserretention kommt es zum relativen Mangel
**Erniedrigte natriumausscheidung im Urin (unter 10mmol/L)**
_Therapie:_
Lebertransplantation = kurativ
Intensivmedizinische Therapie mit Gabe von **Terlipressin** = Vasopressin-Analoga + Albumin
Anlage eines TIPS
56
Erkläre die Stufentherapie eines Aszites bei Lebererkrankungen
1. Salzreduzierte Diät = bis 6g Kochsalz/Tag)
2. Spironolacton = max. 400 mg/Tag
3. Schleifendiuretikum = Furosemid maximal 160mg/Tag // Torasemid max. 100 mg/Tag
_Kontraindikationen:_
Hyponatriämie (unter 125 mmol/l)
akute bis ausgeprägte Enzephalopathie
57
Erkläre die Aszitespunktion bei Leberzirrhose
Mobilisation des Aszites langsam mit 0,5L/Tag
10-20% der Patienten haben Aszites trotz Na-Restriktion und Diuretika
= das ist dann ein refraktärer Aszites
-\> Komplikationen der Diurese (Enzephalopathie)
Large-Volume Paracentese mit Volumenersatz (über 5 L)
- \> sicher
- \> effektiv
- \> schmell
- \> wenig lokale Komplikationen
**-\> Intravenöse Infusion von 6-8g Albumin/L Aszites zur Vermeidung eines intravasalen Volumenmangels!!**
**CAVE: Postparacentesis Circulatory Dysfunction**
58
Was sind Folgen / der Ablauf einer Large volume Paracentese ohne Plasmaexpansion?
Zeitpunkt 0 = large volumen Paracentese
dann:
zunächst Besserung durch:
- \> Intrathorakaler Druckanstieg
- \>gesteigerter Venöser Rückstrom
dadurch: gesteigertes HZV + bessere Kontraktilität
Pulmonalarteriendruck nimmt ab + RAAS sinkt, Sympathikus sinkt, Nierenfunktion verbessert
Dann nach ca. 12 Stunden:
Verschlechterung:
Intrahepatische Vasokonstriktion + Vasodilatation im Splanchnikusgebiet
Folgen: HZV sinkt, Kontraktilität sinkt, RAAS hoch, Sympathikus hoch -\> Nierenfunktion runter
Folgen allgemein:
Aszitesrezidiv, Hepatorenales Syndrom, niedrigere Überlebenschance
59
Was muss bei einer Large Volume Paracentese bei Aszites IMMER Substituiert werden?
6-8 g/L Aszitespunktat Albumin!!!
60
Kernaussagen zu therapierefraktärem Aszites
10-20% sind Therapierefraktär
--\> keine Ausreichende Ausschwemmung, Hyponatriämie, Enzephalopathie durch Volumendefizit und Elektrolytverschiebung
Vorsicht mit Diuretika wegen Verschiebug des zirkulierenden Volumens
Paracentese = sicher, einfach, schnell
\_\> bei größeren Mengen (über 3-5 Liter) ist Plasmaexpansion erforderlich!!!
= Albumin = ideale Plasmaexpander (8g/Liter Punktat)
-\> bei geringeren Aszitesmengen reicht auch HAES (Hydroxyethylstärke) oder NaCl i.v.
TIPS: dann eine gute Therapieindikation wenn Bilirubin unter 3 mg fällt
- \> Aszites in 80% gebessert
- \> leicht erhöhte Enzephalopathierate
61
Erkläre die 2 Hit-Hypothese zur Entstehung des Hepatorenalen Syndroms
1. Hit:
Reduzierung des effektiven Blutvolumens durch:
Sinusoidale portale Hypertension (Aszites)
Leber Dysfunktion (mit geminderter Syntheseleidtung)
Splanchnicus und systemische Vasodilatation (und Permeabilitätsabnahme)
= im Endeffekt sorgt das alles für eine Aktivierung von RAAS und Sympathikus mit Vasokonstriktion und verminderter Neirenperfusion und Nierenfunktion
2. Hit:
- \> Überdiurese
- \> Large-Volume-Paracentese (Aszites)
- \> spontane bakterielle Peritonitis (SBP)
- \> Nephrotoxische Arzneimittel
- \> GI-Blutungen
- \> Ikterus (Cholestase)
62
Erkläre die Pathophysiologie der portalen Hypertension
Ausgangspunkt
Leberzirrhose: die Architektur ist irreversibel geschädigt, funktionell aber reversibel
durch die Zirrhose steigt der intrahepatische Widerstand
-\> das sorgt für 2 Sachen:
_1. der portosystemische Druckgradient steigt_
**2. der arterielle Widerstand sinkt**
einmal: systemisch -\> das effektive arterielle Volumen sinkt -\> Aktivierung von RAAS und Sympathikus -\> NA und H2O Rückresorption
- \> Aszites
andererseits: durch splanchnische Vasodilatation steigt der portale Zufluss = dadurch steigt der portosystemische Druckgradient = es bilden sich Kollateralen (Varizen) und Aszites
63
Hepatorenales Syndrom
Nenne die diagnostischen Kriterien
1. Major criteria = Müssen ALLE erfüllt sein
- \> akute oder chronische Lebererkrankung mit Funktionsfehler und portaler Hypertension
- \> Zirrhose mit Aszites
- \> geringe GFR = Kreatinin über 1,5 mg/dL oder Kreatinin Clearance unter 40ml/min
- \> KEIN Schock, bakterielle Infektion, Nierenschädigende Medikamente
- \> Keine GI-Flüssigkeitsverluste oder renale Flüssigkeitsverluste
- \> KEINE Besserung der Nierenfunktion (Serumkreatinin unter 1,5 mg/dL oder Clearance über 40ml/min unter Absetzten der Diurtetika und Plasmaexpansio mit 1,5 L NaCl
- \> Proteinurie unter 500mg/d und keine sonographischen Befunde einer obstruktiven oder parenchymalen Nierenerkrankung
Unterstützende Kriterien:
Urinvolumen unter 500ml/day
...
64
Pathophysiologie des heptorenalen Syndrom
durch dekompensierte Zirrhose
Hyperdynamische Zirkulation:
Kardialer output wird gesteigert + periphere Vasodilatation
= Sympathikus aktivierung, RAAS aktivierung = mehr ADH + renale Vasodilatoren vermindert
= renale Perfusion sinkt -\> renaler Blutfluss sinkt
-\> GFR sinkt
65
Erkläre die Definition und die Unterteilung des Hepatorenalen Syndroms
**Definition:**
**Funktionelles, reversibles Nierenversagen bei Leberversagen**
**typischerweise mit Natriumkonzentration im Urin unter 10 mmol/L**
_Hepatorenales Syndrom Typ 1:_
-\> rasch progredient
**-\> Verdopplung des Kreatinins innerhalb von 2 Wochen auf über 2,5 mg/dL**
**oder Clearance auf unter 20ml/min**
_Hepatorenales Syndrom Typ 2:_
langsam progredient:
**-\> Serumkreatinin zwischen 1,5 und 2,5mg/dL oder Clearance unter 40 ml/min**
66
Hepatorenales Syndrom
Inzidenz und Folgen
Prädiktive Fakoren
Überleben mit HRS
Leberzirrhose und Aszites
HRS:
in 1 Jahr: 18%
in 5 Jahren: 39%
Prädiktive Fakroren:
Niedriges Serum-Natrium
Hohe Plasma Renin-Konzentration
Keine Hepatomegalie
Überleben mit HRS:
Median 1,7 Wochen
90% Mortalität nach 10 Wochen
67
Prophylaxe des HRS
Vermeidung von:
Hypovolämie
Elektrolytverschiebungen
NSAR
Nephrotoxischen Substanzen
68
Wo setzen die verschiednen Therapieversuche des HRS an?
welche gibt es?
Zirrhose = Transplantation
gesenkter systhemischer Widerstand = mit Terlipressin = ADH-Analogon
Effektiv vermindertes Blutvolumen (arteriell) = Albumin und TIPS
sinusoidaler Hypertension = TIPS
Spontane bakterielle Peritonitis = Antibiotika
69
Nenne die Epidemiologie zur Spontan bakteriellen Peritonitis bei Leberzirrhose
Prävalenz:
Asymptomatisch, ambulant: 3,5%
stationäre Patienten mit Aszites: 10-30%
Erreger:
E. Coli, Enterokokken, Streptokokken
Prognose:
- \> erfolgreiche antibiotische Therapie: 70-90%
- \> Überleben:
---\> 1 Jahr: 30-50%
----\> 2 Jahren: 25%
**Wichtig: bei Leberzirrhose und Aszites immer an eine SBP denken UND diagnostisch Punktieren = immer VOR Antibiotikagabe**
70
Erkläre die verschiedenen Befundkonstellationen bei der SBP
_Konstellation: (immer pro Mikroliter Aszites)_
_Grundlage: \> 250 Granulozyten(mikroliter = per definitionem eine SBP_
1. \> 250 neutrophile / mikroliter + positive Kultur (meist 1 Keim)
**= Spontan bakterielle Peritonitis strictu sensu (ca. 30%)**
2. \> 250 neutrophile / mikroliter + negative Kultur
**= Kulturell negativer neutrozytischer Aszites (ca. 55%)**
3. \< 250 neutrophile / mikroliter + positive Kultur
**= Bakteriaszites (ca. 15%)**
4. \> 1500 neutrophile / mikroliter + variable Kultur
**= V.a. sekundäre bakterielle Peritonitis**
71
Prognose der SBP
SBP mach eine erhebliche Verschlechterung der Prognose!!
-\> die Infektion verstärkt die periphere Vasodilatation = effektiven Volumenmangel -\> größere Gefahr eines HRS
72
Therapie der SBP
**Therapie der 1. Wahl:**
**Cephalosporine der 3. Generation i.v.**
bei SBP und Nierenfunktionseinschränkung immer **Antibiose** + **Albumin**
**-\> Vorsicht mit Diuretika**
**-\> HRS muss verhindert werden**
**Rezidivprophylaxe: mit Dauerantibiose: beisp. Norfloxazin**
**+ ausreichende Ernährung bei ca. 35-40kcal/kg KG**
73
Ätiologie des Pfortaderhochdrucks
Wie kommt es statistisch dazu?
**Intrahepatischer Block = 80%**
Posthepatischer Block = 10%
Prähepatischer Block = 10%
74
Wie viel Prozent der Patienten mit Leberzirrhose entwickeln Ösophagusvarizen?
50%
75
portale Hypertonie
wie viel Prozent des HZV laufen durch die Pfortader?
Welche Portocavalen Anastomosen bilden sich aus?
25% des HZV laufen durch die Pfortader
Portocavale Anastomosen bei portaler Hypertension:
**1. Ösophagusvenen** -\> die dann wiederum zum Teil in die V. Portae und zum Teil in die V. Cava superior abfließen
V. portae hepatis -\> Vv. gastricae -\> Vv. oesophageales -\> V. azigos (rechts) / V. hemiazygos (links) -\> V. cava superior
**2. Rektumvenen**
V. portae hepatis -\> V. mesenterica inferior -\> V. rectlis superior -\> Vv. rectales inferiores/mediales -\> V. iliaca interna -\> V. cava inferior
**3. über Paraumbilicalvenen:**
- \> V. portae hepatis -\> Vv. paraumbilicales -\> V. epigastrica superior -\> V. thoracica interna -\> V. subclavia -\> V. brachiocephalica -\> V. cava superior
- \> V. portae hepatis -\> Vv. paraumbilicalea -\> V. epigastrica inferior -\> V. femoralis -\> V. iliaca externa -\> V. cava inferior
76
Nenne das Risiko der Varienblutung in Abhängigkeit der Varizenausbildung
Varizengrade:
1 = einzelne im Niveau des Epithels = 3%
2. einzelne - leicht ins Lumen = 25%
3. deutlich im Lumen = 80%
4. Lumenverlegend = 80%
77
Symptome der Ösophagusvarizenblutung
Hämatemesis
Teerstuhl
Hämorrhagischer Schock bei großen Blutungsmengen
78
Erkläre die Therapie bei nicht Blutenden Ösophagusvarizen
_Primärprophylaxe:_
**1. medikamentöse Senkung des portalen Drucks in allen Stadien (beispielsweise Propanolol)**
**2. Endoskopische Ösophagusvarizenligatur (Gummibandligatur)**
-\> indiziert bei: Primärprophylaxe bei hohem Blutungsrisiko -\> Child B-C, Koagulpathie -\> Varizen ab Stadium II nach Paquet
_Sekundärprophylaxe:_
**Kombinierte Therapie mit medikamentöser RR-Senkung und endoskopischer Varizenligatur ei residualen Varizen**
Bei Blutung trotz adäquater Prophylaxe -\> TIPS
79
Erkläre dei allgemeine akuttherapie bei Ösophagusvarizenblutungen/ GI-Blutungen
Vitalparameter einschätzen
**-\> Kreislaufstabilisation, Schocklage, Flüssigkeitssubstitution (Zugang Großlumig) mind. 2 großlumige Viggos**
**-\> Schutzintubation zur Aspirationsprophylaxe und Sicherung der Atemwege**
-\> Sauerstoff nasal
**-\> Magensonde -\> Ableiten des Blutes**
**-\> Blutgruppen und Hb abnehmen**
**-\> Erykonzentrat bestellen (Eilt!!)**
- \> FFP bestellen = Fresh Frozen Plasma = flüssige und gelöste Blutbestandteile
- \> Volumen geben
80
Medikamentöse Therapie bei Ösophagusvarizenblutung
**Terlipressin: 3-5 Tage**
Wirkung: Vasokonstriktion -\> Portale Drucksenkung durch Reduzierung der Splanchnikusdurchblutung -\> Ggf. bewirkt dies schon eine Blutstillung
Alternativ: **Somatostatin oder Octreotid f**ür 3-5 tage (exakter Wirkmechanismus ungeklärt)
**-\> Gabe von Vitamin K bei gerinnungsstörung**
**-\> PPIs hochdosiert**
**-\> Antibiotikagabe -\> Empf. Norfloxacin 2 x 400mg p.o. \> 7 tage -\> Senkt Risiko einer SBP signifikant**
81
Ziel/ Folgen der allgemeinmaßnahmen bei Ösophagusvarizenblutung
grundlage: 50% der Blutungen sistieren spontan
CAVE: reichlich Volumen geben !!!
Ziel: HK 25-30%
82
Erkläre neben der medikamentösen Therapie das weitere Vorgehender akuttherapie bei Ösophagusvarizenblutungen
1. Medikamentös:
Terlipressin, Somatostatin, Octreoid
**2. Endoskopie:**
**Ösophagusvarizenligatur = Mittel der 1. Wahl**
**-\> Blutstillung!!**
-\> Alternative: Injektion von **Histoacryl** in blutende Varizen vor allem am Übergang in den Magenfundus (weil hier Ligatur schwer)
**3. Ballontamponade**
-Indikation: Varizenblutungen im distalen Ösophagus -\> bis Kardiabereich
Komplikation: Gefahr von Drucknekrosen -\> deshalb entblocken alle 5 Stunden für 5 Minuten
**4. TIPS transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt**
**5. Chirurgische Verfahren**
83
Rezidivprophylaxe bei Ösophagusvarizenblutungen
EVL = endoskopische Varizenligatur
+
Beta-Blocker
84
Definiere
Dysphagie
Odynophagie
Globusgefühl
Sodbrennenq
Dysphagie:
Schmerzlose Behinderung der Nahrungspassage vom Mund in den Magen
Odynophagie:
Schmerzen beim Schluckakt
Globusgefühl:
Kloßgefühl unabhängig von der Nahrungsaufnahme
Sodbrennen:
Brennende Schmerzen oder ander unangenehme Empfindungen hinter dem Brustbein
85
Nenne die verschiedenen Ursachen einer Dysphagie
Dysphagie
**1. Oropharyngeale Dysphagie**
- \> Neuomuskulär
- \> Mechanisch (organische Ursache in/um Ösophagus)
**2. Ösophageae Dysphagie**
- \> Neuro-muskulär
- \> organische Wandverädnerung
86
Definition GERD
Gastroösophageal Reflux Disease
Durch Rückfluss von Mageninhalt hervorgerufene Beschwerden, die zu eienr Beeinträchtigung der Lebensqualität führen
87
Nenne Unterformen der GERD
**GERD mit ösophagealen Läsionen = ERD = 40%**
- \> Refluxösophagitis
- \> Refluxstrikturen
**GERD OHNE ösophageale Läsionen = NERD = 60%**
- \> NERD mit erhöhtem Reflux
- \> Hypersensitiver Ösophagus
Extraintestinale Manifestation der GERD = 5-10%
GERD mit Komplikatinen:
- \> Barrett Ösophagus
- \> Adenokarzinom des Ösophagus bei GERD
88
Nenne Ösophageale Symptome der GERD
Sodbrennen
Regurgitation
Dysphagie
Epigastrischer Schmerz
89
Nenne Extraösophageale Symptome der GERD
Asthma
chronischer Husten
chronische Heiserkeit
chronische Bronchitis
Otitis, SInusitis
Schlaf-Apnoe
Laryngitis/ Pharyngitis
90
Ziel der GERD Diagnostik?
1. Nachweis des Gastroösophagealen Reflux
2. Schweregrad/ Koplikationen des GER
3. Pathogenese
4. Ausschluss anderer Erkrankungen
91
Sodbrennen als führendes Symptom
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer GERD?
bei 75%
ABER: beschwerden korrelieren NICHT mit morphologischen Veränderungen
92
Wann ist eine Gastroskopie indiziert
_bei ALARMsymptomen:_
Dysphagie
Starke Schmerzen
Anämie
Gewichtsverlust
Atypische Symmptome (extraösophageale Symptome)
Chronische Refluxsymptome
Indikation bei \> 45 jährigen großzügig stellen
ABER: auch bei eindeutiger Refluxsymptomatik und keinen Alarmsymptomen ist eine frühe Endo zu empfehlen
93
Was bringt eine Endoskopie bei Verdacht einer GERD
- \> Differentialdiagnose: ERD - NERD
- \> Komplikationen: Strikturen, Barrett-Ösophagus
- \> Patientenzufriedenheit
- \> Rationale Therapie
- \> Wirtschaftlichkeit (ist irgendwann eh erforderlich bei den meisten)
94
Erkläre die Los Angeles-Klassifikation der Refuxkrankheut
Endoskopische Klassifikation (A-D)
A = \> 1 Schleimhautläsion \< 0,5 cm
B = Läsion über 0,5 cm + maximal eine Mukosalfalteüberschritten
C = Überschreitung mehrerer Mukosalfalten + Keine zirkulären Defekte
D = Zirkuläre Defekte
95
Erkläre die Stufendiagnostik der GERD
sehr häufige Erkrankung und es gibt dafür keinen Goldstandard
deshalb Stufendiagnostik:
**1. Anamnese und UNtersuchung:**
Symptome, Wanrzeichen
Differentialdiagnostik: -\> _bei typischer Symptomatik aber keinen Warnzeichen kann man empirisch Therapieren ohne weitere Diagnostik_
-\> Bei Warnzeichen und unklaren Symptomen ODER Patientenwunsch = Stufe 2 (ÖGD)
**2. ÖGD**
-\> Suche nach Refluxtypischen Erosionen -\> Diagnose einer Erosiven Refluxerkrankung
Mkroskopisch Unauffällig in der ÖGD = nächste Stufe 3
**3. Langzeit-pH-Metrie**
-\> Nachweis von sauren und nich sauren Refluxereignissen mit Symptomkorrelation
96
Was wird bei der pH-Metrie bei der GERD-Diagnostik gemessen?
Episoden, in denene im distalen Ösophagus der pH unter 4 liegt
Angegeben in % der Messdauer
**Pathologisch:**
Tagsüber Werte über 8%
Nachts Werte über 3%
97
Barrett Mukosa
Definition, Karzinomrisiko,
Histologischer Nachweis von intestinalem Zylinderepithel mit Becherzellen
Pathophysio:
das distale Ösophagus-Plattenepithel ist nicht auf magensäure vorbereitet/spezialisiert
-\> Refluxösophagitis -\> Schädigung des Plattenepithels -\> Ersatz durch Zylinderepithel vom intestinalen Typ mit Becherzellen
Prognose:
Short-Segment: max. 3 cm
Long Segment: über 3 cm (hohes Entartungsrisiko)
Präkanzerose für Adenokarzinom mit 10% ENtartungsrisiko
Karzinomrisiko: 0,5-3% / Patientenjahr
98
Therapie der Ösophagealen Refluxkrankheit
_Allgemein:_
Essen: kohlenhydratarm, fetttarm, Eiweißreich, mit ausreichend Abstand zur Nachtruhe
Gewichtsreduziereung, Meidung enger hosen, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
Noxen meiden: Alkohol, Nikotin, Kaffee, Medis (NSAR, Benzos, Calciumantagonisten)
_Medikamentös:_
**1. Wahl: PPIs**
2. Wahl: H2-Rezeptorantagonisten: Ranitidin (Histaminrezeptorantagonisten)
3. Antazida und Sucralfat
4. Prokinetika (MCP)
Operativ:
Fundoplication nach Niessen
Hiatoplastik
Radiofrequenz
Endoskopische Nahtverfahren
Injektion: Plexiglas, Polymer
99
Therapieziele der GERD
Beschwerdefreiheit
Heilung der Ösophagitis (Barrett-Elimination)
Remissionserhaltung
Vermeidung von Komplikationen
100
Wann ist eine Fundoplication bei GERD Indiziert?
bei einer Notwendigkeit einer längeren Behandlung
bei Patientenwunsch
bei Unverträglichkeit der medikamentösen Behandlung
Volumenreflux
101
Nenne Therapie der:
Gleithernie
Paraösophagealen Hernie
Mischform
_Gleithernie:_
90% Asymptomatisch
10% GERD
_Therapie:_
bei asymptomatisch keine
bei GERD = PPIs
_Paraösophageale Hernie:_
Asymptomatisch oder Symptomatisch = OP abklären
_Mischform:_
retrosternales Druckgefühl, Ulcera, chron. Blutung, EInklemmung = OP, Gastropexie
102
Achalasie
Definition, Pathogenese
Neuromuskuläre Erkrankung
achalasie = nicht "NAchlassen/Erschlaffung"
= Störung der Ösophagusmotilität mit einer funktionellen Obstruktion am gastroösophagealen Übergang
- \> mangelnde Erschlaffung des Ösophagussphinkters
- \> fehlende propulsive Peristaltik des tubulären Ösophagus
Pathophyio:
Störung folgender Regulation: Koordination des Schluckaktes ust durch das Zusammenwirken exzitatorischer (Acetylcholin, Substanz P) und inhibitorischer (NO un VIP) neurohumeraler Einflüsse auf die Ösophagusmuskulatur reguliert
Degeneration der vorwiegend inhibitorishchen Neurone des Plexus myentericus (Auerbach) -\> mangelnde Erschlaffung und erhöhter Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters
Ursache: ungeklärt
103
Symptome/Klinik
Achalasie
Dysphagie
Regurgitation (unverdauter, nicht saurer Speisen)
Retrosternale Schmerzen
Globusgefühl
Rezidivierende Aspiraion nach Regurgitation
104
Achalasie
Diagnostik
Röntgen Ösophagus Breischluck
= dann zu sehen: Sektglasform
Unterschieden in: Hypermotile, Hypomotile und Amotile Form
105
Achalasie Therapie
Medikamentös:
Nitrate und Calciumantagonisten (Nifedipin zu den Mahlzeiten) -\> geringe Wirksamkeit
Interventionell:
Methode der Wahl: Ballon (Pneumatische) Dilatation
Erfolgsrate: 70%
Perforation in 2%
Hälfte muss wiederholt behandelt werden
Operativ:
Offene oder laparoskopische extramuköse Myotomie des unteren Ösophagussphinkters und der Kardia = Spaltung der Ösophagusmuskulatur
Indiziert: nach erfolgloser Dilatation oder bei jungen Pat.
Endoskopisch:
Injektion von Botox in den LES (lower ösophagus sphincter) -\> Hämmung der ACH-Freisetzung
indiziert bei Älteren!
Problem bei allen: in 10% der Fälle entsteht insuffizienz des unteren Sphincters = Es entsteht eine GERD
106
Inzidenz des HCC + Mortalität
Inzidenz: 5,6%
Mortalität: 8,8%
Inzidenz steigt weiter an
-\> Todesursache Nr. 1 bei Patienten mit Leberzirrhose
+ Wandel der Komplikationen bei Leberzirrhose
früher vor allem Ösophagusvarizen und Aszites
heute vor allem HCC
107
Ätiologie des HCC
in 90% liegt eine chronische Hepatopathie vor
Hauptrisiko: Leberzirrhose
Weitere:
chronische Hepatitis-B-Infektion
nichtalkoholische Steatohepatitis
fortgeschrittene Leberfibrose (beispielsweise nach Hepatitis-C-Infektion)
108
Was ist das Ziel bei der Senkung der Viruslast bei HBV um HCC Risiko zu senken?
Viruslast:
unter 2.000 U/ml
unter 10.000 copies /ml
109
Erkläre die Klassifizierung des HCC
Für die Prognose des HCC sind nicht der Tumorbefund an sich sondern die Leberfunktion und der Allgemeinzustand von großer Bedeutung
deshalb verwendet:
Barcelona-Clinic-liver-Cancer Staging = BCLC
bezieht den ECOG-Status mit ein = dient der Beurteilung des Allgemeinzustandes (von 0 = gut bis 4 = schlecht)
Ranked von Stage 0 bis Stage D und daran ist dann die prognose und die Therapie gekoppelt
110
Was ist NAFL(D) und wie hängt das mit dem Risiko eines HCC zusammen?
NAFL(D) = Nicht alkoholische Fettleber (Errkankung)
Entsteht durch: Metabolisches Syndrom
(das ist quasi die hepatische Manifestation des metabolischen Syndom)
Ätiologie:
-\> viszerale Adipositas + DM Typ 2 und Dyslipidämie
(Insulinresistenz bedingt das und wird selbst dadurch bedingt)
Prävalenz:
in der Normalbevölkerung: 10-24%
in USA: 24-45%
mit DM-II: 50-55%
mit Adipositas: 75%
davon entwickeln dann ca. 3-20% eine Nicht-alkoholbedingte Steatohepatitis = NASH
und davon dann ca. 5-30% eine Leberzirrhose
111
Risikofaktoren für die HCC
extrem hohes Risiko:
virale Hepatitis B und C, Hämochromatose, Porphyria cutanea tarda, Tyrosinämie
hohes Risiko:
Alkohol, alpha-1-Antitrypsinmangel, DM, Adipositas
relatives Ridiko:
M. Wilson, primär biliärer Zirrhose, primär sklerosierender Cholangitis
112
Nenne HCC Screening tests
Indiziert bei:
Leberzirrhose, chronisch viralen Hepatitiden, NAFLD, NASH, fortgeschrittener Fibrose
Untersuchung:
Ultraschall abdomen alle 6 Monate
ggf. zusätzliche AFP bestimmung
AUSNAHME:
alle 3-4 MOnate bei
1. Tumor unter 1 cm
2. Follow up nach Resektion
113
Diagnostik HCC
_Labor:_
**-\> alle Laborparameter von Hepatitis und Leberzirrhose**
**-\> alpha-Fetoprotein** im Blut (ist Verlaufsparameter und Screeningparameter)
_Bildgebung:_
**bei vorliegenden Risikofaktoren reicht die Bildgebung zur Diagnose aus**
-\> kontrastmittel Sono, MRT, CT
Allgemeine Charakteristika:
- \> irreguläre, chaotisch anmutende Vaskularisationen des Tumors
- \> früharterielle Anreicherung des Kontrastmittels
- \> rasche Portalvenöse Auswaschung des Kontrastmittels
_Sono:_
**B-Bild-Sonographie:** ggf. Malignitätskriterium**: Echoarmer Randsaum der Läsion (Halo)**
WICHTIG: bei suspekten HCC-verdächtigen Läsionen in B-Bild-Sono immer eine Kontrastmittelbildgebung durchführen **(Kontrastmittelsono oder Kontrastmittel MRT)**
**CT: mit Kontrastmittel zum Staging:**
-\> Tumorausbretung (in form inhomogener Kontrastmittelausbreitung erkennbar) + Lokalisation von Leberherden
_Leberpunktion:_
**ist nicht zwingend notwendig zur Diagnosesicherung und sollte nur dann durchgeführt werden wenn daraus eine therapeutische Konsequenz folgt**
bei Leberzirrhose und HCC Befund in der Bildgebung sollte auf Biopsie verzichtet werden!!
114
HCC Differentialdiagnosen
Hauptdifferentialdiagnose:
Lebermetastasen!! bei anderem Malignom
-\> das sind die häufigsten Raumforderungen in der Leber (Primärtumoren v.a. im GI-Trakt, Lunge oder Mamma
Diagnostik:
Initial: Abdomen-Sono (aufgrund der Echogenität können Rückschlüsse auf Tumorherkunft geschlossen werden)
Echoarm: Mamma, Bronchial, Lymphome, Pankreas
Echoreich: GI-Trakt, Nierenzell, neuroendokrin
Häufig: perifokaler echoarmer Randsaum aufgrund des verdrängenden Charakters der Metastasen = **Bulls eye (echoreiche Metastase mit echoarmem Randsaum)**
115
Wonach richtet sich die Therapie des HCC?
Wie sehen die einzelnen therapieansätze aus?
Nach dem Jeweiligen BCLC-Staging
_Kurativer Ansatz:_
**-\> chirurgische Resektion**
**-\> Lebertransplantation**
_Ablative Verfahren:_ (in Palliativer und teils kurativer Absicht): -\> Verkleinerung und Vernarbung des Tumors:
**-\> Radiofrequenzablation (RFA)**
**-\> Transarterielle Chemoembolisation (TACE)**
**-\> Perkutane Ethanolinjektion (PEI)**
_Pallitaive Therapie:_
**-\> palliative systemische Therapie mit Sorafenib**
116
Wie funktioniert eine RFA (Radiofrequenz Thermoablation)
Radiofrequenz Thermoablation
- \> lokale Gewebszerstörung durch Hitze
- \> durch die hohen Frequenzen wird lokal Hitze produziert und dadurch dann die Metastase zerstört
117
Wie funktioniert eine TACE = Transarterielle Chemoembolisation
- \> lokale Applikation von Chemotherapeutikum und okkludierender Substanz
lokal: kombination aus chemo und embolisation = das fördert dann die nekrotisierung des Tumors
118
Erkläre die Wirkungsweise von Sorafenib
Proteinkiinaseinhibitor: Multikinase-Inhibitor
Angriffspunkte:
1. RAF-Kinase -\> Zellteilung gestoppt
2. Tyrosinkinasedomäne des VEGF-Rezeptors -\> Angiogenese des Tumors gestört
119
Nenne die Hauptnebenwirkung von Sorafenib
Hand-Fuß-Syndrom
= Hautreaktion, schmerzhaft Rötung und Schwellung der Haut
Zusätzlich:
Anorexie
Diarrhoe
120
Erkläre die medikamentöse Erstlinientherapie bei HCC
HCC-Patienten:
mit Child-Pugh-Index A und BCLC B oder C, Fernmetastasen oder Tumorlokalisation die nicht resiziert werden kann
die bekommen dann:
**Kombination; Atezolizumab + Bevacizumab**
Bevacizumab: Antikörper gegen VEGF
Atezolizumab: PD-L1-Inhibitor
121
Nenne die 2 Formen der akuten Pankreatitis
**1. 80% = interstitielle Pankreatitis = milde Form**
-\> interstitielles Ödem, peripankreatische Fettgewebsnekrose, keine Parchenymnekrosen
**2. 20% = Nekrotisierende Pankreatitis = schwere Form**
-\> Parenchymnekrosen, Hämorrhagien, Fettgewebsnekrosen, Organnekrosen, Perforation
122
123
Nenne die Schweregrade der akuten Pankreatitiy
Grad 1:
Ödem, Schmerz, Hypovolämie, BZ hoch, Leukozytose
Grad 2:
Nekrosen unter 50%, Illeus, Azidose, Hypotaxie, Ca-Abfall
Grad 3:
Nekrose über 50%, Nekroseinfektion, Enzephalopathie, Multiorganversagen
124
Erkläre die FOlgen einer Intrazellulären Schädigung im Pankreas
/ Pathophysiologie der akuten Pankreatitis
Pankreatitis:
intrapankreatische aktivierung von Verdauungsenzymen = Autodigestion des Organs durch proteolytische Enzyme = Schädigung der Azinuszellen und inflammatorische Reaktion -\> Proteolyse, Blutungen, Ödeme, Vasodilatation
Fettgewebsnekrosen:
Enzymatische Selbstverdauung durch freigesetzte Lipasen, Proteasen und Elastasen -\> Nekrose des Parenchyms
- \> akut hämorrhagische Pankreatitis
- \> freiwerdende Fettsäuren biden Ca-Ionen \> Verseifung zu Kalkseife
Intravasale Volumendepletion
-\> durch Vasodilatation und Kapillarleckage kommt es zu einem Entzug von Flüssigkeit aus dem Kreislauf -\> sammelt sich in Oankreas -\> Hypotonie -\> reduzeirte Organperfusion mit Organversagen
125
Ätiologie der akuten Pankreatitis
1. Gallenwegserkraknungen = Biliäre Pankreatitis (Choledocholithiasis, Gallensteinabgang, Stenose der Papuppa duodeni major)
2. Alkoholinduzierte Pankreatitis
3. Idiopathisch
4. Trauma, medizinische EIngriffe (ERCP)
126
Ätiologie akute Pankreatitis
nenne die seltenen Ursachen
Hereditäre Pankreatitis (1-2%):
-\> durch verschiedene Mutationen
Metabolische Störungen:
-\> Hypertriglycerinämie oder Hyperkalziämie
Obstruktion des Pankreasganges (Tumor oder DIvertikel)
Infektion
Medikamente (Sulfonamide, Tetrazykline, Furosemid, NSAR, Östrogene, Virostatika)
Vaskulitis (Periarteriitis nodosa)
Autoimmune Pankreatitis (IgG4 assoziiert)
127
Leitsymptome akute pankreatitis
**plötzlich auftretender gürtelförmiger Oberbauchschmerz**
**- eventuell mit Ausstrahlung in den Rücken**
**- bei Gallensteinen kolikartig**
**- Übelkeit und erbrechen (85%)**
**Labor:**
**Anstieg der Pankreasenzyme: Lipase und Amylase**
weitere:
**Meteorismus (Blähungsgefühl im GIT)**
**prall elastisches Abdomen = Gummibauch**
Darmparesen
Aszites
Fieber
Hypotonie, Schock
EKG-Veränderungen
**Hautzeichen (manchmal) -\> Bläulich livide oder grün-braune Ekchymosen** (großflächige ausgedehnte Hauteinblutungen) an charakteristischen Lokalisationen
**-\> Cullen-Zeichen = Periumbilikal**
**-\> Grey-Turner-Zeichen = Flankenregion**
**-\> Fox-Zeichen = Leistenregion**
128
Diagnostik bei akuter Pankreatitis
_1. Anamnese_
_2. körperliche Untersuchung_
**-\> rosiges Gesicht**
**-\> Gummibauch**
**-\> Geblähtes Abdomen**
**-\> Grey-Turner, Cullen-, Fox-Zeichen**
_3. Labor:_
- \> Amylase
- \> Lipase
- \> LDH (Nekrosezeichen)
129
Laborparameter akute Pankreatitis
**1. Lipase**
**-\> bei über 180U/L / bzw. ab 3-fach Erhöhung besteht Verdacht**
**-\> keine Parameter für Schweregrad**
**2. Amylase (unspezifisch)**
3. . ALT (hoch) = spricht für Biliären Ursprung
4. gamma-GT / MCV (hoch) = äthyltoxische Genese
130
Bildgebende Verfahren bei akuter Pankreatitis
1. Sono = primärdiagnostik bei jeder Pnakreatitis
- \> unscharfe Begrenzungen der Pankreasloge (ödeme)
- \> vermidnerte Echogenität in der Loge
- \> ggf. Nekrosen, Abszesse
- \> suche nach Choledocholithiasis oder raumfordernden Prozessen
2. Endosono
- \> bei Unklarheit in der transabdominellen Sono
3. MRT/CT
- \> Aufgetriebenes Organ, ggf. hypodense Nekrosezonene und entzündiche perpankreatische Flüssigkeit
131
Komplikationen akute Pankreatitis
Systemisch:
SIRS, Septischer Schock
Akutes Nierenversagen
Verbrauchskoagulopathie, DIC
Lokal:
**Pankreasabszess (infizierte nekrose mit Wandbildung) - Auftretetn über 4 Wochen nach Pankreatitis, sieht im CT aus wie eine Pseudozyste mit Kontrastmittelaufnehmender Kapsel, Nachweis von Gaseinschlüssen ist beweisend**
Arrosion von Gefäßen
Bakterielle Infektion von Nekrosen
Milzvenen oder Pfortaderthrombosen
postakute Pankreaspseudozysten
132
Allgemeine Therapie akute Pankreatitis
Stationäre Überwachung/ intensivmedizinische Therapie
1. Flüssigkeitssubstitution -\> rasch beginnen
2. Elektrolytsubstitution
3. Schmerztherapie
(Thromboseprophylaxe, PPIs bei schwerem Verlauf, ggf. Antibiotika bei Cholangitis und oder infizierter Nekrose)
133
Erkläre die Interventionell / Operative Therapie bei akuter Pankreatitis
**- bei Cholangitis: ERCP sofort**
_- bei biliärer Pankreatitis (obstruktive Choledocholithiasis)_
-\> Einleitung Antibiotikatherapie
**-\> bei Ausbleiben eines spontanen Steinabgangs ERCP mit Steinextraktion und Papillektomie nach spätesten 48h** **-\> Papillotomie auch zur Prophylaxe einer erneuten biliären Pankreatitis**
-\> bei spontaner Resulotion einer CHolestase oder fehlendem Nachweis einer Choledocholithiasis Anstreben einer frühelektiven Cholezystektomie nach 72h
**- bei Nicht infizierten Nekrosen:**
**-\> Keine Intervention, primär konservative Behandlung**
- Absolute OP-Indikation: Perforation, Abdominelles Kompartmentsyndrom
134
Merkspruch Therapie akute Pankreatitis
PANKREAS
P = Perfusion = Flüssigkeitssubstitution
A = Analgesie
N = Nutrition
K = Clinical = Überwachung
R = Radiology
E = ERC
A = Antibiose
S = Surgery
135
akute Pankreatitis systemische Therapie
- Schock Therapie (Volumen und Katecholamine)
- Maschinelle Beatmung
- \> Nierenersatzverfahren
- \> Antibiose (üblicherweise erst nach 1 Woche bei Nachweis oder Verdacht auf infizierte nekrosen)
136
Nenne ungünstige Prädiktoren bei akuter Pankreatitis
BZ über 200mg/dl
HKT Abfall um 10%
Kreatitin über 1,7mg/dl
Kalzium unter 2 mmol/l
...
Alter: über 55
BMI über 30kg/m2
Volumendefizit über 6 L
erhebliche Schmerzsymptomatik
137
Enterale Ernähung bei akuter Pankreatitis
Enterale Ernährung sicher und durchführbar bei vielen Patienten auch mit schwerer akuter Pankreatitis
Endoskopische Anlage einer jejunalen Ernährungssonde sollte erfolgen
langsamer Aufbau der enteralen Ernährung
Kombination mit aprenteraler Ernährung sinnvoll
tägliche Evaluation
Versuch der enteralen Ernährung ab dem Tag der Aufnahme
138
akute Pankreatitis was ist Ziel der Antibiotika-Prophylaxe
das Auftreten infizierter Nekrosen verhindern
**ABER: das ganze hat keinen gesichterten Effekt**
139
Wann ist eine OP bei akuter Pankreatitis Induziert q
erst nach 4 Wochen
-\> die Mortalität bei früheren Interventionen ist enorm hoch
OP der Wahl:
1. Endoskopisch Interventionell
2. laparoskopisch
3. offene Laparotomie
140
Nenne zu Autoimmunpanrkeatitis
Krankheitsdefinition
Organbefall
Klinisches Bild
systemisch chronisch-fibrosierende Errkankung
Organe: Pankreas, Gallengänge, Speucheldrüsen, Gallenblase, Schilddrüse ...
Klinisches Bild:
Inzidenz unklar
überwiegend ältere Männer 50-60
Primärsymptome: Ikterus + kaum Schmerzen
Endosono und CT sehen aus wie ein Pankreastumor
141
Diagnostische Kriterien für eine Autoimmunpankreatitis
Histologie:
- lymphoplasmozytäre periduktuläre Infiltration
- reaktive Fibroblasten + Venulitis
**-\> IgG-4 positive Plasmazellen: signifikant mehr als bei Pankreas-CA**
- Immunkomplexe an der Basalmembran
142
Labor Autoimmunpankreatits
Charakteristische Marker:
**Auto-Antikörper: ANA (40%)**
**IgG-4 (90%)**
**Anti-Carboanhydrase Antikörper**
**Anti-Laktoferrin Antikörper**
- Pankreas-Autoantikörper
HLA-DRB-1 und HLA-DQB-1
143
Therapie Autoimmunpankreatitis
**Steroide**
**-\> 30-40mg/Tag für 1-2 Wochen**
**- Reduzieren auf 2,5-5mg/tag**
.. dann Re-Evaluation und eventuell Dauertherapie
144
