Geneeskunde 2A2 HC week 11 - 9/11

Question 1

Wat is een symptoom?

Answer 1

Een door de patiënt aangegeven klacht op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied als uiting of gevolg van een onderliggende ziekte

Question 2

Hoe ziet de normale anatomie van de tractus digestivus er (globaal) uit?

Answer 2

• mond: intake van voedsel
• slokdarm: voedsel richting maag
• maag: vertering en door vervoeren naar duodenum
• duodenum: gal (vetvertering en bruine kleur ontlasting) en pancreassap (verdere vertering eiwitten en vetten) toevoegen
• dunne darm: absorptie van belangrijke voedingsstoffen
• dikke darm: colon ascendens, -transversum, -descendens, -sigmoïd en rectum, vocht uit voedselbrij onttrekken
• anus: ontlasting verlaat lichaam

Question 3

Hoe moet je klachten van de tractus digestivus interpreteren?

Answer 3

Inschatten hoe erg de klacht is, is erg belangrijk!
- een acutere klacht is alarmerend in vergelijking met een langer bekende klacht
- bijv. 80% v.d. Westerse bevolking heeft last van maagzuur –> een klein deel krijgt hierdoor een ontsteking en nog een kleiner deel een Barrett slokdarm –> daarom eerst 2 wkn maagzuurremmers en daarna pas doorsturen

Question 4

Wat zijn risicofactoren voor een tumor in de tractus digestivus?

Answer 4

• leeftijd
• geslacht: slokdarm- en darmkanker vaker bij mannen
• leefstijl: roken, alcohol (slokdarmkanker)
• familiegeschiedenis
• voorgeschiedenis
• andere symptomen

Question 5

Wat zijn algemene en specifieke symptomen van gastro-intestinale tumoren?

Answer 5

Algemeen: vaak bij een verder gevorderd stadium
- moeheid
- gewichtsverlies (vergroot energieverbruik en verminderde eetlust)
- pijn

Specifiek:
- obstructieklachten: afhankelijk van locatie verschillende symptomen
- bloedverlies: tumoren van GI-stelsel bloeden snel (bloedarmoede, zwarte ontlasting, rode ontlasting, etc.)

Question 6

Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een slokdarmcarcinoom?

Answer 6

• passageklachten (dysfagie): door een vernauwd lumen
• pijn (odynofagie = pijn bij het eten)
• ongewild gewichtsverlies (minder eten o.a. door pijn)

minder voorkomend:
- bloedbraken/melena (zwarte ontlasting)
- heesheid (proximale tumoren, drukken op n. laryngeus recurrens)
- hikklachten (onderkant slokdarm, prikkelen het middenrif (n. phrenicus))
- maagzuur
- foetor ex ore (slechte adem)
- anemie

Question 7

Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een maagcarcinoom?

Answer 7

Erg afhankelijk van de locatie en de grootte van de tumor
- Proximaal: dysfagie (passageklachten), bloedverlies en gewichtsverlies
- Niet-proximaal: verminderde eetlust, snel vol gevoel, misselijkheid, braken (bij blokkade van de pylorus), gewichtsverlies, pijn

Question 8

Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een colorectaal carcinoom (CRC)?

Answer 8

Veel voorkomend:
- veranderd defecatiepatroon
- bloedverlies: rechtszijdig minder goed zichtbaar omdat het gemengd is in de ontlasting (melena)
- buikpijn: veel minder bij rechtszijdige tumoren (20%) omdat de ontlasting hier nog dun is en er goed langs kan

Minder voorkomend:
- ileus (misselijkheid en braken)
- gewichtsverlies
- vermoeidheid

Question 9

Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een pancreascarcinoom?

Answer 9

Vaak pas symptomen in een vergevorderd stadium, wat het erg dodelijk maakt
- rugpijn: doorborend, begint in de navel en trekt door naar de rug
- gewichtsverlies: vaak extreem, verminderde vertering voedingsstoffen (waaronder vetten)
- (stille) icterus: 75% pancreaskopcarcinoom en dus afdrukken galwegen, hierdoor gele kleur en/of jeuk

Question 10

Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een galwegcarcinoom?

Answer 10

• icterus
• jeuk
• pijn in de bovenbuik
• verminderde eetlust
• gewichtsverlies

–> bij 1 aangedane galweg maar minimale icterus symptomen (wel aanwezig in het bloed!)

Question 11

Naar welke organen metastaseren tumoren in de tractus digestivus het snelste/vaakste?

Answer 11

• lever (via v. portae): pijn (uitzaaiing tegen leverkapsel met zenuwen), referred pain (uitstralingspijn), icterus
• long (via v. cavae): kortademigheid, hemoptoë (bloed opgeven) en pijn aan de thorax
• mindere mate naar de botten: pijn en zenuwuitval

Hoe meer tumorload (incl. uitzaaiingen), hoe meer energie het kost van het lichaam

Question 12

Waarom is vroege opsporing voor tumoren in de tractus digestivus belangrijk?

Answer 12

• voor ontdekking in een vroeg stadium
• voor meer kans op genezing
• voor meer kans op minder invasieve behandelingsopties

–> echter moeilijk omdat patiënten in een vroeg stadium eigenlijk geen symptomen hebben
–> slokdarm- (Barret), maag- (metaplasie/atrofie) en CRC (poliep) hebben allemaal een voorstadium waarbij de ontwikkeling naar een maligniteit voorkomen kan worden als het op tijd ontdekt wordt

Question 13

Wat zijn de eisen om een bevolkingsonderzoek te mogen starten?

Answer 13

• een groot aantal mensen krijgt de ziekte
• een groot aantal mensen overlijdt aan de ziekte
• vroege opsporing leidt tot een verlaging van de incidentie en/of mortaliteit (je kunt er dus iets aan veranderen waardoor een vroege opsporing gunstiger is t.o.v. een latere ontdekking)

Question 14

Hoe is het bevolkingsonderzoek naar CRC in Nederland?

Answer 14

• via een FIT (fecaal immunochemische test) van de ontlasting (zoekt naar bloed (zichtbaar en onzichtbaar))
• bij gevonden bloedsporen patiënt uitnodigen voor colonoscopie (sensitiever) –> op zoek naar carcinomen of voorstadia hiervan (poliepen –> direct weghalen)
• bij mensen tussen 55-75 jaar

Question 15

Hoe is de epidemiologie van slokdarmcarcinomen?

Answer 15

Wereldwijd komt het erg veel voor, met name in China, Korea en Japan (alle drie genetisch), minder bij ons in NL; wel forse toename adenocarcinoom
- toename waarschijnlijk door een slechtere levensstijl
- toename sinds jaren ‘80
- kans op oesophaguscarcinoom is 1,5%
- 2,7% van alle maligniteiten
- 65-70% is ouder dan 65 jaar
- 4% is jonger dan 45 jaar

Question 16

Hoe is de overleving van een slokdarmcarcinoom?

Answer 16

Laag: slechte en dodelijke tumor
- vaak pas klachten bij metastasen (>50%) –> dan geen curatie meer mogelijk
- 5-jaarsoverleving is 15% (langzaam verbeterend)

Question 17

Welk lichamelijk/vervolg onderzoek doe je bij een verdenking op een slokdarmcarcinoom?

Answer 17

LO: nauwelijks afwijkingen te vinden
–> soms zijn de lymfeklieren palpabel (metastasen op afstand)

Vervolg: gastroscopie met biopsie (biopten ter bevestiging diagnose en beoordeling maag)

Question 18

Hoe is de stadiëring van een slokdarmcarcinoom?

Answer 18

T: tumordiepte, met EUS (endosonografie) beoordeeld (inwendige echo)
- T1: intramucosaal
- T2: muscularis propria (vanaf hier al reële kans op lymfeklier metastasen)
- T3: door adventitia
- T4: ingroei in ander orgaan

C: aantal verdachte klieren, met EUS, CT-scan of PET-CT beoordeeld
- C1: 0
- C2: 1-2
- C3: 3-6
- C4: >6

M: metastasen op afstand (lever, bot, hersenen, longen of lymfeklier heel ver van de originele tumor), met CT-scan, PET-CT, EUS of echo van de hals beoordeeld
- M0: geen metastasen
- M1: wel metastasen

Question 19

Wat is de relatie tussen de stadiëring en de behandeling bij een slokdarmcarcinoom?

Answer 19

• Oppervlakkige tumor (T1N+): kan endoscopisch weggehaald worden
• Diepere tumor (T2-3N+): kan curatief behandeld worden, 5-jaarsoverleving van 55%
• Gemetastaseerde tumor (M1): kan alleen palliatief behandeld worden (dit geldt altijd!), gemiddelde overleving nog 11 maanden

Question 20

Hoe is de behandeling van een slokdarmcarcinoom?

Answer 20

• Bij 50% curatieve opzet: o.a. slokdarmresectie (complicatiegevoelig, hoge mortaliteit (4%) en morbiditeit (>50%)), patiënt moet operabel zijn
• Bij 50% palliatieve opzet: geen slokdarmresectie palliatief door een te hoge morbiditeit

Question 21

Welke histologische types zijn er van slokdarmcarcinomen?

Answer 21

• adenocarcinoom (ong. 20%): vaak door Barrett oesophagus (door reflux (GERD) een verslechterde werking van LES (lagere slokdarmsfincter) –> maagzuur omhoog richting slokdarm –> lage pH waardoor metaplasie (plaveiselcel –> slijmbekercel) ontstaat) –> hierna onzekere dysplasie (indefinitie) –> laaggradige en hooggradie dysplasie –> adenocarcinoom, 1/10 met reflux ontwikkelt Barrett (verhoogd kans op slokdarmkanker met 30-50x), meestal distaal in slokdarm (bij overgang maag), risicofactoren als Barrett oesophagus (1-2% met Barrett krijgt slokdarmcarcinoom, daarom 1x in 2 jaar een scopie), obesitas, roken of radiotherapie
• plaveiselcelcarcinoom (ong. 80%): in de hele slokdarm, risicofactoren vooral leefstijl (roken, alcohol, corrosie (drinken chemische middelen)) of door radiotherapie in hals-/thorax regio, KNO-tumor of achalasie (ontbreken peristaltische beweging slokdarm)
• andere soorten zoals: melanoom, sarcoom, GIST (gastro-intestinale stromale tumor) (<1%)

Question 22

Wat kan er aan hooggradige dysplasie of een vroegcarcinoom gedaan worden?

Answer 22

Endoscopisch verwijderen en hierna regelmatig controleren
- Endoscopische mucosale resectie (EMR): zoutoplossing onder tumor –> tumor lift omhoog –> tumor als een poliep oppakken
- Endoscopische submucosaal dissectie (ESD) (tijdsintensief maar wel omliggend weefsel om te beoordelen): weefsel rondom tumor wegsnijden –> tumor komt los –> tumor oppakken

Question 23

Hoe verloopt de palliatieve behandeling van een slokdarmcarcinoom?

Answer 23

Gericht op vermindering van symptomen en soms verlenging van het leven

Afhankelijk van levensverwachting en conditie patiënt de behandeling bepalen:
- levensverwachting > 3 maanden: radiotherapie voor dysfagie
- levensverwachting < 3 maanden: stent
- als de conditie het toelaat: palliatieve chemotherapie (levert maar gemiddeld ong. 6 weken op)

Question 24

Waaruit bestaat de curatieve behandeling van een slokdarmcarcinoom?

Answer 24

Neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door een slokdarmresectie (90%)
- 5-jaarsoverleving van 50%
- voordeel is een betere 5-jaarsoverleving en radicaal opereren (locoregionale lymfklieren meenemen) zorgt voor meer kans op een totale resectie en minder metastasen op afstand

Andere opties:
- neoadjuvante chemotherapie gevolgd door slokdarmresectie: bij contra-indicatie voor radiotherapie, 5-jaarsoverleving van 30%
- direct opereren: bij vroegcarcinomen of contra-indicaties voor chemo(radio)therapie
- definitieve chemoradiotherapie: toxischer dan definitieve radiotherapie
- definitieve radiotherapie: contra-indicatie voor chemotherapie

Question 25

Welke 2 opties zijn er voor continuïteitsherstel na een slokdarmresectie?

Answer 25

1. Buismaag (99%): vergelijkbare operatie met gastric sleeve (bariatrische operatie), van een deel van de maag een slokdarm maken, gemiddeld 10% van gewicht afvallen maar kan meestal zonder sondevoeding, a. gastroepiploica/omentum belangrijk voor de verbinding
2. Coloninterpositie (1%): deel van het colon losmaken als vervanger van de slokdarm verbinden op de dunne darm, toegepast bij tumorinfiltratie in de maag/slokdarm of bij eerdere maagchirurgie

Question 26

Welke operatietypen en mogelijkheden zijn er voor een slokdarmresectie?

Answer 26

• transhiatale resectie: via buik en hals, niet perse in thorax opereren, niet mogelijk bij een te hoge tumor of verdachte lymfeklier
• transthoracale resectie: via de buik en borstholte (evt. hals)

Hierbinnen verschillende mogelijkheden:
- open chirurgie
- minimaal invasief (laparoscopisch en thoracoscopisch) (minder kans op pneumonie, bloedverlies en kortere opnameduur)
- hybride
- robot geassisteerd

Question 27

Welke soorten operaties doe je bij de onderstaande patiënten:
- hoog-midden oesophagus gelegen tumor
- hoog mediastinale lymfeklieren
- meer tumorinfiltratie in de maag (–> kortere buismaag)
- bestraling bovenste mediastinum ?

Answer 27

• hoog-midden oesophagus gelegen tumor: transthoracaal en cervicale naad
• hoog mediastinale lymfeklieren: transthoracaal
• meer tumorinfiltratie in de maag (–> kortere buismaag): intrathoracale naad
• bestraling bovenste mediastinum: cervicale naad

–> ook pariëntgerelateerde factoren (comorbiditeiten/wensen) –> dan een transhiatale resectie

Question 28

Wat zijn de complicaties van een slokdarmresectie?

Answer 28

Perioperatieve mortaliteit <5%, maar morbiditeit >50% (waarschijnlijk rond de 80%), zoals:
- wondinfectie
- nabloeding
- naadlekkage (vacuüm sponsje proberen)
- atriumfibrilleren
- pneumothorax
- atelectase
- pneumonie
- chyluslekkage
- stembandparese

–> daarnaast is de QALY blijvend minder dan deze voor de operatie was

Question 29

Waarnaar kijkt de patholoog bij een ingestuurde slokdarm van een slokdarmresectie?

Answer 29

• radicale verwijdering van de kanker (bij <5% is het echt mislukt, zie percentages over vitale tumor in het resectiepreparaat in de afbeelding)
• soort kanker
• lymfeklier uitzaaiingen
• reactie op chemoradiotherapie (pathologische respons)
• behandelmethoden bij nog aanwezige kanker