Geneeskunde 2A2 HC week 12 - 21/11 Flashcards
Hoe presenteert een blaascarcinoom zich?
Klacht: pijnloze macroscopische hematurie (hierbij altijd doorverwijzen naar de uroloog!)
- 20-25% kans op blaastumor, met een TURBT (transurethrale resectie blaastumor)
Kijken of deze spier-invasief is (25%) –> dan mogelijk de blaas verwijderen
Welke opties zijn er om de urine om te leiden (m.b.v. urinedeviatie) na een radicale cystectomie?
Bij een radicale cystectomie (bijna) altijd ook een pelviene lymfklierdissectie, urine moet hierna omgeleid worden, kan op verschillende manieren:
1. Incontinente deviatie/Bricker: terminale ileum (15-18 cm) wordt als stoma op de huid gezet, linker ureter achter het sigmoïd langs naar de rechterkant waar de stoma komt, patiënten kunnen niet meer zelf plassen
2. Continente orthotope deviatie/Neoblaas: wordt aangesloten net boven de externe sfincter (deze moet je dus leren ontspannen (bekkenbodemspieren) om te kunnen plassen en aanspannen om niet incontinent te zijn), meestal kan er 200-250 cc in (i.p.v. de 600 cc normaal) doordat terminaal ileum (45 cm) wordt gebruikt, je moet zeker in het begin echt elke 2 uur naar de wc omdat de neoblaas moet meegroeien en capaciteit moet krijgen
3. Continente niet-orthotope deviatie/Indiana pouch: urostoma creëren met een stuk darm als opslagreservoir, patiënt kan om de paar uur de urine lozen (continentie behouden), terminale ileum en dikke darm gebruikt, regelmatig spoelen door veel vlokken aanmaak
4. Ureterocutaneostomie
Wat is het nadeel van het gebruik van het terminale ileum voor een blaasstoma?
- Vitamine B12: wordt normaal hier opgenomen en nu niet meer, vit.B12 supplementen geven
- Metabole hyperchloremische acidose (te hoge chloorgraad en te lage zuurgraad): doordat de darm vocht absorbeert, NaHCO3- geven
Wat zijn indicaties voor een orthotope neoblaas?
- gemotiveerde patiënt
- <75 jaar
- adequate nierfunctie
- vermogen CIC (zelfkatheterisatie)
- blaashals/UP moet tumorvrij zijn
- geen radiotherapie in de bekken hebben gehad (anders mogelijk teveel bindweefselvorming)
Hoe is het herstel na een Bricker of Indiana pouch en welke complicaties treden vaak op?
Bij de operatie splints (buisjes) achterlaten waardoor urine vanuit het pyelum direct buiten het urostoma loopt en hechtingen kunnen herstellen –> na 9-10 dagen eruit gehaald
Meest voorkomende complicatie is urine- of feceslekkage via de hechtingen
Hoe is de klinische progressie van prostaatkanker?
Bij progressie een patroon van stijgende en dalende PSA-waarden:
- ontstaan: verhoogd PSA
- na de radicale prostatectomie: PSA daalt naar 0
- metastasen: PSA neemt weer toe
- hormoontherapie: PSA zal weer afnemen
- therapieresistentie: PSA neemt weer toe
- 2e-lijns hormoontherapie/chemotherapie: PSA zal weer wat afnemen, maar ook hiervoor kan weer resistentie ontstaan (begin van het einde)
–> PSA staat eigenlijk voor tumor volume en zal steeds meer toenemen in de tijd
Hoe ontstaat een tumor?
- opstapeling van DNA-afwijkingen
- selectie voor resistentie (door heterogeniteit)
Op welke niveaus kan onderzoek naar prostaatkanker worden uitgevoerd?
Mens: klinische studies belangrijk voor patiënt en biobanking
- Gebruik gemaakt van: liquid biopsies (bloed, urine, etc.), FFPE (formalin-fixed paraffin-embedded), Frozen biobank (-80 graden, gezond- en tumorweefsel), levende biobank (experimentele modellen (cellijnen, etc.))
Proefdieren:
- Waarbij spontaan endogeen kanker ontstaat: natuurlijke wijze onderzoeken
- Waarbij endogeen kanker geïnduceerd wordt: d.m.v. hormoon inductie, cardiogene stoffen of transgene muizen (aan/uitzetten oncogenen)
In vitro: kan met orgaanculturen (stukje tumor), primaire celculturen (normaal weefsel) en deze immortaliseren waardoor het eindeloos kan door groeien. Ook nog cel-vrije modellen om te kijken naar genexpressie en de beïnvloeding van genen en eiwitten. Nu ook weefselplakjes (tissue slice technology) en organ-on-chip microfluidics modellen (wel beide tijdelijke modellen helaas)
In silico: computermodellen; voorspellend voor ontwerpen van medicijnen, gedrag van eiwitten/kankercellen voorspellen
Wat zijn de voordelen en nadelen van patiënt-derived xenograft (PDX) modellen?
Voordelen:
- Fysiologische omgeving (micro-omgeving, doorbloeding)
- Puur menselijk tumor materiaal, geen contaminatie met normaal weefsel
- Oneindige bron van tumorweefsel
- Manipulatie/behandeling van muizen
Nadelen:
- vers tumormateriaal niet altijd eenvoudig te verkrijgen (bij bijv. uitgezaaide ziekte)
- muis-achtergrond (muiskinetiek, muis-stroma)
- geen immuunsysteem
- ethische aspecten
Wat zijn de voordelen en nadelen van in vitro systemen?
Voordelen
- gemakkelijk in gebruik; standaardisatie, opschalen
- puur menselijk tumor materiaal, geen combinatie met normaal weefsel
- oneindige bron van tumorweefsel
- eenvoudige manipulatie/behandeling
- organ-on-chip systemen (verhoogde complexiteit –> )
Nadelen:
- vers tumormateriaal niet altijd eenvoudig te verkrijgen (bij uitgezaaide ziekte)
- verlies van heterogeniteit (vooral bij klonale cellijnen afkomst van 1 cel)
- niet-fysiologische omgeving
Wat is het verschil tussen 2D- en 3D-cellijnen?
- 2D-cellijnen: kweken in een plastic flesje en kijken naar groeiontwikkeling, afhankelijkheid van androgenen, remming van groei –> hier resistente cellijnen van maken om te zien hoe het proces van resistentie plaatsvindt (en hoe je hierop kunt ingrijpen)
- 3D-cellijnen: om tumorcellen te onderzoeken in bijv. een xenograft (representeert beter hoe een tumor zich gedraagt in het lichaam), topassen bij complexe modellen waar specifieke interventies worden gedaan
Hoe verloopt translationeel onderzoek binnen de prostaatkanker?
In prostaatkanker cellijnen vaak veel mutaties, de verschillende amplicifaties (oncogenen) en deleties (tumorsupressorgenen) kunnen met DNA copy number in kaart worden gebracht
- Fusie-gen TMPRSS2-ERG: ERG-gen (oncogen) gekoppeld aan TMPRSS2 promotor (geactiveerd door aanwezigheid van androgenen) zorgt vaak voor prostaatkanker (zit in 1/2 van de xenografts)
Hoe is de behandeling van (uitgezaaide) prostaatkanker?
Androgeendepletie: androgeenreceptor blokkeren waardoor de tumor niet meer verder kan groeien en tumorcellen niet overleven, medicijnen:
- 5-alfa-reductaseremmers: verminderd omzetting van testosteron naar dihydrotestosteron (DHT) (sterker androgeen)
- Anti-androgenen: binden op androgeenreceptor waardoor androgenen niet meer kunnen binden
–> bijna alle tumoren reageren hier wel op, alleen treedt bij heel veel na een tijdje ook weer therapieresistente op (wat het wel minder gunstig maakt), ontstaat door;
- ontstaan variant van de androgeenreceptor
- amplificatie van de androgeenreceptor
- bypass van de androgeenreceptor (stimulatie pathway op andere wijze)
Wat is de toekomst van de (individuele) behandeling?
Per patiënt gaan kijken welke therapie het meest geschikt is (o.b.v. onderzoek naar de cellijnen en kijken waar ze op reageren) –> nadeel is dat tumoren heel heterogeen zijn en elke tumor een ander (sub)type hebben waardoor ook nog eens verschillende tumoren in 1 patiënt kunnen voorkomen
Oplossing: werken met circulerende tumorcellen (CTCs); na het verrijken van bloed (leukoferese) kunnen ze uit het bloed gehaald worden en gekweekt worden –> hierdoor een beter beeld van de heterogeniteit van de tumor en hiermee nieuwe kankereigenschappen vinden (kan ook plaatsvinden tijdens de behandeling)
Ander nadeel: je kijkt te erg naar de primaire tumor en voor veel mutaties is nog geen medicijn en therapieresistente tumoren (door heterogeniteit) zit dit ook in de weg
Welk soort onderzoek gebeurt er nu naar uitzaaiingen van prostaatkanker?
Modelsystemen ontwikkelen voor metastasering –> bepaalde klonen metastaseren beter dan anderen en de vraag is hoe
- lever: lever nabouwen zodat als je een tumor zou inbrengen via een bloedvat hij via de juiste anatomische weg zou metastaseren
- bot: sterkte van het bot nabootsen en analyseren hoe tumorcellen hier op ingrijpen
- lever + bot: voor metastasepredictie-onderzoek, kijken waar tumorcellen aanhaken en dit stukje opnieuw onderzoeken (wat gebeurt er en hoe kunnen we dit beïnvloeden)
Wat zijn bijwerkingen van een prostaatbiopsie?
Gaat door buis tussen rectum en balzak in (transperineaal), hierdoor bijwerkingen als:
Hematurie: in 30-40% van de gevallen, duurt enkele dagen
- Meest ingrijpend is een infectie ondanks gebruik van antibiotische profylaxe, dan moet een antibiotische kuur gegeven worden
- In <1% kans op sepsis (bloedvergiftiging) en dient dit direct te worden behandeld door intraveneuze antibiotica
Hoe werken anti-androgenen?
- LHRH-agonist remt de LH-productie in de hersenen (zie afbeelding voor hypothalamus-hypofyse-gonaden-as), hierdoor heel erg veel testosteron beschikbaar waardoor de receptor ongevoelig wordt
- Verwijderen van testis stopt testosteronproductie in de testis, testosteron niveau wordt niet 0 door bijnierproductie
- Anti-androgenen remmen de werking van testosteron op het niveau van de testis
