Ginecologia Flashcards
(168 cards)
1
Q
Definição de prolapso do órgão pélvico
A
Deslocamento caudal, parcial ou total, de qualquer segmento ou órgão pélvico da sua localização habitual, abrangendo a procidência das paredes vaginais anterior, posterior e ápice e/ou do útero
2
Q
Por que o POP é mais comum após os 60 anos?
A
A deficiência estrogênica favorece o enfraquecimento da musculatura pélvica
3
Q
Elementos que compõem o aparelho de suspensão dos órgãos pélvicos
A
Peritônio
Fáscia Visceral
4
Q
Elementos que compõem o aparelho de sustentação dos órgãos pélvicos
A
Diafragma pélvico
Diafragma urogenital
Fáscia endopélvica
5
Q
Classificação de Baden Walker e o que a lesão de cada sítio causa (POP0
A
Parede Anterior: Uretrocele e Cistocele
Parede Posterior: retocele e laceração de períneo
Ápice da vagina: Enterocele e Prolapso de útero ou cúpula vaginal
6
Q
Fatores de risco para POP
A
Parto vaginal Macrossomia fetal Trabalho de parto prolongado Episiotomia Laceração de esfíncter anal Idade Genética Mulheres branca Aumento da pressão intra-abdominal (Tosse crônica, constipação)
7
Q
Sintomas urinários da POP
A
Incontinência Disúria Infecção urinária de repetição Polaciúria Nictúria Esvaziamento incompleto Retenção urinária
8
Q
Sintomas Intestinais da POP
A
Constipação Disquesia Incontinência de flatos Tenesmo Urgência para defecar Prolapso retal
9
Q
Sintomas sexuais da POP
A
Dificuldade de penetração
Dispareunia
Falta de sensibilidade genital
Flatulência genital
10
Q
Como se faz a classificação geral do POP?
A
1º grau (leve): prolapso até a metade da vagina;
2º grau (moderado): prolapso até o introito vaginal;
3º grau (grave): prolapso que ultrapassa o introito vaginal;
4º grau (grave): prolapso completo.
11
Q
Como se faz a classificação do prolapso uterino?
A
1º grau (leve): Colo uterino até o introito
2º grau (moderado): Colo ou parte do corpo uterino atravessam o introito
3º grau (grave): Útero ultrapassa o introito, exteriorizando-se
12
Q
Como se faz a classificação da rotura perineal?
A
1º grau: comprometimento de pele e mucosa;
2º grau: comprometimento de pele, mucosa e afastamento dos músculos do assoalho pélvico;
3º grau: além dos comprometimentos anteriores, há a lesão do esfíncter anal;
4º grau: além dos anteriores, há lesão de reto.
13
Q
Diagnóstico da POP
A
Anamnese, exame físico
Estudo urodinâmico – indicado para cistocele grau 3 ou 4 (graves) em que a incontinência pode estar mascarada pela obstrução mecânica do colo vesical
14
Q
Tratamento conservador da POP
A
Fisioterapia
Pessários
15
Q
Tratamento Cirúrgico da POP
A
É o mais indicado nos casos sintomáticos e/ou nos casos de prolapsos graus 3 ou 4.
Uso de Estriol até o momento cirúrgico
Cistocele: colpoplastia anterior
Rotura perineal: colpoperineoplastia
Prolapso uterino: Histerectomia vaginal (grau 2, 3), Colpocleise ou Le Fort (Grau 1)
Prolapso de Cúpula vaginal: Colpossacrofixação
16
Q
Principais manifestações clínicas das ISTs
A
Corrimento vaginal Corrimento ureteral Úlceras genitais Verrugas genitais DIP
17
Q
ISTs que se manifestam com úlceras genitais
A
Cancro mole Herpes Sífilis primária Linfogranuloma venéreo Donovanose
18
Q
Características do Cancro mole (Número de lesões, dor, borda, fundo)
A
Múltiplas
Dolorosa
Bordas irregulares
Fundo profundo, mole e purulento
19
Q
Características da Herpes genital (Número de lesões, dor, borda, fundo)
A
Múltiplas vesículas que formam úlceras
Dolorosa
Borda regular
Fundo exulcerado
20
Q
Características da Sífilis primária (Número de lesões, dor, borda, fundo)
A
Úlcera única
Indolor
Borda lisa
Fundo limpo e dura
21
Q
Características do linfogranuloma venéreo (Número de lesões, dor, borda, fundo)
A
Úlcera única
Indolor
Borda regular
Fundo superficial e limpo
22
Q
Características da donovanose (Número de lesões, dor, borda, fundo)
A
Úlcera única
Indolor
Borda irregular
Fundo limpo e friável
23
Q
Agente etiológico da sífilis e diagnóstico
A
Treponema pallidum
Microscopia de campo escuro; Sorologias não treponêmicas (VDLR – a partir de duas semanas após o aparecimento da lesão); Sorologias treponêmicas (FTA-abs)
24
Q
Tratamento da Sífilis adquirida recente, latente recente e terciária
A
Adquirida recente e latente recente: Penicilina G benzatina (dose única) ou G procaína (10 dias)
Terciária: Penicilina G benzatina 1x/ semanas (3 semanas) ou Procaína (15 dias)
Em caso de alergia a penicilina: Tetraciclina ou eritromicina
25
Agente etiológico do cancro mole, diagnóstico e tratamento
Haemophilus ducrey
Cultura em meio enriquecido com Hb; Biópsia; PCR
Azitromicina – Ceftriaxone – Ciprofloxacino
26
Agente etiológico do herpes genital, diagnóstico e tratamento
Herpes simplex 2. Menos frequente o herpes simplex 1
Colposcopia, citologia (células de Tzanack), Sorologia ou PCR (mais aplicado)
Aciclovir – Famciclovir
27
Agente etiológico do linfogranuloma venéreo, diagnóstico e tratamento
Chlamydia trachomatis
Coloração de gram, Cultura, PCR, imunofluorescência, ELISA
Azitromicina – Tiofenicol
28
Quadro clínico da infecção gonocócica
Assintomático na maioria dos casos. Quando sintomática, manifesta-se com corrimento amarelado ou esverdeado, com odor desagradável e em grande quantidade. Colo uterino pode estar hiperemiado
Dor pévica, dispareunia, hiperemia vaginal, disúria
29
Diagnóstico e tratamento de infecção gonocócica
Coloração de gram, cutura, ELISA e PCR (mais utilizada)
| Ciprofloxacino – Ceftriaxone – Cefxina – ofloxacina
30
Quadro clínico da infecção por Chlamydia
Assintomático na maioria dos casos. Quando sintomática, manifesta-se com colo uterino sangrante e friável, muco cervical turvo ou purulento, sensação de desconforto pélvico.
A infecção inicialmente afeta ectocérvice e uretra e progride para as trompas.
31
Diagnóstico e tratamento de infecção por Chlamydia
Na impossibilidade de exame, o tto deve ser aplicado em mulheres com colo friável e sangrante associado a muco cervical purulento
Cultura, Papanicolau, Sorologia, Imunofluorescência direta, ELISA, PCR
Azitromicina – Doxiciclina – Eritromicina – Tetraciclina
32
Quadro clínico do condiloma culminado
Apresenta-se como papila única ou múltiplas, as quais podem evoluir ou desaparecer
33
Diagnóstico e tratamento da infecção pelo HPV
Anatomia patológica
Cauterização química (Ácido ticloroacético), cauterização física, exérese de lesão.
A prevenção ocorre pela vacina bivalente ou tetravalente
34
Subtipos de HPV
Subtipos 16 e 18 = associados ao CA de colo de útero
| Subtipos 6 e 11 = associados ao condiloma culminado
35
Diagnóstico diferencial do condiloma culminado
Condiloma plano – sífilis secundária
36
Definição de climatério
Trata-se de um período fisiológico que se inicia desde os primeiros indícios de falha ovariana e termina aos 65 anos
37
Definição de menopausa
É definida como última menstruação devido a falência ovariana. Só pode ser chamada de menopausa após 1 ano. Perimenopausa: período que precede a menopausa. Pós menopausa: 12 meses após a última menstruação até 65 anos.
38
Alteraçoes fisiológicas da perimenopausa
```
Elevação dos níveis de FSH
Diminuição dos níveis de inibina
Crescimento folicular resistente ao FSH
Fase folicular se torna mais prolongada
Irregularidade menstrual
Queda de estrogênio
Em caso de fecundação, a produção de progesterona pelo corpo lúteo é mais baixa
```
39
Alterações fisiológicas da menopausa
Elevação dos níveis de FSH
Diminuição dos níveis de inibina
Produção de estradiol se torna desprezível
Ainda apresenta estrogênio pela aromatização periférica e produção adrenal.
Em caso de fecundação, a produção de progesterona pelo corpo lúteo é mais baixa
Queda da produção de androgênios
Não há produção de progesterona
Relação 2:1 FSH:LH
40
Alterações fisiológicas da pós-menopausa
```
Amenorreia prolongada
Alterações vasomotoras
Mudanças de humor
Diminuição da espessura do epitélio vaginal
Osteoporose – maior remodelamento em osso trabecular (vértebras e ossos longos)
Perda do enrugamento vaginal
Redução de secreções vaginais
Aumento do pH
Dispareunia
ITU
Doenças cardiovasculares
```
41
Indicações para densitometria óssea
```
Sexo feminino > 65
Transição menopausal
Adultos >50 com história de fratura
Adultos em uso de corticoide
Mulheres em reposição estrogênica que deseja interromper
Avaliação de resposta terapêutica a TH
```
42
Quando a TH deve ser iniciada
No início da falência ovariana ou 10 anos após a menopausa
43
CI absoluta para TH
```
Câncer de mama/endométrio
Doença hepática grave
Sangramento genital não esclarecido
História de tromboembolismo agudo
Porfiria
```
44
CI relativa para TH
```
HAS
DM
Lúpus
Miomatose
Endometriose
Doença coronariana
Doença de vesícula biliar
```
45
Combinações possíveis para TH
Estrogênio = histerectomizadas com libido
Estrogênio + progesterona = não histerectomizadas com libido
Estrogênio + progesterona + testosterona = não histerectomizadas sem libido
Estrogênio + testosterona = histerectomizada sem libido
*Se a histerectomia foi resultado de doença estrogênio dependente, deve-se associar a progesterona no esquema.
46
TH em mulheres sintomáticas, mas que menstruam
Estrogênio nos primeiros 14 dias do ciclo + Estrogênio e Progesterona nos 14 dias seguintes. Deve-se interromper para permitir a menstruação e depois retorna com o esquema = Simulação do ciclo menstrual
47
Principais patologias benignas da mama
Mastite aguda
Alteração funcional benigna da mama
Tumores benignos: Papilomas intraductais e fibroadenomas
48
A mastite aguda é provocada majoritariamente por
Staphylococcus aureus e Streptococcus spp
49
Manifestações clínicas da mastite aguda e tratamento
```
Febre
Calafrios
Cefaleia
Dor
Hiperemia
Edema
Calor
```
Tratamento com antitérmico, analgésicos. Não é necessário suspender lactação
50
Diagnóstico diferencial da mastite aguda
Carcinoma inflamatório = edema linfático e infiltração no tecido celular subcutâneo, pele com aspecto de “casca de laranja”
51
Definição e características da AFBM
Modificações do tecido mamário cujo substrato anatômico básico é:
Fibrose do estroma
Proliferação epitelial mínima
Múltiplos cistos.
52
Manifestações clínicas da AFBM
Mastalgia
Nodularidade e/ou adensamento
Descarga papilar
Cisto simples
53
Classificação da mastalgia
Cíclica ou Acíclica
Grau 1: levemente dolorida, sem interferência em atividades de vida diária (AVD)
Grau 2: mamas doloridas, alterando qualidade de vida, mas não interfere AVD
Grau 3: mamas intensamente doloridas interferindo com AVD
54
Diagnóstico da AFBM
Clínco + USG (<40) ou Mamografia (para mamas mais densas)
55
Tratamento da AFBM
Dieta, exercícios físicos e controle da ansiedade e tensões emocionais
Tratamento não funcional: AINEs; analgésicos; vitamina E associada à vitamina C.
Tratamento funcional: ácido gamalinolênico; danazol; análogos de GnRH.
56
Tipos e características dos papilomas intraductais
Central: mais comum, solitário, baixa taxa de bilateralidade, 40 a 50 anos, principal causa de descarga serosanguinolenta
Periférico: múltiplos, na periferia da mama, tem maior taxa de bilateralidade e maior risco para CA de mama, 30 a 40 anos
57
Diagnóstico e tratamento de papilomas
Clínica + USG + PAAF
| Excisão de todo o papiloma
58
Manifestações clínicas de fibroadenoma
Nódulo indolor, fibroelástico, móvel. Podem ser bilaterais. Podem aumentar de tamanho e enfartar na gravidez e lactação, causando dores. Tumor benigno mais comum
Calcificação em pipoca
59
Rastreamento para CA de mama
O MS indica o rastreio a partir dos 50 anos até os 69, com mamografia bianual.
SBM indica a partir dos 40 anos com rastreio anual e sem idade final.
60
Classificação BIRADS e conduta
BIRADS 0: repetir exame
BIRADS 1: acompanhamento anual
BIRADS 2: acompanhamento anual
BIRADS 3: acompanhamento semestral
BIRADS 4: estudo histopatológico e biópsia percutânea
BIRADS 5: estudo histopatológico e biópsia percutânea
BIRADS 6: CA confirmada
61
Indicação de PAAF
Cistos simples maiores que 1,5 cm ou em caso de cisto complicado
62
Características de tumor maligno das mamas
Unilateral, firme, endurecido, consistência pétrea e descarga papilar pode estar presente.
63
Fatores de risco para CA de mama
```
Sexo
Idade > 40 anos
Raça branca
Antecedente familiar
Menarca precoce e menopausa tardia
Nuliparidade
Obesidade
Álcool
Sedentarismo
Genética (BRCA1 e BRCA2)
```
64
Investigação do nódulo mamário
PAAF – diferencia lesões císticas de lesões sólidas
USG - diâmetro ântero-posterior > diâmetro latero-lateral
Mamografia – principal método de rastreio para CA de mama
RM – alta sensibilidade e valor preditivo positivo para tumores invasores maiores que 2 mm
CINTILOGRAFIA
TC – não possui valor no estudo do tecido mamário
RX simples – rastreio de lesões ósseas e pulmonares
*Para nódulos subclínicos – Estereotaxia guiada por MMG ou USG e Radioguided Ocult Lesion Localization
65
Principal forma de disseminação do carcinoma da mama
Via linfática e depois hematogênica
66
Características do carcinoma in situ
Lesão restrita ao epitélio (não infiltra estroma). Pode ser lobular (originárias de ácinos) ou ductal (originárias de ácinos ou ductos)
67
Exames de estadiamento de CA de mama
* Cintilografia óssea
* RX de tórax
* USG de abdome e pelve
* LDH e fosfatase alcalina
* TCs de tórax, abdome e pelve em substituição ao RX de tórax e USG de abdome e pelve – pacientes com estágio IIB e III.
68
Indicação para cirurgia conservadora
O ideal é que o volume do tumor corresponda a 20% do volume total mamário
69
Tipos de cirurgia conservadora
Tumorectomia
Segmentectomia
Quadrantectomia
70
Indicação para Mastectomia
Tumores malignos infiltrantes que ocupam mais de 20% do volume da mama ou em casos de tumores localmente avançados. Nos casos de tumores infiltrantes, está indicado o esvaziamento axilar.
71
Indicações da radioterapia
Após cirurgias conservadoras da mama
Tumores maiores que 4 cm
4 ou mais linfonodos axilares acometidos
Cirurgia radical que não garantiu excisão total do tumor
72
Indicações de quimioterapia
Tumor infiltrante
Linfonodos acometidos
Tumor grande
73
O que significa a classificação TNM?
Determina o estadiamento do tumor.
T = tamanho do tumor
N = acomentimento linfonodal
M = metástase
74
Fisiopatologia da SOP relacionada com alteração da secreção de GnRH
Alteração da liberação de GnRH – aumento do LH em relação ao FSH (3:1)
Baixa de FSH – diminuição da atividade da aromatase – mais androgênio e menos estrogênio
Aumento do LH – maior atividade das células da teca – maior produção de androgênios
75
Por que o ovário se torna policístico na SOP?
A queda do FSH promove o acúmulo de folículos abaixo da albugínea
O aumento dos androgênios promove espessamento da albugínea (proliferação de fibroblastos) e aceleração da atresia folicular.
*folículos atrésicos são ricos em inibina B que diminui a secreção de FSH
76
Como se encontra a relação Estrona:Estradiol e por quê?
Estrona está aumentado em relação estradiol porque a aromatização periférica da testosterona em estrogênio é maior que a ovariana.
77
Papel da resistência insulínica na SOP
Aumento indireto na amplitude dos pulsos de LH
Inibição da síntese hepática de SHBG – maior conversão periférica e aumento de estrona
Insulina estimula as células da teca a produzirem mais androgênios
Contribui para a atresia folicular e diminuição da liberação de FSH
78
Manifestações clínicas da SOP
```
Irregularidade menstrual: oligomenorreia, amenorreia, menometrorragia
Queda da progesterona
Hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, alopecia, virilização
Dislipidemias: pela queda do estrogênio
HAS
Infertilidade
Abortamento precoce
Resistência insulínica
Obesidade
```
79
Exames laboratoriais que devem ser solicitados em suspeita de SOP
```
TSH
Prolactina
FSH
LH
Testosterona
Cortisol
Progesterona (na fase lútea)
Glicemia em jejum e TOTG
Perfil lipídico
```
80
Exames de imagem solicitados em caso de SOP
USG pélvica transvaginal – não deve ser usado como único critério diagnóstico
Histeroscopia e biópsia endometrial – casos mais severos em que não há resposta ao tratamento
81
Critérios diagnósticos da SOP
Dois dos seguintes critérios:
1. Amenorreia ou oligo-ovulação
2. Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico
3. Ovários policísticos identificados ao USG.
82
```
Tratamento da SOP:
Irregularidade menstrual
Hirsutismo
Infertilidade
Resistência insulínica
```
Irregularidade menstrual: perda de peso + ACO
Hirsutismo: ACO + espironolactona
Infertilidade: citrato de clomifeno (1) – citrato de clomifeno + metformina (2) – gonadotrofinas (3)
Resistência insulínica: metformina
83
O que são neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC)
Lesões consideradas precursoras de câncer, mas que não possuem caracteristicas de câncer invasivo – anormalidades do tecido escamoso que não ultrapassa a membrana basal
84
Qual o principal agente etiológico pré-câncer de colo de útero?
Papiloma vírus Humano
85
Como o HPV favorece a formação de CA?
As proteínas virais se associam ao p53 e ao retinoblastoma, corrompendo a maquinaria celular responsável pela interrupção do ciclo celular em caso de anomalias genéticas.
86
Subtipos do HPV relacionados com o CA de colo de útero
Subtipos 16 e 18
87
Locais iniciais de carcinogênese mediada pela infecção por subtipos oncogênicos de HPV
A zona de transformação do colo do útero e a Junção Escamo-Colunar (JEC)
88
Classificação citológica baseada no sistema de Bethesda para lesão de colo uterino
```
ASC-US
LIEBG
ASC-H
LIAG
AGC
```
89
Classificação histopatológica da lesão de colo uterino
NIC 1
NIC 2
NIC 3
*a conduta para NIC 2 e 3 é a mesma
90
A partir de qual camada o CA de colo de útero é considerado invasivo?
Penetração de células neoplásicas na membrana subjacente ao epitélio, infiltrando o estroma
91
Por qual via o CA de colo de útero menos se dissemina?
Via hematogênica
92
Características do carcinoma de células escamosas
Mais comum
Correlacionado ao HPV 16
Composto quase exclusivamente por células escamosas
93
Características do adenocarcinoma
Secreção vaginal sanguinolenta
Sinusiorragia
Fluxo menstrual seropurulento com odor fétido
Quando invade paramétrio: edemas de membros inferiores, dor lombar, hidronefrose, ITU
Ao toque vaginal: colo endurecido e aumentado, redução da mobilidade e dor
94
Exames realizados para avaliar o estadiamento do CA de colo uterino
1. USG transvaginal
2. USG de abdome total
3. RM de abdome
4. RX de tórax
95
Estadiamento do CA de colo de útero
Estádio 1 – carcinoma restrito ao colo uterino
Estádio 2 – carcinoma estende-se além do colo, mas não há extensão para parede. Acomete vagina, mas não o terço inferior. (2B atinge o paramétrio)
Estádio 3 – carcinoma estende-se até a parede pélvica. Acomete o terço inferior da vagina
Estádio 4 – o carcinoma estende-se além da pelve verdadeira ou há acometimento visível da mucosa da bexiga ou do reto.
96
Como se faz o seguimento após tratamento de CA de colo uterino
3 em 3 meses durante 2 anos (Citologia e USG)
6 em 6 meses nos 3 anos seguintes (Citologia e USG)
Preventivo de cúpula vaginal realizado em todas as consultas e RX de tórax anual.
97
Etapas do exame colposcópico
1. Observar ovos de Nabot, orifícios granulosos e ilhotas de ectopia (reepitelização do epitélio glandular), vasos sanguíneos anormais, perda do epitélio – Pode-se usar luz verde
2. Soro fisiológico = alterações ao nível vascular
3. Ácido acético = alterações ao nível tissular
4. Teste de Schiller
98
Definição de vulvovaginites e vaginose
Vulvovaginite: processo inflamatório que acomete o trato genital inferior. Envolve a vulva, paredes vaginais e ectocérvice.
Vaginose: ausência de resposta inflamatória vaginal.
99
Agente responsável por acidificar o pH vaginal e como isso é feito
Lactobacillos acidophilus
Suprime o crescimento de bactérias anaeróbias através da produção de peróxido de hidrogênio. Transformam glicogênio em ac. lático
100
Por que meninas pré-púberes e mulheres menopausadas apresentam pH vaginal menos ácido?
O baixo nível de estrogênio não permite a maturação e diferenciação do epitélio vaginal em células superficiais ricas em glicogênio. O glicogênio é essencial para ser metabolizado e transformado em ac. Lático.
101
Fatores de risco para vulvovaginites
Diabetes, imunossupressão, duchas vaginais, hiper ou hipoestrogenismo, DSTs, traumas, hospitalização
102
Métodos de avaliação diagnóstica das vulvovaginites
1. Exame à fresco: coloca-se uma amostra da secreção vagina em uma lâmina acrescida de solução salina e observa-se no microscópio
2. pH vaginal: normalmente entre 3,8 e 4,2
3. Bacterioscopia po coloração de gram
4. Teste das aminas ou Whiff test: coloca-se uma amostra da secreção vagina em uma lâmina acrescida de KOH. O odor desagradável confirma o diagnóstico
103
Principais vulvovaginites infecciosas
1. Vaginose bacteriana
2. Candidíase vulvovagina
3. Tricomoníase
4. Vaginite descamativa
104
Principais vulvovaginites não infecciosas
1. Vaginose citolítica
2. Viginite atrófica
3. Vulvovaginites inespecíficas
105
Vaginose bacteriana:
| Agente, fisiopatologia, fatores de risco
- Gardnarella vaginallis
- Diminuição dos Lactobacillos acidophilus – pH menos ácido – crescimento de anaeróbios
- Mulheres não brancas, gravidez prévia, tabagismo, imunossupressão, múltiplos parceiros (homens e mulheres – não é considerada uma IST!)
106
Vaginose bacteriana:
| Quadro clínico, diagnóstico, tratamento
- Secreção branca/amarelada, fétida (pior durante a menstruação ou coito), pode formar microbolhas, homogênea e fluido
- Coloração de gram = Padrão ouro
- Critérios de Amstel (3 ou mais):
• pH> 4,5
• Corrimento branco azinzentado e fétido
• Whiff test positivo
• Clue cells ao exame microscópico à fresco
- Metronidazol creme vaginal 5% por 5 dias
*TTO do parceiro não é preconizada
107
Candidíase vulvovaginal:
| Agente, fisiopatologia, fatores de risco
- Candida albicans (1), Candida glabatra (2)
- Fungo se prolifera em meios ácidos. O aumento do glicogênio favorece a acidificação do meio.
- Gravidez, Estrogênio (ACO e TH), DM, antibióticoterapia, imunossupressão
108
Candidíase vulvovaginal:
| Quadro clínico, diagnóstico, tratamento
- Secreção branca, grumosa, de aspecto caseoso e inodora. Prurido vaginal, hiperemia, edema vulvar, fissura e maceração da vulva. Vagina e colo recoberto por placa branda
- Quadro clínico + Exame à fresco (pseudo-hifas). Whiff test negativo
- Miconazol, Nistatina, Fluconazol
* TTO do parceiro só é feito quando este apresenta sintomas
109
Em que situação está indicada cultura para suspeita de candidíase vulvovaginal?
Em caso de recorrência (4x ou mais), cultura pode ser feita para pesquisar espécies não albicans.
110
Tricomoníase:
| Agente, fisiopatologia, fatores de risco
- Trichomonas vaginalis (protozoário)
- Trata-se de uma IST
- Prática de atividade sexual desprotegida
111
Quadro clínico da tricomoníase
- Na maioria das vezes é assintomático. Quando sintomático, corrimento amarelo-esverdeado, abundante, bolhoso e fétido. Ardência, hiperemia e edema vulvar são comuns. Dispareunia e prurido vulvar. Colpite focal ou difusa (colo em FRAMBOESA ou MORANGO)
112
Tricomoníase:
| diagnóstico, tratamento
- Anamnese + exame físico + microscopia à fresco + medida do pH vagina (>5) + Whiff teste (fracamente positivo).
O teste de amplificação de ácido nucleico só é indicado quando a microscopia não confirma.
- Metronidazol, tianidazol (evitar álcool – efeito antabuse)
*TTO do parceiro é obrigatória
113
Vaginite descamativa:
| Agente, fisiopatologia, fatores de risco
Não se sabe a causa. Existe grande correlação do GBS.
| - O processo descamativo substitui os lactobacilos por agentes gram+
114
Vaginite descamativa:
| Quadro clínico, diagnóstico, tratamento
- Corrimento esbranquiçado, purulento e em grande quantidade. Edema, hiperemia e ardência vulvar podem estar presentes.
- pH alcalino
- Exame à fresco: processo descamativo vaginal intenso, numerosos polimorfonucleares, substituição da flora lactobacilar por gram+
- Clindamicina creme 2% por 7 dias
- Estrogênio tópico para menopausadas
115
Vaginose citolítica:
| Quadro clínico, critérios diagnósticos, tratamento
- Corrimento vaginal, aumento de lactobacilos, citólise importante e escassez de leucócitos
- pH vaginal entre 3,5 e 4,5; exame à fresco (aumento de lactobacilos, citólise importante e escassez de leucócitos)
- Alcalinização do meio vaginal com duchas vaginas com bicarbonato de sódio
116
Vaginite atrófica:
| Causa e fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico e tratamento
- Queda dos níveis de estrogênio. Menopausa, radioterapia, quimioterapia, pós-parto
- Prurido vulvar, edema, ardência, dispareunia, conteúdo vaginal amarelado/esverdeado, disúria, ressecamento vulvar, perda do turgor e elasticidade.
- pH > 5
- Exame à fresco: ausência de parasitas, aumento de polimorfonucleares, células basais e parabasais
- Reposição estrogênica
117
Principais patologias benignas do corpo uterino
Adenomiose
Pólipo endometrial
Mioma
118
Definição de adenomiose
Invasão benigna do endométrio no miométrio. É uma forma de endometriose.
119
Possiveis etiologias da adenomiose
1. Invaginação de tecido endometrial no miométrio
2. Resquícios embriológicos pluripotentes
3. Disseminação de células endometriais por via linfática
4. Células tronco da medula óssea deslocadas através da vascularização
120
Fatores de risco para adenomiose
Idade
Multiparidade
Cirurgias uterinas
Tabagismo
121
Como a adenomiose pode ser classificada?
Grau 1: terço interno do miométrio
Grau 2: terço interno e terço médio do miométio
Grau 3: envolvimento total do miométrio
122
Quadro clínico da adenomiose
Metrorragia, Dismenorreia e menorragia. Dispareunia e dor pélvica não são frequentes. Contratilidade uterina, aumento difuso do útero (não chega a sínfise púbica), irritação e edema miometrial. Baixa resposta ao tratamento com ACO e aumento progressivo do fluxo menstrual
123
Diagnóstico e tto de adenomiose
História clínica + USG transvaginal
- Aumento difuso uterino
- Cistos hipoecoicos
- Heterogenicidade miometrial
Histerectomia total para mulheres que já possuem prole completa.
TTO sintomatológico: Agonista de GnRH ou Danazol, DIU, inibidores da aromatase, Ablação endometrial, embolização de artérias uterinas, redução miometrial
124
Definição de pólipo endometrial
Projeção focal do endométrio que apresenta proporções variadas de estroma, glândulas e vasos sanguíneos. São mais frequentes no fundo uterino
125
Fatores de risco para pólipo endometrial
```
HAS
Obesidade
DM
Uso prolongado de estrogênio sem oposição com progesterona
Distúrbios hormonais
```
126
Em que situações o risco de malignização de pólipo endometrial é maior?
```
>1,5 cm
Menopausa
Idade
HAS
Tamoxifeno
```
127
Quadro clínico de pólipo endometrial
Sangramento vaginal anormal, menorragia, sinusiorragia, sangramento intermenstrual, aumento da contratilidade uterina, cólica em hipogástrio mais acentuada no período menstrual, infertilidade secundária
128
Diagnóstico e tto de pólipo endometrial
Clínica sugestiva + USG transvaginal com doppler
- USG com solução salina
- Histeroscopia com biópsia dirigida = padrão ouro
- RM
- Histerossalpingografia
Tratamento expectante: < 10 mm e baixo risco de malignidade
Polipectomia por histeroscopia: sintomático e risco de malignidade
Histerectomia total: pólipos recidivantes
129
V ou F
| Por não terem receptores de estrogênio, os miomas não podem ser tratados com ACO
Falso
| Miomas tem receptores de estrogênio e progesterona em maiores quantidades que o endométrio normal
130
Fatores de risco para mioma
```
HAS
DM
Histórico familiar
Idade>50
Menarca precoce,
Nuliparidade
```
*tabagismo é fator protetor
131
Quanto a camada muscular, os miomas podem ser classificados em:
Subseroso
Intramurais
Submucoso
132
Como o mioma pode degenerar?
Através de distorções anatômicas dos vasos que nutrem o mioma
133
Sinais e sintomas de miomatose
```
Sangramento uterino anormal progressivo
Dor pélvica
Aumento do volume uterino
Infertilidade
Aborto
Colo endurecido ou amolecido
Mobilidade do colo reduzida
Dor é rara, mas pode acontecer em caso de degeneração
```
134
Diagnóstico de mioma
Exame clínico + USG transvaginal ou via abdominal com doppler
135
Tratamento de miomatose
É geralmente sintomático. A retirada do mioma não é eficaz.
- Tratamento expectante: jovens assintomáticas sem prole constituída
- Tratamento medicamentoso:
Antifibrinolíticos e AINES
Estrogênio + progesterona ou Porgesterona isolada
DIU com prosgesterona
Análogo de GnRH – sinais e sintomas abruptos de menopausa
- Tratamento cirúrgico: SUA que não responde ao tratamento medicamentoso; suspeita de malignidade; crescimento pós menopausa; infertilidade secundária; abortos recorrentes...
136
Causas de Sangramento Uterino Anormal
| PALM-COEIN
Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade
```
Coagulopatia
Ovário
Endométrio
Iatrogênica
Não classificada
```
137
Que tipo de miomas não podem ser embolizados?
Miomas pediculados
138
Conceito de endometriose
Presença de estroma e glândulas endometriais fora do sítio normal (localização extrauterina)
139
População em que a endometriose é mais comum
Mulheres em idade reprodutiva. Trata-se de uma condição hormônio dependente
140
Teorias relacionadas a etiologia da endometriose
1. Teoria da implantação ou menstruação retrógrada
2. Metaplasia celômica
3. Teoria imunológica
4. Teoria da indução
5. Disseminação linfática
6. Iatrogenia – por isso evita-se cirurgias em período menstrual
141
Fatores de risco para endometriose
```
História familiar
Primiparidade ou Nuliparidade
Menarca precoce
Baixo IMC
Alcoolismo
Raça branca
```
142
Sítios de envolvimento da endometriose
```
Ovários – endometrioma
Ligamentos úterossacros
Ligamento pubovesicouterino
Fundo de saco posterior
Paramétrio
Intestino (cólon e reto)
Bexiga
Pulmão
```
143
Formas de apresentação da endometriose pulmonar
Pneumotórax
Nódulos pulmonares
Hemotórax
Hemoptise
144
Diagnóstico de endometriose
Anamnese:
Dismenorreia progressiva e difusa
Infertilidade
Dispareunia: quando acomete paramétrio. Antecede a menstruação
```
Complementares:
USG TV
USG com preparo intestinal
RM de abdome e pelve
Cistoscopia, urorresonância
Colonoscopia e retossigmoidoscopia
Videolaparoscopia
```
145
Tratamento da endometriose
Conduta expectante: doença mínima ou perimenopausa
TTO hormonal:
ACO
Prostágenos – genogest (atrofia os focos de endometriose)
Análogos de GnRH
Inibidores da aromatase
Cirurgia: sintomas graves, incapacitantes e quando não melhora om conduta conservadora
146
Definição de amenorreia primária
Ausência de menarca aos 14 anos associada à falha no desenvolvimento sexual ou ausência de mentruação aos 16, mesmo com desenvolvimento sexual normal
147
Amenorreia secundária
Ausência de mentruação por 6 meses em mulheres de ciclo irregular ou 3 ciclos em mulheres de ciclo regular
148
Como deve ser feita a investigação das amenorreias secundárias
1. Excluir gravidez com o beta-hCG
2. Solicitar prolactina, TSH e FSH
3. Solicitar testosterona, SDHEA, 17-OH-progesterona
149
Como funciona o teste da progesterona?
1. Acetato de medroxiprogesterona por 5 dias e interromper
- Se sangrar: o estrogênio endógeno foi capaz de provocar a proliferação do endométrio
- Se não sangrar: Prosseguir com o teste do estrogênio. suspeitar de desordens uterogenitais, gonádicas, hipofisárias ou hipotalâmicas de amenorreia.
150
Como funciona o teste do estrogênio?
1. Estradiol + Acetato de medroxiprogesterona por 10 dias e interromper
- Se sangrar: excluir causas útero genitais como motivo da amenorreia. Suspeitar de desordens gonádicas, hipofisárias ou hipotalâmicas de amenorreia.
- Se não sangrar: Suspeitar de desordens útero genitais
151
Como investigar desordens não útero genitais de amenorreia?
1. Dosagem do FSH
- Se alto: hipogonadismo hipergonadotrófico (Menopausa, falência ovariana)
- Se baixo: hipogonadismo hipogonadotrófico (desordem central)
2. Teste do GnRH: dosa-se LH e FSH. Administra-se GnRh
- Se LH e FSH > 200% em relação ao valor basal: defeito hipotalâmico
- Se LH e FSH não aumentarem: defeito hipofisários
152
Causas de amenorreias hipotalâmicas
Desregulação da liberação de GnRH
1. Estresse
2. Distúrbios alimentares
3. Exercício físico
4. Neuropatias
5. Tumores
6. Drogas
153
Causas de amenorreias hipofisárias
1. Adenoma hipofisário (prolactinoma)
2. Síndrome de Sheehan
3. Síndrome de Simmonds
4. Síndrome da sela vazia
154
Causas de amenorreias gonadais
Produção ovariana de estrogênio é insuficiente para causar ovulação
1. Disgenesia gonádica
2. Síndrome de Savage (resistência ovariana as gonadotrofinas)
3. SOP
4. Falência ovariana precoce
5. Menopausa precoce
155
Causas de amenorreias útero vaginais
1. Hiperplasia suprarrenal congênita (deficiência da 21-hidroxilase e 11-beta-hidroxilase)
2. Hemarfroditismo verdadeiro
3. Má formação do ducto de Muller
4. Síndrome de Asherman
5. Hímen imperfurado
6. Atrofia endometrial
156
Conceituar síndrome de Rokitansky, Swyer e Morris
Síndrome de Rokitansky – XX- falha do desenvolvimento do ducto de muller
Síndrome de Swyer – XY, mas mulheres fenotipicamente – atrofia parcial do ducto de muller
Síndrome de Morris – XY, mas mulheres fenotipicamente – insensibilização aos androgênios
157
Agentes etiológicos mais comuns responsáveis pela DIP
Neisseria gonorheae
| Chlamydia trachomatis
158
Fatores de risco para DIP
```
Idade < 25
Início precoce da vida sexual
Tabagismo
Alcoolismo
Histórico de IST
Vaginose bacteriana
Adolescência – a JEC é mais exteriorizada na ectocérvice, sendo região mais vulnerável
```
159
Em que período do ciclo é mais comum a DIP
Período pré-menstrual e pós-menstrual imediato
160
Quadro clínico da DIP
```
Descarga vaginal purulenta
Dor abdominal infraumbilical
Dor em topografia de anexos
Dor a mobilização de colo
Febre
SUA
Dispareunia
Irritação peritoneal
```
161
Complicações da DIP
Aderências tubárias
Infertilidade
Peritonite
Abcessos hepáticos
162
Diagnóstico de DIP
3 critérios maiores (mínimos) + 1 critério menor (adicionais)
3 critérios maiores + 1 critério bem elaborado (Definitivos)
163
Critérios maiores ou mínimos para DIP
*DOR*
Abdominal ou pélvica
Palpação de anexos
Mobilização do colo
164
Critérios menores ou adicionais para DIP
```
*Exame Físico e Laboratorial*
Temperatura >38.3
Secreção anormal
Massa pélvica
Leucocitose
PCR ou VHS elevados
Inf. Por chlamydia, gonococco ou micoplasma
```
165
Critérios elaborados ou definitivos para DIP
*Procedimentos elaborados*
Evidência histopatológica de endometrite
Abcesso tubo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas
VLSC com evidência de DIP
166
Classificação de gravidade da DIP e local de tratamento
Leve: endometrite e salpingite sem peritonite - ambulatorial
Moderada sem abcesso: salpingite com peritonite - hospitalar
Moderada com abcesso: salpingite com abcesso não roto - hospitalar
Grave: abcesso tubo-ovariano roto – hospitalar e cirúrgico
167
Antibióticos usados para tratamento ambulatorial e hospitalar (primeira opção)
Ambulatorial: ceftriaxone, doxiciclina e metronidazol
Hospitalar: penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol
*TTO de parceiros sexuais dos últimos dois meses para N. gonorrheae e C. trachomatis
168
Acompanhamento de pacientes tratadas a nível ambulatorial e hospitalar
Ambulatorial: Devem retornar em 72 horas. Caso não melhora, internar.
Hospitalar: devem ser reavaliadas a cada 24 horas.
Todos os pacientes devem ser reavaliados em 3 meses e sorologias para HIV, Sífilis, Hep. B e C devem ser solicitadas
