Obstetrícia Flashcards
(180 cards)
1
Q
Etapas da Manobra de Leopold
A
1- Delimitação do fundo uterino
2- Situação e posição fetal
3- Mobilidade da apresentação - apresentação fetal
4- Grau de insinuação da apresentação
2
Q
Formas de calcular a Idade Gestacional
A
Através da DUM
Através do USG transvaginal do primeiro trimestre
Medida do Fundo uterino
3
Q
Melhor forma de determinar IG entre 8 e 12 semanas
A
USG transvaginal do primeiro trimestre. Acima de 12 semana, a medida do comprimento ósseo torna-se menos fiel.
4
Q
Melhor forma de determinar IG acima de 12 semanas
A
Através da DUM
5
Q
Melhor forma de determinar a IG acima de 20 semanas
A
Pode-se realizar a medida do fundo uterina. Trata-se de uma medida confiável até a 32 semana de gestação, quando a altura uterina deixa de corresponder a IG.
6
Q
Divisão das consultas do Pré-natal pelo MS
A
1 consulta no primeiro trimestre
2 consultas no segundo trimestre
3 consultas no terceiro trimestre
7
Q
Divisão das consultas do Pré-natal - modelo ideal
A
Primeira consulta e retorno em 15 dias
Até a 28 semana (1x por mês)
28 a 36 semanas = 1 x a cada 2 ou 3 semanas
36 a 40 semanas = 1 x por semana
8
Q
Exames solicitados na primeira consulta do Pré-natal
A
Sangue: Hemograma completo, glicemia em jejum, TSH, tipagem sanguínea, fator Rh.
Sorologias:, toxoplasmose, hepatites B, Sífilis, HIV
Urina: Urina tipo 1 e urocultura
Fezes: Parasitológico de fezes
Imagem: colpocitopatologia
9
Q
Exames solicitados mensalmente no pré-natal
A
Combs indireto, sorologia para toxoplasmose caso a gestante apresente IgM e IgG + no primeiro exame
10
Q
Exames solicitados entre 24 e 28 semanas no pré-natal
A
TOTG e Glicemia em jejum
11
Q
Exames solicitados na 30a semanas no pré-natal
A
Glicemia em jejum, VDLR, HIV, HbsAg
12
Q
Exames solicitados entre 35 e 37 semanas no pré-natal
A
Pesquisar infecção por GBS
13
Q
USG é necessário durante o pré-natal?
A
Não
14
Q
Caso seja feito USG durante da gravidez, quais tipos e quando devem ser feitas?
A
USG obstétrica transvaginal: até 10 semanas.
USG morfológica do 1º trimestre: de 11 semanas e 3 dias a 13 semanas e 6 dias.
USG morfológica do 2º trimestre: de 20 a 24 semanas.
USG obstétrica: após 34 semanas.
15
Q
Imunizações contra-indicadas na gestação
A
Sarampo, Caxumba, Rubéola, Varicela e Poliomielite
16
Q
Imunizações no pré-natal
A
dT x 2 + dTpa = Difteria, Tétano e Coqueluche Influenza Hepatites A e B Pneumococo Meningococo Raiva
17
Q
Fases da assistência clínica ao parto
A
- Período pré-monitório
1. Dilatação ou fase ativa
2. Expulsão
3. Delivramento
4. Pós parto
18
Q
Qual o marco que define o início do trabalho de parto (início da fase ativa)
A
O trabalho de parto inicia-se com a fase latente: dilatação do colo entre 2 e 3 cm e contrações mais intensas (1,2 cm/h)
19
Q
Marco que define o fim da fase ativa do trabalho de parto
A
Apagamento e dilatação do colo em 10 cm
20
Q
Quando começa e termina a fase de expulsão? Como se faz o diagnóstico da fase de expulsão?
A
Com a dilatação do colo em 10 cm e a saída total do feto.
Contrações uterinas atingem o máximo de 5 em 10 minutos durando de 40 a 60 segundos
21
Q
Testes laboratoriais feitos na admissão
A
HIV, Sífilis, ABO e Rh
22
Q
Como se define o período de delivramento?
A
Descolamento e expulsão da placenta e das membranas ovulares.
23
Q
Formas de implantação da placenta no momento do delivramento. Como se caracteriza o sangramento em cada uma delas?
A
- Baudelocque-Schultze: a implantação placentária encontra-se no fundo uterino
- Baudelocque-Duncan: a implantação placentária ocorre nas paredes laterais uterinas
Na primeira, o sangue acontece após a saída da placenta e é em menor quantidade, quando comparada a segunda forma de implantação, na qual o sangue precede a saída da placenta
24
Q
Como definir o período de pós-parto?
A
Tem início no final do delivramento e estende-se até uma hora após o parto. Este período demanda observação cautelosa pelo risco de hemorragias.
25
Assistência clínica ao parto na fase de dilatação
```
Tricotomia (relativo)
Alimentos de fácil absorção
Hidratação (venosa ou oral)
Esvaziamento vesical
Toque vagina (1 a cada 2/3 horas)
Amniotomia é CI
Ocitocina, Analgesia peridural
Bem-estar fetal (ausculta a cardíaca a cada 30 minutos)
```
26
Assistência clínica ao parto na fase de expulsão
Bem-estar fetal (ausculta cardíaca a cada 5 minutos, cardiotocografia e oximetria de pulso, pH do sangue capilar fetal)
Bem-estar materno
Posicionamento da mãe - da forma mais confortável e mais verticalidade possível
Medidas de proteção do períneo (manobra de Ritgen)
Manobra de pressão suprapúbica - liberar os ombros em caso de distócia
Kristeler está CI
Ocitocina profilática pode ser feita antes da liberação dos ombros
27
Assistência clínica ao parto na fase de delivramento
Sinal de Ahlfeld: Pinçamento do cordão umbilical próximo à vulva, e com o deslocamento da placenta o local de pinçamento se distancia;
Sinal da placenta: sensação de peso sobre o reto referida pela paciente.
Em se caso de retenção placentária, recomendada a extração manual
Ocitocina profilática caso não tenha sido fornecida na fase de expulsão.
Clampeamento do cordão umbilical após a interrupção da pulsação. Caso a mãe tenha HIV, Sífilis.
28
Fases principais e acessórias de um parto em posição cefálica
Insinuação -- Flexão
Descida -- Rotação Interna
Desprendimento -- Deflexão
Restituição -- Rotação externa
29
O que determina o plano 0 de LEE
O estreito médio - borda inferior da sínfise púbica até as espinha ciáticas
30
Com relação a posição fetal, o toque vaginal procura identificar que região do polo cefálico feta?
Procura identificar a fontanela labdoide na apresentação cefálica fletida. Se esta não for palpada, estamos diante de uma apresentação cefálica defletida
31
Principais causas de sangramento vaginal na primeira metade de gestação
Aborto
Doença Trofoblástica Gestacional
Prenhez ectópica
32
Causas de aborto
```
Anormalidades cromossômicas
Desordens anatômicas
Doenças endócrinas
Distúrbios imunológicos
Infecções
```
Mnemônico: EI, CAI!!
33
Como se classifica o abortamento?
1. Ameaça de abortamento
2. Abortamento inevitável
3. Abortamento Incompleto
4. Abortamento completo
5. Abortamento infectado
6. Abortamento retido
34
Como se manifesta a ameaça de abortamento (Dor, sangramento, Beta HCG, USG, Orifício interno do útero)
```
Dor discreta ou ausente,
Sangramento discreto,
Beta HCG positivo
USG mostra embrião, BCF presentes e hematoma retrocoriônico
Orifício interno fechado
```
35
Como se manifesta o abortamento inevitável (Dor, sangramento, Beta HCG, USG, Orifício interno do útero)
```
Dor em cólicas,
Sangramento com coágulos,
Beta HCG positivo
USG mostra descolamento de embrião e BCF presentes ou ausentes
Orifício interno aberto
```
36
Como se manifesta o abortamento incompleto (Dor, sangramento, Beta HCG, USG, Orifício interno do útero)
```
Dor em cólicas,
Sangramento variável,
Beta HCG negativo ou decrescente
USG mostra restos ovulares
Orifício interno fechado
```
37
Como se manifesta o abortamento completo (Dor, sangramento, Beta HCG, USG, Orifício interno do útero)
```
Dor ausente,
Sangramento discreto ou ausente,
Beta HCG negativo ou decrescente
USG mostra útero vazio
Orifício interno fechado
```
38
Como se manifesta o abortamento retido (Dor, sangramento, Beta HCG, USG, Orifício interno do útero)
```
Dor ausente,
Sangramento discreto ou ausente,
Beta HCG negativo ou decrescente
USG mostra embrião sem BCF
Orifício interno fechado
```
39
Como se manifesta o abortamento infectado (Dor, sangramento, Beta HCG, USG, Orifício interno do útero)
```
Dor com sinais de peritonite,
Sangramento variável de odor fétido,
Beta HCG negativo ou decrescente
USG mostra apresentação variável
Orifício interno geralmente aberto
FEBRE!!
```
40
Manejo da ameaça de abortamento
Repouso, antiespasmódico, progesterona exógena (controverso).
41
Manejo do aborto inevitável
Internação, hidratação, esvaziamento uterino nos casos em que não se resolvem espontaneamente. Imunoglobulina anti Rh em paciente Rh -
42
Manejo do aborto infectado
profilaxia anti-tetânica, ocitocina e antibióticoterapia (ampicilina ou penicilina cristalina)
43
Métodos de esvaziamento uterino
```
AMIU = até 12 semanas
Curetagem = grande quantidade ou >12 semanas. Ocitocina ou misoprostol administrado antes do procedimento
Microcesariana = em caso de hemorragia
```
44
Características da incompetência istmo-cervical (quando ocorre e tto)
Causa importante de aborto tardio = 16 semanas
| O tto é a cerclagem do colo uterino feita entre 12 e 16 semanas
45
Definição de aborto
interrupção da gestação entre 20 e 22 semanas e feto < 500 gramas
46
Situações de aborto legalizado no Brasil
Estupro
Anencefalia
Risco para a gestante
47
Principais causas de abortamento tardio
Incompetência Istmo-cervical
HAS
DM
48
Correlação do Beta HCG e USG. Valor necessário de beta para ser possível observar o feto
2000 de beta permite a visualização por USG.
49
Fatores de risco para prenhez ectópica
```
Cirurgia prévia em trompa
Uso de DIU
Gestação ectópica prévia
Salpingites
Endometriose
Kartagener
```
50
Local mais comum de implatação do blastocisto na prenhez ectópica
Prenhez tubária, na região da ampola
51
Região tubária onde o risco de rotura é maio quando se tem prenhez ectópica tubária
Mais comum no istmo
52
Como é o sangramento na gravidez ectópica? e por que ocorre?
Semelhante a uma menstruação. O sangramento é resultado de baixos níveis de HCG, o que não é suficiente para garantir a produção de progesterona pelo corpo lúteo. Isso provoca a descamação do endométrio.
53
Sinais clínicos presentes em caso de gravidez ectópica com rotura de tubas uterinas
Sinal de Blumberg - irritação peritoneal
Sinal de Proust - dor a mobilização do colo uterino e abaulamento do fundo de saco de Douglas
Sinal de Laffon - dor no ombro decorrente de irritação do frênico
Sinal de Cullen - equimose periumbilical
54
Quando suspeitar de gravidez ectópica (Laboratorial + Imagem)
USG não mostra feto na cavidade uterina e Beta-hCG já atingiu o valor de 2000
55
Exames diagnósticos de prenhez ectópica
Beta-hCG
USG Tranvaginal
Dopplerfluxometria de artéria tubária = menor resistência e maior fluxo
Progesterona
56
Indicação de Salpingectomia para prenhez ectópica
Gravidez ectópica recorrente na mesma trompa
Quando a trompa contralateral é normal
Instabilidade hemodinâmica
57
Indicação de salpingostomia para prenhez ectópica
Quando a trompa contralateral não é normal
Pacientes que ainda querem gestar
Ectopia tubária de pequenas dimensões
58
Indicação de Metotrexato para prenhez ectópica
```
Saco gestacional menor que 3,5 cm
Feto sem atividade cardíaca
Beta-hCG menor que 5000
Sem leucopenia
Sem imunossupressão
Enzimas hepáticas e renais normais
```
59
Indicação de conduta expectante para prenhez ectópica
Quadro clínica estável
| Beta-hCG declinante ou entre 1000 e 1500, sendo mais eficaz quando beta é menor que 1000
60
Como é o perfil do Beta-hCG no abortamento e na prenhez ectópica?
No abortamento, o beta-hCG tende a zerar
| Na prenhez ectópica, o beta-hCG tende a aumentar
61
Como o Beta-hCG deve se comportar após administração de MTX para gravidez ectópica?
Redução de ao menos 15% entre o 4 e 6 dia
62
Como se usa o MTX na gravidez ectópica?
Se não ocorrer redução do Beta , repete-se o procedimento esperando a mesma redução entre 4 e 6 dia. Pode-se fazer o ciclo com MTX no máximo 3 vezes.
Deve-se administrar MTX nos dias 1,3,5,7. Ácido folínico nos dias 2,4,6,8.
O Beta deve zerar em 4 semanas!
63
Definição de doença ótrofoblástica gestacional. Tipos de células do trofoblasto e o que elas formam
Grupo de lesões caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto.
- Citotrofoblasto – constituinte do vilo corial. As vilosidades primárias são constituídas pelo citotrofoblasto.
- Sinciciotrofoblasto – constituinte do vilo corial. Realiza a invasão do endométrio, para a implantação do blastocisto.
- Trofoblasto intermediário – de localização extravilositária.
64
Mecanismo pelo qual ocorre o sangramento na doença ótrofoblástica gestacional e o mecanismo de útero em sanfona
Ocorre a implantação do blastocisto. A área em contato com a parede uterina recebe maior vascularização e é melhor nutrida que o segmento do trofoblasto mais interno. Dessa forma, ocorre necrose do segmento mais interno e sangramento.
65
Tipos de DTG benigna
Mola hidatiforme completa e incompleta
66
Tipos de DTG maligna
Mola Invasora
Coriocarcinoma
Tumor placentário do sítio placentário
67
Fatores de risco da DTG
```
Idade > 40 anos
Intervalo internato curto
SOP
Abortamento
Inseminação artificial
Tabagismo
Exposição a radiação
```
68
Características da mola completa
```
Eliminação de grandes vesículas
Ausência de feto ou âmnio
Degeneração hidrópica de todas as vilosidades
Sempre diploide
Todos os cromossomos de origem paterna
```
69
Características de mola parcial
Triploidia é o cariótipo mais frequente
Não apresenta aparência típica de cachos de uva
Tecido fetal está sempre presente
Risco de malignidade
70
Manifestações clínicas da Mola hidatiforme
| Sangramento, Colo uterino, algia, beta-hCG, Ovário...
Sangramento vaginal do tipo intermitente, com aumento de volume de forma gradual
Geralmente indolor
Útero maior que o esperado para a Idade Gestacional e colo amolecido
Altos valores de beta-hCG além de 12 semanas de gestação
Hiperêmese gravídica além do primeiro trimestre
Hiperestimulação da tireoide
Emissão de vesículas
Desenvolvimento de Cistos ovariano tecaluteínicos - ocorre pela hiperestimulação dos ovários pelo hCG
CIVD
71
Diagnóstico de Mola hidatiforme
Clínica + USG + Laboratorial
72
Como a Mola completa se apresenta na USG e no laboratorial do beta-hCG?
Mola completa - padrão em floco de neve, massa central heterogênea, espaços anecoico discretos
Mola completa - níveis superiores a 200.000 mUI/ml
73
Como a Mola parcial se apresenta na USG e no laboratorial do beta-hCG?
Mola parcial - cistos planetários + feto, âmnio e cordão umbilical
Mola parcial - níveis normais raramente maiores 100.000 mUI/ml
74
Conduta diante de Doença Trofoblástica Benigna Gestacional
1. Avaliar complicações como anemia, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia e insuficiência respiratória
2. Realizar profilaxia para isoimunização Rh nas pacientes Rh-
3. Proceder ao esvaziamento uterino
4. Envio do material para análise histopatológica
75
Formas de esvaziamento uterino indicadas para DTG
Vácuo- aspiração
AMIU
Curetagem
Histerectomia
76
Quando devemos indicar a histerectomia total em caso de DTG?
Pacientes com prole completa e mais de 40 anos
Pacientes com fatores de risco para progressão da doença
Pacientes com hemorragias incoercíveis ou sepse
77
Condutas recomendadas após o esvaziamento uterino por DTG benigna
1. Dosagem seriada semanal de beta-hCG. Deve cair progressivamente e geralmente negativa em 8 a 10. Deve ser dosado por ao menos seis meses após a negativação
2. Uso de ACO. A paciente não pode engravidar, porque este fato eleva os valores de beta-hCG, o que pode ser interpretado como recidiva da DTG.
78
Quando podemos indicar o DIU após esvaziamento uterino por DTG?
Após a negativação dos valores de beta-hCG
79
Quais os tipos de neoplasia trofoblástica gestacional?
Mola Invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de sítio placentário
80
Quando considerar a malignização de uma Mola hidatiforme?
* Elevação por duas semanas consecutivas dos níveis de beta-hCG a partir de três valores obtidos no período;
* Estabilização dos níveis de beta-hCG por três semanas consecutivas (platô);
* Ausência de negativação do beta-hCG após seis meses de seguimento;
* Surgimento de metástases, principalmente para vagina e pulmões;
* Índice de resistência e pulsatilidade das artérias uterinas baixo (< 1) e ausência de incisura protodiastólica.
81
NTG que invade miométrio e a parede uterina, com potencial de produzir metástases em órgãos distantes.
Mola invasora
82
A mola invasora é mais comum quando resultante de:
Mola completa
83
O que diferencia a mola invasora do coriocarcinoma?
Mola invasora tem estrutura vilositária, pode sofrer regressão espontânea e praticamente todos os casos são resultantes de Mola hidatiforme.
84
Quadro clínico da mola invasora
Metrorragia persistentes
Subinvolução uterina
Infecções
85
V ou F
| O coriocarcinoma que se desenvolve a partir de gestação molar é geralmente resultante da mola parcial.
Falso
| Geralmente da mola completa
86
Como se manifesta clinicamente o coriocarcinoma?
Preenche cavidade uterina
Provoca hemorragia e necrose
Sangramento geralmente vermelho-escuro ou roxo
Útero aumentado
A maioria dos pacientes apresenta metástase no momento do diagnóstico
87
Alvo metastático mais comum do coriocarcinoma
Pulmão
88
Como se faz o diagnóstico de certeza do coriocarcinoma?
Anatomia patológica que mostra ausência de vilosidades
89
Tratamento do coriocarcinoma e mola invasora com metástases
Quimioterapia + Radioterapia sobre o local de metástase
90
Características do tumor trofoblástico de sítio placentário
Compromete o útero, o endométrio e o miométrio
Não produz níveis elevados de beta-hCG
Desenvolve-se no local de implantação placentária meses ou anos após
Metástase a distância são rara
Baixa resposta a quimioterapia
91
Estadiamento da NTG
Estadiamento I: tumor confinado ao útero;
Estadiamento II: tumor invade outras estruturas genitais (anexos, vagina ou ligamentos largos);
Estadiamento III: doença com extensão pulmonar com ou sem envolvimento genital;
Estadiamento IV: outros sítios de doença metastática.
92
Como se define rotura prematura de membranas ovulares?
É a rotura espontânea de membranas amnióticas antes do trabalho de parto
93
Classificação da RPMO
Pré-termo: ocorre antes de 37 semanas de gestação
Precoce: se dá no início do trabalho de parto
Tardia: ocorre ao final do período de dilatação
Retardada: ocorre concomitante à expulsão fetal, que ao nascer envolto pelas membranas é designado como “empelicado”.
*É prematura em relação ao trabalho de parto. Pode ser uma RPMO à termo (quando acima de 37 semanas e antes das contrações uterinas)
94
Principais causas de RPMO
Infecção e inflamação
95
Fatores de risco para RPMO
```
Exames invasivos;
Incompetência istmocervical;
Inserção baixa de placenta;
Macrossomia;
Polidrâmnio;
Infecções genitais;
Tabagismo;
Gestação múltipla;
Deficiências nutricionais;
Traumatismo.
```
96
Diagnóstico de RPMO
História clínica + Exame físico
Típica história de líquido claro ou amarelado escorrendo subitamente. Sem contração uterina e tamanho uterino menor que a IG.
Exame especular observa a presença de líquido saindo pelo colo ou acumulado em fundo de saco.
Manobra de Tarnier: elevar a apresentação fetal pela palpação abdominal e realizar compressão uterina. O feto funciona como um tampão. A mobilização dele favorece a saída de líquido.
97
Exames complementares para diagnóstico de RPMO)
Teste do papel de nitrazina - detecta pH menos ácido
Teste da cristalização da secreção vaginal - durante a gestação não é esperada cristalização do muco cervical devido a altos níveis de progesterona. Se cristalizar, indica líquido amniótico.
Presença de elementos fetais na secreção
USG TV - avalia diminuição da quantidade de líquido amniótico. USG normal não exclui diagnóstico - Paciente pode ter tido polidramnia prévia
Alfafetoproteína
Amni Sure - detecta a proteína alfa microglobulina placentária
Teste de Ianneta - exposição de lâmina com material colhido a aquecimento. Se coloração amarronzada, exclui-se presença de líquido amniótico.
98
Complicações da RPMO
```
A mulher pode desenvolver infecções (corioamnionite - interrupção da gravidez-, endometrite, sepse e morte)
Pré-maturidade fetal
Síndrome de Potter
Hipoplasia pulmonar fetal
Descolamento prematuro de placenta
Compressão do cordão
Risco de cesariana
```
99
Condutas diante de RPMO com infecção
Infecção materna ou fetal - Obrigatória a interrupção da gravidez, independentemente da idade gestacional (preferencialmente pela via vaginal)
100
Condutas diante de RPMO sem infecção menor que 24 semanas
Decisão terapêutica decidida com a família. Conduta conservadora - ambiente domiciliar com repouso absoluto e controle da temperatura corporal até 24 semanas
101
Condutas diante de RPMO sem infecção entre 24 e 34 semanas.
1. Conduta conservadora, hospitalização da paciente, hidratação, hemograma seriado, PCR, ausculta fetal, cardiotocografia.
2. Indicada corticoterapia até 7 dias antes do trabalho de parto. Se não entrar em trabalho de parto em 7 dias, pode-se fazer outra dose (dose de resgate) não menos que 15 dias depois do primeiro ciclo.
- So índica tocolítico se a mãe estiver em trabalho de parto (com contrações) sem outras complicações.
4. ATB profilaxia: ampicilina + azitromicina - - amoxicilia
5. Sulfato de magnésio: neuroproteção 24 e 32 semanas
Em caso de corioamionite, deve-se usar antibiótico de amplos espectro. Não interromper o trabalho de parto.
Acima de 37 semanas, não precisa profilaxia de GBS.
102
Condutas diante de RPMO sem infecção acima de 34 semanas.
Interrupção da gestação. Não está indicado uso de tocolíticos e corticoide.
Abaixo de 37 semanas, profilaxia para GBS com ampicilina deve ser dado.
103
Diagnóstico diferencial de RPMO
Vulvovaginites
Incontinência urinária
Corrimento fisiológico
Uso de cremes vaginais
104
O que o índice de Bishop define?
Define através da dilatação, apagamento, posição, consistência e altura da apresentação se será usado misoprostol ou ocitocina para induzir o parto.
105
Definição de parto prematuro e aborto
É aquele ocorrido depois de 20/22 semanas e antes de 37. Antes de 20/22 semanas é aborto.
106
Classificação do parto prematuro
Pré-termo moderado: ocorre entre 33 e 36 semanas
Muito pré-termo: entre 28 e 32 semanas incompletas
Pré-termo extremo: aqueles com menos de 28 semanas
107
Quatro processos patológicos envolvidos com o parto prematuro
Hemorragia decidual
Distensão uterina patológica
Ativação prematura do eixo hipotálamo/hipófise
Inflamação/infecção
108
Fatores de risco para Parto prematuro
História de parto prematuro anterior
Estresse
Fadiga ocupacional
Distensão uterina excessiva (gestação múltipla, polidramnia, miomatose)
Fatores cervicais
Infecção
Patologia placentária
Anomalia congênita, crescimento restrito, feto do sexo masculino
Tabagismo, etilismo e uso de outras drogas
Raça negra
Anemia
109
Manifestação clínica da ameaça de trabalho de parto prematuro
Atividade uterina aumentada
Apagamento parcial ou total do colo
Dilatação ausente ou discreta.
A fibronectina fetal é o marcador que determinará progressão para o trabalho de parto franco. Membranas devem estar intactas
110
Manifestação clínica de trabalho de parto prematuro franco
4 contrações em 20 minutos ou 8 em 60 minutos E dilatação cervical > 2 cm OU apagamento cervical ≥ 80%.
111
Marcadores de trabalho de parto prematuro (USG, Laboratorial)
USG TV: distância entre orifício interno e externo menor que 25 mm entre 18 e 24 semanas;
Fibronectina: valores altos encontrados na secreção cervicovaginal indica risco de prematuridade
112
Complicações fetais do parto prematuro
```
Morte
Lesão neurológica
Hiperbilirrubinemia
Persistência do canal arterial
Anemia
Hipoglicemia
Enterocolite necrosante
Síndrome da membrana hialina
SAR
```
113
Como predizer a maturidade fetal?
Amniocentese para:
1. Dosagem de creatinina
2. Percentual de células fetais maduras
3. Dosagem de fosfatidilglicerol
114
Prevenção ao parto prematuro
1. Rastreamento e tratamento de infecções
2. Tratamento de vaginose bacteriana assintomática até 16 semanas e bacteriuria assintomática
4. Controle da polidramnia
5. Suplementação com prostágeno
6. Cerclagem entre 12 e 16 semanas e retirada dos pontos com 37 semanas
115
Inibição do trabalho de parto e medidas gerais
1. Tocólise: entre 24 e 34 semanas e para possibilitar administração de corticoide (24 e 32 semanas - AINE ou Nifedipino; 32 a 34 - nifedipino ou terbutalina)
2. Corticoterapia: entre 24 e 34 semanas
3. Sulfato de magnésio: neuroproteção para paralisia cerebral
4. Progesterona
116
Medidas de assistência ao trabalho de parto prematuro
1. Avaliação da vitalidade fetal: cardiotocografia (30 semanas), Sonar (12 semanas), perfil biofísico (em qualquer idade gestacional), USG com Doppler.
2. Definir a via de parto: cesariana para fetos com peso entre 750 e 2000 g e em apresentação pélvica
3. Amniotomia: deve ser evitada
4. Episiotomia: não deve ser indicada de rotina
5. Fórcipe ou vácuo extrator: não deve ser indicado de rotina
6. Profilaxia para GBS*
7. Se tiver RPMO, profilaxia com antibiótico obrigatória. A ampicilina já estaria cobrindo GBS
117
Recomendação para profilaxia de GBS
1. Cultura vaginal entre 35 e 37 semanas +
2. Gestantes com fatores de risco no momento do parto e que não fizeram a cultura
3. Gestações anteriores em que o filho teve sepse por GBS
4. Gestantes com fatores de risco e cultura há mais de 5 semanas
5. Em caso de a RPMO ter acontecido há mais de 18 horas e acima de 34 semanas
118
CI para profilaxia de GBS
1. Cesariana eletiva
| 2. Cultura negativa há menos de 5 sem
119
Pode-se interromper o tratamento para GBS?
Sim. Em caso de ameaça de trabalho de parto prematuro deve-se coletar a cultura e iniciar antibiótico. Caso o trabalho de parto se interrompa, pode-se parar o antibiótico e esperar o resultado da cultura.
120
Principais causas de sangramento na segunda metade da gestação
Placenta prévia
Descolamento prematuro de placenta
Rotura de seio marginal
Rotura de vasa prévia
Rotura uterina
121
Definição de placenta prévia
implantação heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno (OI), cobrindo-o total ou parcialmente, ou avizinhando-se deste após 28 semanas de gestação
122
Por que a definição de placenta prévia envolve só pode ser feito após 28 semanas
Porque a migração placentária termina nesse período
123
Tipos de implantação heterotópica da placenta
PP total
PP parcial
PP marginal
PP inserção baixa
124
Fatores de risco para PP
```
Cicatriz uterina anterior
Idade
Multiparidade
Endometrite
Abortamento provocado
Curetagens
```
125
Quadro clínico da PP
Hemorragia indolor com sangue vermelho rutilante espontânea, autolimitada.
126
Exame físico de gestante com PP (Tônus uterino, situação, BCF, Espéculo e toque)
Tônus uterino normal
Estática fetal alterada
BCF presentes
Exame especular evidencia origem do sangramento
Toque* revela tecido esponjoso sem rechaço fetal
*Não deve ser feito em PP
127
Exames complementares solicitados em caso de PP
Sangue: Hematócrito, hemoglobina, tipagem sanguínea, Rh e coagulograma
Imagem: USGTV ou USG abdominal
128
Diagnóstico diferencial de placenta prévia
DPP, rotura uterina, rotura de seio marginal, rotura de vasa prévia, lesões cervicais
129
Manejo terapeutico da PP (feta prematuro e feto a termo)
1. Avaliação hemodinâmica da mãe
2. Feto prematuro e sem sangramento ativo: Conduta expectante e abstinência sexual. Corticoterapia 1 semana antes do parto
3. Gestação a termo e sangramento ativo: realização do parto
130
Via de parto de acordo com a implantação da placenta prévia.
- Placenta prévia total: com feto vivo ou morto, a via de parto é sempre cesariana.
- Placenta prévia parcial: cesariana, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim, o sangramento seja discreto.
- Placenta prévia marginal ou baixa: o parto vaginal pode ser permitido.
131
Caso opte-se pela via vaginal em situação de placenta prévia, o que deve ser sempre realizado?
Amniotomia, pois favorece a descida da apresentação (insinuação), a qual comprime mecanicamente a borda placentária e diminui o sangramento.
132
Complicações da placenta prévia
```
Atonia pós-parto
Hemorragia - menor contratilidade do segmento inferior do útero devido à invasão trofoblástica
Infecção puerperal
Laceração de trajeto
Distócia
Parto prematuro
Discinesia uterina
```
133
Conceito de Descolamento Prematuro Placenta
Separação intempestiva da placenta normalmente inserida no corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas completas e antes da expulsão fetal. O descolamento antes de 20 semanas é aborto
134
Características da DPP grau 0 e 1
Grau 0: assintomático. Diagnóstico retrospectivo pela histopatologia
Grau 1: sangramento vaginal discreto, sem hipertonia uterina significativa e a paciente não refere dor. A vitalidade fetal está presente. Geralmente diagnosticada no pós-parto
135
Características da DPP grau 2 e 3
Grau 2: sangramento vaginal moderado e hipertonia uterina, dor abdominal, taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. O feto ainda está vivo com sinais de sofrimento fetal.
Grau 3: sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. Subdividido em:
3A - não há coagulopatia;
3B - há coagulopatia..
136
Fisiopatologia da DPP
Descolamento -- Sangramento -- Hematoma -- Descolamento
137
Diferença do sangramento e dor DPP vs. PP
DPP: Sangue escuro. Com dor
PP: Sangue vermelho rutilante. Sem dor
138
Fisiologia da hipertonia e hipotonia (útero de Couvaliere ou Apoplexia úteroplacentária) na DPP
Hipertonia: sangue extravasado em contato com o útero exerce ação irritante sobre sua musculatura.
Hipotonia: infiltração sanguínea miometrial desorganiza a citoarquitetura muscular do útero. O tratamento é a histerectomia.
139
Fisiopatologia da discrasia sanguínea na DPP
Descolamento -- liberação de fatores de coagulação -- hematoma -- descolamento.
Os fatores de coagulação migram para a circulação sistémica e podem causar CIVD.
O consumo de fatores de coagulação e a própria CIVD ativa o sistema fibrinolítico, resultando em hemorragia.
140
Fatores de risco para DPP
```
Trauma (brevidade de cordão, versão fetal externa)
HAS
Pré-eclâmpsia
RPMO devido a polidramnia
Miomas
Placenta circunvalada
Uso de cocaína, tabagismo
Idade > 35 anos
Trombofilias
```
141
Manifestação clínica da DPP
*Sangramento escuro na segunda metade da gestação*
*Sofrimento fetal*
*Hipertonia uterina*
Sangramento retroplacentário - sangue oculto - responsável pelo útero de Couvaliere
Saída de coágulos
Dor
Hemoâmnio
Coagulopatia
Pulso paradoxal de Boero
Sinais de choque
142
Exames laboratoriais no DPP
Sangue: Hemograma completo + Coagulograma, Tipagem sanguínea e sistema Rh, Ureia e creatinina
Imagem: USG, ao contrário da placenta prévia, tem um papel muito limitado nessa condição.
143
Diagnóstico diferencia de DPP
PP, Rotura uterina, rotura de seio marginal, rotura de vasa prévia,
144
Motivos para realizar sempre que possível a amniotomia na DPP
1. Reduz a compressão da VCI 2. Melhora a hipertonia uterina 3. Diminui a pressão intrauterina pela descompressão do hematoma retroplacentário
4. Diminui o risco de coagulopatia ou as melhora quando já instaladas
5. Induz ou acelera o trabalho de parto.
145
Manejo da DPP
Feto Vivo
- -Parto Iminente: Vaginal
- -Parto não iminente: Cesariana
Feto Morto
- -Parto não iminente e apresentação fetal alta: Cesariana
- -Parto iminente e apresentação fetal baixa: Vaginal
146
Tipos de DHEG
1. Pré-eclâmpsia
2. Eclâmpsia
3. Hipertensão gestacional transitória
4. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta
147
Definição de pré-eclâmpsia
Hipertensão (PAS>140 ou PAD>90) + Proteinúria (300mg/24h ou proteinúria/creatinúria>0.3) acima de 20 semanas de gestação e que desaparece 12 semanas após o parto. Além disso, hipertensão associadas aumento em 2x as transaminases ou aumento de ureia/creatinina ou alterações de SNC ou edema de pulmão ou plaquetas < 100.000.
148
Definição de eclâmpsia
Pré-eclâmpsia + convulsão
149
Definição de hipertensão gestacional ou transitória
Hipertensão que se desenvolve após 20 semanas de gestação e desaparece dentro de 12 semanas depois do parto. Não apresenta proteinúria.
150
Definição de hipertensão com pré-eclâmpsia sobreposta
Estado hipertensivo presente antes do início da gestação ou antes de 20 semanas e persiste por mais de 12 semanas depois do parto. Se agrava após 24 semanas e pode apresentar proteinúria ou aumento da proteinúria antes presente.
151
Fatores de risco para pré-eclâmpsia
1. DM
2. HAS
3. Vasculites
4. DRC
5. Cocaína
6. Extremos de idade
7. Doença do colágeno
8. Obesidade
9. Raça negra
10. Gravidez por sexo casual
11. Trombofilia
12. Primiparidade
13. NTG
152
Teorias envolvidas na fisiopatologia da pré-eclâmpsia
1. Teoria da segunda invasão do sinciciotrofobástico
2. Teoria da má adaptação
3. Teoria do estresse oxidativo
4. Teoria da susceptibilidade genética
153
Alterações cardiovasculares da pré-eclâmpsia
1. Aumento do hematócrito
2. Edema
3. Diminuição do volume intravascular
4. Hiperreatividade vascular
154
Alterações renais da pré-eclâmpsia
1. Endoteliose capilar glomerular
| 2. Proteinúria - achado tardio
155
Alterações Hepáticas da pré-eclâmpsia. Por que ocorre hemólise?
1. Sinais de hemorragia
2. Dor (mobilização da cápsula de Glisson)
3. Síndrome HELLP
Hemólise ocorre por ruptura das hemácias ao passar pelo lúmem vascular reduzido, formando os esquizócitos.
156
Alterações hematológicas da pré-eclâmpsia
1. Anemia Hemolítica Angioidiopática: Plaquetopenia, LDH alto e bilirrubinemia
157
Alterações SNC da pré-eclâmpsia
1. Vasoespasmo em território carotídeo
2. Fosfeno
3. Perda de consciência
158
Alterações metabólicas da pré-eclâmpsia
1. Aumento do SRAA
2. Hipocalemia
3. Hipernatremia
4. Alcalose metabólica
159
Alterações uteroplacentárias da pré-eclâmpsia
1. Isquemia placentária
2. DPP
3. Sofrimento fetal
160
Classificação da pré-eclâmpsia
1. Pré-eclâmpsia grave: PA ≥ 160x110 mmHg; proteinúria ≥ 2 g/24h ou dipstick ≥ 2+ (recentemente excluído); oligúria < 500 mL/d ou creatinina > 1,2; edema pulmonar; restrição de crescimento fetal; oligodramnia, HELLP.
2. Pré-eclâmpsia leve: PA ≥140x90 e ≤ 160x110 mmHg; proteinúria ≥300mg/24h e ≤ 2 g/24h
161
Sinais de iminência de eclâmpsia
Escotomas/visão turva; cefaleia; diplopia; tontura; perda da consciência; amaurose; hiperreflexia; e dor epigástrica ou no QSD.
162
Tratamento da pré-eclâmpsia leve e hipertensão gestacional
1. Conduta conservadora até 34 semanas, quando a gestação deve ser interrompida (parto vaginal)
2. PA aferida diariamente
3. Avaliação fetal: mobilograma, cardiotocografia, USG e dopplervelocimetria
4. Corticoide: para todas as gestantes com menos de 34 semanas e mais de 24
5. Hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, proteinúria de 24h, ácido úrico, TGO/TGP, LDH
*Repouso relativo! paciente deve ser afastada de trabalho - melhora fluxo placentário - conduta para qualquer tipo de pré-eclâmpsia.
163
Tratamento da pré-eclâmpsia greve
IG ≥ 34 semanas: interrupção da gestação.
IG entre 24 e 34 semanas: avaliar conduta conservadora*.
IG < 24 semanas: discutir com a família, devido ao péssimo prognóstico materno-fetal caso se opte pela manutenção da gestação.
* Estabilização materna, corticoide (betametasona), hidralazina, sulfato de magnésio
* tratamento com anti-hipertensivo só é indicado quando PA > 150x100
164
Tratamento da eclâmpsia e síndrome HELLP
1. Estabilização materna
2. Sulfato de magnésio
3. Hidralazina
4. Interrupção da gravidez
Em caso de síndrome HELLP, a interrupção da gestação é mandatório. CI uso de hidralazina e sulfato de magnésio
Em caso de HELLP síndrome entre 24 e 34 semanas, corticoide e interromper a gravidez logo depois. Se a help síndrome piorar, não deve esperar o tempo para o corticoide agir.
165
Prescrição do sulfato de magnésio em caso de pré-eclâmpsia grave
```
Princhard (4 a 6 mg - dose de ataque).
20 MINUTOS DEPOIS
10 mg IM, 5mg em cada nádega
MANUTENÇÃO
5mg 4/4 h por 24 horas
```
Só pode ser usado por 24 horas. Pode ser administrado em qualquer momento da gestação (24 a 34 semanas). Pode ser usado no momento do parto
O ideal é usar 6 mg de SMg, uma vez que isso garante 7,5 mmol de Mg, quantidade necessária para inibir convulsão. O esquema SIBAI considera 6 mg de ataque e 2 a 3 mg a cada hora.
166
Sinais clínicos de intoxicação por sulfato de magnésio e tratamento
1. Abolição de reflexos profundos
2. FR<16IPM
TTO = gluconato de cálcio
167
Como prevenir pré-eclâmpsia
Avaliar fatores de risco para pré-eclâmpsia. A presença de um fator de risco já indica o uso de baixas doses de aspirina. Iniciar antes de 16 semanas e continuar até o momento do parto. Retirar no momento do parto.
Pode-se utilizar cálcio 1g também, embora a evidência não seja robusta.
168
Fatores de risco para DMG
```
Idade superior a 35 anos
Antecedente de DM gestacional
Sobrepeso/Obesidade
SOP
HAS
Ganho de peso excessivo
```
169
V ou F
| A insulina materna atravessa a placenta e chega ao feto
Falso
| Os efeitos da hiperinsulinemia fetal são decorrentes do aumento da transferência da glicose materna para o feto.
170
Como se manifesta a glicemia no primeiro trimestre?
Mais baixos que o nível basal
171
Como se manifesta a glicemia no segundo trimestre?
Rápida elevação a necessidade de insulina com cetose leve
172
Como se manifesta a glicemia no terceiro trimestre?
Aumento da necessidade de insulina
173
Fisiopatologia da DMG
A placenta libera hormônios (estrogênio, progesterona e hPL) que favorecem a resistência insulínica. Hipoglicemia no terceiro trimestre é indicativo de insuficiência placentária.
174
Complicações maternas, fetais e neonatais na DMG
Materna: glicosúria, ITU, candidíase vaginal, lesões vasculares, pré-eclâmpsia
Fetal: macrossomia, anomalias cardíacas, distocia de escápulas, crescimento intrauterino restrito, sofrimento fetal, prematuridade
Neonatal: Síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, risco de diabetes na vida futura
175
Início do pré-natal < 20 semanas. Valores possíveis de glicemia em jejum e diagnóstico
≥126 = DM
92 a 125 = DMG
< 92 = Rastreio com TOTG entre 24 e 28 semanas
176
Início do pré-natal acima de 24 semanas. Conduta para detecção de DM
Realizar TOTG 75g (1h e 2h) + Glicemia em jejum
```
DMG se:
Jejum entre 92 a 125
OU
1h ≥ 180
OU
2h ≥ 153
```
DM se:
Jejum ≥ 126
OU
2h ≥ 200
177
Tratamento da DMG
1. Dieta por 15 dias
2. Insulina NPH (0,5UI/Kg/dia - 2/3 pela manhã e 1/3 durante o dia)
3. Metformina = quando a insulina supera 100 UI/dia
4. Insulina regular se paciente fizer hiperglicemia após determinada refeição
178
Controle glicêmico pós parto de gestante com DMG
1. Se começou a usar insulina na gravidez: Suspender a insulina depois do parto
2. 1. Se normal em 2 dias: reavaliar com TOTG entre 6 e 12 semanas
2. 2. Se alterada em 2 dias: usar 1/3 da dose que foi usada na gravidez
179
Meta do controle glicêmico de gestante
Glicemia em jejum < 92
| Glicemia pós-prandial < 140
180
Exames de investigação de DMG
```
Glicemia em jejum
TOTG
HbA1
Cardiografia fetal
Fundoscopia
```
