Guia estudio prope Flashcards
Norma de expediente médico
NOM 004 SSA3 2012
Determina que todos los establecimientos de atención médica deben tener un expediente clínico para cada paciente que reciban. Este debe contener información completa y precisa sobre la historia clínica del paciente, los procedimientos médicos realizados, y el tratamiento recibido.
Por otro lado, estipula que el historial clínico debe conservarse de forma segura y confidencial, y que sólo debe tener acceso a él el personal médico autorizado. Por otro lado, fija las responsabilidades de cada miembro del equipo sanitario en relación con el historial clínico, así como las sanciones por incumplimiento.
Modelos relación Médico-Paciente
Modelo paternalista
Modelo informativo o técnico
Modelo interpretativo
Modelo deliberativo
Modelo paternalista:
El médico o prestador de salud adopta un papel directivo o autoritario con relación a la toma de decisiones.
Modelo informativo o técnico:
El médico o prestador del servicio adopta un papel meramente informativo.
Modelo interpretativo:
El médico o prestador del servicio se enfoca en la interpretación de los síntomas y necesidades del paciente.
Modelo deliberativo:
El médico o prestador del servicio y el paciente trabajan juntos para tomar decisiones.
Historia clínica
Interrogatorio:
-Ficha de identificación
-Antecedentes heredofamiliares
-Antecedentes personales no patológicos
-Antecedentes personales patológicos
-Antecedentes ginecobstetricos
Padecimiento Actual:
-Motivo de consulta
-PEPA
-Estado actual
Síntomas generales:
-IPAIS
-Diagnóstico y tratamientos anteriores
-Paraclinicos
Ficha de identificación 18
Nombre
Sexo
Edad
Estado civil
Ocupación
Escolaridad
Lugar nacimiento
Lugar residencia
Nacionalidad
Domicilio
Teléfono
Religion
Unidad/servicio
Número de cama
Fecha ingreso
Fecha interrogatorio
Fuente de interrogatorio
Tipo de interrogatorio
Número de expediente
Antecedentes heredofamiliares
Abuelos (paternos, maternos)
Padres
Hermanos
Espos@
Hijos
Colaterales (tíos, primos)
Convivientes
Antecedentes personales NO patológicos
Vivienda
- casa propia/rentada
-material
piso
paredes
techo
-número de habitaciones
-cuantos duermen por habitación
-ventilación
-urbanización (lotes baldíos)
Servicios básicos de salud
-agua
-luz
-drenaje
-recolección de basura (como y cada cuanto)
-determinar tipo de vivienda (u, s, r, rs)
Alimentación
-adecuada en cantidad y calidad
-número comidas al día
-satisfecho o incomodo luego de comer
-alimento que provoque distensión
-alergias alimentarias
–de donde obtiene los alimentos
-cómo los prepara
-recuento 24 hrs
-ayuno
-hidratación
Aseo personal
-frecuencia de baños
-frecuencia cambios de ropa
-lavado de manos
-aseo dental
-hilo dental
hacinamiento y promiscuidad
-número de habitantes
-enfermedades
-animales
aseo
vacunas
manejo excretas
domésticos / de granja
patio/ corral /casa
Ambiente laboral
-en que trabaja
-duración jornada laboral
-satisfactorio o incomodo
-equipo de protección
-exposición sol, pesticidas
-Hidratación
-turno
-traslado
Tiempo libre
-actividades recreativas y duración
-le agrada
-horas de sueño
-higiene de sueño
Toxicomanías
-consume alguna sustancia permitida o no dañina para la salud
-alcohol (índice alcohólico)
-Fuma (índice tabáquico)
Prácticas de riesgo
-número parejas sexuales
-métodos de protección
-filias
-tatuajes
-piercings
-viajes
Inmunizaciones
Antecedentes personales patológicos
Infecciosos
Neoplásicos
Neurológicos
Mentales
Hematológicos
Endocrino-metabólicos
Cardiovasculares
Respiratorio-pulmonares
Renales
Osteoarticulares
De los sentidos
Traumatismos
Quirúrgicos
Alérgicos
Transfusionales
Hospitalizaciones previas
Antecedentes ginecobstetricos
-Menarca
-Ciclos menstruales
hipo, hiper, oligo, poli, proio, opso
-Inicio vida sexual activa
-Número gestas
-Número partos
-Número cesáreas
-Número abortos
-Número óbitos
-Número mortinatos
-Gestaciones multiples
-Fecha última menstruación
-Puerperio
-Lactancia
-Menopausia
-Métodos anticonceptivos
-Citología vaginal
Padecimiento actual
Motivo de consulta
-síntomas
-fecha inicio
-causa atribuible
-estado previo
PEPA
-localización
-forma de inicio
-tipo de dolor
-calidad
-irradiación
-intensidad
-duración
-causas aumentan
-causas disminuyen
-síntomas acompañantes
Estado actual
igual, mejor, peor
Síntomas generales
IPAyS
-síntomas generales
-órganos de los sentidos
-aparato digestivo
-aparatos respiratorio y circulatorio
-sistema nervioso
-sistema psicosocial
-aparato renal y urinario
-aparato reproductor
-sistema endocrino y metabólico
-sistema hemático
-sistema musculoesquelético
Diagnóstico y tratamientos anteriores
Paraclínicos
