Gynækologi

Question 1

Tal på infertilitet, hvor mange oplever perioder med infertilitet, permanent barnløshed, fertilitetsfremmende behandling, kummuleret livstidsincidens

Answer 1

Perioder med infertillitet: 15-25%

Permanent barnløshed: 3-5%

Fertilitetsfremmende behandling: 10.000 par om året

Kummuleret livstidsincidens: 15-20%

Question 2

Hvordan defineres infertilitet

Answer 2

Hvis et par regelmæssigt med seksuelt samliv ikke opnår en ønsket graviditet i løbet af ét år.

50% opnår graviditet inden for den næste år.

Question 3

Hvad er primær og sekundær infertilitet

Answer 3

Primær hvis kvinden aldrig har været gravid og sekundær hvis hun har været gravid før (uanset om det førte til fødsel, abort eller ekstrauterin graviditet).

Question 4

Hvad er fekunditet og hvad er den normalt

Answer 4

Chancen for at opnå graviditet inden for en måned. Normalt er den 20-25% afhængig af alder. En kvinde i slutningen af 30erne vil være dobbelt så længe om at opnå graviditet som hun var i slutningen af 20erne. Pga mængden af rekrutterbare primordiale follikler i cyklus.

Dvs optimal fekunditet mellem 18 og 31 år.

Question 5

Kategorier af infertilitet

Answer 5

1. tubafaktor
2. ovulationsforstyrrelser
3. nedsat sædkvalitet

Question 6

Årsager og hyppighed til infertilitet

Answer 6

1. Ukendt (29%)
2. Nedsat sædkvalitet (24%)
3. Manglende ovulation (21%)
4. Tubafaktor (14%)
5. Endometriose (6%)
6. Seksuel dysfunktion (6%)

Question 7

Hvad omfatter nedsat sædkvalitet

Answer 7

Nedsat antal sædceller, mange ubevægelige eller abnorme sædceller

Question 8

Livsstil faktorer som kan nedsætte fertiliteten

Answer 8

rygning, stort alkoholforbrug, under/overvægt

Question 9

Hvad omfatter relevant anamnese ved infertilitet for hhv kvinden og manden og fælles

Answer 9

Kvinden:

• tidligere underlivsinfektioner
• appendicitis med perforation
• operationer på genitalia
• andre abdominale operationer
• tidligere anvendt antikonception (IUD specielt)
• forstyrrelser i menstruationens cyklus, dysmenore og smerter som kunne tyde på endometriose
• forløb af tidligere graviditeter (fx febrile aborter eller ekstrauterin graviditet)

Manden:

• udvikling fx manglende descensus af testes
• operation af hydrocele, hernier eller variocele
• relevante infektioner i genitalia

Fælles:

• tidligere fertilitet
• genitale infektioner
• toksiske påvirkninger (bestråling, stoffer, arbejdsmiljø)
• livsstilfaktorer
• seksualstatus med coitusfrekvens, seksuelle problemer, vaginisme, for tidlig sædafgang

Question 10

Normalt henvises par når de har forsøgt at blive gravide i et år, hvornår/hvilke faktorer gør at de henvises tidligere

Answer 10

• kvinden har tidligere haft underlivsbetændelse, idet >3 underlivsbetændelser specielt med chlamydia giver tubafaktorinfertilitet hos 50%
• kvinden tidligere har haft en ekstrauterin graviditet. Risiko for tubinfertilitet på 40%.
• kvindens cyklus er >35 dage = anovulation
• tidligere perforeret appendicitis, operationer i nedre abdomen da det disponerer for tubainfertilitet
• manden har kryptorkisme(retentio testis) eller anden sygdom i genitalia
• hvis én af parterne har været infertil i et tidligere forhold

Question 11

Paraklinske US ved infertilitet (egen læge)

Answer 11

• sædprøve
• serum-progesteron én uge før menstruation (bekræfter ovulation)
• urin-LH-hjemmemåling (ovulatorisk LH stigning)
• serum-FSH (især kvinder >35 år)
• serum anti-mullerian hormone, AMH (markør for follikelreserve)
• hysterosalpingografi, HSG lige efter menstruation så man ikke bestråler et evt befrugtet æg (røntgen US)
• hysterosalpingosonografi, HSU (transvaginal UL US)
• dyrkning af klamydia
• lovanbefalet screening for HIV, hep C og B

Question 12

Parakliniske US ved infertilitet (speciallæge)

Answer 12

• UL af genitalia interna (transvaginal) (uterus: endometrietykkelse, polypper, fibromer; ovarierne: cyster, PCOS, entometriomer, antal antrale follikler; adnex: hydrosalpinx, peritoneallommer)
• hormon analyse (ved kvinder med en cyklus >35 dage)
• laparoskopi (ved mistanke om anatomiske forandringer fx adhærencer omkring tubae og endometriose)
• hysteroskopi (hvis der ved HSG eller UL er minstanke om processer eller misdannelser i uterinkaviteten)
• udvidede sædanalyser

Question 13

Definer anovulatoriske cykli

Answer 13

Serum progesteron <25 nmol/l

Question 14

Hvillke hormoner omfatter den udvidede hormon analyse

Answer 14

FSH, LH, prolaktin, TSH, androgener, AMH

Question 15

Definer oligomenore

Answer 15

Cyklus >35 dage

Question 16

Hvad omfatter anovulation

Answer 16

1. oligomenore
2. amenore
3. anovulatoriske cykler med normal varende cykler uden ovulation

Question 17

Hvordan behandles PCOS ved infertilitet

Answer 17

• Follikelstimulation med clomifentabletter (svagt østrogen) - 2/3 ovulerer på behandlingen og 50% bliver gravide.
• korrektion af overvægt evt metformin behandling mhp korrektion af hyperinsulinæmi (det alene fører ofte til ovulation og konception)
• laparoskopisk punktbrænding af ovarierne

Question 18

Hvordan virker clomifentabletter

Answer 18

Det er svagt østrogen som konkurrerer med de endogene østrogener om receptorerne i hypothalamus og hypofysen. Det virker altså som et anti-østrogen og det registreres som om det periferer østrogenniveau er lavt så det negative feedback system medfører en øget sekretion og FSH og LH –> follikelstimulation.

Da PCOS patienter har en tonisk østrogenpåvirkning er det vigtigt at få afstødt endometriet før start på clomifenbehandling. Fx vha cyklisk gestagen (medroxyprogesteron eller efter en P-pille blødning)

Når der er udviklet en eller et par modne follikler er østrogenniveauet så højt at det medfører en pludselig LH stigning som udløser ovulation. Alternativt kan der gives hCG ved follikler på 17-18mm som så ovulereres. Ved kunstig befrugtning fordobles graviditetschancen.

En uge efter ovulationen måles serum-progesteron for at vurdere om der har været normal ovulation og et sufficient corpus luteum.

Question 19

Hvilken behandling initieres hvis kvinden ikke ovulerer på clomifen

Answer 19

FSH eller hMG subkutant med efterfølgende hCG injektion når folliklerne når 18-20mm.

Question 20

Bivirkninger til FSH eller hMG behandling

Answer 20

• Kraftig reaktion med dannelse af mange follikler som kan udvikle sig til hyperstimulationssyndrom
• flerfoldsgraviditet

Question 21

Behandling af hypothalamisk anovulation

Answer 21

Korrektion af udløsende faktorer som belastning eller vægttab

Derefter samme regi som ved PCOS (clomifen –> FSH, hMG)

Question 22

Hvad omfatter tubafaktor

Answer 22

Ikke kun manglende anlæg eller tillukning, men også tilstande hvor ægfangnings og transportfunktionen er kompromitteret. Fx efter infektion eller adhærencer som begrænser bevægeligheden eller ødelæggelse af epitelet så æggets transport er vanskelig eller miljøet er suboptimalt.

Question 23

Hyppigste årsag til tubafaktor

Answer 23

klamydiainfektion

Question 24

Hvordan udredes tubafaktor

Answer 24

HSG eller HSU evt laparoskopi

Vil være normale hvis det er epitelet som er ødelagt.

Question 25

Behandling af tubafaktorer

Answer 25

Laparoskopi med fjernes af adhærencer som giver tillukning eller knæk på tuba. Ved hydrosalpinx laves salmingektomi inden IVF behandling da det reducerer chancen for at blive gravid med IVF da væsken siver ind i uterinkaviteten og påvirker endometriet og embyoner.

Question 26

Årsager til uterin faktor

Answer 26

- bikorn uterus hvor embryonet har sat sig på septum så placenta ikke får nok blodforsyning. - hel eller delvis synekki med sammenvæknings af kaviteten efter infektion - fibromer eller polypper

Question 27

Udredning af uterinfaktor

Answer 27

HSG eller UL med vandscanning

Question 28

Hvordan kan endometriose give infertilitet

Answer 28

Svære tubaforandringer og adhærencer --> anatomisk infertilitet

Question 29

Hvordan inddeles mandlig infertilitet og hvilken er hyppigst

Answer 29

1. aspermi (ingen ejaculat) 2. azoospermi (ingen sædceller i ejaculatet) 3. oligozoospermi (få sædceller i ejaculatet) (hyppigst) 4. asthenozoospermi (mange immobile sædceller) 5. teratozoospermi (abnorme sædceller)

Question 30

Hvordan laves sædoprensning

Answer 30

1. Swin-up teknikken, hvor råsæden placeres under et overliggende medie ved 37C. De morfologisk normale og mest motile sædceller vil i løbet af en times tid have fordelt sig, hovedsageligt i i det overliggende medium hvorefter det kan afpipetteres. 2. Gradient centrifugering hvor råsæden placeres oven på en væske indeholdende højmolekylært stof (Percoll) som er en blanding af to koncentrationer. Under centrifugering fordeler sædcellerne sig så de mest befrugtningsduelige synker ned i laget med den største massefylde, mens døde sædceller, leukocytter og urenheder fordeles i lag med mindre massefylde.

Question 31

Årsager til mandling infertilitet

Answer 31

- azoospermi - svær oligospermi (<5 mio sædceller pr ml) - kryptorkisme (retentio testis) - anejaculation /retrograd ejaculation - spermatozoautoantistoffer

Question 32

Udredning af mandlig infertilitet

Answer 32

- sædanalyse - UL af testes og epididymis - hormonanalyse: FSH, LH, testosteron, prolaktin - karyotype og evt y-kromosommikrodeletions US - klinisk US for fx varicocele - bestemmelse af testis volumen fx UL eller orkidometer

Question 33

Hvad omfatter kunstig befrugtning

Answer 33

- Intrauterin insemination med mandens sæd (IUI-H) - intrauterin insemination med donor sæd (IUI-D) - in-vitro fertilisation (IVF) - mikroinsemination med intracytoplasmatisk sædcelleinjektion (ICSI) - behandling med nedfrosne æg - oocytdonation

Question 34

Indikationer for IUI-H (intrauterin insemination med homolog insemination)

Answer 34

- uforklaret infertilitet - ovulationsforstyrrelser - let endometriose - let-moderat nedsat sædkvalitet, hvor der er mindst 2 mio motile sædceller efter oprensning - strukturelle misdannelser af penis eller vagina - funktionelle forhindringer såsom impotens eller vaginisme - kombination af flere fertilitetsnedsættende faktorer Dvs anvendes til fleste par hvor kvinden har mindst én fungerende salpinx, og manden efter oprensning har mindst 2 mio motile spermatozoer.

Question 35

Hvad omfatter IUI-H

Answer 35

1. folikkelmodning med clomifenbehandling eller suppleret med FSH eller hMG (dagligt 3.-7. dage i cyklus efterfulgt af UL på dag 12 for at se om folliklen er 18 mm) 2. timing af ægløsning vha hCG-injektion når folliklen er 18 mm 3. intrauterin semination med oprensede sædceller 40 timer efter ægløsning, altså hCG indgiften (giver en øgning af sædceller i den distale del af tuba hvor fertiliseringen finder sted)

Question 36

Hvad er sandsynligheden for graviditet ved IUI-H

Answer 36

12-15% pr cyklus

Question 37

Hvor mange IUI-H behandlinger tilbydes og hvad så efter?

Answer 37

3 herefter overgås til IVF behandling

Question 38

Komplikationer IUI-H behandling

Answer 38

- flerfoldsgraviditet (insemination aflyses hvis der er mere end 3 modne follikler)

Question 39

Indikation for IUI-D behandling (intrauterin insemination med donor insemination)

Answer 39

- non-obstruktiv azoospermi - par, der ikke ønsker ICSI-behandling - par, der har forsøgt ICSI uden at blive gravide - arvelige sygdomme hos manden - enlige og lesbiske

Question 40

Hvordan er forløbet med IUI-D behandling

Answer 40

1. insemination i op til 3 ustimulerede cykli med frosset sædstrå med monitorering af follikeludviklingen vha UL og der gives hCG som ved IUI-H 2. ved manglende graviditet efter 3 behandlinger gives clomifenstimulation (graviditetschance på 20%) 3. ved manglende graviditet efter 6 behandlinger på clomifenstimulation forsøges IVF behandling

Question 41

Hvad er reglerne for donorer og anonymitet

Answer 41

De er sikret anonymitet men der er krav om 30 års sporbarhed i tilfælde af et barn bliver født med arvelige sygdomme

Question 42

Hvad kan man vælge donor ud fra (karakteristika)

Answer 42

højde, vægt, øjenfarve, hårfarve og etnicitet

Question 43

Principperne ved IVF og ICSI behandling

Answer 43

Befrugtningen sker uden for kroppen. Ved hjælp af stimulation af ovarierne med FSH eller hMG modnes flere follikler. Når de er modne laves transvaginal UL-ledet punktur af folliklerne hvor der høstes oocytter. De befrugtes ved tilsættelse af oprensede sædceller (IVF) eller ved at en enkelt sædcelle indføres direkte i ægget (ICSI). Efter 2-3 døgn tilbagelægges et eller to befrugtede og delte æg i livmoderen.

Question 44

Indikation for IVF

Answer 44

- Tubafaktor: abnorm HSG/HSU eller laparoskopi, tidligere ekstrauterin graviditet (uden graviditet de seneste 6 mdr), tidligere tubaplastik uden opnåelse af graviditet i de efterfølgende 6 mdr - svær endometriose - manglende graviditet efter anden behandling (fx IUI-H 3-6 cykli, IUI-D 6 cykli)

Question 45

Hvornår kan IVF ikke foretages og hvad gør man så

Answer 45

Udslukket ovariefunktion her er eneste behandling æg donation

Question 46

Hvordan behandles kvinder med uterinfaktor

Answer 46

Store fibroner tilbydes operation, hydrosalpinges foretages salpingektomi forud for IVF behandling

Question 47

Indikationer for ICSI behandling

Answer 47

- stærkt nedsat sædkvalitet (<1-2 mio pr ml efter oprensning) - obstruktiv azoospermi (hvor der kan aspireres fra epididymis eller direkte fra testiklen PESA/TESA - fx efter tidligere sterilisering, ved mænd med genet for CF og efter infektioner) - svær spermatozoautoimmunisering - retrograd ejaculation - anejaculation hos rygmarvsskadede - kryopræserveret sæd efter kemo/stråle terapi

Question 48

Hvad er kravene for at par kan tilbydes IVF eller ICSI i offentligt regi

Answer 48

- medicinsk indikation for behandlingen - kvinden er <40 år ved behandlingsstart - det er et etableret parforhold - der ikke er fælles børn

Question 49

Hvad er selvbetalingen ved kunstig befrugtning

Answer 49

5. 000 for gennemført IVF eller ICSI behandling 3. 000 for gennemført behandling med nefrosne embryoner 1. 200 for insemination 2. 000 for insemination med donorsæd Hvis parret vil have barn nr 2 skal dette foregå i privat regi

Question 50

Hvordan opdeles hormonstimulation ved IVF og ICSI

Answer 50

Lang og kort behandling

Question 51

Beskriv lang behandling ved IVF og ICSI behandling

Answer 51

14 dages nedregulering med GnRH antagonist (nasal spray eller subkutant) så sekretionen af FSH og LH hæmmes. Herefter stimuleres follikeldannelsen med FSH eller hMG i 10-14 dage indtil folliklerne er ca 18 mm. Herefter modnes ovulation med hCG-injektion til metafase II og det løsnes fra de omgivende cumulusceller. 36 timer efter udtages oocytterne med transvaginal teknik.

Question 52

Beskriv kort behandling ved IVF og ICSI behandling

Answer 52

FSH eller hMG stimulation påbegyndes på 2. eller 3. menstruationsdag. Når folliklerne er 14 mm gives GnRH-antagonist som forhindrer ægløsning før æggene udtages.

Question 53

hvor mange sædceller tilsættes ved IVF behandling

Answer 53

50.000-100.000

Question 54

Hvordan bekræftes/kan man se at oocytterne er befrugtet

Answer 54

De indeholder to prokerner og nogle vil have delt sig til to-fem cellestadiet (præembryomer)

Question 55

Hvornor lægges det befrugtede æg retur ved IVF

Answer 55

To til tre dage efter aspirationen.

Question 56

Hvad sker der med resten af embryomerne

Answer 56

De nedfryses (kryopræservation) hvis de er af god kvalitet og parret samtykker.

Question 57

Komplikationer til IVF behandling

Answer 57

- flerfoldsgraviditet (øget forekomst af præterm fødsel, øget maternel morbiditet, øget perinatal mortalitet og morbiditet hos børnene) derfor oplægges kun 1 embryom hvis kvinden er under 37 år og det er hendes første eller anden ægoplægning. - ovarielt hyperstimuleringssyndrom

Question 58

Beskriv ovarielt hyperstimuleringssyndrom

Answer 58

Tidlig form: optræder inden for den første uge efter hCG-injektion og vider sig ved stærkt forstørrede ovarier, ascites, abdominal smerter, ødem og vægtstigning. Den klinger normalt af efter en uges tid og symptomerne forsvinder hvis kvinden ikke bliver gravid. ``` Sene form (alvorlige): debuterer 10-14 dage efter transfering af æggene og ses kun hos de som bliver gravide. Det skyldes de store mængder hCG fra graviditeten. Samme symptomer men værre med intravaskulært væsketab, nyresvigt, ascites og hydrothorax. Varer et par uger. ``` Behandling: indlæggelse med gentagen aspiration og iv væsketerapi.

Question 59

Behandling ved ovarielt hyperstimuleringssyndrom

Answer 59

Undlad at give hCG ved truende mange follikler, undladelse af transferring og alle embryomer nedfryses så graviditet undgås i den aktuelle cyklus

Question 60

Indikation for ægdonnation

Answer 60

- kvinden er født uden oocytter (agnesia ovarii) fx ved Turner syndrom eller andre kromosomabnormaliteter - kvinden har fået fjernet sine ovarier eller hvis de er skadet ved kemo eller stråling - climacterium praecox og "insensitive ovarian syndrome" - manglende fertilisering ved IVF med normal sæd

Question 61

Krav til æg-modtageren

Answer 61

- <47 år - æggene fra donor eller anden kvinde som har fået dem udtaget ved IVF behandling - sæden som bruges skal stamme fra modtagerens partner

Question 62

Generelle lovmæssige regler for krunstig befrugtning

Answer 62

Kvinden skal være <45 år og enten æg eller sæd skal komme fra parret

Question 63

Hvad er præimplantations diagnostik (ægsortering, PGD)

Answer 63

Fosteranlægget undersøges inden transferering for fejl i arvematerialet enten rettet mod et bestemt gen som ved CF, hæmofili eller muskeldystrofi eller mod kromosomfejl mere generelt. Der kan principielt tilbydes PGT ved alle monogent arvelige sygdomme, hvor der er påvist sikker patogen mutation, og hvor der normalt tilbydes prænatal diagnostik. Derudover kan der udføres PGT ved en række strukturelle kromosomfejl, hvor der er en betydelig gentagelsesrisiko Det er kun tilladt ved screening for bestemt genetisk sygdom, hyppigst hos par der har fået et sygt barn Kan udføres uanset om fejlen er hos mor eller far

Question 64

Hvordan adskiller kunstigtbefrugtede børn sig fra naturligt befrugtede børn

Answer 64

Øget præterme - pga flerfoldsgraviditet og ældre førstegangsfødende

Question 65

Definition af blødningsforstyrrelser

Answer 65

- primær amenore: menarche ikke indtrådt ved 16 års alderen - sekundær amenore: udebleven mentruation i mindst 6 mdr hos en kvinde som har haft mens - oligomenore: cykluslængde mellem 36 og 180 dage, ofte uregelmæssig - polymenore: cykluslængde under 23 dage - regelmæssig cyklus: cykluslængde mellem 23 og 35 dage med mindre end 14 dages variation fra måned til måned.

Question 66

Hvordan virker en kobberspiral

Answer 66

Forhindrer befrugtning af æggene ved at frigive kobberioner som er spermicidt og forringer spermatozoernes motilitet. Virkning er effektiv allerede i cervikalsekretet men kan også ses i uterinkaviteten og i tubae. I endometriet ses en fremmedlegeme reaktion med kronisk steril inflammation med øget cytokon og prostaglandinproduktion som gør at spermatozoerne immobiliseres og fagocyteres. I distale tubae hæmmes befrugtningsevnen da kobberionerne påvirker den sidste del af spermatozoernes modningsprocess som er nødvendig for at de kan penetrerer zona pellucida. Skulle et æg blive befrugtet hæmmes implantationen af det inflammatoriske miljø i endometriet.

Question 67

Hvordan virker en hormon spiral

Answer 67

Som en kobber ved at hæmme motiliten af sædcellerne. Samtidig atrofierer endometriet så implantationen hæmmes yderligere. Man bør vente til 8 uger efter fødslen med at lægge en spiral op ``` • Small amount of gestagen hormone in uterine cavity • Thin endometrium • 5 years • Irregular bleeding 3-6 mdr • submukøse fibromas decrease effect • Can be used also after tromboembolic events ```

Question 68

Hvordan virker p-piller

Answer 68

Hæmmer ved negativ feedback (østrogen og progesteron) udskillelsen af gonadotropin så der ikke udvikles follikler i ovarierne og kvinden ikke får ægløsning. Derudover påvirkes slimen i cervix så gennemtrængeligheden for sædceller mindskes og i uterus så implantationen hæmmes.

Question 69

Hvor hyppig er det at opleve blødning i graviditeten

Answer 69

Sker i 15-25% af alle graviditeter. Efter en vaginalblødning i første trimester har 50% fortsat en levende graviditet.

Question 70

Differential diagnoser til blødning i den tidlige graviditet

Answer 70

- normal graviditet - spontan abort - ekstrauterin graviditet - mola - cervix cancer

Question 71

hvad er de vigtigste tegn på abort ved den tidligt gravide

Answer 71

smerter og blødning

Question 72

hvad er risikoen for spontan abort hos en klinisk erkendt gravid

Answer 72

10-15%

Question 73

Hvad påvirker risikoen for abort

Answer 73

1. genetik 2. endokrinologi 3. anatomi 4. infektion 5. immunologi 6. eksogene forhold 7. kvindens alder

Question 74

hvor hyppig er abortus habitualis

Answer 74

0,5-3% af alle kvinder

Question 75

definer abort

Answer 75

Fosteret dør inden udgangen af 22. graviditetsuge (dvs 21+6)

Question 76

Hvordan inddeles abort og hvad betyder det

Answer 76

Spontan abort: abort som ikke skyldes et kunstigt indgreb provokeret abort: abort som skyldes et kunstigt indgreb (legalis hvis det er indenfor loven og illegalis hvis den er illegal) abortus imminens: truende abort, hvor man håber at kunne bevare graviditeten abortus incompletus: igangværende abort, hvor graviditeten ikke kan bevares og der er en del af graviditetsproduktet tilbage i uterus abortus completus: komplet abort hvor hele graviditetsproduktet er udstødt, uterus er kontraheret og blødning er ophørt abortus inhibitus: missed abortion, fosteret er dødt men tilbagehold i uterus uden tegn på abort abortus febrilis: febril abort abortus septicus: abort med sepsis abortus habitualis: tre eller flere spontane aborter i træk. Primær hvis kvinden aldrig tidligere har gennemført en graviditet og sekundær hvis kvinden tidligere har gennemført en graviditet.

Question 77

Angiv abort risikoen når man er 20, 25, 30, 35 og 40 år, samt +45

Answer 77

20: 11% 25: 12% 30: 15% 35: 25% 40: 50% >45: 93%

Question 78

Mulige årsager til abort (ovulære, maternelle, paternelle, eksogene)

Answer 78

Ovulære årsager (4) - genetiske (kromosomfejl) - mola - intet forsteranlæg (blighted ovum) - mangelfuld implantationsmekanisme fx bikorn uterus med tyndt septum Maternelle årsager (11) - alder - genetiske - corpus luteum insufficiens - andre endokrine lidelser (dysreguleret diabetes eller thyroidea lidelser) - uterine malformationser fx bikorn uterus med sejl - patologiske tilstande i uterinkaviteten - cervix insufficiens - infektion - immunologiske mekanismer - kroniske lidelser, almen svækkelse - psykologiske årsager Paternelle årsager (1) - genetiske Eksogene årsager (7) - røntgenstråling - kemoterapi - rygning - alkohol - IUD - kemikalier - traumer

Question 79

Angiv type af kromosomfejl som kan føre til abort og hvor stor en andel af aborterne i første trimester er de skyld i

Answer 79

``` 40-60% Autosomale trisomier (især trisomi 16) er den hyppigste årsag til spontan abort i første trimester. Ved aborter i andet trimester kan der påvises kromosomfejl i 35% af tilfældende ```

Question 80

Hvad er blighted ovum

Answer 80

der er udviklet en gestationssæk dvs chorion og amnion men der kan ikke påvises noget embryo hverken ved UL eller senere ved histologisk US. Det formodes at den embryonale del af blastocysten ikke er anlagt eller er gået til grunde meget tidligt i graviditeten.

Question 81

Hvorfor øger alderen risikoen for abort

Answer 81

Øget antal kromosomfejl i oocytten

Question 82

Hvor hyppigt finder man kromosomdefekter hos par ved abortus habitualis

Answer 82

3,5% versus 0,5% i baggrundsbefolkningen

Question 83

Hvad er fertilitetsbehandlingsløsningen hos par med kromosomdefekt induceret abortus habitualis

Answer 83

Hvis kromosomfejlen er hos: - manden: heterolog insemination - kvinden: in vitro fertilisation med donoræg

Question 84

Hvem aborterer hyppigst grundet corpus luteum insufficiens selvom dette er en sjælden abortårsag

Answer 84

Kvinder som er blevet gravide efter stimulationsbehandling og kvinder der har periodevis svigtende ovulation og så bliver gravide uden hormonbehandling - fx PCOS og andre tilstande hvor LH er forhøjet

Question 85

Hvilke uterine malformationer kan give abort

Answer 85

Ufuldstændig fusion af de müllerske gange --> uterus didelphys, uterus bicornis, uterus septus eller uterus arcuatus især abort i andet trimester

Question 86

Hvilke patologiske forhold i uterin kaviteten kan give abort

Answer 86

synnekkier, intrauterine adhærencer fx sekundært til udskrabning efter en fødsel, operation i utetus fx fibromfjernelse, reevacuatio efter en abort specielt hvis det har været med infektion i uterus

Question 87

Hvordan kan et fibrom give anledning til abort

Answer 87

1. forstyrre implantationen ligesom en IUD 2. hvis implantationen sker lige over fibromet kan blodforsyningen være utilstrækkelig til dannelse af normal placenta 3. fibromet kan give pladsproblemer for det voksende embryo 4. nekrose i fibromet kan afgive enzymer og toksiske substanser som inducerer kontraktioner og udstødelse

Question 88

Hvilke infektioner kan give abort og intrauterin fosterdød

Answer 88

Helt sikkert: syfilis og toksoplasmose Måske: klamydia, brucella, CMV, herpes, mycoplasma, ureaplasma, listeria monocytogenes Mange af disse kan være sekundære og vokse i det intrauterine infhold ved en allerede igangværende abort infektionerne kan også give kronisk endometrit som kan give øget risiko for abort

Question 89

Hvilke immunologiske årsager/sygdomme kan give abort

Answer 89

- LED - inflammatoriske tarmsygdomme - autoimmune thyroidea sygdomme - autoantistoffer af enhver art fx anticardiolipinantistoffer (ACA), lupus antikoagulans (LAC) - trombofili

Question 90

To mekanismer som kan kompromitterer graviditeten hos rygere

Answer 90

- toksiske stoffer i tobak - vasokonstriktion der reducerer blodgennemstømningen Også derfor rygere også får preterm fødsler og IUGR

Question 91

Symptomer ved abort

Answer 91

Blødning og smerter oftest med forsvinding af karakteristiske graviditetssymptomer som menostasi, brystspænding og kvalme. OBS ved kraftig blødning kan der være påvirket puls, BT og almen tilstand --> shock OBS er det en inficeret abort ses feber og ildelugtende udflåd Ved aborter i tredje trimester kan symptomerne være de samme, men aborten kan også begynde med vandafgang fx pga cervixinsufficiens

Question 92

Hvordan diagnosticeres en intrauterin graviditet, en levende graviditet og

Answer 92

- intrauterin: synlig blommesæk og/eller fosterekko intrauterint - levende: fosterhjerteaktion set ved UL

Question 93

Hvordan ses om en abort er truende dvs abortus imminens

Answer 93

Sparsom blødning og lukket orificium

Question 94

Hvordan defineres missed abortion

Answer 94

immobilt foster af en vis størrelse (>5mm) uden fosterhjerteaktion

Question 95

Hvilke anamnestiske og objektive fund taler for en ektopisk graviditet

Answer 95

- ensidige smerter som stråler op i højre skulder | - hvis uterus er mindre end svarende til menostasien

Question 96

Hvad er forskellen på en gestationssæk og en pseudogestationssæk set på UL

Answer 96

Gestationssæk: excentrisk beliggende og omgivet af en dobbelt ringstruktur Pseudogestationssæk: væskeophobning i uterus omgivet af graviditetspræget endometrium, typisk mindre end en gestationssæk og liggende centralt i uterus

Question 97

Hvornår er der IKKE indikation for behandling ved komplet abort (abortus completus)

Answer 97

- tidlig abort hvor der er tilladelig blødning og midtlinjeekkoet er <15mm. PT følges med hCG målinger. - abort efter uge 18 hvor placenta er velafgrænset og man kan se at fosteret er udstødt med hele placenta og fuldstændige hinder

Question 98

Hvad er behandlingen ved abortus incompletus (igangværende abort) (inkomplet abort)

Answer 98

- hvis pt er stabil og midtlinjeekkoet er <50 mm uden føtale rester, vælger man afventende behandling med kontrol af plasma hCG (succesrate >80%) Hvis der efter en uge fortsat er et midtlinjeekko >15mm tilbydes pt uskrabning. - hvis pt er ustabil med voldsom blødning og eller smerter og stort blodtab bør uterus tømmes i univel GA snarest muligt.

Question 99

Behandling ved abortus febrilis septicus

Answer 99

Uterus tømmes ASAP fordi nekrotiske graviditetsprodukter giver fine forhold til bakterievækst. Der gives iv AB fx ampicillin og metronidazol inden ingrebet og det fortsættes (iv) efter til patienten er afebril og herefter peroralt i en uge.

Question 100

Hvornår får man klinisk mistanke og en missed abortion

Answer 100

når kvindens graviditetssymptomer forsvinder, hvis fosterbevægelserne ophører eller hvis uterus ikke vokser. mange opdages ved rutinemæssig UL

Question 101

Behandling ved missed abortion

Answer 101

medicinsk eller kirurgisk. Ved graviditet efter uge 12-15 bør graviditeten afsluttes snarest muligt pga det nekrotiserende indhold i uterus synes at øge risiko for dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) Missed abortion i andet trimester behandles med fordel med misoprostol (medicinsk) af psykologiske årsager og færre komplikationer

Question 102

Komplikationer til vandafgang i andet trimester (hvis lækagen ikke lukker spontant)

Answer 102

- intrauterin infektion med sepsis - tryksymptomer da der ikke kan opretholdes et tilstrækkeligt stort volumen i amnionhulen --> defekt udvikling eller afsnøring af fosterets ekstremiteter (amnion band syndrome) - navlesnorskomplikationer - problemer med fosterets lungemodning

Question 103

Behandling ved vandafgang i andet trimester hvor lækagen ikke lukker spontant

Answer 103

Induktion af abort med prostaglandin hvis det er i første del af andet trimester. Efter 23-24 uger hvor moderen mærker fosterbevægelser er det teoretisk set levedygtigt og man er tvunget til en afventende holdning. Her observeres pt og man inducerer abort ved tegn på infektion.

Question 104

Komplikationer til abort

Answer 104

Spontan - blødningsshock - sepsis Provokeret - uterus perforation - efterladt graviditetsprodukt

Question 105

Råd i forløbet ved abort

Answer 105

Medicinsk abort: - kraftig vaginal blødning med klumper og blødningsvarighed op til en uge. - er den inkomplekt suppleres med kirurgisk abort - pletblødninger i en uges tid evt helt ind til næste menstruation - smertefulde sammentrækninger kan behandles med NSAID eller paracetamol - evt sygemelding et par dage - bind i stedet for tamponer - næste menstruation forventes 4-6 uger efter aborten - infektionsrisikoen er øget så længe der er blødning --> undlad samleje eller brug kondom så længe der er blødning - anti-D-profylakse til rhesus negative kvinder efter medicinske eller kirurgiske indgreb ifb med spontan abort eller missed abortion. Gives ikke til kvinder som aborterer spontant og komplet inden udgangen af ottende uge.

Question 106

Hvordan er prognosen ved kromosomanalyse af abortvæv ved abortus habitualis

Answer 106

- ses en almindelig kromosomdefekt er det mest sandsynligt at parret har været uheldige 3 gange i træk og der er en rimelig prognose ift næste graviditet - ses normale kromosomer i abortvævet er risikoen større for at der er en anden årsag fx immunologisk og prognosen er knap så god

Question 107

Tal for ektopisk graviditet

Answer 107

Optræder i 1% af alle graviditeter, heraf 10% bristede

Question 108

Risikofaktorer for ektopisk graviditet (høj, moderat og mindre risiko)

Answer 108

Høj risiko: - tidligere tubakirurgi - sterilisation - tidligere ekstrauterine graviditeter - medfødte anatomiske tubaforandringer - graviditet med IUD (gravid med UID er ektrauterin indtil modsatte er bevist) - verificerede patologiske tubare forandringer fx efter salpingitis eller endometriose Moderat risiko: - tidligere infertilitet/(in)fertilitetsbehandling - både assisteret ved ægoplægning og ved fertilitetsfremmende operationer - tidligere underlivsbetændelse - mange seksualpartnere Mindre risiko: - tidligere operative indgreb på underliv eller øvrige abdominale organer - rygning - tidlig seksuel debut

Question 109

Hvor er graviditeten oftest lokaliseret ved ektopisk graviditet

Answer 109

i tuba (97%)

Question 110

Vigtigste differentialdiagnose ift ektopisk graviditet

Answer 110

abort

Question 111

Hvordan behandles ektopisk graviditet

Answer 111

Akut medtaget: kirurgisk Stabil og upåvirket: medicinsk eller kirurgisk

Question 112

Forskellige implantationssteder/ typer af ektopisk graviditet

Answer 112

- cervical graviditet - interstitiel graviditet (hjørnegraviditet) - graviditet i mediale del af tuba (isthums) - graviditet i midterste del af tuba (ampullær) (hyppigst) - lateral tubagraviditet (infundibulær/fimbrial) - ovariel graviditet - implantation i peritonealkaviteten

Question 113

Beskriv transport af ovum fra ovarie til uterus samt fertilisation

Answer 113

Ovum tilbringer 80 timer i salpinx efter ovulationen, hvoraf de første 72 timer er i den ampullære del hvor fertilisationen finder sted. Blastcysten transporteres herefter hurtigt igennem isthmusdelen til uterinkaviteten

Question 114

Hvad kan der påvises histologisk i endometriet ved ektopisk graviditet

Answer 114

Arias-Stellas fænomen med hypersekretoriske glandulært endometrium med store hyperkromatiske kerner og vakuoliseret cytoplasma.

Question 115

Symptomer ved ektopisk graviditet

Answer 115

Smerter, blødning og udfyldning Er der blødning intraperitonealt ses smerter ved defækation, højresidig skuldersmerter og eller slipømhed. Er den intraperitoneale blødning svag kan kvinden gå med det længe og udvikle anæmisymptomer.

Question 116

Angiv objektive graviditetstegn

Answer 116

1. spændt mammae 2. cyanose af portio 3. blød, forstørret uterus

Question 117

Differential diagnoser til ektopisk graviditet

Answer 117

Gynækologiske - spontan abort - blødning fra et corpus luteum - torkveret ovariecyste - rumperet ovariecyste evt med overrivelse af blodkar - adnex inflammation, akut salpingitis, tuboovariel absces - sequalae efter adnexinflammation fx hydrosalpinx - "mittelschmertz" ifm ægløsning Abdominale - appendicitis Urologiske - urolithialis - pyelonefritis - hydronefrose - akut cystitis

Question 118

Hvordan og hvor meget stiger hCG i graviditeten

Answer 118

Ved en normal graviditet stiger hCG i de første 6-7 uger med mere end 50% over to døgn. Ved en værdi over 1500-2500 bør man kunne påvise et intrauterint graviditetsprodukt. MEGET individuelt - ovenstående er en rettesnor. Fx ses mindre stigning ved fertilitetsbehandlingsgraviditeter og større stigning ved gemelli graviditeter.

Question 119

Differential diagnoser til graviditetsprodukt i tidlig fase

Answer 119

- pseudogestationssæk - blighted ovum - inkomplet abort

Question 120

Symptomer på underlivsinfektion

Answer 120

- smerter - blødning - feber - leukocytose - forhøjet sænkningsreaktion - negativ graviditetstest

Question 121

kirurgiske behandlingsmetoder ved ektopisk graviditet

Answer 121

- salpingektomi - udskylning af tubare aborter - fjernelse af tubotomi - resektion af tuba - resektion af ovariel ektopisk graviditet

Question 122

hvad omfatter medicinsk behandling ved ektopisk graviditet

Answer 122

metotrexat behandling - hæmmer proliferation af trofoblastvæv ved at hæmme syntesen af pyriner og pyrimidiner som interferer med DNAs syntese og celledeling. gives intramuskulært

Question 123

Hvem tilbydes medicinsk behandling ved ektopisk graviditet

Answer 123

hæmodynamisk stabile ptt med en ikke-rumperet ekstrauterin graviditet på <4 cm målt ved UL - samt normal hgb, leukocytter, trombocytter og leverenzymer.

Question 124

Bivirkninger til kirurgisk behandling af ektopisk graviditet

Answer 124

efterladt trofoblastvæv (5-15%) - kontrolleres ved postoperative hCG målinger

Question 125

bivirkninger til medicinsk behandling af ektopisk graviditet

Answer 125

abdominalsmerter, fotosensitivitet, påvirket leverfunktion, stomatit, gastrit, enterit og knoglemarvsuppression da metotrexet kan påvises i leveret i op til tre måneder efter behandling bør en ny graviditet vente indtil da

Question 126

Hvilke hormoner falder og stiger i klimateriet

Answer 126

- falder: østrogen (op til 90%), progesteron, inhibiner, AMH - stiger. FSH (kompensatorisk) Der dannes fortsat testosteron i ovarierne som sammen med androgenerne fra binyrerne kan aromatiseres til østrogen i fedtvæv

Question 127

Hvornår indtræder klimakteriet

Answer 127

gns 51,6 år, dvs mellem 47 og 55 år.

Question 128

Symptomer i klimakteriet

Answer 128

I forbindelse med klimakteriet: - blødningsforstyrrelser - vasomotoriske gener (hedeture og svedudbrud) - muskel- og ledsmerter - væskeophobning - forværrig af migræne Efter klimakteriet: - urogenitale slimhindegener (atrofi og nedsat sekretsekretion) - ændret fedtfordeling (fra pære til æble form) - ændret knogleomsætning (knogletav med op til 5% om året) Når østrogenniveauet falder bliver søvnen lettere og det kan være svært at falde i søvn.

Question 129

Hvorfor får man blødningsforstyrrelser i klimakteriet

Answer 129

Pga nedsat dannelse af progesteron efter ovulation, hvilket afkorter lutealfasen --> hyppigere cykli og længere blødningsperioder svt anovulatoriske cykli pga de tilbageværende folliklers nedsatte følsomhed for gonadotropinerne. Manglende dannelse af corpus luteum som følge af anovulation medfører manglende eller nedsat produktion af progesteron hvilket fører til en forlænget proliferationsfase. Uden omdannelse af det proliferative endometrium til sekretorisk fase vil der gå længere tid uden blødninger som til gengæld vil være længere og kraftigere. Obs anæmi.

Question 130

Indikation for behandling med hormonterapi (HT) i klimateriet

Answer 130

gener som følge af faldende østrogenproduktion, typisk vasomotoriske gener. hormonterapien bør startes så tæt på menopausetidspunktet som muligt blødningsforstyrrelser behandles ofte med en gestagen spiral evt med tranexamsyre

Question 131

Indikation for behandling med hormonsubstitution (HRT) i klimakteriet

Answer 131

Kvinder med tidlig og vedvarende hypoøstrogenæmi som følge af præmatur ovariel dysfunktion - premature ovarian failure (POF). Behandlingsindikationen er forebyggelse af osteoropose, tidlig udvikling af aterosklerose, urogenital dysfunktion og andre.

Question 132

Hvordan skelnes mellem hormonterapi og hormonsubstitution

Answer 132

HT: lindring af klimaterielle symptomer ifm naturligt indtrædende menopause HRT: behandling af østrogenmangel ved premature ovarian failure

Question 133

Hvor længe behandles med HT og HRT

Answer 133

HT: op til 5 år HRT: til alder for naturlig menopause

Question 134

Fordele ved gestagen spiral i menopausen

Answer 134

Kontraception I tilfælde af østrogenmangelsymptomer og behov for østrogenterapi vil gestagenspiralen beskytte mod proliferation og hyperplasi af endometriet

Question 135

Bivirkninger til østrogenterapi

Answer 135

``` Endometrie proliferation med - blødningsforstyrrelser - hyperplasi - metaplasi (- mamma cancer, derfor max 5 år) ``` - væskeophobning - hovedpine - mave-tarm-problemer - brystspænding - øget risiko for venøs tromboemboli (fordobling ved HT efter menopausen, dvs 1 ekstra pr 5.000 kvinder Undgås ved samtidig gestagen behandling eller hvis kvinden er hysterektomeret

Question 136

Har kvinder som taget hormonterapi ifm klimaterier højere eller lavere risiko for en arteriel tromboemboli?

Answer 136

Lavere!

Question 137

Hormonterapi med østrogen og gestagen i 5 år efter menopausen medfører en relativ risikoøgning for mammacancer på hvor mange procent?

Answer 137

ca 25%

Question 138

Når risikoen for at få mammacancer er øget, hvorfor er risikoen for at dø af brystkræft hos kvinder der tager HT så ikke øget?

Answer 138

- de er mere opmærksomme på forandringer i brystet | - den form for cancer de er disponeret for er muligvis mindre aggressiv

Question 139

Hvilke sygdomme er Ht beskyttende for

Answer 139

- colo-rektal cancer | - alzheimers

Question 140

Symptomer ved infektion i genitalia externa

Answer 140

Udflåd, svie, ømhed, gener ved samleje evt dysuri

Question 141

Symptomer ved infektion i cervix

Answer 141

Udflåd, Kontaktblødning, ømhed og dyspareuri

Question 142

Hvad disponerer for underlivsinfektioner

Answer 142

- Ændringer i sekretets naturlige surhedsgrad fx dårlig hygiejne, seksuel aktivitet, tamponer - svækket almen tilstand fx diabetes, nedsat immunforsvar, AB behandling Menstruation åbner cervix kanalen og disponerer for ascenderende infektion

Question 143

Symptomer ved infektion i genitalia interna

Answer 143

Smerter, feber, blødningsforstyrrelser evt udflåd

Question 144

Indikationer for wet smear (mikroskopi undersøgelse af sekret fra vagina)

Answer 144

- klage over udflåd - klinisk mistanke om infektion - abnormt sekret i cervikal kanalen eller vagina - cervixcytologisk undersøgelse - før instrumentering af corpus uteri fx ved oplægning af IUD

Question 145

Karakteriser bakteriel vaginose

Answer 145

- skyldes floraforskydning fra mælkesyrebakterier til anaerobe bakterier (garderella vaginalis, prevotella) - slimhinden er uden inflammation - er hyppigste årsag til udflåd og fiskeagtige lugtgener hos midaldrende kvinder - er associeret til seksuel aktivitet - ved wetsmear påvises clue cells (mikroskopibillede s. 359) - behandles effektivt med metronidazol og clindamycin

Question 146

Hvordan stilles diagnosen for bakteriel vaginose

Answer 146

Vha Amsels 4 kriterier: 1) homogent sekret 2) pH >4,5 3) positiv amin test (fiskelugt) 4) clue cells mindst 3 kriterier skal være opfyldt Alternativt kan der laves wetsmear hvor diagnosen kan stilles hvis der er færre end 6 lactobaciller, ofte sammen med mange små kokoide stave (BV-bakterier)

Question 147

Behandling af bakteriel vaginose

Answer 147

- tablet metronidazol x 3dgl x 7 dage - metronidazol som vagitorier eller vaginalgel i 5-7 dage - clindamycin vaginalcreme i 7 dage

Question 148

Hvilke bivirkninger skal man være obs på ved bakteriel vaginose behandling

Answer 148

Metronidazol kan have antabuslignende effekt

Question 149

Karakteriser vulvovaginal candidiasis

Answer 149

- candida albicans er en del af normalfloraen hos 30% i fertil alder - med 4 eller flere episoder om året taler man om recidiverende vulvovaginal candicadiasis - wet smear viser stort antal candidasporer med eller uden hyfedannelse

Question 150

Symptomer på candidiasis

Answer 150

Kløe og svie i vulva og introitus. Hvidligt og klumpet udflåd uden lugt. Evt kan opleves dyspareuni, fornemmelse af tørhed med bristninger,

Question 151

Hvilke 3 typer candidadiasis er hyppigst

Answer 151

candida albicans (80%), candida glabrata (12%), candida tropicalis (5%)

Question 152

Behandling af candidiasis

Answer 152

Azolpræparat lokalt eller systemisk. 80% helbredes ved en enkelt dosis. Fx fluconazol. Ved recidiverende candidiasis: - systemisk behandling af den af akutte episode efterfulgt af recidivprofylakse med azolpræparat peroralt 1 dag én gang om måneden i tilslutning til menstruation i 4-6 måneder.

Question 153

Hvor mange vurderes at være smittet med herpes genitalis

Answer 153

25%

Question 154

Beskriv forløbet af en herpes genitalis infektion

Answer 154

Ofte ved seronegative overfor HSV-1 eller HSV-2. Efter en inkubationstid på 7 dage udvikles almene og lokale symptomer. Alment med feber, faryngitis, fotobi og hovedpine. Lokalt i vulva, vagina, portio eller cervix og starter ofte med en brænden. svie eller kløe i vulva. Så kommer rødme, hævelse, erosioner, smerter og svie ved vandladning. Samtidig dannes små blærer med klart vandindhold som briser og danner sår som skorpedækkes og heler op i løbet af 3 uger. Har personen i forvejen antistoffer mod HSV-1 (meget hyppig) men smittes med HSV-2 er symptomerne mere afdæmpede grundet krydsimmunitet.

Question 155

Symptomer på trichomonas vaginalis

Answer 155

Ildelugtende og rigelift udflåd. Evt dysuri, svie og smerter i vagina og kløe i vulva. Udflådet ses i toppen af skeden og ses gullig-grønt, skummende og tyndt.

Question 156

Hvodan diagnosticeres trichomonas vaginalis

Answer 156

Wet smear med polymorfkernede leukocytter og protozoer der bevæger sig rykvis med flageller i halen.

Question 157

Hvilke STDs kræver partner behandling

Answer 157

Kræver partner behandling: trichomonas vaginalis, syfilis, chlamydia trachomatis, Kræver ikke partner behandling: bakteriel vaginose, candidiasis, herpes uden symptomer, kondylomer uden symptomer,

Question 158

Karakteriser human papillomavirus infektion (HPV)

Answer 158

- findes hos mere end 10% - inkubationstid 1-3 mdr - typiske kønsvorter skyldes næsten altid HPV-6 og -11 - flade kondylomer skyldes de onkogene HPV-16 og -18 - flade kondylomer kan gøres synlige ved applikation af eddikesyre - medicinsk behandling af gravide er kontraindiceret

Question 159

Symptomer ved HPV infektion

Answer 159

kondylomer som er blege, grålige eller lyderøde bløde vortedannelser i vulva på labia og commisura posterior. HPV 6+11: Genital warts HPV 16+18: VIN lesions

Question 160

behandling af kondylomer

Answer 160

- podophyllotoxin - liniment eller creme - x2 dgl i 3 dage, gentages hver uge i op til 5 uger - imiquimod - creme - x3 ugentligt i op til 16 uger - extirpation - frysning - laserbehandling

Question 161

Hvilke typer HPV er gardasil vaccinen beskyttende overfor

Answer 161

HPV 6, -11, -16 og -18 Three Vaccines: 1. Cervarix (16+18) 2. Gardasil (6+11+16+18) 3. Gardasil 9 (6+11+16+18+31+33+45+52+58) - -- Covers 90% of infections leading to cervical cancer

Question 162

Angiv sjældne infektiøse årsager til vulvovaginitis og kort note/karakteristika

Answer 162

- Toksisk shock syndrome(TTS) (S. aureus) | - Syfilis (chanker)

Question 163

Hvad karakteriserer TTS

Answer 163

høj feber, hududslæt, og hypotension med multiorgansvigt toksinet TTS-1 virker som superantigen og forårsager en voldsom og ukontrolleret aktivering af immunsystemet med frigørelse af proinflammatoriske cytokiner.

Question 164

Hvordan behandles TTS

Answer 164

Dicloxacillin evt shock behandling

Question 165

Hvad forårsager streptokoktoksisk shock syndrom (STSS) og hvor er den mest udbredt

Answer 165

Gruppe A streptokokker (GAS) Nordeuropa - sås hos ellers raske og kvinder efter vaginale fødsler eller operative indgreb såsom hysterektomi

Question 166

Hvordan behandles STSS

Answer 166

Operativ behandling kombineret med højdosis penicilin og clindamycin samt understøttende behandling med immunglobulin, ilt og pressorstoffer.

Question 167

Hvad er mest hyppigst herhjemme, TTS eller STSS

Answer 167

STSS som fortsat diagnosticeres årligt her hjemme. Mortaliteten er 30-70%.

Question 168

Årsager til cervicitis

Answer 168

- klamydia - gonore - HPV - mycoplasma genitalia

Question 169

Symptomer på klamydia i ukomplicerede og komplicerede tilfælde

Answer 169

Ukomplicerede - øget blakket udflåd - pletblødning - kontaktblødning - dyb smerte ved samleje - evt svie ved vandladning Symptomgivende - mukupurulent udflåd fra orificium

Question 170

Behandling af klamydia (simpel og kompliceret infektion)

Answer 170

Simpel - azitromycin 1g som engangsdosis - evt erythomycin 500mg x4 i 7 dage Kompliceret (adnexinflammation) - tetracyklin eller doxycyklin suppleret med metronidazol i 10 dage ``` < 25 years : screening when having a new partner >25 years: - (false positive) With increased risk - before instrumenting the uterus - symptomatic - PCR may be positive 6 weeks after treatment the dead chlamydia react with the PCR ```

Question 171

Hvorfor er vi bekymret for klamydia og gonore infektion

Answer 171

Dels fordi de er meget smitsomme, dels fordi de kan medføre alvorlige komplikationer i form af kronisk adneksinflammation og ledaffektion samt fertilitetsproblemer og smitte af det nyfødte barn.

Question 172

Infektioner der kan give adnexinflammation

Answer 172

- klamydia - gonore - mycoplasma homonis

Question 173

Hvordan behandles de tre typer mycoplasma infektioner

Answer 173

Mycoplasma homonis: tetracykliner eller clindamycin Mycoplasma genitalium eller ureaplasma urealyticum er resistente for tetracyklin og behandles med makrolider.

Question 174

Hvad øger risikoen for endometritis og andre interne gentialia infektioner

Answer 174

instrumentering af uterinkaviteten, intrauterine indgreb og oplægning af IUD - generelt alt som bryder den cervikale barrier. Også fødsler og abort.

Question 175

Angiv en sjælden men alvorlig infektion i relation til spiral

Answer 175

uterin aktinomykose - kan ses som en kronisk fistulerende infektion

Question 176

Obs hvis man ser endometritis

Answer 176

Cancersygdomme i uterus og cervix er ofte ledsaget af endometritis

Question 177

Symptomer ved endometritis

Answer 177

Udflåd! Er purulent, ildelugtende og kan være blodtingeret. Ved passagehindring gennem cervix kan der ophobed pus i uterinkaviteten (pyometra) som kan give smerter, feber og ømhed. Infektionen kan brede sig til omgivelserne med betændelse i adnex og abscesdannelse. Ved palpation er uterus øm ved berøring, især ved bevægelse.

Question 178

Symptomer ved atrofisk endometritis

Answer 178

Purulent sekretion fra orificium med samtidig tegn på atrofisk slimhinde i vagina med tynd, glat, rødme og ømhed.

Question 179

Behandling af endometritis

Answer 179

Ved afløbsindring laves dilatation af cervikalkanalen. Ved atrofisk endometritis gives østrogenterapi. Antibiotika efter agens.

Question 180

Hyppigste årsag til underlivsbetændelse (adnexinflammation, PID)

Answer 180

Klamydia, sekundært mycoplasma hominis

Question 181

Hvad kan give underlivsbetændelse (adnexinflammation, PID, osv)

Answer 181

- ascenderende infektion fx klamydia - infektion via tarmkanalen ifm appendicitis eller pelvine abscesser - hæmatogent spredning af tuberkuløs PID (ekstrem sjældent) - hæmatogen/lymofgen spredning af infektion fra cervix til parametrierne og salpinges

Question 182

Symptomer ved underlivsbetændelse (adnexinflammation)

Answer 182

Den akutte infektion - smerter!!! i nedre del af abdomen - forværres ved bevægelse - feber - kvalme og opkast - rokkeømhed - evt obstipation, blødningsforstyrrelser, dysmenore, dysparenuri, purulent udflåd

Question 183

Paraklinik ved underlivsbetændelse (adnexinflammation)

Answer 183

forhøjet sænkning, CRP og leukocytter | UL og laparoskopi kan bekræfte diagnosen

Question 184

Hvordan diagnosticeres underlivsbetændelse (adnexinflammation)

Answer 184

Fire af følgende fem kriterier bør være opfyldt: - smerter - bilatral ømhed, rokkeømhed og/eller udfyldning (absces) - temperaturforhøjelse - purulent udflåd og/eller positiv klamydiatest - forhøjet SR/CRP/leukocyttal Alligevel er diagnosen i 25% af tilfældene måske forkert

Question 185

Differential diagnoser til underlivsbetændelse (adnexinflammation)

Answer 185

Gynækologiske: - ektopisk graviditet - ovariecyste evt med torsion - endometriose Abdominale: - appendicitis - tarminfektion Urinveje: - UVI

Question 186

Hvad sker der efter den akutte adnexinflammation?

Answer 186

Den akutte fase klinger af eftet et par uger med behandling. MEN der vil fortsat kunne være symptomer som kan dække over en mere kronisk adnexinflammation som skyldes følgevirkninger. Det er præget af vekslende underlivssmerter fra adnexa og bækkenbundsmuskulaturen med ømhed, dyspareuni og blødningsforstyrrelser. OBS pas på ikke at antag det er recidiv og derfor overbehandle med AB.

Question 187

Behandling af adnexinflammation

Answer 187

a) hvis der er indikation for akut behandling før podningssvar (klamydia) gives teracyklin i 10 dage - vil også virke på mycoplasmer b) opstår symptomerne postpartum, efter abort, i relation til instrumenternig eller IUD skyldes det ofte anaerobe bakterier, enterobakterier, haemofilus eller streptokokker og behandlingen er bredspektret penicilin og metronidazol. Ved svære tilfælde er indlæggelse ofte påkrævet. Ved abscesdannelse kan drænage være nødvendig suppleret med metronidazol

Question 188

Infektioner i de kvindelige kønsorganer med relation til graviditet s. 379

Answer 188

- hæmolytiske streptokokker gruppe b (GBS) (obs sepsis og meningitis hos nyfødte) - bakteriel vaginose - herpes genitalis - kondylomer

Question 189

OBS ved GBS infektion hos gravide

Answer 189

GBS trænger fra vagina op igennem fosterhinderne og medfører chorioamnionitis. Fosterhinderne svækkes hvilket resulterer i preterm vandafgang og fødsel. Især sammenhæng efter 24. gestationsuge Hvis moderen er GBS bærer er der 50% sandsynlighed for at barnet også bliver koloniseret. 1% af dem udvikler invasiv GBS sygdom med meningitis og/eller sepsis.

Question 190

Hvordan forholder man sig til GBS hos gravide

Answer 190

Man screener ikke i grivaditeten, men der gives intrapartum AB-profylakse med penicillin iv til fødende med risikofaktorer: 1. fødende der tidligere har født et barn med invasiv GBS infektion 2. fødende der har haft GBS-bakteriuri i nuværende graviditet 3. gestationsalder ved fødsel <37 uger 4. fødende der har vandafgang i >18 timer 5. fødende med feber (<38C) under fødslen

Question 191

Hvordan er det med graviditet og herpes

Answer 191

Primær infektion: der er risiko for infektion af fosteret med neonatal herpes der er sjælden, men alvorlig med høj dødelighed. Typisk associeret med smitte af moderen sent i graviditeten. Har hun erosioner på fødselstidspunktet er der indikation for elektivt sectio. Sekundær infektion: ingen farer for barnet da det er beskyttet af mors antistoffer

Question 192

Karakteriser pelvic organ prolapse (POP)

Answer 192

- POP betegnes som hernier - Symptomerne (mekaniske, urinvejs-, tarm-, seksuelle) er uspecifikke i relation til typen af prolapse - Behandlingskrævende POP er ikke veldefineret, patienten bør have både anatomisk og symptomatisk POP samt gener før kirurgisk intervention - resultatet af operation er anatomisk tilfredsstillende hos ca 90% mens det funktionelle result næppe er tilfredsstillende hos mere end 50-70%

Question 193

Symptomer på prolapse (POP)

Answer 193

a. vaginal frembuling, dvs pt fornemmer en bule eller at "noget synker ned" i vagina eller frem i eller gennem introitus. Pt kan føle en bule eller se den i et spejl. b. trykken i underlivet dvs klager over øget tyngde eller trækken over symfysen eller i bækkenet c. blødning, udflåd, infektion relateret til ulceration af prolapsen d. manuel pressen mod perineum eller i vagina eller rektum for at assistere vandladning eller defækation e. lave rygsmerter temporært associeret til prolapsen Ofte er POP associeret med følgesymptomer fra de omkringliggende organer såsom urininkontinens (stress og urge) eller obstrueret vandladning, obstrueret defækation samt seksuelle dysfunktioner med dyspareuni, vaginal obstruktion eller -slaphed. Generelt er de fleste symptomer uspecifikke og korrelerer dårligt med graden af anatomisk defekt og prolaps.

Question 194

Objektive fund ved POP

Answer 194

a. prolaps af forreste vaginalvæg - ofte pga cystocele b. prolaps af bagerste vaginalvæg - ofte pga rectocele evt enterocele c. uterus/cervix prolaps d. vaginaltopsprolaps (cuff scar) - efter hysterektomi

Question 195

Hvordan stadieinddeles prolaps

Answer 195

Pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) a. stadium 0 (ingen prolapse) b. stadium I (mest distale del af prolapset er mere end 1 cm over hymenalranden) c. stadium II (distale del af prolapset er 1 cm eller mindre proksimalt eller distalt for hymenalranden) d. stadium III (distale del af prolapset er mere end 1 cm under hymenalranden) e. stadium IV (komplet eversion af totale længde af vaginalrøret)

Question 196

Hvor forekommer prolaps hyppigst

Answer 196

1. Forreste kompartment (cystocele) 2. Bagerste kompartment (rekto/enterocele) 3. Midterste kompartment

Question 197

Årsager til prolaps

Answer 197

Overordnet skyldes det defekter i suspensionsapparatet kombineret med metaboliske ændringer i vævet (kollagendefekter) Defekter i organernes suspensionsapparat pga - overbelastning fx efter graviditet og fødsel, hårdt fysisk arbejde, overvægt, obstipation og kronisk hoste. - svækkelse fx pga alder, østrogenmangel, bindevævsdefekter og tidligere operation i det lille bækken fx hysterektomi (vaginal toppen) eller kolposuspension a.m. Burch (bagerste kompartment) - bindevævssygdomme som Marfarn og Ehlers-Danlos Risikoen for POP øges med antallet af fødsler

Question 198

Hvad udgør niveau I i vaginas suspensionsapparat (øvre paracolpium), hvad er funktionen og hvilken prolapstype kan en defekt medføre?

Answer 198

Struktur: sakrouterine og kardinale ligamenter samt "pericervikale ring" Funktion: suspenderer apex til bækkenvæggen Defekt: prolaps af vaginal apex

Question 199

Hvad udgør niveau II i vaginas suspensionsapparat (nedre paracolpium), hvad er funktionen og hvilken prolapstype kan en defekt medføre?

Answer 199

Struktur: suspenderer apex til bækkenvæggen Funktion: støtter blære og blærehalse, støtter rektum Defekt: cysto-uretrocele, rectocele

Question 200

Hvad udgør niveau III i vaginas suspensionsapparat, hvad er funktionen og hvilken prolapstype kan en defekt medføre?

Answer 200

Struktur: sammensmeltning med perineum og levator ani, bagtil med perineum og fortil med urethra Funktion: fikserer vagina til nabostrukturer Defekt: uretrocele og perineal insufficiens

Question 201

Behandling af prolaps | 15% of all women need an operation because of prolapse or incontinence during their lifetime

Answer 201

1. Uklare og lette symptomer: watchful waiting Intervention initieres ved anatomisk fund, relevante symptomer og en vis grad af livskvalitetspåvirkning 2. Konservativ behandling med lokalt østrogen, bækkenbundstræning og pessarbehandling (hvis operation er kontraindiceret eller ikke ønskes) 3. kirurgisk behandling med det formal at a) fjerne patientens prolapssymptomer, b) korrigere den anatomiske defekt, c) sikre bedre blære-, tarm- og seksualfunktion samt d) undgå at der skabes nye defekter og symptomer Ca 5-6.000 indgreb pr år

Question 202

Indikation for kirugisk behandling af prolaps

Answer 202

Lidt uklar men generelt relativ og primært relateret til symptomer og livskvalitet fx ved obstruktion af urinvejene. hvis symptomerne ikke er direkte relateret til prolapsen, men de involverede organer fx obstrueret defækation, blæretømningsbesvær osv bør der testes med pessar først.

Question 203

Hvordan er effekten af kirurgisk behandling af prolaps

Answer 203

90% oplever bedring af bulefornemmelsen i vagina, men effekten på symptomerne fra de omkringliggende organer er mere usikker. For rectocele: tømningsfunktion, livskvalitet og seksuel funktion forbedres efter både plikering og site specific repair hos ca. 50 %

Question 204

Typer af operationer for prolaps

Answer 204

- Forvægsplastik (Anterior colporrhaphy) - Bagvægsplastik - Operation for vaginaltopsprolaps (abdominalt eller vaginalt) - Hysterktomi (evt suppleret med for- og/eller bagvægsplastik med McCall suturer eller mesh) Generelt i GA med pt i gynækologisk leje

Question 205

Komplikationer til operation ved cystocele

Answer 205

Efterfølgende stress inkontinens når prolapsen reponeres og det ikke længere giver større til blærehalsen eller kinker urethra. Især hos ældre.

Question 206

Komplikationer til generel operation for prolaps

Answer 206

- demaskeret stres-inkontinens - dyspareuni pga forsnævring - de-novo urgency - blæretømningsbesvær - defækationsproblemer

Question 207

Hvor høj er den anatomiske recidiv frekvens

Answer 207

50% inden for 2 år efter konventionelle vaginalplastikker

Question 208

Komplikationer til mesh operationer

Answer 208

- peroperativ organlæsion - vaginale erosioner - infektioner - vaginal skrumpning - kroniske smerter - erosion til naboorganer

Question 209

Definer overaktiv blære syndrom (OAB)

Answer 209

Urgency, ofte ledsaget af frequnecy (>7 vandladning pr dag i de vågne timer) og nykturi, med eller uden urgency inkontinens og i fravær af UVI eller anden åbenlys patologi

Question 210

Hvor hyppig er ufrivilig urinlækage hos 40-60 årige

Answer 210

16%

Question 211

Årsager til inkontinens med alderen (anatomi, endokrinologi, fysiologi) s. 396

Answer 211

Anatomi: muskelslaphed, udbredelse af uforhonet pladeepitel hvor der normalt er urotel, ringere vaskularisering Endokrinologi: faldende østrogen og progesteron produktion medfører ændringer i urogenitalregionen da den er meget følsom for de hormoner --> slimhinde atrofi Fysiologi: nerveledning

Question 212

Hvad skyldes stressinkontinens

Answer 212

Nedsat uretral lukkefunktion i reservoirfasen. Fx pga defekt suspension pga defekter i bækkenbundensstøtteapparat der medfører uretral hypermobilitet. Fødsel giver det største bidrag til denne udvikling. Andre bidragende faktorer dårlig BV-kvalitet (rygning), øget abdominaltryk (overvægt, hoste), svækkelse af den intramurale sphincter (vævsatrogi) ---> urethra omdannes til et stift og ueftergiveligt rør der åbner og lukker dårligt (intrinsic sphincter deficiency) -> sivende urininkontinens

Question 213

Hvad skyldes urgencyinkontinens

Answer 213

Forstyrrelser i miktionsrefleksen (øget afferent aktivitet, nedsat hæmning fra suprasakrale centre) og neuromuskulære forandringer i detrusormusklen og dennes innervation lokalt. Ukendt ætiologi, men lokale blærelidelser (cystitis, neoplasi og fremmedlegemer), obtruktion og lidelser i CNS er diponerende. Hos postmenopausale kan urothelatrofi være årsag til irritative gener.

Question 214

Hvad skyldes nykturi

Answer 214

- natlig overproduktion pga øget indtag - natlig overproduktion pga aldersrelateret nedsat produktion af vasopressin (ADH) - nedsat blærekapacitet pga detrusoroveraktivitet - medicin (lithium eller diuretika) - natlig udskillelse af ødemer - primære søvnforstyrrelser (søvnapnø)

Question 215

Hvad kan give blæretømningsbesvær og hvordan skelnes mellem disse

Answer 215

1. Obstruktion fx stor prolaps eller følge til kirurgi 2. underaktiv detrusorfunktion fx pga farmaka (sedativa, psykofarmaka, antikolinergika, kalciumantagonister, uhensigtsmæssige toiletvaner gennem mange år med overdistension eller efter kort distendering ifm fødsel, epidural eller cauda equina Skelnes ved invasiv urodynamisk undersøgelse (tryk/flow undersøgelse)

Question 216

Hvad udløser oftest UVI hos yngre kvinder

Answer 216

Sex

Question 217

Hvad udløser oftest UVI hos ældre kvinder

Answer 217

Multifaktorel ofte også pga blæretømningsbesvær, dårlig hygiejne, analinkontinens, bind og kateter, ændret vaginalflora og åbentstående atrofisk uretra(!)

Question 218

Definer kompliceret urininkontinens

Answer 218

1. recidiv urininkontinens 2. inkontinens sammen med: smerter, hæmaturi, recidiverende UVI, blæretømningsbesvær, stråleskadet væv, neurologisk udfald, fistel, udfyldninger i det lille bækken, uterovaginal prolaps

Question 219

Hvad omfatter undersøgelsen af inkontinenspatienter

Answer 219

Anamnese Objektiv undersøgelse - GU med atrofi af slimhinder, genital descensus eller udfyldninger i det lille bækken. - neurologisk undersøgelse af de sakrale funktioner (sensorik i ridebukseområdet, anokutan refleks) - hosteprøve for stressinkontinens - urinstix + dyrkning - væske vandladningsskema evt blevejningsskema - residualurinmåling ved mistanke om blæretømningsbesvær

Question 220

Hvordan defineres polyuri

Answer 220

> 40 ml/kg/døgn dvs >2.800 ml hos en person på 70 kg

Question 221

Hvordan defineres natlig polyuri

Answer 221

hvis den natlige diurese (inkl den første vandladning efter man er stået op) overstiger en tredjedel af døgndiuresen

Question 222

Hvad omfatter udredningen ved kompliceret urininkontinens (eller ved dårlig opnået resultat ved non-kirurgisk behandling)

Answer 222

- Urodynamisk undersøgelse - Urinflowmåling (giver et billede af samspillet mellem detrusor og urethras funktion) - Invasiv urodynamisk undersøgelse (ofte samtidig med cystometri og tryk/flow måling) (differencen mellem trykkateter i blæren og vagina viser detrusormusklens aktvitiet og kan fx afsløre overaktivitet.) - cystoskopi og uretroskopi - UL (bestemmelse af residualurin, blærehalsvægstykkelse >5mm er associeret til detrusoroveraktivitet) - CT-urografi (ektopisk ureter eller udredning af fistler) - MR (fistler eller uretraldivertikler)

Question 223

Hvad omfatter initial behandlingen ved inkontinens

Answer 223

- livsstilsændringer (væskeindtag, toiletvaner, vægttab) - bækkenbundstræning - lokal østrogen ved postmenopausale - antimuskarinika ved urgency-symptomer - vaginalring/kontinenstamponer

Question 224

Behandling af stress inkontinens hvis initial behandling svigter

Answer 224

- slynge (mid urethral sling) - bulking (- duloxetin (SNRI))

Question 225

Behandling af stress inkontinens + detrusor-overaktivitetsinkontinens hvis initial behandling svigter

Answer 225

- slynge - bulking (intrauretral injektion omkring blærehalsen) - intravesikal botulinumtoksin - neuromodulation

Question 226

Behandling af detrusor-overaktivitetsinkontinens hvis initial behandling svigter

Answer 226

- intravesikal botulinumtoksin | - neuromodulation

Question 227

Behandling af overløbsinkontinens hvis initialbehandling svigter (obstruktion)

Answer 227

- korrektion af obstruktion fx cystocele | - selvkateterisering

Question 228

Behandling af overløbsinkontinens hvis initialbehandling svigter (underaktiv detrusor)

Answer 228

- selvkateterisering

Question 229

Behandling af kompliceret inkontinens hvis initial behandling svigter

Answer 229

- korrier anomali | - behandl patologi

Question 230

Angiv typer af kirurgisk behandling af stress inkontinens

Answer 230

- midturetrale slyngeoperationer (TVT = tension-free vaginal tape, TVT-O = -obturator) - periuretral injektionsbehandling med fyldstof (især hvis TVT/TVT-O ikke er attraktivt pga dårlig detrusorfunktion eller ældre skrøbelige patienter)

Question 231

Komplikationer til TVT og TVT-O operationer

Answer 231

Perioperative: blæreperforation, hæmatomer, smerter Sene: blæretømningsbesvær, forværring af urgency inkontinens og i få tilfælde de novo-urgency

Question 232

Angiv typer af kirurgisk behandling af blandingsinkontinens

Answer 232

- periuretral injektionsbehandling med fyldstof (bulking)

Question 233

Angiv medicinsk behandling af stress inkontinens

Answer 233

Serotonin-noradrenalingenoptagelseshæmmer (duloxetin) (øger den efferente motoriske innervation via n pudendus) Anvendes sjældent og overvejes først når konservativ behandling inkl bækkenbundstræning er forsøgt og kirurgi er kontraindiceret. Har mange CNS bivirkninger

Question 234

Angiv medicinsk behandling af urgency inkontinens og overaktiv blære syndrom

Answer 234

Muskarinreceptorblokkere (hæmmer den efferente parasympatiske innervation af detrusor) Lille effekt ift placebo, men en reduktion i vandladningsfrekvensen og antallet af inkontinensepisoder pr døgn

Question 235

Bivirkninger til muskarinreceptorblokkere som gives ved urgency inkontinens og overaktiv blære syndrom

Answer 235

mundtørhed, akkomodationsparese, obstipation, konfusion(!)

Question 236

Hvordan behandles behandlingsrefraktær urgency inkontinens og overaktiv blære syndrom

Answer 236

- intravesikal behandling med botulinumtoksin - kræver at pt kan accepterer og mestrer intermitterende selvkateterisering da der kan ses forbigående blæretømningsbesvær. Behandlingen varer i gns 9 mdr. - neuromodulation med implanterede elektroder - kirurgisk blæreaugmentation (sjælden)

Question 237

Behandling af nykturi og enuresis nocturna

Answer 237

1. reduktion af væskeindtag 2. loop-diuretika 4-6 timer før sengetid 3. antimuskarinika ved overaktiv blære syndrom 4. evt antidiuretisk behandling ved natlig vandladning større end 30% af den totale døgndiurese (desmopressin)

Question 238

Hvordan behandles blæretømningsbesvær

Answer 238

- klokkeslætsvandladning - triple voiding - evt reduktion af cystocele

Question 239

Hvordan behandles kronisk urinretention

Answer 239

RIK (ren intermitterende selvkatererisation)

Question 240

Hvordan behandles recidiverende urinvejsinfektioner

Answer 240

- bedrings af blæretømning - lokalt østrogen Ved mere end tre dyrkningsverificerede UVIer inden for et år kan man give antibiotisk langtidsprofylakse evt som postcoital engangsdosis

Question 241

Hvad kan give fistler til genitaltractus

Answer 241

- kirurgi (hysterektomi(75%), pelvine operationer(10%), diverticulum-urethrae) - traumatiske fødsler (U-lande) (5%) - stråleterapi (10%)

Question 242

Hvad skyldes de hhv tidlige og sene fistler til genitaltracten

Answer 242

Tidligere: uerkendt perforation til urinvejene peroperativt Sene: traume, devaskularisation, nekrose, hæmmatom, infektion

Question 243

Symptomer ved fistler til genitaltractus

Answer 243

- urininkontinens, ofte med debut 5-14 dage efter indgrebet - feber - flankesmerter - hæmaturi - recidiverende cystitis

Question 244

Diagnostik af fistler til genitaltractus

Answer 244

- Instillation af metylenblå i blæren evt med en tampon i vagina - cystoskopi

Question 245

Behandling af fistler til genitaltractus

Answer 245

- tubulering af ureter - blæredrænage i 4-6 uger medfører at mindre vesikovaginale fistler lukker sig selv - operation når vævsreaktionen efter den initiale operation har fortaget sig eller strålenekrosen er løbet til ende

Question 246

Årsager til fistler fra intestinalkanalen

Answer 246

- obstetriske læsioner (dårlig heling af grad III-IV læsioner) - posterior kolporrafi eller -kolpotomi for absces - mb crohn

Question 247

Symptomer på fistler fra intestinalkanalen

Answer 247

afgang af flatus og fæces pr vagina

Question 248

Diagnostik af fistler fra intestinalkanalen

Answer 248

Instillation af metylenblå i rektum evt med en tampon i vagina

Question 249

Behandling af fistler fra intestinalkanalen

Answer 249

- kirurgi når ødem omkring fistlen er aftaget og der ikke er tegn på infektion

Question 250

Hvor hyppig er analinkontinens

Answer 250

Tynd afføring: 6% Fast afføring: 2% Flatusinkontinens: op mod 25%

Question 251

Risiko for analinkontinens

Answer 251

- vaginal fødsel - bristning af analsphincteren ifm fødsel (10x øget risiko) - stigende alder - neurologiske lidelser (apopleksi, demens) - gastroenterologiske lidelser (IBD) Halvdelen af ptt med analinkontinens vil også have urininkontinens

Question 252

Behandling af analinkontinens

Answer 252

- HUSK (--> fast afføring) - undgå sodavand (flatus) - peristaltikhæmmende - rektalskylninger (klyx) - bækkenbundstræning - analprop - sphincterreskontruktion - sakralnervestimulation

Question 253

Hvad kan intens fysisk aktivitet fører til, især hos teenage pigen, og hvilke konsekvenser kan det få ift hendes blødning?

Answer 253

Hypothalamisk amenore Længerevarende hypoøstrogenæmi medfører lavt peak bone mass, øget knogle tab og øget fraktur risiko. Kan ses om træthedsbrud hos løbere eller balletdansere. Frakturrisikoen forværres ved samtidig anoreksi og vitaminmangel. Ved anoreksi i mere end 2 år har 50% osteopeno, og 33% osteoporose

Question 254

Hvordan påvirker anoreksi FSH- og LH-sekretionen

Answer 254

Leptin, som er et adipokin og produceres af fedtceller, er et vigtigt link i mellem energihomøostasen og den neuroendokrine regulation. Anoreksi ændrer GnRH-pulssekvensen sekundært til nedsat leptin, og FSH- og LH-sekretionen forbliver som ved præ-puberteten. Markører som anvendes til prædiktion af menstruation er leptin, IGF-I, inhibin-B

Question 255

Hvad omfatter udredning for pubertas praecox (tidlig pubertet)

Answer 255

- FSH og LH - steroidhormoner - UL/MR af interne genitalier (diff mellem ægte pubertet og pseudopubertet)

Question 256

Hvad forbindes med pubertas praecox og præmatur thelarche

Answer 256

PCOS, insulinresistens og øget risiko for overvægt

Question 257

Hvordan klassificeres primær amenore (6 klasser)

Answer 257

Uterus/vagina - hymen persistens/ vaginalt septum - atresi af müllerske organer Ovariel - præmatur ovariesvigt (Turners) - Swyers syndrom - PCOS - strålebehandling, kemoterapi Hypothalamisk - vægttab, anoreksi - intens idræt - Kallmans syndrom - Ideopatisk Forsinket pubertet - konstitutionel - kroniske udviklingsdefekter og sygdomme - endokrinologiske sygdomme (fx thyroidealidelser) Hypofysære - hypopituitarisme - hyperprolaktinæmi Andre centrale - kranietraumer - tumorer - bestråling

Question 258

Årsager til kraftige blødninger hos teenagere

Answer 258

- højt østrogenniveau pga umoden hypofyse-hypothalamus-akse --> anovulatoriske blødninger - koagulopati (von Willebrands, trombocytopeniske blødninger) - A-V malformationer i uterus

Question 259

Behandling af kraftige blødninger og dysmenore hos teenagere

Answer 259

1. lavdosis p-piller 2. tranexamsyre + NSAID 3. gestagen (minipiller)

Question 260

Hvad skal man overveje hvis der er dysmenore fra første menstruation hos teenagere

Answer 260

Sjældne tilstande som: - persisterende hymen med hæmatokolpos - dobbelt anlæg af uterus med aflukning af rudementært horn

Question 261

Hvilke type ovarietumor er hyppigst hos teenagere

Answer 261

Teratomer, oftest dermoidcyste (benign)

Question 262

Symptomer på fremmedlegemer i vagina (børn 3-9 år)

Answer 262

Mavesmerter (!), vaginalblødning, blodigt og ildelugtende udflåd

Question 263

Hvordan behandles labiaadhæsioner

Answer 263

normalt forsvinder de i puberteten, alternativt kan smøre med lokalt østrogen ved vandladningsgener

Question 264

Hvilken seksuelt overført sygdom er hyppigst?

Answer 264

HPV s. 123

Question 265

Karakteriser vulvacancer

Answer 265

- sjælden, ses oftest hos ældre, 80-100 tilfælde pr år - behandlingen er kirurgisk, oftest suppleret med fjernelse af lymfeknuder i lysken - efterbehandling i form af stråleterapi kan være nødvendig - god prognose for tidligere stadier

Question 266

Ætiologi til vulvacancer

Answer 266

- 5% af svær vulvadysplasi progredierer til invasiv cancer - HPV-infektion kan påvises hos 40%, hos yngre disponerer især HPV+rygning - kroniske dystrofiske forandringer i vulva, fx lichen sclerosis ``` Differentiated VIN associated with Lichen Sclerosus (and Planus) NOT HPV-related 5% develop vulvar cancer Treatment: superficial excision ``` ``` Usual VIN / HSIL HPV- related (HPV 16) Pre-cancrotic - squamouscell carcinoma 60% are younger than 35 years at diagnosis Associated with smoking Treatment: Aldara (Imiqiumod) Surgical excision Laser excision HPV-vaccine? ``` ``` dVIN Lichen sclerosus Postmenopausal ’Autoimmun’ 5% of total VIN 70% of Vulvacancer surgery vs uVIN HPV 16 + 18 Pre-menopausal Low immunodefence 95% of total VIN 30% of Vulvacancer Aldara, surgery, vaccine ```

Question 267

typer og hyppighed af vulvacancer

Answer 267

- planocellulært karcinom (95%) - Pagets sygdom - basocellulært karcinom - adenokarcinom fra Bartholins kirtler

Question 268

Hvordan metastaserer vulvacancer

Answer 268

Primært til de ingvinale lymfeknuder og derfra videre til lymfeknuderne langs iliacakarrene. Tumorer lateralt for labia minora, metastaserer næsten udelukkende ipsilateralt. Tumorer omkring clitoris og tumerer medialt for labia minora metastaserer bilateralt Risikoen for lymfeknude metastaser • Low risk < 10% (tumor < 4 cm, unifokal) Sentinel node • High risk > 30% (tumor > 4 cm, multifokal) Exairese

Question 269

Hvordan diagnosticeres vulvacancer

Answer 269

Histologiske undersøgelse af biopsi eller hele tumoren fjernet ved excision 100 pr år, primært kvinder >60 år

Question 270

Differential diagnoser til vulvacancer

Answer 270

- dysplastiske forandringer | - kondylomer

Question 271

Hvordan stadieinddeles vulvakarcinomer

Answer 271

FIGO-stadium Stadium I: tumor er begrænset til vulva eller perineum - Ia: tumorer <2 cm i største diameter og invasionsdybde <1mm - Ib: tumorer >2 cm eller invasionsdybde >1 mm, negative ingvinale lymfeknuder Stadium II: Tumorer i vulva uanset tumorstørrelse med udbredning til enten den distale 1/3 af vagina eller til anus. Negative ingvinale lymfeknuder. Stadium III: Tumorer i vulva uanset tumorstørrelse med eller uden udbredning til perineale strukturer (distale 1/3 af urethra, vagina eller anus) med metastaser til de ingvinale lymfeknuder Stadium IVA: Tumorer hvor der er invasion i følgende organer: øverste del af urethra, blære, rektalslimhinde, vagina, pelvis og/eller forekomst af fikserede eller ulcerede lymfeknudemetastaser Stadium IVB: Forekomst af fjernmetastaser

Question 272

Behandling af vulvacancer

Answer 272

Afhænger af FIGO stadiet men er primært operativt med en histologisk fri margin på 8mm. Ia: lokal resektion Ib + II >1 cm lateralt for midtlinjen: ipsilateral ingvinal lymfeknudefjernelse (sentinel node --> ved positiv sentinel node tilbydes pt bilateral lymfeknudeexairese eller stråler) Ib + II i midtlinjen: bilateral inguinal lymfeknudefjernelse (sentinel node --> ved positiv sentinel node tilbydes pt bilateral lymfeknudeexairese eller stråler) III-IV: kombination af kirurgi, stråler og kemo. Less than one cm to midline of vulva --> Consider both groins (SN or exairese) • Low risk 10% (tumor < 4 cm, unifokal) Sentinel node • High risk > 30% (tumor > 4 cm, multifokal) Exairese Postoperativ adjuverende stråling • Vulva: Margins < 5mm and no possibility for reresection • Groins: Lymphnode metastasis Komplikationer til behandling: - infektion - Wound breakdown

Question 273

Hvad er prognosen ved vulvacancer

Answer 273

Samlet 5 års overlevelse på 60-80% afhængig af stadium. Ved enkeltsidig metastaser overlever 50-60%, mens de fleste dør ved dobbelt sidig inguinale metastaser. ``` Bivirkninger til behandling af vulvacancer (Sentinel node vs Exairese) -Wound breakdown 12% vs 34% - Infection 4% vs 22% - Lymphocele 7% vs 40% - Lymph oedema leg 2% vs 25% ```

Question 274

Absolutte kontraindikationer til P-piller

Answer 274

1. aktuel parenkymatøs leversygdom 2. tidlig tromboembolisk sygdom 3. koagulopatier, der øger risikoen for venøs trombose >5 gange 4. P-pilleudløst migræne med aura

Question 275

Hvor mange procent udgør gynækologiske tumorer udaf det samlede antal nydiagnosticerede tumorer om året

Answer 275

11% svt 1.800 om året

Question 276

Angiv kort de vigtigste forskelle mellem benigne og maligne tumorer i vagina

Answer 276

Benigne: - udvikles ofte fra de Müllerske gange - er ofte symptomløse men kan give tryksymptomer Maligne: - hyppigst planocellulært karcinom (80%) og adeno karcinom (14%) - giver ofte anledning til blødning eller blodigt udflåd - behandles kirurgisk og/eller med stråleterapi

Question 277

Indikation for behandling af cyster

Answer 277

- gener pga størrelse | - infektion

Question 278

Hvor opstår cyster hyppigst

Answer 278

Anterolateralt Efter fødselstraumer eller kirurgiske indgreb kan der dog opstå inklusionscyster i vagina

Question 279

Differentialdiagnoser til benigne tumorer

Answer 279

- uretraldivertikel

Question 280

Typer af benigne tumorer

Answer 280

- polypper - kondylomer - fibromyomer - endometriose og chokoladecyster (dermoidcyster?)

Question 281

Hvor mange procent af de gynækologiske cancere udgør maligne tumorer i vagina?

Answer 281

1% (15-20 tilfælde om året)

Question 282

Hvad er vaginal adenose

Answer 282

Benigne kirtler i vaginalslimginden der består af uforhornet flerlaget pladeepitel. Kirtler er derfor abnormt.

Question 283

Angiv den procentmæssige fordeling af tumortyper i vagina

Answer 283

- planocellulært karcinom (80%) - adenokarcinom (14%) - melanom og sarkomer (6%)

Question 284

Karakteriser de planocellulære karcinomer i vagina

Answer 284

Vokser eksofytisk og opstår hyppigst i de nederste 2/3 af vagina. Vokser lokalt men kan spredes til blære og tarm ved direkte vækst. Metastaserer via lymfekar til de inguinale glandler og det lille bækken.

Question 285

Beskriv vaginas lymfedrænage

Answer 285

Nederste 1/3: de inguinale lymfeglandler | Øverste 2/3: glandler i det lille bækken

Question 286

Karakteriser Adenokarcinom i vagina

Answer 286

Ofte metastaser fra malign tumor i cervix, endometriet eller ovariet. Det primære adenokarcinom (clear-cell-karcinom) er beskrevet hos yndre kvinder hvis mødre tog diethylstilbestrol som abortprofylakse i graviditeten op til 70'erne. Forudgås af vaginal adenose.

Question 287

Hvordan stadieinddeles tumorer i vagina

Answer 287

FIGO-stadium I: karcinomet er begrænset til vaginas væg II: Karcinomet involverer det subvaginale væv, men når ikke ud til bækkenvæggen III: Karcinomet når ud til bækkenvæggen, eller der er mistanke om involvering af lymfeknuderne i det lille bækken eller i inguinalregionen IVa: Karcinomet vokser uden for det lille bækken eller involverer slimhinden i blære eller rektum IVb: fjernmetastaser

Question 288

Hvilke tumorer metastaserer til vagina

Answer 288

Oppe fra: cervix Nede fra: vulva Hæmatogent/lymfogent: endometrie, ovarie, mm Endometriecancer metastaserer typisk til vaginaltoppen efter hysterektomi eller til den nederste 1/3 af vaginas forvæg

Question 289

Symptomer på vaginalcancer

Answer 289

Blødning og udflåd | Indvækst i blæren eller rektum kan give fistler med følgesymptomer.

Question 290

Behandling af vaginalcancer

Answer 290

Kirurgi og/eller stråling (+lymfeknuder)

Question 291

Karakteriser polypper i cervix

Answer 291

- en kugleformet rød tumor som sjældent bliver større end 1 cm - hyppigheden er uekndt, men stiger med alderen - ofte symptomløs, men kan give udflåd og blødning (intermenstruelle og kontaktblødning) - behandles med afsnøring (stilkede) eller elektrokoagulation (bredbasede) - præparatet sendes til mikroskopi for at udlukke dysplasi og malignitet - OBS postmenopausale kvinder med cervikale polypper (og blødning) kan have samtidig celleforandringer i endometriet --> endometriediagnositk

Question 292

Hvad kan multiple cervikalpolypper tyde på?

Answer 292

Kronisk cervicitis

Question 293

Hvad består cervikal polypper af

Answer 293

Polyppen indeholder bindevæv og slim og er beklædt med endocervikalt cylinderepitel evt med pladeepitelmetaplasi Hos 2% opstår dysplasi, og hos 0,6% cancer

Question 294

Hvad skal man tænke ved premenopause kvinder med persisterende blødningsuregelmæssigheder efter fjernelse af en cervial polyp?

Answer 294

Endometrie polyp - henvis derfor til hysteroskopi

Question 295

Karakteriser kort cervikal intraepitelial neoplasi (CIN)(cervix dysplasi)

Answer 295

- dysplasi (celleforandringer) er hyppige i cervix - ofte forårsaget af HPV-16 og -18 - kan ubehandlet udvikle sig til cancer cervix uteri

Question 296

Hvad er ovula nabothi (s. 286)

Answer 296

En retentionscyste som dannes hvis kryptåbningerne i det metaplastiske pladeepitel tillukkes - ofte med grove kapillærer henover cysterne

Question 297

Hvad består cervix af (celletyper)

Answer 297

Ectocervix: flerlaget uforhornet pladeepitel (lyserødt) Endocervix: enlaget cylinderepitel (rødt) - overgangen mellem de to kaldes transformationszonen, hvor der kan opstå dysplasi. Dysplasi kan opstå i både pladeepitelet (99%) og cylinderepitelet (1%) Cylinderepitelet i vaginas sure miljø omdannes til flerlaget pladeepitel --> metaplasi --> små røde øer af cylinderepitel i det lyserøde pladeepitel

Question 298

Hvad kan påvirke transformationszonen

Answer 298

Graviditet og hormonel kontraception (+ østrogen): får cylinderepitelet til at vokse ud på portios overflade (endocervikal eversion) Postmenomausen (- østrogen): transformationszonen bevæger sig op i cervikalkanalen.

Question 299

Hvad er ASCUS

Answer 299

Atypi. Dvs skrab fra cervix med inflammation der indeholder celler med kerneforstørrelse. Skyldes ofte HPV og forsvinder indenfor et år efter den primære diagnose.

Question 300

Hvad er pladeepiteldysplasi

Answer 300

Defekt i epitelets cellemodning med histologisk cellerigt epitel med hyperkromasi og kernepolymorfi. Lagdelingen er helt eller delvist ophævet, men uden brud af basalmembranen. De fleste tilfælde regredierer spontant eller holder sig uforandret, kun få tilfælde udvikles til cervixcancer.

Question 301

Angiv Bethesda klassifikationen (cytologiske diagnoser - celleskrab)

Answer 301

Pladeepitel: ASC - atypical squamous cells - ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance(ukendt betydning)) - ASCH (atypical squamous cells cannot exclude high-grade intraepithelial lesion, HSIL) LSIL - low grade squamous intraepithelial lesions HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions Planocellulært karcinom Cylinderepitel AGC - atypical glandular cells AIS - adenocarcinoma in situ Adenokarcinom

Question 302

Angiv WHO klassifikationen (histologiske diagnoser - vævsprøver/biopsier)

Answer 302

CIN I (let dysplasi): forandring lokaliseret til den basale 1/3 af epitelet CIN II (moderat dysplasi): forandringer lokaliseret til den basale halvdel af epitelet CIN III (svær dysplasi): de cellulære forandringer inddrager næsten hele epitelet, idet der dog er bevaret en vis lagdeling superficielt CIS (carcinoma in situ): hele epitelet optræder med manglende modning Karcinom: de maligne celelr har gennembrudt basalmembranen og invaderer det underliggende bindevæv

Question 303

Hvordan er den procentmæssige fordeling af WHO opdelingen og udvikling til karcinom

Answer 303

CIN I: 1% CIN III og CIS: 12%

Question 304

Hvad er gennemsnitsalderen for kvinder som udvikler hhv dysplasi og cancer i cervix

Answer 304

dysplasi: 35 år cancer: 50 år

Question 305

Hvad er AIS

Answer 305

adenocarcinoma in situ = cylinderepiteldysplasi

Question 306

Hvem tilbydes screening for cervixcancer

Answer 306

Alle kvinder i alderen 23-64 år. Kvinder mellem 23-49 screenes hvert 3. år, mens kvinder mellem 50-64 screenes hvert 5. år. Gravide er undtaget.

Question 307

Hvad omfatter udredningen af et abnormt smear

Answer 307

Kolposkopi, biopsi og cervixdiagnostik

Question 308

Hvad omfatter retningslinjerne for opfølgning af smear svar

Answer 308

- uegnet celleprøve gentages tidligst 2 og senest 4 måneder senere. Ved to på hinanden følgende uegnede prøver anbefales henvisning til gynækolog - ved ASCUS eller LSIL afhænger det af en HPV-test - -- ved positiv HPV henvises til gynækolog - -- ved negativ HPV gentages celleprøven efter 12 mdr. Hvis normal følges screeningsprøgrammet som normalt. - -- ved ikke udført HPV test gentages prøven efter 6 mdr og igen efter yderligere 12 mdr. Er begge normale følges screeningsprogrammet. - ved ASCH, AGC, HSIL, AIS og alle typer af maligne celler henvises til kolposkopi, biopsi og cervixcytologi (KBC).

Question 309

Hvad anvendes et kolposkop til

Answer 309

at lokalisere dysplastiske forandringer på cervix mhp biopsitagning (evt kvadrant biopsier) og cervixcytologi (kæmpe forstørrelsesapparat)

Question 310

Hvad lægger man vægt på at se ved kolposkopi

Answer 310

- Epitelets farve og overfladestruktur. Dysplastisk epitel er hvidt og har nubret overflade. - Karmønstret. Dysplastisk epitel indeholder forandrede kar med punktuation og mosaikdannelse. Mistanke om cancer ved stor variation i den interkapillære afstand, hvis karrene er brede, kalibervekslende eller uregelmæssigt forløbende

Question 311

Behandling af celleforandringer i cervix

Answer 311

CIN I og II: ingen behandling, men skal kontrolleres CIN III, CIS og ACIS: konisation + kontrol

Question 312

Fordele ved konisation

Answer 312

Både diagnostisk og terapeutisk ved at fjerne forstadierne og samtidig give sikker for at der ikke skjuler sig et område med cancer.

Question 313

Komplikationer til konus

Answer 313

- blødning - øget flour vaginalis - cervikalstenose - prematur fødsel

Question 314

Hvor mange årlige tilfælde er der af cervix cancer

Answer 314

380 pr år. 59% diagnositiceres inden de er fyldt 55 år. • 380 women are diagnosed with cervical cancer • 120 women die of cervical cancer

Question 315

Symptomer på cervix cancer

Answer 315

Blodig flour vaginalis (ligner kødsaft?), metroragi og kontaktblødning. I takt med at tumor nekrotiserer bliver udflådet purulent og ildelugtende. Smerter i underliv og lænd er sene symptomer som skyldes infiltration uden for cervix fx plexus sacralis. Infiltration af blære og/eller rektum kan give inkontinens pga fistler. Pt er præget af sepsis (pyelonefritis), uræmi og kakeksi. • Hydronephrosis (hydronefrose) may be the first symptom

Question 316

Hvad omfatter udredningen for cervix cancer

Answer 316

- MR - PET-CT - evt GU i GA

Question 317

Hvordan behandles cancer i cervix

Answer 317

Tidlige stadig (stadium I-IIa) med kirurgi, sene stadier med stråleterapi og samtidig kemo terapi. * Stage 1A: Simple hysterectomy * Stage 1B: Radical hysterectomy * Stage 2B: Radiotherapy + chemo * Stage 4: Palliation (chemo) ``` 5-Year survival Stage – Ia 96-97% – Ib 85-90% – II 65% – III 30-40% – IV 10% ```

Question 318

Hvordan spreder cervix cancer sig

Answer 318

Ved direkte vækst og ved lymfogen spredning. Direkte vækst til vaginalvæggen, inflitrerer parameterne, fossa Douglasi, blæren og rektum. Lymfogent langs vasa iliaca externa og interna til lymfeknuderne i fossa obturatoria og de præsakrale knuder. Senere langs vasa iliaca communis og aorta.

Question 319

Objektive fund ved cervix cancer

Answer 319

På portios overflade: bløder ved mindste berøring og tumorvævet kan løsnes ved manipulation Endocervikalt: kan sjældent ses, men cervix føles breddeøget og tøndeformet opdrevet. Evt pyometra.

Question 320

Hvordan diagnosticeres cervix cancer

Answer 320

Histologi af portio biopsier, conus eller cervikal abrasio.

Question 321

Hvordan stadieinddeles karcinomer i cervix

Answer 321

FIGO stadier (baseret på kliniske fund og biopsier) Stadium I (tumor begrænset til cervix) - IA: mikroskopisk infiltration <5mm og horisontal spredning <7 mm - IA1: infiltration <3mm, horisontal spredning <7mm - IA2: infiltration >3mm, horisontal spredning <7mm Stadium IB (klinisk synlig tumor begrænset til cervix uteri eller mikroskopisk tumor >IA2) - IB1: tumor < 4cm - IB2: tumor >4cm Stadium II (tumorinfiltration uden for cervix, men ikke til pelvisvæg eller nedre 1/3 af vagina) - IIA1: uden infiltration i parametrierne og klinisk synlig tumor <4 cm - IIA2: uden infiltration af parametrierne og klinisk synlig tumor >4cm - IIB: med infiltration i parametrierne Stadium III (tumor infiltrerer ud til pelvisvæggen og/eller infiltrerer nedre 1/3 af vagina og/eller forårsager hydronefrose eller nyresvigt - IIIA: tumor infiltrerer nedre 1/3 af vagina - IIIB: tumor infiltrerer ud til pelvisvæggen og/eller forårsager hydronefrose/nyresvigt Stadium IV - IVA: tumor infiltrerer blære- eller rectummucosa og/eller spreder sig uden for pelvis - IVB: fjernmetastaser

Question 322

Hvillke typer kirurgi tilbydes de forskellige stadier af cervix cancer

Answer 322

Stadium IA1: konisation Stadium IA2: simpel hysterektomi med vaginal krave Stadium IB1 og IIA1: radikal hysterektomi og radikal lymfeknudedissektion i det lille bækken Stadium IIA og IB2 og derover: stråle + kemo terapi I alle tilfælde bevares ovarierne da der sjældent metastaseres dertil

Question 323

Hvad omfatter en radikal hysterektomi

Answer 323

Fjernelse af uterus, den øverste del af vagina og bindevævet i pelvis lateralt for uterus og vagina, lymfeknuderne langs iliacakar og i forarmen obturatum

Question 324

Komplikationer til radiakal hysterektomi

Answer 324

- Blæretømningsbesvær, evt inkontinens, og tørhed i skeden da de parasympatiske nervefibre beskadiges. - Blære/ureter fistler - Lymfecyster på bækkenvæggen - Lymfødem af UE

Question 325

Operationsmetode til unge kvinder med cervixcancer <2 cm

Answer 325

Radikal trakelektomi (kun Rigshospitalet) - bevarer uterus og dermed fertiliteten. Man fjerner øverste del af vagina, cervix og det paracervikale bindevæv samt lymfeknuder langs iliaca kar og i forarmen obturatorium.

Question 326

Bivirkninger til radikal trakelektomi

Answer 326

- cervikal insufficiens | - præmatur fødsel (før 27. uge)

Question 327

Indikationer for adjuverende stråler og konkomittant kemo ved cervix cancer (!!)

Answer 327

Blot ét af nedenstående: - metastaser til fjernede lymfeknuder - invasion af parametrier - resektionsrand ikke fri - tumorer >3cm og invasionsdybde >2/3 - tumorer >2cm og invasionsdybde >1/3 og invasion i lymfe- eller blodkar

Question 328

Komplikationer til stråleterapi

Answer 328

- ileus - nekrose - fistler - vaginal stenose --> dårlig sex - tørhed i vagina

Question 329

Hvordan behandles recidiv af cervic cancer

Answer 329

Midtlinjerecidiv (vaginaltoppen): kirurgi med bækkenexcenteration (fjernelse af vagina, rectum og blære) Andre steder: stråler hvis primær behandling var kirurgi eller hun ikke har fået fuld stråledosis. I så fald gives kemo.

Question 330

Karakteriser kort fibroma uteri

Answer 330

- fibromer er den hyppigste tumor i genitalia interna - benign og ofte lokaliseret til corpus uteri - findes i formerne intramuralt, subserøst eller submukøst - væksten er ofte østrogen afhængig (= vokser under graviditeten og ved behandling med østrogen, og degenererer i menopausen) - kan give tyngdefornemmelse, men er ofte asymptomatisk - behandles kirurgisk eller ved embolisering - -- submukøst: Hysteroscopic removal (myomektomi) - -- subserøst: Laparoscopic removal or hysterectomy

Question 331

Hvor hyppig er fibromer i uterus

Answer 331

15-20% af fertile kvinder

Question 332

Objektive fund ved fibromer

Answer 332

- udfyldninger - hårde, lyserøde og hvidlige tumorer indkapslet af det omgivende komprimerede muskelvæv - efterhånden kan der opstå nekrose, forkalkning og hyalindegeneration - homogent forstørret uterus eller multinodulært præget - displaceret cervix op under symfusen pga trykket fra den deforme corpus uteri

Question 333

Symptomer ved fibromer

Answer 333

Generelt asymptomatisk Ellers: - tyngdefornemmelse - blæretryksymptomer som urinretention eller hyppig vandladning (polyuri) - blødningsforstyrrelser med menoragi eller metroragi - smerter (tyder på degenerative forandringer eller torkvering)

Question 334

Diagnostik af fibromer

Answer 334

Transvaginal UL med hvirvlet udsende med slagskygger

Question 335

Behandlingsindikationer ved fibromer

Answer 335

- generende meno/metroragi - tryksymptomer - akutte komplikationer som torsion eller nekrose

Question 336

Behandlingsmetoder ved fibromer

Answer 336

- myomektomi (kirurgisk hjernelse af enkelte fibromer med bevaring af fertiliteten) - embolisering (max 6-8 cm i diameter) - hysterektomi (ved multiple fibromer) - transcervikal resektion

Question 337

Komplikationer til fibromer

Answer 337

- øget risiko for spontan abort i den tidlige graviditet - øget risiko for præ-term fødsel - uregelmæssige fosterstillinger - mekanisk misforhold i graviditeten - øget risiko for atoni af uretus og postpartum blødning i efterfødselsforløbet

Question 338

Karakteriser endometrie polyp

Answer 338

- stilket benign tumor der udgår fra endometriet - ukendt incidens og ætiologi, men kan ses som led i hyperplastiske forandringer af endometriet (simpel eller kompleks hyperplasi, med eller uden atypi) - kan give metroragi eller menoragi men er ofte symptomløs - fjernes ved transcervikal resektion

Question 339

Diagnostik af endometrie polyp

Answer 339

- breddeøget endometrium ved UL - vandscanning - hysteroskopi

Question 340

Differential diagnoser til endometrie polyp

Answer 340

- cervikal polyp - endometrie cancer (postmenopausal blødning + breddeøget endometrium) - retineret placentavæv som protrudere gennem orificium efter abort eller fødsel

Question 341

Behandling af endometrie polyp

Answer 341

transcervikal resektion

Question 342

Karakteriser endometrie cancer

Answer 342

- den 6. hyppigst cancer blandt kvinder og den hyppigste gynækologiske cancer - 600 nye tilfælde årligt - rammer primært postmenopausale kvinder - den hyppigste form er relateret til højt eksogent eller endogent østrogenniveau - øget risiko hos kvinder med HNPCC - ikke østrogenrelaterede karcinomer og sarkomer i uterus er sjældne Ca. 8-10 % postmenopausal women referred with vaginal bleeding have endometrialcancer ``` 5 year survival – I 75-95% – II 65% – III 40% – IV 5-10% ```

Question 343

Hvilke typer endometriecancer findes der

Answer 343

1. østrogenafhængig (hyppigst). Har god prognose og udvikler sig fra et atypisk hyperplastisk endometrium. 2. ikke-østrogenafhængig (sjælden). Opstår i et atrofisk endometrium og udvikler sig til serøse adenokarcinomer og andre mere maligne histologiske typer. ``` Estrogen dependent – Endogen or exogen • Estrogen therapy – monotherapy – Sequentiel therapy • Tamoxifen • adipositas • PCOS • diabetes mellitus ``` Estrogen independent • HNPCC/Lynch syndrome (MMR-genes)

Question 344

Hvem er særligt disponeret for endometriecancer

Answer 344

Kvinder med højt eksogent eller endogent østrogen niveau - længerevarende behandling med østrogen uden gestagentilskud - overvægtige kvinder - PCOS - østrogenproducerende tumorer - diabetikere - postmenopausale i østrogen-gestagen-sekvensbehandling - længerevarende behandling med tamoxifen - HNPCC postive kvinder All postmenopausal women ``` Præmenopausal risk groups: • > 45 years • > 35 years med ----- > 20% overweight ----- Anovulation- PCOs ----- Family cancer ```

Question 345

Hvad skal man være obs på ved endometrie hyperplasi med atypi

Answer 345

I 17-52% af tilfældende er der samtidig en ikke-diagnosticeret endometriecancer - og risikoen for at udvikle cancer er 9-44% De behandles derfor som om de havde cancer • Atypical (complex) hyperplasia – 52% has concomitant cancer – 44% risc devoloping a cancer

Question 346

Hvad skal man være obs på ved endometrie hyperplasi uden atypi

Answer 346

Betragtes ikke som forstadium til endometriecancer og findes hos 10% af perimenopause kvinder pga øget østrogen - regredierer ofte spontant og kan følges med kontrol efter 3-6 måneder eller behandles med gestagen OBS hyperplasi mere end 5 år efter menopausen og hos unge kvinder er tegn på patologisk østrogenstimulation og bør undersøges da dette kan disponere for cancer

Question 347

Histologiske typer af endometriecancer

Answer 347

- adenokarcinom (89%) - adenoskvamøs karcinom (5%) - sarkom (4%) - papilær serøs karcinom (2%) - clearcell karcinom (1%)

Question 348

Symptomer ved endometriecancer

Answer 348

Postmenopausalblødning eller blodigt udflåd, evt pyometra. Få er uden symptomer og canceren opdages ved symptomer på udbredt sygdom (ileus, smerter, almen svækket, vægttab) * Postmenopausal bleeding * If premenopausal – irregular bleeding * No pain * No bowel or bladder symptoms * No weightloss

Question 349

Objektive fund ved endometriecancer

Answer 349

GU: normalt uterus evt let forstørret, evt vaginale metastaser (nederste 1/3 del og suburetralt) UL: breddeøget endometrium ofte med uskarp afgrænsning ind mod myometriet (indvækst) Ultrasound/hysteroscopy combined with endometrial sampling has largest diagnostic capacity

Question 350

Hvordan metastaserer endometriecancer sig

Answer 350

- Direkte indvækst til cervix og vagina - lymfogent til glandlerne i det lille bækken - hæmatogent til lungerne

Question 351

Hvordan stadieinddeles karcinomer i uterus

Answer 351

FIGO stadieinddeling Stadium I (tumor begrænset til uterus) - IA: <50% invasion i endometriet - IB: >50% invasion i endometriet Stadium II (tumor involverer det cervikale stromae) Stadium III (tumorvækst uden for uterus til det lille bækken eller til retroperitoneale lymfeknuder) - IIIA: tumorinvasion af serosa og eller adnexa - IIIB: metastaser til vagina og/eller parametriet - IIIC: metastaser til det lille bækken og/eller paraaortale lymfeknuder - IIIC1: metastaser til lymfeknuder i bækkenet - IIIC2: metastaser til paraaortale lymfeknuder Stadium IV (tumorindvæskt til blære eller tarm eller fjernmetastaser) - IVA: indvækst i blære eller tarm - IVB: fjernmetastaser inkluderende intraabdominale metastaser og inguinale lymfeknuder

Question 352

Angiv den postoperative klassifikation (risiko) af FIGO-stadium I endometriecancer

Answer 352

- lavrisiko: <50% indvækst i myometriet uanset differentieringsgrad - mellemrisiko: >50% indvækst i myometriet og højt til middelhøjt differentieret adenokarcinom - højrisiko: >50% indvækst i myometriet og lavt differentieret adenokarcinom, clearcelle, serøst og udifferentieret karcinom

Question 353

Hvordan diagnosticeres endometriecancer

Answer 353

Histologisk US med væv udtaget ved ambulant udsugning

Question 354

Differentialdianoser til postmenopausal vaginalblødning

Answer 354

- endometriecancer - atrofi af endometrium - atrofi af vaginalslimhinde - polyp i endometrie eller cervix - cervix cancer - ovariecancer med metastaser til endometriet

Question 355

Behandling af endometrie adekarcinomer

Answer 355

Stadium I: total abdominal hysterektomi (TAH) og bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) Stadium II: radikal hysterektomi (uterus, øvre vagina, det bindevæv i pelvis som ligger lateralt for uterus og vagina, lymfeknuder i det lille bækken) Stadium III+: operation (TAH) + lymfeknudefjernelse Evt suppleret med kemo Stråler bedrer ikke overlevelsen men mindsker risikoen for lokal recidiv. ``` In low stages I-III: Hysterectomy plus bilateral salpingoophorectomy – Abdominal – Laparoscopic/robotic – Vaginal ``` ``` In high stages III-IV: • Surgery of bulky disease • Chemoterapy • Radiation • Palliation with gestagen ```

Question 356

Hvem tilbydes kemoterapi i relation til deres endometriecancer

Answer 356

- Højrisikogruppen - FIGO stadium II og opefter - recidiv

Question 357

Hvem kan evt gives stråler eller gestagen behandling

Answer 357

Recidiv eller stadium III-IV

Question 358

Hyppigste årsager til forandringer i tubae

Answer 358

sactosalpinx og hydrosalpinx

Question 359

Årsager til sactosalpinx og hydrosalpinx

Answer 359

Mekanisk aflukning efter infektion, cyster (paratubare)

Question 360

Antal tubacancere pr år

Answer 360

ca 25

Question 361

disponerende faktorer for tubacancer

Answer 361

- familiært | - BRCA-gen

Question 362

Hyppigst histologiske type af tubacancer

Answer 362

Serøse typer og metastase fra ovariecancer

Question 363

Prognose for tubacancer

Answer 363

Generelt dårlig, især ved spredning til peritoneum. 5-års overlevelse 75%, 25% ved spredning til peritoneum.

Question 364

Karakteriser ovarietumorer

Answer 364

- benigne, maligne eller borderline - primære ovarietumorer udvikles fra overfladeepitelet, gonadestromaet eller germinalcellerne - ofte kun diskrete tryksymptomer eller abdominalt ubehag ("bukserne strammer") - diagnosticeres ofte når tumoren har spredt sig til bughulen, og prognosen er derfor dårlig - behandling er kirurgi efterfulgt af kemo

Question 365

Hvorfra udvikles borderline ovarietumorer

Answer 365

overfladeepitelet i ovarierne

Question 366

Hvilken aldersgruppe rammer ovarietumorer

Answer 366

især efter 40års alderen. Jo ældre kvinden er jo større er risikoen for at tumoren er malign

Question 367

Inddeling af ovarietumorer

Answer 367

Type I: Epiteliale tumorer Type II: Gonadestromatumorer (non-epitelial) Type III: Germinalcelletumorer (non-epitelial) Type IV: Bløddelstumorer der er uspecifikke for ovariet Type V: Uklassificerbare tumorer Type VI: Funtionelle cyster Type VII: Metastaser

Question 368

Hvad omfatter type I epiteliale tumorer

Answer 368

- serøs (hyppigst) - mucinøs (hyppigst) - endometrioid - clear cell - Brenner - blandet epitelial - udifferentieret - uklassificerbar

Question 369

Hvad omfatter type II Gonadestromatumorer

Answer 369

- granulosacelletumor - Sertoli-stromacelletumorer - androblastom - gonadestromatumor med annulære tubuli - steroid celletumor - gynandroblastom - uklassificerbar

Question 370

Hvad omfatter type III germinalcelletumorer

Answer 370

- dysgerminom - endodermal sinustumor - embryonalt karcinom - polyembryom - koriokarcinom - teratom - blandede

Question 371

Hvad omfatter type IV bløddelstumorer, der er uspecifikke for ovariet

Answer 371

- lipom

Question 372

Hvad omfatter type VI funktionelle cyster

Answer 372

- follikelcyster (mange ved PCOS) - corpus luteum (normale i tidlig graviditet) - thecaluteincyste (ved kraftig påvirkning af choriongonadotropin fx ved trofoblastsygdomme, dårligt monitoreret ovulationsinduktion med gonadotropin og ifm overstimulationssyndrom ifm IVF)

Question 373

Hvad omfatter type VII metastaser

Answer 373

Fra primæretumorer i mammae, GI-kanalen og endometriet

Question 374

Symptomer på ovarietumor

Answer 374

Ofte symptomløse, men: - øget abdominalomfang - smerter og ubehag pga tryk - pollakisuri, urinretention, dysuri (pga tryk på blæren) - defækationsbesvær (tryk på rektum) - akut abdomen (blødning i en cyste, ruptur, torsion) - ascites og højresidig hydrothorax (Meigs' syndrom) - endokrine symptomer (hvis hormonproducerende)

Question 375

Hvad karakteriserer benigne ovarietumorer

Answer 375

- Ses hos unge menstruerende kvinder - ensidig - glat cystisk karakter - mobil

Question 376

Hvad karakteriserer maligne ovarietumorer

Answer 376

- ses hos postmenopausale kvinder - dobbeltsidig - fast, knudret konsistens - fikseret hvis indvækst i omkringliggende organer - ascites hvis spredning til peritoneum og oment - palpapel tumor hvis spredning til øvre abdomen

Question 377

Hvordan vurderes risikoen for malignitet ved ovarietumorer og hvad omfatter det (differentiering mellem benigne og maligne tumorer)

Answer 377

Risk of Malignancy Index (RMI) 1. Ultralydsundersøgelse - uniokulær - >biokulær - solide områder - bilateral - ekskrescenser - ascites - + ekstra ovariel sygdom 2. Menopausal status - menopause ja/nej - tidligere hysterektomi ja/nej - aktuel alder >50 år / <50 år 3. CA-125 - værdi RMI = score-1 x score-2 x CA-125-værdi Ved RMI > 200 er risikoen for ovariecancer så stor at pt straks henvises til onkologisk center. Ved RMI <200 kan patienten behandles på en almen gynækologisk afdeling

Question 378

Hvad måles ved mistanke om non-epiteliale tumorer

Answer 378

- hCG - alfa-føtoprotein (AFP) da disse ofte er hormonproducerende

Question 379

Differentialdiagnoser til ovarietumor

Answer 379

- uterusfibromer - sactosalpinges - perisigmoiditis - colontumor

Question 380

Hvornår vurderes benigne ovariecyster mhp operativ fjernelse

Answer 380

- gener | - ikke spontant resorberes i løbet af tre måneder

Question 381

Hvordan kan man behandle recidiverende ovarie cyster

Answer 381

Høj dosis østrogen samt gestagen (p-piller)

Question 382

Beskriv den serøse benigne epiteliale tumor

Answer 382

- unilokulær - 15-25 cm - indeholder serøs væske - opbygget af kubisk enlaget epitel ligesom tubae

Question 383

Beskriv den mukøse benigne epiteliale tumor

Answer 383

- meget stor og kan udfylde hele abdomen - glatvægget - multiokulær - indeholder gulligt slimet sekret af glykoprotein - højt enlaget cylinderepitel ligesom endocervix

Question 384

Karakteriser borderline ovarie tumorer

Answer 384

- ikke en cancer, men en neoplasi - hyppig hos præmenopausale kvinder, 150 om året - generelt lokaliseret til stadium 1 - prognosen er tæt på 100% overlevelse for de lokaliserede stadium I tumorer - behandles som ved ovariecancer - ved lokalt stadium kan man nøjes med at fjerne det afficerede ovarium og bevare fertiliteten - kemo har ikke effekt på borderlinetumorer

Question 385

Hvilke to histologiske typer er hyppigst af borderline ovarietumer

Answer 385

serøs og mucinøse

Question 386

Beskriv borderline ovarietumoren

Answer 386

- cystisk med solide partier - variende størrelse - mikroskopisk ses cellulær atypi uden invasion af basalmembranen - multifokale og kan optræde i det modsidige ovarium, i peritoneum, omentet og pleura

Question 387

Hvad er livstidsrisikoen for at udvikle ovariecancer

Answer 387

1,5%, 450 om året

Question 388

Faktorer som øger risikoen for ovariecancer

Answer 388

- mange ovulationer dvs tidlig menarche, sen menopause, ingen fødsler, ingen brug af p-piller - familiærdisponering Dvs nonner....

Question 389

Faktorer som reducerer risikoen for ovariecancer

Answer 389

- sen menarche - tidlig menopause - mange fødsler - amning - p-piller

Question 390

Hvad tilbydes kvinder som er genetisk disponeret for ovariecancer

Answer 390

- screening 1 gang årligt med vaginal UL og CA-125 | - profylaktisk salpingo-ooforektomi hvis kvinden ikke er interesseret i fertilitet

Question 391

hvornår diagnosticeres ovariecancer hyppigst (stadie)

Answer 391

70% diagnosticeres først i stadium III-IV hvor der er spredning til peritoneum eller fjernmetastaser. Symptomer: - Øget abdominal omfang, udspilet og spændt abdomen - Almensymptomer: kvalme, nedsat appetit, opkast, træthed - Tryksymptomer: obstipation, subileus, pollakisuri - Dyspnø pga. kompression af thorax pga. ascites eller pleuraexudat - Ofte har patienter med ovariecancer 3-5 af symptomerne og kan have gener i 4-6 måneder, før de søger læge - Ved fremskreden tilstand kan smerter blive udtalte - Enkelte patienter får torsion af det cystisk omdannede ovarium og præsenterer med akut indsættende iskæmiske smerter. Andre præsenterer med ileus pga tarmsegmenter, der afklemmes af tumor eller carcinose IKKE vaginal blødning (eller vægttab)

Question 392

hvilken histologisk type af ovariecancere er hyppigst

Answer 392

- overfladeepitel (90%) - gonadestroma - kimepitel

Question 393

Hvordan metastaserer ovariecancer

Answer 393

- invasivvækst med lokal infiltration til det modsidige ovarium samt til peritonealfladerne. Derfor ses ofte peritoneal karcinose med infiltration i oment (omentkage) --> ascites og hydrothorax (dxt) enten som transsudation eller spredning til pleura - lymfogent til de retroperitoneale lymfeknuder langs iliaca-karrene, aorta og inguinale. - hæmatogen spredning er sjælden og ofte et terminalt fænomen med metastaser til knogler, lever, lunger og CNS

Question 394

Hvordan stadieinddeles ovarietumorer

Answer 394

FIGO stadieinddeling Stadium I (tumor begrænset til ovarierne) - IA: vækst begrænset til ét ovarium. Ingen tumor på den udvendige flade. Kapslen intakt. Peritoneal væske uden maligne celler. - IB: vækst begrænset til begge ovarier Ingen tumor på den udvendige flade. Kapslen intakt. Peritonealvæske uden maligne celler. - IC: tumor enten stadie IA eller IB men med tumorvæv på overfladen af et eller begge ovarier og/eller kapselruptur og/eller ascites/peritoneal skyllevæske med maligne celler Stadium II (tumor involverende et eller begge ovarier med spredning til pelvis) - IIA: spredning og/eller metastasering til uterus og/eller tubae. Peritonealvæske uden maligne celler. - IIB: Spredning til andet væv i pelvis. Peritonealvæske uden maligne celler. - IIC: tumor enten i IIA eller IIB og ascites/peritinealvæske med maligne celler Stadium III (tumor involverende et eller begge ovarier med spredning til peritoneum uden for pelvis og/eller positive retroperitoneale eller inguinale lymfeknuder - IIIA: tumor er makroskopisk begrænset til pelvis med negative lymfeknuder, men med histologisk verificeret mikroskopisk udsæd på abdominale peritoneum - IIIB: tumor involverende ét eller begge ovarier med makroskopisk synlig spredning til abdominale peritoneum, ingen >2cm. Lymfeknuder negative. - IIIC: abdominal udsæd >2cm og/eller positive retroperitoneale eller inguinale lymfeknuder ``` Stadium IV (tumor involverende et eller begge ovarier med fjernmetastaser) - hvis pleuraekssudat er til stede kræves positiv cytologi. Intrahepatiske metastaser svarer til stadium IV, mens leverkapselaffektion skal rubriceres som stadium III. ```

Question 395

hvordan behandles ovariecancer

Answer 395

Kvinder opereres ved RMI>200 Radikal kirurgi med fjernelse af alt synligt tumorvæv. Det er hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi og omentektomi som standard. Derudover laves ekstensiv kirurgi såfremt der bliver nødvendigt. Alle ptt (udover stadium IA højtdifferentieret) tilbydes efterfølgende kemoterapi Er det ikke muligt at lave radikal kirurgi (fx hvis tumor sidder omkring porta hepatis eller massiv udbredelse til tarme og andre organer) kan pt tilbydes neoadjuverende kemoterapi (x3) og efterfølgende intervalkirurgi og afsluttende med x3 kemo igen. Ovariecancer er i klinisk praksis synonym med epitelial ovariecancer (90% af alle ovariecancer er af denne type). Alle patienter undtagen stadium 1A tilbydes kemoterapi efter kirurgisk behandling

Question 396

Angiv de non-epiteliale ovarie tumorer

Answer 396

- tumorer fra gonadestroma | - germinalcelletumorer

Question 397

Karakteriser non-epiteliale ovarietumorer

Answer 397

- sjælden (<10% af alle maligne ovarietumorer) - bedre prognose end epiteliale ovariecancere - kan oftest behandles med fertilitetsbevarende kirurgi

Question 398

Hvordan inddeles tumorer fra gonadestroma

Answer 398

- fibromer (66%) - granulosacelletumor (hyppigste maligne gonadestromatumor) - findes i en adult (95%) og en juvenil form - sertoli-leydig-celletumorer (sjælden, gns alder 25 år ved diagnosetidspunkt)

Question 399

symptomer på granulosacelletumor

Answer 399

Producerer østrogen og giver derfor vaginal blødning hos voksne og pubertas praecox hos børn.

Question 400

Symptomer på sertoli-leydig-celletumorer

Answer 400

virilisering pga tumorens produktion af androgen

Question 401

Hvor hyppig er germinalcelletumorer

Answer 401

Udgør ca 30% af alle primære ovarietumorer

Question 402

Generelt om endometriose

Answer 402

- kronisk sygdom, ses hos 10% af alle kvinder i fertil alder - 20-30% af kvinderne har fertilitetsproblemer - >50% af kvinder med dysmenore - 3% af kvinderne har behandlingskrævende sygdom - kan medføre smerter og infertilitet - afficerer primært kvinder i fertil alder - arvelig disposition - kan være asymptomatisk - behandles både kirurgisk og hormonelt

Question 403

Definer adenomyose (intern endometriose)

Answer 403

Endometroidt væv indlejret i myometriet Endometriosepatienter har ofte adenomyose, mens adenomyose kan ses hos i øvrigt raske kvinder.

Question 404

Symptomer på endometriose

Answer 404

Symptomgivende endometriose kan udvikle sig på forskellige tidspunkter i den fertile alder også hos teenagere. Piger før menarchen - nedre abdominal smerter Kvinder efter menarchen - symptomerne forsvinder ofte

Question 405

Diagnostik af endometriose

Answer 405

Karakteristiske symptomer og kliniske fund giver mistanken, men sikker diagnose forudsætter histologiske fund med laparoskopi.

Question 406

Ætiologier for endometriose

Answer 406

- implantation: via retrograd menstruation, primært i det lille bækken - metastasering: hæmatogent eller lymfogent fx til lungerne eller via operatørens handsker under operative indgreb - metaplasi: omdannelse af lokalt væv - østrogen stimulerer væksten

Question 407

Beskriv implantationsteorien

Answer 407

Retrograd menstruation med udvikling af peritoneal endometriose. Vitale endometriefragmenter kan påvises postmenstruelt i fossa Douglasi hos >70% af alle kvinder. Efter tilhæftning af endometriefragmenter til peritoneum sker der indvækst af kar med omdannelse til rød endometriose (RØD) med velvaskulariseret, letblødende område med stor vækstpotentiale. Efterhånden sker der en udvikling til sort endometriose (SORT), ved at der følger en lokal inflammation som medfører dannelse af cikatricielt væv med indkapsling af endometriosen. Herved indkapsles også evt blødning og man vil centralt kunne se milimeter store sorte områder med hæmosiderinaflejringer. Disse aflejringer kan efter kortere eller længere tid overgå til en form, hvor dannelsen af cikatricielt hvid endometriose (HVID) væv med fibrøse strøg dominerer billedet.

Question 408

Hvad afhænger udviklingen af endometriose af ifølge implantationsteorien

Answer 408

- større vækstpotentiale i de afstødte framenter - afstødningen af endometriet under menstruationen - øget retrograd transport - vækstmiljøet i fossa Douglasi - lokale forhold på peritoneal beklædningen og i det underliggende væv

Question 409

Hvordan adskiller endometriose endometriet sig fra forholdende hos normale kvinder

Answer 409

- øget produktion af vækstfaktorer med betydning for angiogenesen efter implantation i peritonealbeklædningen - forhøjet aktivitet af matrix metalloproteinaser med betydning for den efterfølgende vækst - evt udviser endometriecellerne muligvis ændret apoptose og dermed større evne til at overleve - evt er afstødningen af endometriet under menstruationen dybere så det medtaget dybere dele af kirtlerne, som kan have stamceller med større evne til at adhærere og vokse invasivt på peritoneum - større tæthed af sensoriske nerveterminaler i endometriet ved endometriose end hos raske kvinder - der kan i fossa Douglase være tilfælde hvor en genetisk betinget nedsat fibrinolyse medfører bedre vækstbetingelser for endometriefragmenterne

Question 410

Forklar østrogens rolle ved endometriose

Answer 410

Uanset teorien er det østrogen som stimulerer udbredelsen og den invasive vækst af det endometrioide væv. Symptomerne forstærkes derfor typisk i forbindelse med menstruationen, hvor det endometrioide væv ofte bløder og mindskes tilsvarende i amenoroiske perioder.

Question 411

Risikofaktorer for endometriose

Answer 411

- genetik (forekomst af endometriose hos mor eller søster medfører 4-8 x forhøjet risiko) - tidlig menarche - kort menstruationscyklus - tendens til kraftig menstruationscyklus - evt hormonforstyrrende faktorer i miljøet

Question 412

Former for endometriose og prædilektionssteder

Answer 412

1. Peritoneal endometriose (hyppigst, <5mm dyb) - peritoneum i det lille bækken (fossa douglasi, ligamentum latums bagflade, de sakrouterine ligamenter, uterus, tubae, urinblæren, ovariernes forflade) - appendix/ coecum /terminale ileum - diafragma, især højre side under leveren (--> skuldersmerter) 2. Ovarierne - endometriosecyster (chokoladecyster --> evt kissing ovaries hvis bilateralt, op til 10-12 cm) 3. Dyb infiltrerende endometriose (> 5mm dyb) - rectovaginale septum (ved gennemvækst til fornix posterior kan der ved GU ses 1-5 mm store blå-sorte cystiske forandringer) - rectums forvæg - bagerste vaginaltop - sacrouterine ligamenter - colon sigmoideum - urinblære 4. Cikatricer - sectio - episiotomi

Question 413

Hvordan ser peritoneal endometriose ud

Answer 413

Kan ses som små isolerede elementer, men kan også være meget udbredt med udtalt inflammatorisk reaktion og hyperæmi samt med markant adhærencedannelse (frozen pelvis)

Question 414

Komplikationer til endometriose

Answer 414

Bilateral ovarieendometriose --> kissing ovaries Peritoneal endometriose i det lille bækken --> adhærencer Dyb infiltrerende endometriose - stenosering af rectum --> evt ileus pga stenosering - aflukning af ureter --> hydronefrose og funktionstab (asymptomatisk - derfor laves MR/CT ved dyb infiltrerende endometriose i området) - endometriose i urinblæren --> cystitis lignende symptomer evt med hæmaturi Infertilitet (direkte relateret til lokalisation og udbredelse)

Question 415

Symptomer på endometriose

Answer 415

- dysmenore (dump og vedvarende) - intermenstruelle smerter evt træthed - dyb dyspareuni (pga rektocervikal endometriose) - defækationssmerter, evt rektalblødning under menstruation - infertilitet Symptomerne er kun delvist relateret til udbredelsen og man kan se udbredte forandringer uden særligt smerteproblem, mens andre kan have udtalte smerter trods afgrænsede forandringer

Question 416

Hvorfor er svære endometriose ptt infertile

Answer 416

1) adhærence dannelse i det lille bækken 2) substanser afgivet fra endometrioseelementerne med skadelig virkning på fertiliseringsprocessen 3) ovarie endometriose med cystedannelse har muligvis en negativ virkning på folliklerne 4) implantationen af embryonet i endometriet er påvirket

Question 417

Hvad skal man være obs på ved GU ved endometriose

Answer 417

Inspektion: gennemvækst af fornix posterior? Palpation: rektovaginale infiltrationer, ovariecyster? GU kan vise normale fund Vaginalskanning: endometriosecyster på ovarierne?

Question 418

Diff diagnose til chokoladecyster

Answer 418

Corpus luteum cyste

Question 419

Diff diagnoser til endometriose

Answer 419

Dysmenore: - kroniske underlivssmerter - primær dysmenore - adenomyoser

Question 420

Hvornår henvises obs endometriose

Answer 420

1) dysmenore og uhonoreret graviditetsønske 2) dysmenore som ikke lindres tilfredsstillende på p-piller + NSAID 3) intermenstruelle smerter der ikke responderer på behandling (4) objektive fund???) Hvis pt bliver velbefindende ved behandling med p-piller evt NSAID er der ikke grund til yderligere udredning --> underdiagnostik

Question 421

Kirurgiske behandlingsprincipper ved endometriose

Answer 421

Yngre patienter /fortsat fertilitetsønske: - organbevarende laparoskopisk excision/destruktion - ikke oofrektomi da der fortsat et en del fungerende ovarievæv Præmenopausalt: - hysterektomi og bilateral salpingo-oofrektomi overvejes hvis der er insufficient effekt af anden behandling obs normalt fjernes adhærencer og endometriose væv ved diagnostisk laparoskopi, men dette udsættes hvis endometriosen sidder steder med øget komplikationsrisiko fx i tæt relation til rectum eller ureteres og derfor kræver speciallæge behandling.

Question 422

Behandling af endometriose

Answer 422

- Hormonelle behandlingsprincipper 1. P-piller, evt i lange cykli (indtil der opstår pletblødning hvor der holdes pause i 3-4 dage) 2. gestagen IUD (især god til rektovaginal endometriose) 3. systemtisk gestagen, hvis acceptable bivirkninger 4. GnRH analoger evt kombineret med add back (subkutan eller intramuskulær depotpræparat med 4-12 ugers interval --> hurtig effekt, men bivirkninger som ved menopausen inkl knogledemineralisering ved brug >6 mdr --> tillæg af substitutionsbehandling med et kombineret østrogengestagen-præparat (add-back)) - Kirurgi - Evt vegetarisk præget diæt + fiskeolie --> mange oplever bedring.

Question 423

Forløb af endometriose

Answer 423

Kronisk sygdom Ved laparoskopi med 6 mdr interval ses spontan regression hos 10-15%, forværring hos 10-15% og stationære forhold hos 70-80% Smerterne bedres efter menopausen samt under graviditet/amning De fleste får brug for både medicinsk og kirurgisk behandling Efter kirurgi er risikoen for recidiv ved peritoneal endometriose 50% efter 1-2 år, og for endometriosecyster 20% efter 2 år. I begge tilfælde reduceres risikoen med >50% ved anvendelse af p-piller i lange cykli. Det er 5-20% for infiltrerende endometriose. Ved graviditetsønske hos ptt med tidlige stadier forbedres chancen for konception ved laparoskopisk excision/destruktion af endometriosen. Ved fremskreden sygdom vil IVF behandling være nødvendig. Trods behandling vil en del ptt gå over i en kronisk smertetilstand

Question 424

Karakteriser adenomyose

Answer 424

- kan medføre menometroragi og smerter - øget forekomst ved endometriose og op til menopausen - klinisk mistanke ved diffust forstørret uterus og blødningsforstyrrelser - gestagenspiral mindsker blødninger og smerter - hysterektomi overvejes hos præmenopausale ptt

Question 425

Definer adenomyose

Answer 425

Endometrievæv i myometriet mere end 44 mm fra overgangen mellem endometrium og myometrium. Adenomyosen findes hos afficerede ptt typisk i den inderste 1/3 af myometriet. Adenomyosen kan findes som samlede noduli, men kan også være mere diffus. Uterine fibromyomer kan have foci af adenomyose

Question 426

Diagnostik af adenomyose

Answer 426

MR og UL Adenomyose opdages ofte tilfældigt når uterus fjernes af anden årsag, og det antages at tilstanden forekommer med stigende frekvens i årene op til menopausen

Question 427

årsag til adenomyose

Answer 427

Årsagerne til den invasive vækst er ukendt. Men man tænker det er forhøjet produktion i endometriet af kollagenaser med nedbrydende virkning på den ekstracellulære matrix som spiller en rolle. Endometrioseptt har ofte adenomyose, mens adenomyose kan forekomme hos i øvrigt raske kvinder.

Question 428

Symptomer på adenomyose

Answer 428

- sekundær dysmenore - menoragi - dyspareuni - tyngdefornemmelse

Question 429

Objektive fund ved adenomyose

Answer 429

En symmetrisk let forstørret uterus af fast dejagtig konsistens med palpationsømhed

Question 430

Diff diagnoser til adenomyose

Answer 430

- fibromer | - funktionelle blødningsforstyrrelser

Question 431

Behandling af adenomyose

Answer 431

Gestagenspiral med god effekt på blødning og smerter hos >70% NSAID ved dysmenore, evt hysterektomi hos præmenopuasale evt monofasiske p-piller kontinuerligt eller gestagen piller (minipiller) Eksperimentelt: Kirurgisk embolisering af de adenomyotiske områder under angiografi og destruktion af adenomyosen med fokuseret UL under vejledning af MR

Question 432

Indikationer for måling af FSH

Answer 432

- anovulation (oligomenore) - før fertilitetsbehandling - klimakteriet Normal FSH betyder at selve ovariefunktionen er intakt

Question 433

Indikationer for måling af LH

Answer 433

Ingen selvstændig indikation, men supplerer diagnostikken ved PCOS og hypogonadotrop amenore Urin LH anvendes til påvisning af ovulation - ovulationen sker ca 1 døgn efter påvisning af en LH stigning i morgenurin Høj serum LH understøtter PCOS diagnosen, hvor ratio LH/FSH typisk er >2 Lav serum LH understøtter diagnosen hypogonadotrop anovulation

Question 434

Indikationer for måling af prolaktin

Answer 434

- anovulation (oligo-/amenore) - galaktore Prolaktin er et stress hormon, og forhøjede værdier kan ses to timer efter søvn, ved fysisk/psykisk stress, og efter medicamina Ved vedvarende forhøjet prolaktin og anovulation skal patienten udredes inkl billeddiagnostik med fx MR mhp mikro- eller makroprolaktinom Gentag altid ved forhøjet værdi Lave værdier har ingen kliniske betydning

Question 435

Indikationer for måling af TSH ift cyklus

Answer 435

- anovulation - anovulatoriske blødningsforstyrrelser Lave værdier = hyperthyroidisme Høje værdier = hypothyroidisme Abnorme værdier indicerer intern medicinsk diagnostik

Question 436

Indikationer for måling af østradiol

Answer 436

Ringe selvstændig diagnostisk betydning, men anvendes som markør for follikelaktiviteten Anvendes til at kontrollere respons på ovulationsinduktion ved anovulation, samt ovarierespons ved kontrolleret ovariel stimulation før assisteret befrugtning. Høje værdier (> 10nmol/l) indicerer høj risiko for ovariel overstimulationssyndrom

Question 437

Indikationer for måling af progesteron

Answer 437

- påviser ovulation (>25 nmol) som led i fertilitetsudredning og som kontrol af ovulationsinduktion tages 7 dage før forventet menstruation (dag 21 i standard 28 dages cyklus)

Question 438

Indikationer for måling af testosteron (frit)

Answer 438

- anovulation | - hirsutisme

Question 439

Indikationer for måling af SHBG (Kønshormon-bindende globulin)

Answer 439

- anovulation | - hirsutisme

Question 440

Indikation for måling af inhibin B

Answer 440

- follikel-depletering - prematur menopause Højeste værdier i follikulærfasen. - også høj ved granulosacelletumorer Afspejler voksende antrale follikler Lave værdier ses ved oocyt depleterede ovarier, præmatur menopause, og postmenopausalt

Question 441

AMH

Answer 441

- follikel depletering - prematur menopause - før fertilitetsbehandling Lave værdier ses ved oocytdepleterede ovarierer, prematur menopause og postmenopausalt Høje værdier ses ved PCOS

Question 442

Hvad tyder manglende blødning eller anovulatorisk blødning i kombination med meget høj FSH på?

Answer 442

Manglende negativ feedback fra ovarierne, dvs svigtende ovariel østrogenproduktion. Fx ved manglende anlæg af oocytter og follikler eller sekundært ved et for tidligt klimakterium hvor folliklerne er udtømt. FSH >10 IU/L tyder på en vis grad af follikeldepletering dvs et ældet ovarium --> dårlig prognose

Question 443

Hvornår ses de 4 typer af ovarier (oligofollikulær, normofollikulær, multifollikulær og polycystisk)

Answer 443

Oligofollikulær: begyndende climacterium praecox Normofollikulær: normalt Multifollikulært: hypothalamisk anovulation Polycystisk: PCOS

Question 444

Indikationer for måling af hCG

Answer 444

- diagnostik af graviditet - ekstrauterin graviditet - trofoblast tumorer

Question 445

Definer pseudopubertas praecox

Answer 445

Pubertas praecox som ikke skyldes en for tidlig aktivering af hypothalamus/hypofysen, men i stedet, oftest, skyldes en østrogen-producerendet umor i ovariet (oftest en granulosacelletumor). Alternativt kan det skyldes en gonadotropinsecernerende tumor eller en øget dannelse af androgener fra binyrerne. Overvej om pigen har spist medicin med hormonindhold (fx p-piller)

Question 446

Årsager til pubertas praecox

Answer 446

- idiopatisk (hyppigst!!!) | - læsioner i hjernen efter infektion (meningitis, encefalitis), tumorer (hypofyseadenomer, hamartomer), kranietraume

Question 447

Symptomer på pubertas praecox

Answer 447

Første tegn er ofte accelererende længdevækst, derefter mammae udvikling og kønsbehåring. I nogle tilfælde kan vaginal blødning være første tegn - overvej da incest.

Question 448

Årsager til pubertas tardae

Answer 448

- idiopatisk (hyppigst) - Turner syndrom (1:3.000) - Kallmanns syndrom (defekt i frigørelsen af GnRH) - generel hypofyseinsufficiens

Question 449

Symptomer ved pubertas tardae

Answer 449

- lavere højde end gennemsnittet - manglende udvikling generelt (lav legemshøjde, manglende udvikling af mammae, manglende kønsbehåring) - manglende menstruation

Question 450

Behandling af pubertas tardae

Answer 450

Ved den idiopatisk form afventer man ofte da det kun drejer sig om en forsinkelse af kønsmodningen. Men hvis det påvirker pigens hverdag meget kan kan give en sekvensbehandling med fx østradiol o,5-1mg dagligt i 3 uger og de sidste 12 dage tillige medroxyprogesteron. Serierne afbrydes med en uges pause hvor pigen får en menstruationslignende blødning. --> udvikler mammae og giver pigen en psykologisk effekt Behandlingen gives i 3-6 mdr hvorefter det afventes om pigens normale kønsudvikling begynder. OBS udeluk først hypofyseinsufficiens grundet anorexi, underernæring eller kronisk sygdom

Question 451

Karakteriser anovulatoriske blødninger

Answer 451

- Enten østrogengennembrudsblødninger eller østrogentilbagetrækningsblødninger - I fertil alder er den hyppigste årsag PCOS - Det anovulatoriske blødningsmønster karakteriseres ved vekslende interval, vekslende blødningsvarighed og vekslende blødningsstyrke - Ved uregelmæssige blødninger i fertil alder: mål altid hCG - En patient med anovulatoriske blødningsmønster skal endokrinologisk udredes som en ptt med oligomenore eller amenore

Question 452

Hvornår er anovulatoriske blødninger hyppigst

Answer 452

I starten og slutningen af den fertile periode. | Dvs i 13-16 års alderen og i 40-50 års alderen.

Question 453

Årsager til anovulatorisk blødning

Answer 453

Alder: 12-18 år - umoden hypothalamus funktion - manglende midtcyklisk LH stigning - juvetil anovulation Alder: 20-40 år - PCOS - hypothalamisk (stress, vægttab) - adipositas - præmatur menopause - hyperprolaktinæmi - hyperthyreose Alder: 40-50 år - delvis follikeldepletion i menopausen - klimaktielle blødningsforstyrrelser

Question 454

Årsager til primær amenore (%)

Answer 454

- Hypothalamisk amenore (inkl forsinket menarche, idrætsamenore og anorexi), 40% - Ovariel defekt (hypergonadotrop hypogonadisme), 40% - Andre, 10% - PCOS, <5% - Hyperprolaktinæmi, <5%

Question 455

Årsager til sekundær amenore (%)

Answer 455

- Hypothalamisk amenore, 50% - PCOS, 25% - Hyperprolaktinæmi, 15% - Ovariel defekt (hypergonadotrop hypogonadisme), 5% - Andre, 5%

Question 456

Hyppigste årsager til hhv anovulatoriske blødning og amenore

Answer 456

Amenore: hypothalamisk amenore, PCOS og hyperprolaktinæmi Anovulatoriske blødninger: PCOS

Question 457

Hvilke hormonændringer initierer menstruationen

Answer 457

Det pludselige fald i østradiol og progesteron - dvs den normale menstruation er en østrogen-progesteron tilbagetrækningsblødning. Efter faldet i østrogen og progesteron afstødes endometriet.

Question 458

Hvordan adskiller en anovulatorisk blødning sig fra en normal menstruationsblødning

Answer 458

Ved anovulation dannes intet corpus luteum, og dermed heller ikke progesteron. Slimhinden er derfor under konstant østrogenpåvirkningen. Symptomerne vil afhænge af ovariets follikelstimulation og dermed østrogendannelsen: - meget lavt østrogen niveau: endometriet stimuleres ikke og kvinden får amenore - højere østrogen niveau: proliferation af endometriet. Niveauet behøver ikke være meget højt, så længe det varer i lang tid. Før eller siden vil sådan et endometrium afstødes ved en østrogengennembrudsblødning, eller ved at østrogenniveauet falder i en periode, og der opstår en østrogentilbagetrækningsblødning. Kvinden får altså oligomenore- - meget højt østrogenniveau uden at det efterfølges af ovulation og progesterondannelse. Her vil endometriet proliferere og blive højt og voluminøst. Slimhinden er ustabil og vil afstødes. Afstødningen er dog ofte inkomplet, hvorfor blødningerne foruden at være kraftige med koagler, også kan være langvarige. Afstødningen kan enten ske som følge af en østrogengennembrudsblødning eller ved en østrogentilbagetrækningsblødning.

Question 459

Beskriv juvenil metrorrhagia

Answer 459

Kraftig og langvarige anovulatoriske blødninger hos piger i de første år efter menarchen. De har follikelvækst og normal østradioldannelse, men pga en umoden hypothalamus funktion frigøres der ingen LH-top og ovulationen udebliver. Folliklerne går i atresi, østrogenniveauet falder og pigen får ofte en kraftig og langvarig blødning (østrogentilbagetrækningsblødning).

Question 460

Beskriv præklimaterielle anovulatoriske blødninger

Answer 460

Skyldes at der stadig er normal østradiolsekretion, men ældede follikler og oocytter og derfor forhøjede gonadotropiner --> manglende ovulation og progesterondannelse. De anovulatoriske blødninger er en BLANDING af østrogengennembrudsblødninger og -tilbagetrækningsblødninger. I takt med at ovariets sidste follikler går tabt mindskes østradioldannelsen til sidst til et vist niveau og kvinden går i menopausen og får amenore

Question 461

Inddeling af anovulation hos kvinder i den fertile alder

Answer 461

WHO type I, hypogonadotrop anovulation - meget lav østrogensekretion da ovariets follikeludvikling ikke stimuleres via hypofysehormonerne. - findes i 1) en medfødt form, 2) efter hypofyse-hypothalamus-sygdomme og 3) som led i et stort vægttab - sjælden WHO type II, normogonadotrop anovulation - hyppigste form er PCOS som er den mest almindelig årsag til anovulatoriske blødninger hos kvinder <40 år. Øget østrogendannelse (i fx fedtvæv) medfører vedvarende stimulation af endometriet, der på et tidspunkt kollapser (østrogengennembrudsblødning), et østrogenproduktionen mindre udvikler de i stedet oligomenore eller amenore - hyperprolaktinæmi er en sjælden form, hvor forhøjet prolaktin hæmmer den centrale pulsative GnRH sekretion --> FSH stimulationen af ovariet mindskes og østrogenniveauet falder. Oligo- eller amenore. - hypothalamisk anovulation er en reversibel funktionsdefekt udløst af fysisk eller psykisk stress som ændrer den pulsative funktion af GnRH og FSH-stimulationen af folliklerne hæmmes. Oligo- eller amenore. WHO type III, hypergonadotrop anovulation (ovariesvigt) - skyldes manglende follikler i ovariet, hvilket medfører minimal østrogendannelse. Pga manglende hæmning af hypofysen ses stærkt forhøjede gonadotropinniveauer, som hos postmenopausale. - hyperthyroidisme nedsætter metaboliseringen af androgener og der sker en øget ekstragonal omdannelse af testosteron til østrogener. Dette kan øge LH-sekretionen og supprimere FSH. Hermed hæmmes follikelstimulationen, så folliklerne ikke modnes --> amenore. - hypothyroidisme hvor TSH er øget og stimulerer sekretionen af prolaktin, der hæmmer gonadotropinerne. Anovulatoriske blødninger.

Question 462

Er vedvarende stimulation af endometriet med østrogen problematisk?

Answer 462

Uden progesteronpåvirkning kan det medføre simpel hyperplasi af endometriet. Karakteriseret af øgede mængder kirtler, hvoraf en del kan være meget dilateret, så et snit ser "svejtser-osteagtigt" ud. Antallet af mitoser er ikke øget. En videreudvikling kaldes kompleks hyperplasi. Kirtlerne er tætliggende og forgrenede. De er beklædt med flerradet epitel, og der er varierende mitoseaktivitet. Der kan ses atypi af cellerne - prækankrose med øget risiko for senere udvikling af endometriecancer.

Question 463

Udredning ved anovulatoriske blødninger, oligomenore eller amenore

Answer 463

1) anamnese 2) blødningsskema 3) objektiv undersøgelse (PCOS, galaktore, anorexi) 4) UL 5) udeluk graviditet 6) hormonanalyser (FSH og LH, prolaktin, TSH, androgener, AMH)

Question 464

Karakteriser PCOS

Answer 464

- typisk oligomenore eller anovulatoriske blødninger, overvægt, infertilitet, hirsutisme, acne og sebore - ovarierne er x2 forstørret og ved UL ses øget antal (15-20) follikler pr ovarie - vægtreduktion bedre tilstanden og behandlingsprognosen - p-piller er en god behandling af blødningsforstyrrelserne og bedrer hormonbalancen - øget forekomst af endometriehyperplasi og risiko for endometriecancer i en ung alder (endometriecancer eller forstadier hertil hos kvinder <40 år skyldes hyppigst PCOS)

Question 465

Nævn rotterdam kriterierne for PCOS

Answer 465

1. oligo- eller anovulation 2. klinisk eller biokemisk tegn på hyperandrogenæmi 3. polycystiske ovarier

Question 466

Ætiologi bag PCOS

Answer 466

Sandsynligvis ovariel og polygen betinget. Der er manglende udvikling af en dominant follikel og svigtende ovulation, men der kan dog ses spontan ovulation såvel som graviditet hos ptt med anovulation og PCOS. Der er ofte øget pulsativ frigivelse af LH, både med frekvens og amplitude, hvilket aflæses i forhøjet basal LH. Modsat af FSH nedsat. Der er således en øget LH/FSH-ratio. Pga det høje LH niveau stimuleres thecacellerne til øget produktion af androstendion og testosteron. Androstedionen omdannes til østrogen i fedtvævet, og testosteronen nedsætter SHBG. Generelt ses en øget mængde frit testosteron og frit østradiol. Derudover har mange perifer hyperinsulinæmi og insulinresistens. Insulin og IGF-1 forstærker virkningen af LH på thecacellerne, så ovariets dannelse af androstendion og testosteron øges. Den øgede dannelse af østron og frit østradiol udøver negativ feedback på hypofysen/hypothalamus med hæmning af FSH frigørelse, så der ikke frigøres tilstrækkeligt til at stimulere den fortsatte follikelvækst. Den konstante østrogendannelse øger hypofysens følsomhed for GnRH, hvorved frigørelsen af LH øges. Det øgede LH stimulerer androgendannelsen --> selvforstærkende ond cirkel som forhindrer ovulation. Alt i alt foregår der ingen normal udvikling af den dominante follikel, mens der konstant dannes et mindre antal antrale follikler, som går i stå i udviklingen når diameteren er 5 mm.

Question 467

Symptomer på PCOS

Answer 467

Hyperandrogenæmi: - hirsutisme - acne - sebore - androgen fedme med tendens til abdominal fedme - insulinresistens --> diabetes - metabolisk syndrom (insulinresistens + hypertension + dyslipidæmi --> prædiabetes)

Question 468

Parakliniske fund ved PCOS

Answer 468

UL: polycystiske ovarier, endometrie med tykkelse på mindst 5 mm Hormonanalyse: - LH/FSH-ratio på mindst 2/1, ofte med forhøjet basal LH og med FSH lav eller i normalområdet. - forhøjet AMH - forhøjet androstendion, totalt testosteron og frit testosteron - lavt SHBG

Question 469

Behandling af PCOS

Answer 469

1. vægttab (kan hos overvægtige normalisere blødningsmønsteret, mindske acne og hirsutisme samt bedre muligheden for spontan ovulation) 2. P-piller eller cyklisk gestagen

Question 470

Karakteriser hypothalamisk anovulation

Answer 470

- en funktionel tilstand der er reversibel - udløses af livsstilsændringer: stress, miljøskifte, konkurrence idræt - serum-FSH og -LH er oftest på normalt niveau - trods lavt serum-østradiol har patienterne aldrig hedestigninger eller svedture - blødning efter administration af et gestagen i 10 dage afspejler patientens endogene østrogenniveau

Question 471

Definer hypothalamisk anovulation

Answer 471

en reversibel funktionsdefekt uden påviselig anatomisk årsag i den pulsative hypothalamiske frigørelse af GnRH førende til utilstrækkelig frigørelse af FSH, hæmmet follikelvækst og anovulation

Question 472

Ætiologi bag hypothalamisk anovulation

Answer 472

Ukendt, men der er en tæt sammenhæng mellem kroppens samlede fedtindhold og hypothalamus frigørelse af en passende pulsativ GnRH-stimulation af hypofysens gonadotrope celler. Fysisk (konkurrence idræt) eller psykisk belastning (au-pair-pige syndromet) er udløsende faktorer

Question 473

Diagnostik af hypothalamisk anovulation

Answer 473

påvisning af udløsende årsag - dvs i princippet en udelukkelsesdiagnose

Question 474

Behandling af hypothalamisk anovulation

Answer 474

1. elimination af udløsende årsager 2. cyklisk gestagen (medroxyprogesteron) hvis der er en vis østrogendannelse eller sekvensbehandling med østradiol og et gestagen eller p-piller Ved langvarig amenore bør behandles med østrogen ifa sekvens behandling for at forebygge langtidskomplikationer af østrogenmangel. Ved graviditetsønske er behandlingen primært ovulationsinduktion med enten clomifen eller gonadotropiner

Question 475

Karakteriser hyperprolaktinæmi

Answer 475

- oftest amenore - galaktore hos en normalt menstruerende kvinde, der tidligere har født, er uden betydning - - ikke alle med hyperprolaktinæmi har galaktore! - hyperprolaktinæmi kan skyldes medikamina - hyperprolaktinæmi skyldes ofte et mikroprolaktinom --> indikation for billeddiagnostik af hypofyse og hypothalamus - dopaminagonister normaliserer prolaktin og genopretter normal menstruationscyklus

Question 476

Hyppigste årsager til hyperprolaktinæmi

Answer 476

- Mikroprolaktinom: ikke en egentlig tumor, men en ophobning af normale eller hypertrofiske prolaktindannende (laktotrope) celler - Idiopatisk: skyldes at de laktotropiske cellers følsomhed for dopamin er nedsat - Farmaka: fx dopaminreceptorblokkere, antidepressiva - Hypothalamiske læsioner: infektioner, traume, iskæmi, blødning, adenomer (ikke hormonproducerende) kan medføre forstyrrelser af det portale kredsløb mellem hypothalamus og hypofyse og dermed nedsætte dopamins hæmmende virkning på hypofysen. - Hypothyroidisme: en stigning i TSH kan stimulere sekretion af prolaktin Stress, kirurgiske indgreb og langvarig anæstesi kan forbigående medføre hyperprolaktinæmi

Question 477

Symptomer ved hyperprolaktinæmi

Answer 477

- anovulation evt oligomenore - galaktore - tryksymptomer fx bitemporal hemianopsi, synsforstyrrelser, hovedpine,

Question 478

Diagnostik af hyperprolaktinæmi

Answer 478

- objektiv undersøgelse med manuel aspiration | - blodprøve obs da serum-prolaktin kan svinge bør hyperprolaktinæmi diagnosticeres på mere end én blodprøve

Question 479

Behandling af hyperprolaktinæmi

Answer 479

Ved større tumor: kirurgi Ved mindre tumorer: har sjældent nogen betydning udover hyperprolaktinæmien Seponer inducerende medicin Ved mikroadenomer eller idiopatisk form kan der behandles med dopaminagonister fx bromocriptin eller cabergolin

Question 480

Karakteriser WHO type III hypergonadotrop anovulation (primært ovariesvigt)

Answer 480

- climacterium praecox defineres som ophørende ovariefunktion <40 år - climacterium praecox ses ofte som led i autoimmun sygdom - climacterium praecox ses ofte efter behandling for malign sygdom med kemoterapi - diagnosen baseres på påvisning af forhøjet serum-FSH, lavt til umåleligt AMH og ingen eller få antrale follikler i ovariet ved UL - den eneste behandlingsmulighed er ægdonation

Question 481

Definer hypergonadotrop anovulation (primært ovariesvigt)

Answer 481

Svigt af ovariefunktionen som følge af manglende follikler eller follikler der ikke responderer på gonadotropinstimulation Relativt sjælden

Question 482

årsag til hypergonadotrop anovulation (primært ovariesvigt)

Answer 482

Climacterium praecox - arvelig disposition - idiopatisk - autoimmun sygdom (thyroiditis, LED, rheumatoid artritis, perniciøs anæmi) - genetisk - behandlingsfølge af malign sygdom I andre tilfælde er der follikler i ovarierne men de responderer ikke på FSH (resistent ovariesyndrom) som følge af FSH-receptordefekter og/eller postreceptorsignaldefekt

Question 483

symptomer på hypergonadotrop anovulation (primært ovariesvigt)

Answer 483

Debuterer ofte med afkortning af menstruationscysklus der herefter bliver yderligere uregelmæssig og ender med et anovulatorisk blødningsmønster som i årene op til menopause. Herefter kommer der udsættende menstruationer og amenore Ofte med hedestigninger og svedeture.

Question 484

Diagnostik af hypergonadotrop anovulation (primært ovariesvigt)

Answer 484

Forhøjet s-FSH (>40 IU/L) + svært nedsat eller umåleligt AMH. S-LH er mindre forhøjet. UL: små ovarier, typisk med ingen eller få antrale follikler Kombinationen med forhøjede gonadotropiner og lav AMH, amenore og påvisning af små ovarier med få eller ingen follikler ved UL er så karakteristisk at man ikke gør mere.

Question 485

Behandling af climacterium praecox

Answer 485

Ligesom normal menopause. Kvinder med climacterium praecox har større risiko for osteoporose, hvilket kan forebygges med østrogenbehandling. Ægdonation ved graviditetsønske

Question 486

Andre årsager end climacterium praecox til hypergonadotrop anovulation (primært ovariesvigt)

Answer 486

Sekundær amenore - anatomiske årsager (sjældent), fx hvis endometriet wr destrueret efter infektion eller stråler eller hvis cervicalkanalen er tillukket fx af tumorvæv, efter conisatio, portioamputation eller infektion.

Question 487

Tegn på androgenproducerende tumor

Answer 487

- virilisme tyder på en androgenproducerende tumor | - S-testosteron på mandligt niveau dvs >5x øvre normalgrænse, tyder på en androgenproducerende tumor

Question 488

Definer hirsutisme

Answer 488

Øget behåring af mandlig type hos en kvinde. Omfatter skægvækst, øget behåring på og imellem mammae, på femoras inderside, samt af pubesbehåringen fortsætter i midtlinjen op mod umbilicus

Question 489

Definer virilisme

Answer 489

En tilstand hvor der foruden hirsutisme ses øget muskelsubstans, clitoris hypertrofi, dyb stemme, tab af hovedhår samt evt øget libido.

Question 490

Beskriv mekanismen for hirsutisme ved binyrebarkhyperplasi

Answer 490

Skyldes, ligesom ved adrenogenitalt syndrom, en enzymdefekt i binyrebarken, så der sker en blokering af dannelsen af kortisol, hvis negative feedback på hypofysen falder, hvorved ACTH stiger. Det medfører en øget produktion af androgener i binyrebarken.

Question 491

Årsager til hirsutisme

Answer 491

- PCOS - binyrebarkhyperplasi - Cushings - androgenproducerende tumor fx thecom - farmaka fx androgener og epileptika - i relation til psykose - som følge af encefalitis

Question 492

Differential diagnoser til øget androgen dannelse

Answer 492

PCOS - frit testosteron let til moderat forhøjet - androstendion moderat forhøjet - DHAS normalt eller let forhøjet ``` Binyrebark hyperplasi - frit testosteron let til moderat forhøjet - androstendion let til moderat forhøjet - DHAS moderat forhøjet (mål 17-OHP) ``` Androgenproducerende ovarietumor - frit testosteron moderat til stærkt forhøjet (>5x normal grænse) - androstendion moderat forhøjet - DHAS normal Androgenproducerende binyrebarktumor - frit testosteron moderat til stærkt forhøjet - androstendion stærkt forhøjet - DHAS stærkt forhøjet (>5x normal grænse) side 107

Question 493

Behandling af hirsutisme

Answer 493

1. P-piller 2. antiandrogen (gestagen med antiandrogen effekt, fx diane mite) 3. spironolacton (drospirenon er en p-pille + spironolacton, 4. generation)

Question 494

Karakteriser primær amenore

Answer 494

- defineres hvis pigen ikke har fået menstruation når hun bliver 16 år - hyppigste årsag er ovariesvigt - Turner syndrom og Morris syndrom er årsager til primær amenore - østrogenbehandling i de første år hos piger med primær amenore og uden pubertetsudvikling af en specialistopgave

Question 495

Hvornår indleder man udredning af en pige som endnu ikke har fået menstruation eller udviklet sekundære kønskaraterer

Answer 495

- hvis hun slet ikke har udviklet mammae når hun er fyldt 13 år (obs pubertas tardae) - hvis hun har udviklet sekundære kønskarakterer til normal tid, men ikke haft menstruation når hun er fyldt 16 år - pigen frembryder oplagte tegn til unormal udvikling (fx Turner eller generelt påfaldende lille legemshøjde), uanset alder - bekymring hos pigen eller forældrene

Question 496

Årsager til primær amenore

Answer 496

- utilstrækkelig østrogenstimulation af endometriet (mangel på stimulation af gonadotropiner eller manglende follikler der kan stimuleres til østrogendannelse) - unormal udvikling af genitalia (fx Turners med ovariedysgenesi, hymen imperforatus eller Morris syndrom)

Question 497

Beskriv Morris syndrom

Answer 497

Androgen insensibilitet, testikulær feminisering. Pt har XY, men gonaderne er testes der ikke er descenderet. De producerer testosteron, men der foreligger en androgenreceptordefekt, pt får derfor et kvindeligt udseende og tilstanden erkendes først når pigen (der mangler uterus) ikke får menstruation. De har ofte udviklet mammae, men er uden aksilhår og pubeshår. Vagina ender blindt 2 cm inde.

Question 498

Horman analyseniveauer ved primær amenore

Answer 498

Hyperdonadotrop hypogonadisme (forhøjet gonadotropin niveau) tyder på at der ikke er udviklet follikler --> agnesia ovarii Hypogonadotrop hypogonadisme (for lavt gonadotropin niveau) --> insufficiens i hypothalamus-hypofyse systemet

Question 499

Udredning ved primær amenore

Answer 499

- GU - UL - hormonanalyse (FSH, LH, østradiol, prolaktin, androgener) - kromosomanalyse (fordi cellelinjer med Y-kromosomer hos kvinder har malign potentiale, og fordi mosaikker ikke behøver have et unormalt udseende)

Question 500

5-års overlevelse for ovariecancer

Answer 500

``` 5 års relativ overlevelse i henhold til stadium (FIGO 2013) Stadium I ca. 85 % Stadium II ca. 65 % Stadium III ca. 25-40 % Stadium IV ca. 15 % Den samlede 1 års overlevelse er 74 % Den samlede 5 års overlevelse er 38 % Ved borderlinetumorer er 10 års overlevelsen over 90 % ```

Question 501

Om lichen sclerosis

Answer 501

``` Ichting Burning Soreness Fissures Scarring ``` 5 years diagnostic delay 2 age peaks : prepubertal and postmenopausal 25% hypothyroidism Ætiology: Genetics, autoimmunity, infection, local trauma Behandling: - Dermovate: 1-2 months daily, then 1-2 a week Aloe Vera gel ( if not allergic) - Tacrolimus - Protopic® or Elidel® Risk of vulva dysplasia and cancer : 3- 5 % less in well-controlled disease • High incidens: prepuberty and postmenopausal (low estrogen) • Assumed incidens: 1/60 women • Associated to autoimmune diseases

Question 502

Om Lipschutz ulcer

Answer 502

Young women, teenagers Following a cold, Eppstein Barr Virus Benign self-limiting condition Treatment: local anaestetic gel , steroid creme (clobetasol), (KAD for a few days ) CASE 15 y first intercourse 18 Y removal of flat condylomas at the gynecologist in the commisura posterior with diathermia 2 years of dyspareunia Can not use tampon anymore, treated for candida 12 times. No effect Physiotheraty no effect.

Question 503

Om vulvodyni

Answer 503

Unknown etiology Biopsies show more C-fibres (nociceptors) in the epithelium Local inflammation (more sensitive to candida) Central sensibilisation (comorbidity with interstitiel cystistis, IBS) Chronic pain condition in the vulva > 3 months > VAS 5 Diagnosis of exclusion . The vulva is normal Provoked vulvodynia: only during intercourse ``` Documented effect of : cognitive terapy Xylocaine/ touch therapy/ placebo Physiotherapy –relaxation exercise amytriptyline, pregabaline (Gabapentin®/saroten®/ Lyrica®) Botox ? Surgery -vestibulectomy ``` På AUH 1. Touch therapy (oil, ointment, creme) -desenzitation 2. Physiotherapy 3. Fluconazole long term (3-6 Months) 4. Sexology 5. Botox 6. Vestibulectomy or Amytriptylline

Question 504

Om gonore

Answer 504

Mucous membrane infection : urethra and cervix Symptoms - Start after 2-14 days after exposure but often no symptoms - Vaginal discharge - Dysuria - Spotting or heavy periods - Sore throat - Dyspareunia, lower abdominal pain Diagnosis: Cervical swab / urethral swab. On suspicion of gonorrhoea : also rectum and throat Positive swab: Refer to dermatology department Treatment :  Ceftriaxon (injection ) single treatment Can be supplemented with azithromycin tablet Should be reported to national board of health (SSI) for surveillance.

Question 505

Om PID (underlivsbetændelse)

Answer 505

Criteria 4 out of 5 = PID - Pain - Bilateral soreness and/or feeling a lump by examination - Fever - Purulent discharge and/or positive chlamydia - CRP (>100) leucocytes  Differential diagnosis : appendicitis, cystitis, pyelonephritis Behandling: Metronidazol for 7 days and Tetracycline (doxycycline) for 14 days

Question 506

Indikationer og kontraindikationer til lokal østrogenbehandling ved inkontinens/atrofi

Answer 506

• Allowed – ”Everybody” – Breastcancer incl. genetically predispos. – Does not increase endometrial thickness – Previous endometrial cancer • Not allowed – Breastcancer patients treated with Aromatase-inhibitors ``` • At least 3 months for effect • Start as close to menopause as possible • Continue........ • No pauses • Low doses not tested for effect on genitourinary symptoms ```

Question 507

Normale fund og værdier i udredning for inkontinens

Answer 507

``` - Diuresis/ 24 hours = 1100-1800 ml –Max. 10 voidings per 24 hours –Max. 2 voidings per night –Mean-volume per voiding: 200-400 ml –Max-volume per voiding: 400-600 ml –Less than 10 g leak/ 24 hours ```

Question 508

Om inkontinensbehandling

Answer 508

Stressincontinence: • Pelvic floor musle training – less than half needs operation • Operation (possibly preceded by urodynamics) Urgeincontinence: • Medical treatment (- if prolapse then operation) • Seldom operation, but possibilities Mixed incontinence: - Primarily, treat the most annoying problem

Question 509

Gynækologiske cancere pr år

Answer 509

``` Ovarian cancer (550/year) Endometrial cancer (600/year) Cervix cancer (400/year) Vulvar cancer (100/year) Trophoblastic disease (100 (10)/year) ```

Question 510

Om mola

Answer 510

Ultrasound: - Snowstorm - No fetus - High velocity on doppler High hCG!! Normal < 100,000 iu/L ``` Behandling: Evacuation hCG Follow up Send tissue for Pathology Genetics ``` Subtypes: - Complete mole - Partial mole Genetics: - Diploid (46,XX) - Triploid (69,XXY)

Question 511

Om persisterende trophoblast/ trofoblast sygdom

Answer 511

Persistently elevated s-hCG - Rising for more than 2 weeks - Falls < 10% over 3 weeks (plateau) Invasive mole - Lungmetastasis - Invasion in myometrium ``` Treatment - Chemotherapy - Methotrexate - Actinomycin D - BEP 100 % cure ``` Risk of PTD - Complete mole - Diploid Mole (20%) - høj hCG - Age > 40

Question 512

Abnorm uterin blødning

Answer 512

PALM (defined by imaging eller histopatologi): - polyp - adenomyose - leiomyom - malignitet COEIN (ikke defined by imaging eller histopatologi): - coagulapathy - ovulatory - endometrial - iatrogen - not otherwise classified

Question 513

Om endometrie resektion

Answer 513

80% with Abnormal uterine bleeding “satisfied” with treatment (No other treatment 5 years) Less effect of adenomyosis on pain, bleeding • < 40 year, • Complications <1%

Question 514

Indikationer for behandling af Leiomyom /myoma/ Fibrom

Answer 514

• Symptoms: bleeding, preasure symptoms (urinary, colon), pain (fibroid necrosis). • Infertility • Atypical myomas, ecco pattern transvaginal sonography • Postmenopausale myomas with growth differentialdiagnosis !!! • MOST OF THEM NO TREATMENT