Håndbok for sykepleiere

Question 1

Respirasjon : observasjon/vurdering av respirasjon

Answer 1

• inspeksjon; hudfarge og tegn på cyanose
  Hvordan pasienter puster og vurder:
• pustedybde, frekvens og bruk av hjelpemekanismer og symmetri.
• auskultasjon; lytte med stetoskop, hør om det er gnising,knatrelyder, stridor eller pippelyd fra lungene. Dette er med i vurdering av pasientens forverring. Knatrelyder kan for eksepel tegn på ødem eller slimsekret.
  Pipelyder - kan være tegn på luftobstruksjon (bronkospasma). Høres oftes ved ekspirasjon, oftest ved astma.
  Gnisning - forbundet med pleuritt; kan høre både ekspirasjon og inhalasjon.

Question 2

Respirasjonsmønster

Answer 2

Normal res (12-20 i hvile) jevn og uanstrengt
Hypoventilasjon (utskillelsen av CO2 blir for lav)
Takypné (rask rf)
Hyperventilasjon (utskillelsen av CO2 blir for høy), kan ses ved smerte, redsel eller feber

Question 3

Kussmaul respirasjon

Answer 3

• en type hyperventilasjon
• dyp og rask
• utløses ved metabolisk acidose
• uremi eller diabetisk ketoacidose (DKA)

Question 4

Apné

Answer 4

• pustestopp for en kortere periode, for så å starte en inspirasjon igjen.
• oppstår ved for høye doser av opioder, ved hjerneskader eller ved lavt CO2 innhold i blodet.
• kan oppstå grunnet lungeskydom eller fedme (søvnapné)

Question 5

Gisping

Answer 5

• krampaktig og spastisk respirasjon
• inspirasjonene gjøres ofte med stor styrke
• kan ses hos døende eller ved hjerneskade

Question 6

Cheynes-Stoke

Answer 6

• Periodevis økende og avtakende rf og dybde, fulgt av noen sekunders respirasjonsstopp.
• kan ses hos pas med skader eller sykdommer i cns, for eksempel hjerneslag
• ofte et symptom hos døende pasienter

Question 7

Ortopné

Answer 7

• pustevansker i flat leie.
• krampaktig og spastisk respirasjon
• inspirasjon gjøres ofte ved stor styrke.
• kan ses hos døende eller ved gjerne skade

Question 8

Agonal respirasjon

Answer 8

• dype gisp eller inndragninger som ikke som ikke er fullgod respirasjon, som etter hvert blir mer og mer overfladisk og til slutt opphører
• ses i stadiet rett før døden inntreffer.
• vurder HLR

Question 9

Dyspné

Answer 9

• pustebesvær, tungpusthet
• puster med anstrengt respirasjon
• kan føle åndenød

Question 10

Stridor
Inspiratorisk, Ekspiratorisk

Answer 10

• unormal lyd som høres ved pusting
• skyldes forsnevring i nedre del av strupe, luftrør eller hovedbronkier

Question 11

Respirasjon tiltak:

Answer 11

• Snakk med pasient ; husk ved tungpustet pasienter er det ikke enkelt å snakke i hele setninger. Sykepleiere må vurdere om lukkede spørsmål er aktuelt for å innhente informasjon fra pasient.
• tell rf og overvåk oksygenmetning
• fowlers leie
• oppmuntre pasienten til å hoste
• suging av luftveier ved behov

Question 12

Respirasjon tiltak evaluering :

Answer 12

• Overvåke oksygenmetning til en ønsket verdi.

Question 13

CO2 retensjon

Answer 13

• ved overfladisk pust, klarer pasienter ikke å kvitte seg mer CO2. Dette kan føre til CO2 retensjon.
• obs respiratorisk acidose.

Question 14

Sepsis qSOFA:

Answer 14

qSOFA : hypotensjon systolisk bt under 100, endret bevissthet GCS <15, rf lik eller mindre enn 22

Question 15

Sepsis Tiltak:

Answer 15

• Ring 113 (tilkall hjelp)
• Gi O2 ved SpO2 <95
• etablerer venetilgang og gi væskebehandling hvis systolisk bt <90mmHg
• blodkultur (påvise bakterie/sopp i blodet)
• Start AB behandling snart som mulig legen forordnet det.

Question 16

Hjerneslag:

Answer 16

• samlebetegnelse for hjerneblødning og hjerneinfarkt

TIA (transistorisk iskemisk attak) “minislag” forbigående iskemisk anfall som fører til at blodtilførselen blir redusert eller stanset i en kort periode.

Question 17

Tiltak hjerneslag

Answer 17

Nevrologisk undersøkelse: Prate-Smile-Løfte
- undersøk hvordan pasienten har det; unormal hodepine, kvalme, nyoppstått svimmelhet eller synsforandringer.

• ring 113 (tilkall mer hjelp) , ring legen
• Gi oksygen SpO2 <95 % etter legens samråd.
• Blodsukker måling
• beredskap for kvalme og brekninger
• beredskap for bevissthetsendringer og kramper.

Question 18

Datasamlingsguide

Answer 18

1.) Systematisk datasamling: Subjektive/objektive data
2.) Klinisk resonnering og fortolkning: Begrunne hvorfor og bestemme tiltak som skal iverksettes.
3.) Beslutningstaking og valg av løsninger
4.) Kritisk refleksjon, evaluering og oppfølging: Overvåking av vitale parameter

Question 19

Vitale tegn: (News)

Answer 19

Respirasjon
Sirkulasjon
Temperatur
Bevissthet, mental funksjon/kognitve evner
AVCPU (smerte)

Question 20

Grunnleggende behov:

Answer 20

Ernæring
Eliminasjon
Hud,vev og sår
Personlig hygiene
Kommunikasjon

Question 21

Psykososiale behov:

Answer 21

Kontakt med andre
Psykisk helse, stress og mestring
Åndelige/eksistensielle behov og kulturelle interesser

Question 22

GSKUV: Undersøkelsesteknikker

Answer 22

Inspeksjon (se) - etter normalfunksjon og eventuell avvik
Palpasjon (føl) - føl med fingrene og hånflaten dypt eller overflatisk etter temperatur,tonus, puls, smerter og ødemer.
Perkusjon (lytt) - etter sidelike lyder i indre organer
Auskultasjon (lytt med stetoskop) - lytt etter lyder fra indre organer som lungelyder (slim, stridor), hjertelyder (arytmi), tarmlyder.

Question 23

GSKUV abdomen:

Answer 23

Øvre høyre kvadrant: lever, colon ascendens, duodenum
Øvre venstre kvadrant: ventrikkel/magesekken, milt, pankreas (bukspyttkjertelen), colon descendens
Nedre høyre kvadrant: cøkum,bindtarmsvedhenget
Nedre venstre kvadrant: Sigmodeum, rectum,

Question 24

GSKUV topp-til-tå-undersøkelse (forkortet)
Helhetsinntrykk av pasienten

Answer 24

Generelt utseende
stilling i seng
avstand til ringeklokke
fallsrisiko
andre risiko element i umiddelbar nærhet av pasienten

Question 25

GSKUV topp-til-tå-undersøkelse (forkortet) Mental status

Answer 25

Bevissthetsnivå orientering for person tid og sted ev. forvirringtilstand tale og språk stemninglei

Question 26

GSKUV topp-til-tå-undersøkelse (forkortet) Vitale tegn

Answer 26

Temperatur, bt, respirasjon, oksygenmetning, bt og smerter

Question 27

GSKUV topp-til-tå-undersøkelse (forkortet) Hode og ansikt

Answer 27

syn, pupiller, tale og språk, ansiktsfarge

Question 28

GSKUV topp-til-tå-undersøkelse (forkortet) Brystkasse foran og bak

Answer 28

Hudfarge, tørr og klam, utslett, sår, kvalitet på respirasjon (dybde respirasjonsarbeidet, og symmetri), lunge- og hjertelyder

Question 29

GSKUV topp-til-tå-undersøkelse (forkortet) Mageområdet

Answer 29

hudfarge, tørr/klam, utslett, sår, tarmlyder, inspisere og lett palpere etter smerte/ømhet, oppfylling

Question 30

GSKUV topp-til-tå-undersøkelse (forkortet) Øvre og nedre ekstremitet

Answer 30

hudfarge, tørr/klam, utslett, arterier, temperatur, ømhet, ødemer, kapillærfylling, muskelstyrke og sensibilitet

Question 31

GSKUV topp-til-tå-undersøkelse (forkortet) Aktivitet

Answer 31

Bevegelse og gangfunksjon

Question 32

Sykepleiefaglige elementer

Answer 32

Perifer/sentralt venekateter, oksygenutstyr, pacemaker, urinkateter,magesonde, toraksdren og bandasjer.

Question 33

Observere tegn og symptomer: Blek, klam, bt fall

Answer 33

Sirkulasjonssvikt Blødning

Question 34

Observere tegn og symptomer: Ynking, lidende ansiktsutrykk

Answer 34

Smerter

Question 35

Observere tegn og symptomer: Akutte brystsmerter, ubehag, utstrålende smerter til armer, hals og underkjeve. Stramming i brystet Kvinner: verkende smerter i rygg, nakke,skuldre. Ubehag øverst i magen, tungt for å puste

Answer 35

Vær oppmerksom på: Truende eller oppstått hjerteinfarkt

Question 36

Observere tegn og symptomer:Hevelse, rødhet, varme, smerte og nedsatt funskjon

Answer 36

Akutt betennelse

Question 37

Observere tegn og symptomer: Hoste evnt. gul/grønt slim, feber. Stingsmerter i brystet, tung pust og sykdomsfølelse.

Answer 37

Lungebetennelse

Question 38

Kartleggingsskemaer for vitale funksjoner og tidlig forverring:

Answer 38

- hjelpemiddel som brukes ved fokusert datasamling - observasjon og funn viderformidles til en annen helsepersonell eller lege. - erstatte aldri klinisk vurdering - brukes som et supplement til faglig skjønn

Question 39

NEWS2

Answer 39

- et systematisk verktøy for kartlegging av vitale funksjoner basert på måling av vitale parametre som : (nevn News kategorier) - målet er å identifisere tidlig forverring av tilstand - hindre alvorlig sykdom og starte behandling tidligst mulig. - brukes oftest som et ledd i ABCDE-vurdering Ved mistanke om infeksjon sammen med en NEWS2 score lik eller over 5 vurderes sepsis behandling.

Question 40

GCS: Kartlegge bevissthetsnivå gjennom 3 parametre

Answer 40

Åpner øynene Beste verbale respons/tale Beste motoriske respons/Bevegelse Maks 15 poeng, minimum 3 poeng - mild hodeskade = GCS 13-15 - moderat hodeskade = GCS 9-12 - alvorlig hodeskade = GCS 8 eller lavere

Question 41

SAFE (Subakutt/akutt funskjonssvikt for eldre) Kategorier som skal undersøkes og vurderes: KRSHE

Answer 41

- Kommunikasjon - Respirasjon (rf og SpO2) - Sirkulasjon (Bt,puls og temperatur) - Hud/vev (sår lengde, bredde, dybde og lokalisasjon) - Eliminasjon (inkontinens, avføring

Question 42

Hva SAFE betyr? Tidlig oppdagelse av subakutt/akutt funksjonssvikt hos eldre

Answer 42

- en sjekkliste utviklet for bruk i hjemmesykepleien og sykehjem. - tar hensyn til aldersforandringer hos gamle mennesker som påvirker symptomer og vitale tegn. - hensikt til å oppdage tidlige tegn til akutt eller subakutt helsesvikt. I skjemaet registreres vitale parametre, evne til egenomsorg og funskjonssvikt. Det anbefales til å utføre dette hver 14.dag og hyppigere ved tegn på endringer i helsetilstand.

Question 43

Blodgassmåling

Answer 43

- kartlegge ventilasjon (diffusjon mellom luften i lungene og i alveolene) og perfusjon (blodstrøm i lungekapillærene). - rekvireres og tolkes av lege. - utføres av sykepleiere etter egen opplæring