Hemorragias na gravidez: Primeira metade da gestação

Question 1

Quais hemorragias da primeira metade da gestação?
Quais hemorragias da segunda metade da gestação?

Answer 1

-Abortamentos
Gestação ectópica
Gestação molar
Outros Sangramentos vaginais

-Descolamento prematuro de placenta
Placenta prévia
Rotura Uterina
Vasa prévia
Rotura de seio marginal

Question 2

Qual o único sangramento normal na gestação?

Answer 2

O sangramento relativo a nidação
É leve e ocorre 5-7 dias após a fertilização

Question 3

Qual a possibilidade de sangramentos não obstétricos?

Answer 3

Doenças do colo uterino
Traumatismos genitais

Question 4

Qual é a definição de abortamento?

Answer 4

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), abortamento é definido como a interrupção dagestação com feto com idade gestacional inferior a 20 semanas ou pesando menos de 500 gramas

Question 5

Como saber se é um abortamento se me faltar dados?

Answer 5

Se eu não sei a IG e o feto pesa < 500 g: Abortamento.
Se eu não souber a IG e não souber o peso, medir o feto. Se < 16,5 cm: Abortamento.
E se a IG for > 22 semanas e o peso < 500 g? IG prevalece. Penso que a causa pode ter sido, por exemplo, uma infecção congênita.
Obs.: O aspecto do feto no momento da expulsão também vai nos trazer informações (é um abortamento ou uma expulsão fetal?).

Question 6

Quais as classificações do aborto?

Answer 6

I.
* Aborto espontâneo
* Abortamento habitual / recorrente
* Incompetência istmo-cervical
* Aborto provocado
II.
* Aborto precoce
* Aborto tardio
III.
* Morte ovular
* Morte embrinonária
* Morte fetal

Question 7

Quais fatores de risco?

Answer 7

Alterações cromossômicas
Sd de Turner, trissomia 16 (>90%), 21 (80%), triploidia e tetraploidia
História de perda anterior
Idade materna avançada
Doença materna grave
Traumas
Infecções
Intoxicações

Principal causa de abortamento: Trissomia do cromossomo 16.
Na prática, trauma não é um fator de risco tão comum.

Question 8

Qual o quadro clínico de aborto?
Qual o diagnóstico diferencial?

Answer 8

-Idade reprodutiva
Atraso menstrual
Sangramento uterino / vaginal
Dor abdominal tipo cólica

-CAUSA OBSTÉTRICA:
abortamento em si
GE: gravidez ectópica
DTG: doenças trofoblásticas gestacionais

CAUSA GINECOLÓGICA:
MIPA: moléstia inflamatória pélvica aguda (mais conhecida como DIP)
Mioma em parturição
Trauma de colo/ vagina
Tumorações de colo uterino

Question 9

Quais as formas clínicas do aborto?

Answer 9

Ameaça de abortamento / iminente
Abortamento inevitável
Abortamento completo
Abortamento incompleto
Abortamento infectado
Abortamento retido
Abortamento habitual
Insuficiência cervical

Question 10

Qual a diferença entre ameaça de aborto e aborto iminente?
Qual o quadro clínico da ameaça de abortamento?
-Qual a propedêutica?

Answer 10

-Ameaça de abortamento: Houve uma ameaça, mas ela não necessariamente vai se confirmar. Tem em torno de 85% de chance de evoluir para uma gestação normal. Abortamento iminente: Tem em torno de 85% de chance de evoluir para um abortamento.

-Sangramento na gestação + dor abdominal ou lombar
Colo sempre fechado
Tamanho uterino compatível com a IG
No aborto iminente o colo tende a abrir

-Sintomáticos+USTV
Beta-hCG seriado e/ou nível de progesterona

Question 11

O que caracteriza o abortamento inevitável ou em curso ou em evolução?
Como deve ser a conduta?

Answer 11

-Presença de dilatação cervical
Membranas amnióticas rotas ou herniadas

Evolução do quadro:
Dor/cólicas–> sangramento–> Rotura das membranas amnióticas

Precede um abortamento incompleto ou um abortamento completo

-Conduta:
Internar a paciente e espera a bolsa romper
O destino desse abortamento é um abortamento incompleto ou completo (ou saí parte do produto ou saí tudo)
Esvaziamento da cavidade uterina se abortamento incompleto–> Curetagem ou AMIU. Se colo fechado solicitar USG
Se abortamento completo, sintomáticos e US se houver dúvida

Question 12

O que caracteriza o aborto retido e qual é a conduta?
O que caracteriza o aborto infectado e qual é a conduta?

Answer 12

-Segundo FEBRASGO
Ausência de BCF em embrião com CCN>5mm
SG>18mm sem embrião
SG>8mm sem vesícula vitelínica
Obs: CCN= Comprimento cabeça-nádegas
SG= Saco gestacional

Duas condutas:
Aguardar e esperar expulsão espontânea. Reduz risco de infecção
Ou internação e indução da expulsão

-É a terceira maior causa de morte materna
Quadro clínico:
* febre (TAx ≥ 39ºC)
* dor hipogástrica e à mobilização do colo
* corrimento fétido e purulento
Colo aberto
Abortamento espontâneo quase nunca gera infecção. Geralmente o que gera é o abortamento provocado.
95% foram provocados. Portanto, se você perguntar para a gestante se ela teve febre, já vai ter uma forte hipótese de que foi um abortamento provocado se a resposta for positiva.
Consequências clínicas:
* endomiometrite
* parametrite
* peritonite
* septicemia
* endocardite (raro)
* SARA
* CIVD
* Podem gerar sinequias uterinas
É classificado em tipo I, Tipo II ou Tipo III
Obs: CIVID= Coagulação vascular disseminada
SARA= Síndrome da angústia respiratória aguda

A conduta é antibioticoterapia seguido por esvaziamento uterino
Histerectomia não deve ser a primeira opção mas não deve ser protelada. ATB amplo espectro por 48h, se não melhorou, histerectomia
Se endométrio menor ou igual a 15mm, abortamento completo. Se maior que 15mm continua-se a propedêutica

Opções terapêuticas: Clinda e Genta; Clinda e Ceftriaxone; Amp+Genta+Metro

Colo fechado: Conduta expectante até 30 dias a depender do quadro
Colo aberto: Esvaziamento da cavidade–> IG<12 semanas curetagem/AMIU.
IG 12-15 semanas Misoprostol e depois curetagem/AMIU.
IG>15semanas Ocitocina e depois curetagem/AMIU

Question 13

O que caracteriza o abortamento habitual/de repetição?
O que caracteriza a incompetência istmocervical?

Answer 13

-03 ou mais perdas gestacionais precoces consecutivas
Avaliação é realizada fora do período gestacional
Causas: Anormalidades cromossomiais; Aloimunes; Trombofilias; Fatores endócrinos; Fatores anatômicos; Fatores imunológicos
Principal causa é SAAF (síndrome do anticorpo antifosfolipídeo)

-A incompetência istmocervical tem etiologia desconhecida
É a falha da contenção estrutural da gestação

São exames subsidiários: HSG/USG/passagem da vela de Hegar número 8
USG pode verificar herniação das membranas

Conduta: Cerclagem profilática
Momento ideal é 12-16semanas
Contraindicado se contrações uterinas, sangramentos, feto morto ou grandes malformações e rotura das membranas

Question 14

O que caracteriza a gestação molar?
Quais as apresentações e o tratamento?

Answer 14

-Grupo de doenças caracterizado por desordens placentárias de origem genética
Confirmação histológica não é necessária para definir o tratamento.
Achados clínicos e dosagem sérica de beta-hCG são suficientes.
Existem vários tipos de doenças trofoblásticas gestacionais. Existem vários tipos de alterações placentárias e cada um deles gera uma alteração diferente. O mais comum é a mola hidatiforme.

• • Mola hidatiforme
    completa
    parcial
  • Neoplasia trofoblástica gestacional
    Mola invasora (coriocarcinoma destruens)
    Coriocarcinoma
    Tumores trofoblásticos de implantação
    Tumor trofoblástico epitelioide
    O tratamento é o mesmo do abortamento (esvaziar a cavidade uterina)

Question 15

O que caracteriza a mola hidatiforme?
Quais são os fatores de risco?
Qual o quadro clínico?

Answer 15

• • Doença benigna não metastática com
    potencial maligno (5-20%)
  • Anormalidades de vilosidade coriônica
  • proliferação trofoblástica e edema do
    estroma viloso
  • degeneração trofoblástica com manutenção
    da estrutura vilositária
  • Diagnóstico presuntivo: dosagens de hCG +
    USG
  • Diagnóstico definitivo: exame histopatológico
  • Obs.:
  • Ocasionalmente pode-se desenvolver de
    forma ectópica.
  • Risco maior nos primeiros 4 meses após
    esvaziamento uterino.
    imagem “clássica” ao US + beta HCG incompatível com IG + sangramento = pensar em mola
    Qualquer gestação pode gerar mola (não necessariamente precisa ser intraútero). Até mesmo restos de abortamento podem gerar uma mola.

-* FATOR DE RISCO:
* Idade: adolescentes e > 35 anos (2x).
Maiores do que 40 (10x).
* Gestação molar prévia
* Uso prolongado de COC
* Tabagismo
* Hipovitaminose
* Idade paterna avançada
Obs: COC= Contraceptivo Oral Combinado

-* Quadro clínico:
* sangramento vaginal irregular
* anemia
* hiperemese gravídica
* perda gestacional precoce
* eliminação uterina de massa de vesículas
em cacho
* rápido aumento do volume uterino sem
detecção de BCF
* Níveis elevados de tiroxinas livres e TSH
diminuídos
* Pré-eclampsia precoce
* Outros
Cistos tecaluteínicos (20%):
hiperestimulação ovariana - níveis elevados
do β-hCG sobre a teca dos ovários
frequentemente bilaterais, multiloculados
desenvolvimento secundário ao efeito LH-like
Ocorrem pela hiperestimulação ovariana
devido aos níveis de beta HCG.

Question 16

Qual a diferença entre a mola hidatiforme completa e incompleta?
Quais as características da mola completa?
Quais as características da mola parcial?
Como deve ser o manejo das molas hidatiformes?

Answer 16

-Na completa não há nucelo materno e na incompleta há núcleo materno e dois maternos

-* NÃO HÁ TECIDO FETAL, NÃO HÁ HEMÁCIA ENUCLEADA
* Maioria diplóide (raros triplóides ou tetraplóides) e androgênica (cariótico
46XX - 85% / 46YY - 15%)
* Gestações molares diploides completas associada a gestação normal
(gemelar em que 01 deles é uma mola) - 5%
* Avaliação do feto viável é variável de acordo com o diagnóstico e das
consequências da gestação (hemorragia, pre-eclampsia…)

• Quadros associados:
• pré-eclâmpsia (até 27%)
• hipertireoidismo
• malignização (15-20%)

-* 25-40% das gestações molares
* Maioria triplóide (90% 69 XXX)
Risco de doença persistente > mola completa.
Fetos apresentam múltiplas malformações e CIUR simétrico
RARO o feto nascer vivo!!
Níveis de hCG discretamente elevados
* Modificações hidrópicas variáveis, focais, com identificação de vasos
sanguíneos fetais e eritrócitos nucleados dentro dos vilos
* Metástases raras
* Imagem ultrassonográfica:
* placenta hidrópica, grosseira, com tecido fetal

-Manejo - Molas hidatiformes
*Objetivos:
* evacuação total da mola
* realizar o follow-up dos níveis de beta-hCG
* Rx de tórax (avaliar metástases pulmonares)
* TC e RNM se suspeita de metástases hepática e cerebral
* Dosagem de beta-hCG
* transaminases, hemograma, GSRh
QT não é recomendado de forma profilática
* Evacuação completa da mola por vácuo-aspiração ± curetagem delicada
* USG intraoperatório
* HTx
* prole constituída ou idade ≥ 40 anos.
* HTx não elimina a possibilidade de malignização: 􁽋incidência
* Seguimento pós-esvaziamento:
* contracepção obrigatória: mínimo de seis meses
* seguimento após evacuação com dosagem seriada de beta-hCG
* Após beta-hCG indetectável, a chance de malignização tende a zero.

Question 17

Quais características importantes da Neoplasia Trofoblástica Gestacional?
Como é o estadiamento anatômico?

Answer 17

-* Caracterizada por invasão agressiva do miométrio
* Não há tecido específico a ser estudado para o diagnóstico
* Diagnóstico é pensado a partir de:
* não estabilização dos níveis de beta-hCG:
* elevação (> 10%) em 3 medidas semanais
* platô (variação < 10%) em 4 medidas semanais
* sangramento uterino persistente após o parto ou evacuação uterina
* doença metastática
* se no anatomopatológico for evidenciado coriocarcinoma:
* pesquisar sítio neoplásico

NTG - Mola invasora
* Baixa mortalidade
* Sinonímia:
* coriocarcinoma destruens, mola penetrante, mola maligna, mola destruens
* Vilos coriônicos hirdópicos penetram o miométrio e sua vascularização
* Degeneração trofoblástica com manutenção da estrutura vilositária
* Anátomo-patológico:
* identificação de vilosidades molares em locais extra-uterinos ou invadindo o miométrio.
* Metástases (4%): pulmões, vagina, vulva ou lig. largo.

NTG - Coriocarcionoma
* Incidência: 1:30.000
* Transformação maligna:
* gravidez molar
* gravidez normal
* ectópica ou abortamento
* Rápida invasão miometrial e de vasos sanguíneos
* hemorragia e necrose
* Não há um padrão viloso
* Sintomatologia precoce

NTG - Coriocarcionoma
* Quadro clínico:
* níveis de hCG muito elevados
* sangramento vaginal
* sinais provocados por metástase à distância
* hemorragias intracranianas ou gastrointestinais ou dispneia aguda
* Exame histológico: população dismórfica necrótica com células do
sincício e citotrofoblasto
* Metástases: pulmões (≥ 75%), vagina (≥ 50%), cérebro, fígado, rim, TGI, pele.

NTG - Tumor trofoblástico de sítio placentário
* Manifestação rara
* Paciente se manifestam com amenorreia (~50%)
* Níveis de hCG discretamente elevados
* Gestação precedente (75%) normal, a termo ou não.
* Histologia: células intermediárias, com características de sincicio e,
principalmente citotrofoblasto, podendo ser produtoras de prolactina
* Não perdem a morfologia particular, funcional e bioquímica

NTG - Tumor trofoblástico epitelioide
* Transformação neoplásica de células trofoblásticas tipo-coriônicas
* Semelhante ao tumor trofoblástico de sítio placentário,
* células menores e menos pleomorfismo nuclear.
* HTx é o tratamento de escolha

NTG - Manejo geral
* Tratamento envolve referência ao oncologista!!!
* EVITAR:
* evacuações de molas completas com misoprostol
* preparação cervical com prostaglandina:
* risco de embolização por cels trofoblásticas
* curetagens uterinas, exceto se há tecido molar retido
* Contracepção obrigatória:
* um ano - NTG
* dois anos - metástase]

-Estadia-se em I, II, III e IV (Conferir)

Question 17

Quais características importantes da Neoplasia Trofoblástica Gestacional?
Como é o estadiamento anatômico?

Answer 17

-* Caracterizada por invasão agressiva do miométrio
* Não há tecido específico a ser estudado para o diagnóstico
* Diagnóstico é pensado a partir de:
* não estabilização dos níveis de beta-hCG:
* elevação (> 10%) em 3 medidas semanais
* platô (variação < 10%) em 4 medidas semanais
* sangramento uterino persistente após o parto ou evacuação uterina
* doença metastática
* se no anatomopatológico for evidenciado coriocarcinoma:
* pesquisar sítio neoplásico

NTG - Mola invasora
* Baixa mortalidade
* Sinonímia:
* coriocarcinoma destruens, mola penetrante, mola maligna, mola destruens
* Vilos coriônicos hirdópicos penetram o miométrio e sua vascularização
* Degeneração trofoblástica com manutenção da estrutura vilositária
* Anátomo-patológico:
* identificação de vilosidades molares em locais extra-uterinos ou invadindo o miométrio.
* Metástases (4%): pulmões, vagina, vulva ou lig. largo.

NTG - Coriocarcionoma
* Incidência: 1:30.000
* Transformação maligna:
* gravidez molar
* gravidez normal
* ectópica ou abortamento
* Rápida invasão miometrial e de vasos sanguíneos
* hemorragia e necrose
* Não há um padrão viloso
* Sintomatologia precoce

NTG - Coriocarcionoma
* Quadro clínico:
* níveis de hCG muito elevados
* sangramento vaginal
* sinais provocados por metástase à distância
* hemorragias intracranianas ou gastrointestinais ou dispneia aguda
* Exame histológico: população dismórfica necrótica com células do
sincício e citotrofoblasto
* Metástases: pulmões (≥ 75%), vagina (≥ 50%), cérebro, fígado, rim, TGI, pele.

NTG - Tumor trofoblástico de sítio placentário
* Manifestação rara
* Paciente se manifestam com amenorreia (~50%)
* Níveis de hCG discretamente elevados
* Gestação precedente (75%) normal, a termo ou não.
* Histologia: células intermediárias, com características de sincicio e,
principalmente citotrofoblasto, podendo ser produtoras de prolactina
* Não perdem a morfologia particular, funcional e bioquímica

NTG - Tumor trofoblástico epitelioide
* Transformação neoplásica de células trofoblásticas tipo-coriônicas
* Semelhante ao tumor trofoblástico de sítio placentário,
* células menores e menos pleomorfismo nuclear.
* HTx é o tratamento de escolha

NTG - Manejo geral
* Tratamento envolve referência ao oncologista!!!
* EVITAR:
* evacuações de molas completas com misoprostol
* preparação cervical com prostaglandina:
* risco de embolização por cels trofoblásticas
* curetagens uterinas, exceto se há tecido molar retido
* Contracepção obrigatória:
* um ano - NTG
* dois anos - metástase]

-Estadia-se em I, II, III e IV (Conferir)

Question 18

Quais características importantes da Gravidez Ectópica?

Answer 18

Implantação e o desenvolvimento do ovo
fora da cavidade corporal do útero
* Principal causa de morbimortalidade materna nas primeiras semanas de
gestação
* Incidência aumentada anos a ano
* melhora nos métodos diagnósticos
* incremento na incidência dos fatores de riscos
* Mais comum: tubária (~95%)
* Mais frequente das tubárias: ampulares (~70%)

FATORES DE RISCO
Infecção genital prévia (DIP) Cirurgia corretiva tubária Contracepção de emergência (na
falha contraceptiva)
DIU (na falha contraceptiva) Patologia tubária prévia Abortamento prévio
GE prévia TRA Múliplos parceiros sexuais e
precocidade sexual
Esterilização tubária
(na falha contraceptiva) Tabagismo Cicatriz de cesárea

Exames subsidiários:
* PADRÃO-OURO DO DIAGNÓSTICO: beta-hCG + USG
* hCG:
* a concentração sérica é menor na GE
* tempo de duplicação nas GE ≥ 3 dias
* USG:
* achado ao USG de gestação tópica: descarta a GE (~100%)
* TRA: se paciente sintomática com gestação tópica,
pensar em também GE!
* USG:
* SG ectópico com embrião com atividade cardíaca
* sinal patognomônico de GE
* presença de anel tubário: sugere GE
* Progesterona
* LSC:
* diagnóstico e tratamento

Question 19

Como é o tratamento expectante da Gravidez Ectópica?
E o tratamento cirúrgico?
E o tratamento clínico?

Answer 19

-Tratamento expectante
* para beta-hCG inicialmente < 1000
* preferencialmente < 200mUI/mL ➛ sucesso: ~88% (ACOG)
* Indicações:
* presença somente de GE tubária
* níveis decrescentes ou estáveis de beta-hCG
* SG < 3,5cm
* ausência de sangramento intra-abdominal
* BCF ausente
* Se níveis se elevarem ➛ pensar em conduta clínica ou cirúrgica

-Tratamento cirúrgico
* LSC ou LPT ou Colpotomia (incisão no FSD)
* LSC: mulheres estáveis.
* Contraindicações à LSC:
* absolutas: instabilidade hemodinâmica
* relativa: GE intersticial
* Técnicas conservadoras:
* salpingostomia
* salpingotomia
* Técnica radical:
salpingectomia. Indicações:
GE rota
falta de desejo reprodutivo
contraindicação ao MTX
falha no tratamento clínico
presença de fatores associados a falha de MTX
presença de BCF
b-hCG elevado

-Tratamento clínico
* Metotrexate (antagonista do ácido fólico) – sistêmico ou local
* Contraindicações:
* instabilidade hemodinâmica ou irritação peritoneal
* gravidez intrauterina
* aleitamento materno
* imunodeficiência
* etilismo
* doença hepática, renal ou pulmonar crônica
* discrasia sanguínea