Hépatites Flashcards
(119 cards)
1
Q
Qu’est-ce qu’une hépatite aiguë ? (4 éléments)
A
- inflammation aiguë du foie (moins de 6 mois)
- la plupart du temps chez des patients qui n’ont pas de maladies hépatiques chroniques
- Guérison souvent sans séquelles mais présentations sévères avec insuffisance hépatique sont possibles
- Le foie possède une excellente capacité de régénération
2
Q
Quels sont les 2 sites où prédominent les hépatites aiguës ?
A
Lobules hépatiques/hépatocytes → cytolyse →ALT et AST
Canalicules biliaires → cholestase → phosphatase alcaline (PAL)
Le degré d’élévation des enzymes NE CORRÈLE PAS avec la présence d’insuffisance hépatique
3
Q
Quelle est la présentation clinique d’une hépatite aiguë ?
A
- Variable: dépend de l’étiologie, et de la sévérité. Peut être asymptomatique ou insuffisance hépatique fulminante
- Les symptômes possibles sont:
- Ictère
- Urines foncées
- Selles pâles
- Atteinte de l’état général
- Anorexie
- Malaise à l’hypocondre droit
- Hépatites virales : syndrome viral avec entre autres altération de l’état général
- Possibilité d’insuffisance hépatique aiguë : atteinte des fonctions hépatiques avec
encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale, hypoglycémie, coagulopathie, etc.
4
Q
Comment s’explique l’insuffisance hépatique aiguë ? (4 éléments)
A
Altération des fonctions hépatiques:
- Métabolisme et excrétion de la bilirubine → ictère
- Détoxication et métabolisme de médicaments → encéphalopathie hépatique
- Synthèse protéique → saignements (coagulopathie) et/ou oedèmes (albumine)
- Néoglucogenèse → hypoglycémie
5
Q
Qu’est-ce que l’hépatite fulminante ?
A
- Une hépatite aiguë très sévère qui entraine entre autres l’apparition d’une encéphalopathie hépatique
- Il y a 3 définitions de l’apparition: hyperaiguë, aiguë, subaiguë
6
Q
Quelles sont les 6 étiologies possibles des hépatites aiguës ?
A
1. Virales • Virus hépatotropiques (spécifiques au foie) : A, B, C, D, E • Virus « systémiques » : EBV, CMV, VZV, HSV, adénovirus, PVB19, VIH, entérovirus, etc. 2. Toxiques (médicaments, drogues) 3. Auto-immunes 4. Métaboliques 5. Vasculaires 6. Associées à la grossesse
7
Q
Qu’est-ce que l’hépatite A ? (5 éléments)
A
- Virus ARN, réplication hépatique, excrétion biliaire
- Jamais chronique
- Zones endémiques
- Transmission : fécale-orale
- Incubation : 4 semaines
8
Q
Quels sont les symptômes de l’hépatite A ? (4 éléments)
A
- Peut être asymptomatique
- Syndrome viral
- Sévérité augmente avec l’âge (enfants souvent asymptomatiques)
- Hépatite fulminante très rare mais possible
9
Q
Comment est fait le diagnostique de l’hépatite A ?
A
IgM anti-VHA
10
Q
Quel est le traitement de l’hépatite A ? (2 éléments)
A
- Support
2. Vaccination des proches
11
Q
Quelle est l’évolution des tests hépatiques en hépatite A ? (2 éléments)
A
- VHA élevé dans les selles
- Élévation sérique des anticorps anti-VHA de type IgM au début de maladie pour ensuite laisser place à des anti-VHA de type IgG (immunité)
12
Q
Qu’est-ce que l’hépatite B aiguë ?
A
- Virus ADN s’Intègre au génome
- Chronicité possible
- Transmission verticale (90% de passage à la chronicité), sexuelle ou parentérale (5% de passage à la chronicité)
- Incubation: 2 mois
- Plus sévère chez les immunosupprimés et les cirrhotiques
13
Q
Quels sont les mécanismes physiopathologiques de l’hépatite B aiguë et chronique ?
A
Aiguë: dommage causé par la réponse immunitaire de l’hôte (large spectre de sévérité)
Chronique: Risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC)
14
Q
Comment est porté le diagnostique de l’hépatite B ?
A
IgM anti-HBc, AgHBs (antigène se surface)
15
Q
Quels sont les 3 éléments du traitement de l’hépatite B ?
A
- Support en phase aiguë
- Antiviraux en chronique selon critères de traitement
- Contact d’une personne à risque avec une personne infectée: vaccin + HBIG (immunoglobulines)
16
Q
Quelle est l’évolution des tests hépatiques en hépatite B ? (3 parties)
A
- Au début : ALT s’élève, AgHBe, HBV-DNA et AgHBs sont élevés
- IgM anti-HBc deviennent positifs rapidement et permet de diagnostiquer l’hépatite B aiguë
- Apparition des IgG anti-HBc et IgG anti-HBs quand l’infection est résolue
17
Q
Qu’est-ce que l’hépatite D ? (2 éléments)
A
- VIrus à ARN
2. Absolument besoin de la présence de hépatite B (coninfection et super infection)
18
Q
Quels sont les 2 éléments du diagnostique de l’hépatite D ?
A
IgM anti-HDV, HDV-RNA
19
Q
Qu’est-ce que l’hépatite C ? (4 éléments)
A
- Virus ARN
- Chronicité de 75%
- Transmission parentérale, sexuelle est rare
- Retrouvé chez les utilisateurs de drogues intraveineuses et personnes ayant reçu des transfusions avant 1982 ou piqure accidentelle, tatouage
20
Q
Quelle est la physiopathologie de l’hépatite C ?
A
Virus est directement cytopathique, contrairement à l’hépatite B
21
Q
Quels sont les 2 éléments des symptômes de l’hépatite C ?
A
- Infection le plus souvent asymptomatique
2. Présence d’ictère: plus de chance d’éradication spontanée de l’hépatite C
22
Q
Sur quels 2 éléments se pose le diagnostic d’hépatite C ?
A
- ARN-VHC : obligatoire pour le diagnostic de l’hépatite C aiguë
- Anti-VHC : positif ou négatif dans la forme aiguë
23
Q
Quels sont les 4 éléments du traitement de l’hépatite C ?
A
- Complexe, référer en spécialité
- Antiviraux directs
- Interféron pratiquement plus utilisé
- Traitement disponible pour tous, peu importe le degré de fibrose depuis 2018
24
Q
Qu’est-ce que l’hépatite E ? (6 éléments)
A
- Virus ARN
- Zones endémiques
- Transmission fécale-orale et réservoir animal: porc, sanglier, chevreuil
- Infection le plus souvent auto-résolutive
- Jamais chronique sauf si immunosuppression
- Risque d’hépatite fulminante chez la femme enceinte (25%)
25
Sur quels 2 éléments se pose le diagnostique de l'hépatite E ?
IgM anti-HEV, HEV-RNA
26
Quels sont les 2 éléments du traitement de l'hépatite E ?
1. Support en aiguë
| 2. Ribavirine en chronique
27
Quels sont les symptômes du EBV ?
1. Sx mononucléosiques: fièvre, fatigue, adénopathies, mal de gorge
2. Cytolyse hépatique dans 90% des cas
3. Ictère cholestatique chez 7% des patients
28
Quels sont les 3 éléments importants du diagnostic de l'EBV ?
1. Recherche de lymphocytes atypiques à la FSC
2. Monotest
3. Sérologie EBV (IgM)
29
Qu'est-ce que le CMV ?
Plus fréquent chez les immunosupprimés mais peu aussi toucher les gens non-immunosupprimés et donner un syndrome mononucléose-like
30
Comment pose-t-on le diagnostique du CMV ?
CMV DNA, IgM anti-CMV
31
Qu'est-ce que le HSV (virus de l'herpès) ? (3 éléments)
1. Touche surtout les personnes agées, les femmes enceintes et les immunosupprimés
2. Risque d'hépatite fulminante
3. Cytolyse majeure
32
Comment se pose le diagnostic du HSV ?
IgM anti-HSV, biopsie hépatique au besoin
33
Quel est le traitement du HSV ?
Acyclovir IV
34
Qu'est-ce qu'une hépatite toxique ? (2 éléments)
Causée par: médicaments, produits naturels, drogues récréatives, champignons
2 types d'hépatotoxicité: prévisible et idiosyncrasique (au hasard)
35
Quels sont les 6 éléments des manifestations cliniques et biochimiques des hépatites toxiques ?
1. Très variables
2. Plusieurs degrés de sévérité
3. Ictère
4. Selles pâles, urines foncées, prurit
5. Atteinte de l'EG, anorexie
6. Symptômes d'hypersensibilité (rash, fièrvre, hyperoesinophilie)
36
Quels sont les 3 tableaux du bilan hépatique d'une hépatite toxique ?
1. Hépatocellulaire (ALT augmentées) ACTM, AINS, INH, MTX, rifampicine, tétracycline
2. Cholestatique (PAL et bilirubine conjuguée augmentées) amoxicilline- clavulanate, CO, terbinafine, phénothiazine
3. Mixte (ALT et PAL augmentées) azathioprine, nitrofurantoïne, phénytoïne, TMP-SMX
Plusieurs anomalies histologiques peuvent être rencontrées
37
Quels sont les 4 éléments de l'évolution d'une hépatite toxique ?
1. Majorité sont auto-résolutives
2. Atteinte hépatocellulaire avec ictère: 10% de mortalité
3. Peut évoluer jusqu'à la greffe dans certains cas
4. 25% des hépatites fulminantes sont médicamenteuses
38
Quels sont les 4 éléments de l'hépatite à l'ACTM ?
1. Cause fréquente
2. Première cause d'hépatite fulminante
3. Pas toujours volontaire
4. Deux situations rencontrées: ingestion volontaire ou mésaventure thérapeutique
39
Expliquer le métabolisme de l'ACTM
Métabolisé au foie par le CYPP450 2E1 en NAPQI qui est hépatotoxique
Conjugaison NAPQI avec le glutathion qui le rend inoffensif
Le dommage survient lorsqu'on dépasse la capacité de 4g/24h du glutathion
40
Quels phénomènes peuvent augmenter la toxicité de l'ACTM ?
1. Induction du CYPP450 → production accrue de NAPQI (ROH, INH, Obésité, diabète)
2. Déplétion du glutathion (jeûne, malnutrition)
41
Quel est le traitement de l'hépatite à ACTM ?
NAC (N-Acétyl-Cystéine) Mucomyst
- Joue le rôle du glutathion
- Améliore la microcirculation hépatique
- Idéalement administré dans les 8h suivant l'ingestion mais peut être donné à tout moment
42
Qu'est-ce que l'hépatite auto-immune ? (5 éléments)
1. Primaire ou induite par mx
2. auto-anticorps (ANA, anti-LKM, anti-muscle lisse, IgG ou GG)
3. background auto-immun au ATCD familiaux
4. Maladie chronique qui peut évoluer par poussées-rémissions. Un des modes de présentation est l'hépatite aiguë
5. Traitements: stéroïdes, azathioprine
43
Quels sont les 5 éléments de l'hépatite métabolique ?
- Wilson, déficit en A1AT
- Dosage de la céruloplasmine (maladie de Wilson)
- Collecte urinaire des 24 heures avec dosage du cuivre
- Dosage de l’alpha-1-anti-trypsine
- Biopsie hépatique au besoin
44
Qu'est-ce que le syndrome de Budd-Chiari ? (7 éléments)
1. Maladie vasculaire du foie
2. Obstruction des veines sus-hépatiques qui entraîne une congestion hépatique
3. La présentation peut être aiguë, subaiguë ou chronique
4. Diagnostic : angio-CT, angio-IRM, doppler hépatique
5. Association avec syndrome myéloprolifératif dans 50% des cas
6. Rechercher un syndrome myéloprolifératif ou une autre thrombophilie
7. Traitement : par palier à anticoagulation systémique, TIPS (shunt
systémique), transplantation hépatique
45
Qu'est-ce que l'hépatite ischémique (foie de choc) ? (5 éléments)
1. Pas une vraie inflammation
2. Nécrose hépatocytaire suite à instabilité hémodynamique, hypoxémie majeure ou arythmie
3. Cytolyse majeure, LDH très augmentées
4. Bilirubine et PAL moins de 2x la normale
5. Rentre dans l'ordre si patient survit à la cause
46
Qu'est-ce que l'hépatite associée à la grossesse ? (5 éléments)
1. Cholestase intra-hépatique de la grossesse
2. Hépatites virales (VHE, HSV)
3. Maladies vasculaires du foie
4. PES-HELLP syndrome
5. Stéatose aiguë gravidique
47
Qu'est-ce qu'inclut le bilan de base d'une hépatite aiguë ? (13 éléments)
1. Ciblé en fonction du ddx
- IgM anti-VHA
- AgHBs, IgM anti-HBc
- Anti-VHC, VHC-RNA
- Monotest, sérologie EBV (IgM)
- IgM anti-CMV , CMV ADN
- Sérologies de l’hépatite E (IgM, HEV-RNA)
- Sérologie du VZV, HSV et PVB19 (IgM)
- Dosage de l’ACTM (acétaminophène)
- ANA, EPS, IgG-A-M, Ac anti-muscle lisse, Ac anti-LKM
- Céruloplasmine
- Imagerie hépatique (angioTDM-IRM, doppler) (si suspicion de Budd-Chiari)
- B-HCG chez la femme
48
Qu'est-ce qu'une hépatite B chronique ?
Persistance de l'HBsAg pour plus de 6 mois
49
Quels sont les éléments épidémiologiques de l'hépatite B ? (2 éléments)
350 millions de personnes dans le monde
VHB est transmis par voie parentérale, sexuelle et verticale
50
Quels sont les 5 éléments de la virologie et de la pathophysiologie du VHB ?
1. Virus à ADN
2. Famille des hepadnaviridae
3. 8 génotypes
4. Capacité de résister 7 jours dans l'environnement
5. Virus est non-cytopathique, c'est le dommage induit par la réaction immunitaire de l'hôte qui cause la pathologie
51
Quelles sont les 3 protéines retrouvés dans la nucléocapside et l'enveloppe du VHB ?
- HBsAg : antigène de surface sur l’enveloppe externe, détectable dans le sang
• Anti-HBs : Anticorps détectable dans le sang
- HBcAg : protéine core dans la nucléocapside, non détectable dans le sang
• Anti-HBc : Anticorps détectable dans le sang qui témoigne d’un contact
antérieur avec le VHB
- HBeAg : protéine
précurseuse de la protéine core, aussi dans la nucléocapside, mesurable dans le sang lors de la réplication virale
• Anti-HBe : Anticorps détectable dans le sang
52
Quels sont les 2 éléments du diagnostic pour l'hépatite B chronique ?
1. Sérologie initiale : HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
- HBsAg + : diagnostic d’infection au VHB
• + depuis 6 mois pour poser le diagnostic d’hépatite B chronique
- HBsAg
• Anti-HBs - et anti-HBc - : patient non infecté et non vacciné
• Anti-HBs + et anti-HBc - : patient non infecté, mais vacciné
• Anti-HBs + et anti-HBc + : infection antérieure au VHB guérie
2. Tests pour déterminer la « phase » de VHB (à faire si HBsAg +) - HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA (par PCR quantitatif)
53
Quels sont les 7 éléments de l'histoire naturelle de l'hépatite B ?
1. Immunotolérance
2. Immunocompétence
3. Portage inactif
4. Hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore)
5. Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
6. Rémission soutenue
7. Disparition de l'HBsAg, donc guérison
54
Quels sont les 6 éléments de la phase d'immunotolérance du VHB ?
1. Phase initiale couramment prolongée (20 à 30 ans)
2. Patient très contagieux mais pas malade
3. HBsAg +
4. HBeAg + (réplication virale intense)
5. ADN virale sérique très élevé
6. AST et ALT normales (réaction immune absente)
55
Quels sont les 8 éléments de la phase d'immunocompétence du VHB ?
1. Réponse immunitaire contre le virus
2. Première phase d'hépatite active
3. Présence d'une réaction inflammatoire qui crée des lésions nécrotiques inflammatoires
4. Élimination partielle ou totale du VHB suit cette phase
5. HBsAg +
6. HBeAg + (réplication virale toujours positive)
7. ADN viral sérique en diminution
8. AST et ALT augmentent (nécro-inflammation hépatique)
56
Quels sont les 7 éléments de la phase du portage inactif du VHB ?
1. Phase où le système immunitaire contrôle l'infection
2. État d'équilibre
3. Hépatite inactive, peu d'inflammation hépatique et faible risque de cirrhose
4. HBsAg +
5. Séroconversion dans le système HBeAg: HBeAg -, ANti-HBe +
6. ADN viral sérique faible ou indétectable
7. AST et ALT normales
À partir de cette étape, l'évolution peut prendre 4 chemins différents)
57
Quels sont les 8 éléments de l'hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore) ?
1. Tardive, après la séroconversion
2. Due à la sélection et la réplication d'un mutant naturel préexistant qui échappe à l'anti-HBe
3. Phase d'hépatite active, plus haut taux de cirrhose
4. HBsAg +
5. HBeAg -
6. Anti-HBe +
7. ADN viral sérique détectable mais variable
8. AST et ALT augmentées
58
Quels sont les 5 éléments de la réactivation HBeAg après séroconversion en VHB ?
1. Reprise de la réplication virale avec augmentation de la charge virale
2. Se rencontre essentiellement chez les immunosupprimés
3. HBsAg +
4. HBeAg + (nouvelle séroconversion)
5. AST et ALT augmentées
59
Qu'est-ce que la phase rémission soutenue en VHB ?
Le patient est indéfiniment porteur inactif
60
Qu'est-ce que la phase disparition de l'HBsAg (guérison) ? (3 éléments)
1. HBsAg -
2. Anti-HBs +
3. Anti-HBc +
61
Quels sont les 2 éléments de l'investigation suite au diagnostic de l'hépatite B ?
1. Bilan hépatique complet
| 2. Imagerie hépatique
62
Quels sont les 3 éléments du traitement de l'hépatite B ?
1. Ne pas traiter tous les patients
2. Peg-Interféron
3. Analogues de nucléosides (le plus utilisé)
63
Quels sont les 4 éléments du traitement avec le Peg-Interféron ?
1. Effet anti-viral direct: antifibrotique et antiprolifératif
2. Stimule la réponse immunitaire T
3. Avantages: durée limitée (48 semaines), pas de résistance, séroconversion s de 3 à 5% et e de 25%
4. Inconvénients: injections, effets 2° majeurs, nécessite un suivi strict
64
Quels sont les 4 éléments du traitement avec l'analogue de nucléosides ?
1. Inhiber l'activité de la polymérase du virus B
2. Bloquer la réplication virale
3. Avantages: très bien tolérés, efficaces
4. Inconvénients: possibilité de résistance à long terme selon l'agent utilisé, surveillance de la fonction rénale
65
Quelles sont les 3 complications possibles de l'hépatite B ?
1. Cirrhose (20% à 20 ans; FDR: âge, réactivations, conifections, consommation de ROH, syndrome métabolique, immunosuppression, mutant précore)
2. Carcinome hépatocellulaire (même en l'absence de cirrhose, car VHB est un pro-oncogène direct)
3. Manifestations extrahépatiques (maladies à complexe immun: PAN, glomérulonéphrite membraneuse, syndrome de Guillain-Barré, cryoglobulinémie, myocardite)
66
Quels sont les 3 éléments de la prévention de l'hépatite B ?
1. Vaccination
2. Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique: vaccins à la naissance et HBIG
3. Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique à haute charge virale: traiter la mère au 3e trimestre avec des analogues de nucléosides
67
Qu'est-ce que l'hépatite C chronique ?
Persistance de l'infection à VHC (ARN-VHC +) après 6 mois
68
Quels sont les 2 éléments de l'épidémiologie du VHC ?
1. Une des principales causes d'hépathopathie chronique avec ROH, VHB et NASH
2. Se transmet plus souvent par la voie parentérale mais aussi rarement par voie sexuelle
69
Quels sont les 5 éléments de la virologie et de la pathophysiologie du VHC ?
1. Composé d'ARN et infecte exclusivement les humains
2. 6 génotypes, le plus prévalent en amérique du nord et le G1
3. Directement cytopathique contrairement à VHB
4. Présentation ictérique aiguë signifie que le patient a plus de chances d'éliminer le virus
5. 75-80% des patients resteront porteurs chroniques
70
Quelle est l'histoire naturelle du VHC
1. Très variable
2. - 15 à 20 % auront peu de dommages hépatiques
- 60 % présenteront une hépatite chronique avec des lésions histologiques variables
- 20 % présenteront une cirrhose après 20 ans
3. Cofacteurs suivants sont très déterminants dans l'évolution: diabète, obésité, alcool, coinfection avec VHB et/ou VIH, sexe masculin, âge
71
Quelle est la présentation clinique du VHC ?
La présence d’ARN-VHC positif pendant 6 mois et plus, accompagnée d’anti-VHC positif, signe la présence d’une hépatite C chronique.
72
Qu'est-ce qu'inclut l'investigation du VHC ?
- Anti-VHC
- ARN du VHC (PCR qualitatif ou quantitatif) si anti-VHC +
- Génotypage du VHC
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique
- Évaluation de la fibrose
• Fibroscan : examen de choix pour le suivi et pour la prise en charge
• Biopsie hépatique au besoin
73
Quel sont les 4 éléments du traitement du VHC ?
1. Référer à un expert au besoin
2. Depuis 2018: antiviraux directs pour tous les patients, peu importe le degré de fibrose
3. Divers régimes thérapeutiques selon le génotype, les traitements antérieurs et la présence de cirrhose.
4. Les antiviraux directs sont les plus souvent utilisés, on utilise presque plus l'interféron
74
Quelles sont les 3 complications possibles du VHC ?
1. Cirrhose
2. CHC (2-4%/an en présence de cirrhose)
3. Manifestations extra-hépatiques (glomérulonéphrite membrano-proliférative,
cryoglobulinémie mixte, porphyrie cutanée tardive, arthralgie et myalgie)
75
Qu'est-ce que l'hépatite auto-immune (HAI) ? (3 éléments)
1. Atteinte des hépatocytes de la plaque limitante du lobule
2. Cytolyse hépatique (augmentation des AST et ALT)
3. 3F:1H
76
Quels sont les 3 éléments du diagnostic d'une HAI ?
1. Bilan auto-immun positif : ANA + Anti-muscle-lisse (AML) ou anti-LKM
2. Hypergammaglobulinémie sérique
3. Biopsie compatible avec hépatite auto-immune
77
Quels sont les 2 types d'HAI ?
Type 1: anticorps ANA et AML (la + fréquente)
Type 2: anticorps ANA et anti-LKM (davantage chez les enfants, présentation initiale plus sévère)
78
Quels sont les 5 éléments du mode de présentation d'une HAI ?
Le mode de présentation est très variable :
1. Cytolyse asymptomatique
2. Hépatite aiguë ictérique ou non
3. Cirrhose avec HAI « active »
4. Cirrhose constituée burn out (cirrhose sans activité à la biopsie)
5. Insuffisance hépatique aiguë
79
Quel sont les critère pour le traitement de l'HAI ?
- Le degré d’élévation du bilan hépatique
- Les gammaglobulines
- L’histologie
- La présence de certains symptômes
- Exclusions : médicaments, virus, alcool excessif
80
Quel est le traitement de l'HAI ? (4 éléments)
1. Prednisone ou budésonide avec ou sans azathioprine
2. Possibilité d'évolution ver la greffe hépatique
3. Peut-être cessé si réponse est complète et si réévaluation par biospie hépatique démontre l'absence d'activité inflammatoire (85% de rechute)
4. Patients qui ont eu une insuffisance hépatique ou une hépatite sévère ne devraient pas cesser leur traitement
81
Qu'est-ce que la cholangite biliaire primitive (CBP) ?
Maladie auto-immune qui entraine une cholestase
Atteinte de canaux biliaires interlobulaires de dimension microscopique
82
Quels sont les éléments épidémiologiques de la CBP ?
9F:1H
Souvent associée avec d'autres maladies auto-immunes comme la maladie coeliaque, les maladies thyroïdiennes et le syndrome de Sjogren
83
Quels sont les 4 éléments de la présentation clinique de la CBP ?
Variable:
- Cholestase asymptomatique
- Symptômes classiques : prurit et fatigue
- Ictère (pronostic plus sombre)
- Cirrhose constituée
84
Quels sont les 4 éléments du diagnostic de la CBP ?
1. Phosphatase alcaline (PAL) à plus de 1,5 fois la valeur normale
2. Anticorps anti-mitochondrie (AMA) à un titre de plus de 1/80
3. IgM augmentées
4. La biopsie hépatique n’est pas essentielle au diagnostic mais peut parfois être réalisée.
85
Quels sont les 2 éléments du traitement de la CBP ?
1. Urso (objectif: PAL < 1,67x normale avec bilirubine et transaminases normales)
2. Transplantation hépatique: si progression vers insuffisance hépatique
86
Qu'est-ce que la cholangite sclérosante primitive (CSP) ?
Maladie autoimmune qui entraine une cholestase
Principalement une atteinte des canaux biliaires intra er extra hépatiques macroscopiques
Entraîne de l'inflammation et de la fibrose
87
Quels sont les éléments épidémiologiques de la CSP ?
7H:3F
Rare
Associée à MII dans 80% des cas
Les patients atteints ont une prédisposition familiale
88
Quels sont les 7 éléments de l'étiologie de la CSP ?
1. La CSP peut être primaire
ou secondaire à :
2. Hépatolithiases ou cholédocholithiases
3. VIH
4. Ischémie
5. Trauma biliaire
6. Cholangiopathie à IgG4
7. Cholangiopathie toxique (5FU)
89
Quels sont les 5 éléments de la présentation clinique de la CSP ?
La présentation clinique est très variable :
1. Anomalie radiologique
2. Cholestase asymptomatique
3. Symptômes classiques : prurit et fatigue
4. Ictère, cirrhose ou insuffisance hépatique
5. Perte de poids : penser à exclure un cholangiocarcinome
90
Quels sont les 4 éléments du diagnostic de la CSP ?
1. Augmentation de la PAL mais cytolyse aussi possible
2. Sténoses et/ou dilatation à l'imagerie par résonance magnétique des voies biliaires (MRCP)
3. Biopsie compatible (fibrose concentrique en pelure d'oignons)
4. TOUJOURS faire coloscopie longue à la recherche de MII
91
Quelles sont les 6 complications associées à la CSP ?
1. Cirrhose biliaire
2. Cholangites à répétition
3. Abcès hépatique
4. Sténose dominante
5. Complication de la cholestase: malabsorption et ostéoporose
6. Cholangiocarcinome (15% des patients)
• Augmentation des CA 19-9 (plus de 100 UI/mL) : fortement suggestif
• Diagnostic : imagerie, brossage endoscopique, cholangioscopie, FISH,
biopsie
• Sténose dominante à l’imagerie ou masse intra-hépatique
Traitement
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Quels sont les traitements pour la CSP ? (4 éléments)
Peu à offrir au patient
1. Urso à haute dose autrefois utilisé mais peut empirer les complications et bénéfice incertain
2. S’il y a une sténose dominante à la MRCP : CPRE avec brossage, +/- dilatation ou pose de prothèse (très important d’éliminer la possibilité d’un cholangiocarcinome)
3. Si maladie avancée: greffe hépatique
4. Très important de faire un dépistage du cholangiocarcinome, de l'adénocarcinome de la vésicule biliaire et du cancer colorectal (si MII associée)
- MRCP et CA 19-9 annuels
- Si MII: coloscopie avec biopsies mutlti-étagées anuellement
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Qu'est-ce que l'hématochromatose ?
Maladie qui crée une surcharge en fer organique, peut être héréditaire (mutation du gène HFE C282Y) ou acquise (sucharge en fer endogène ou exogène)
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Quels sont les 6 éléments de la pathophysiologie de l'hématochromatose ?
1. Anomalie dans le métabolisme du fer
2. Diète normale apporte 10 à 20mg de fer/jour et le corps en absorbe 1 à 2mg, en fonction des réserves du corps
3. Il est impossible de réguler l'excrétion du fer
4. L'absorption se déroule dans les entérocytes duodénaux et dans le jéjunum proximal
5. L'hepcidine fabriquée par les hépatocytes se lie à la ferroportine pour diminuer l'absorption intestinale du fer
6. En hémochromatose, l'hepcidine est diminuée ce qui augmente de façon innapropriée l'absorption du fer
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Quelle est la présentation clinique de l'hématochromatose ? (10 éléments)
1. Variable
2. Découverte fortuite dans un contexte de dépistage familial
3. Symptomes apparaissent vers l'âge de 40 à 60 ans
4. Classique : « diabète bronzé »
5. Peau : hyperpigmentation (zones exposées au soleil, organes génitaux, zones cicatricielles)
6. Foie : hépatomégalie, cirrhose, carcinome hépatocellulaire
7. Pancréas : diabète (mort des cellules bêta des îlots de Langerhans)
8. Hypophyse : insuffisance hypophysaire (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne)
9. Articulation : arthropathie (2e et 3e métacarpes)
10. Myocarde : insuffisance cardiaque
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Quels sont les 4 éléments du diagnostic de l'hématochromatose ?
1. Saturation de la transferrine de plus de 45%
2. Fer et ferritine élevés
3. Génotypage HFE
4. Biopsie hépatique ou IRM
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Quel est le traitement de l'hématochromatose ?
Phlébotomies sériées
Si le bilan martial est normal, on effectue le suivi annuel avec bilan hépatique et bilan martial
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Comment s'effectue le dépistage de l'hématochromatose ?
Dépistage s'impose chez les parents du 1e degré d'un patient atteint: bilan martial, génotype HFE
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Qu'est-ce que la stéato-hépatite non-alcoolique (NASH) ? (3 éléments)
1. Fréquente, augmente avec la prévalence de l'obésité et du syndrome métabolique
2. Elle est en voie de devenir la première cause de cirrhose, carcinome hépato-cellulaire et greffe hépatique
3. Stéatose accompagnée d'infiltrat inflammatoire, de corps de Mallory, d'hépatocytes ballonisés et de degrés variables de fibrose
100
Quels sont les 6 étiologies principales de la NASH ?
1. Jeûne ou malnutrition
2. Certains médicaments : amiodarone, stéroïdes, méthotrexate, tamoxifène
3. Alcool
4. Hépatite C
5. Maladie de Wilson
6. Syndrome métabolique (obésité et diabète) hyperinsulinémie → plus d'acides gras au foie (stéatose) → cytokines pro-inflammatoires (stéato-hépatite) → stress oxydatif et radicaux libres mènent vers la fibrose
101
Quels sont les 4 éléments de la présentation clinique de la NASH ?
1. Asymptomatique
2. Hépatomégalie
3. Cirrhose
4. Carcinome hépatocellulaire
102
Quels sont les 4 éléments du diagnostic de la NASH ?
1. Cytolyse légère à modérée (3 fois la limite de la normale)
2. Syndrome métabolique
3. Exclusion d’autres causes de stéatose
4. Absence de consommation d’alcool significative
103
Quels sont les 5 éléments du traitement de la NASH ?
1. Pas de traitement spécifique
2. Modification des habitudes de vie est primordiale
3. Vitamine E peut être considérée chez les non-diabétiques sans-cirrhose
4. Correction des facteurs de risque
5. Limiter les insultes hépatiques supplémentaires (ROH, Rx)
104
Qu'est-ce que la maladie de Wilson ?
Maladie héréditaire rare caractérisée par des atteintes hépatiques, neurologiques et psychiatriques du à une surcharge en cuivre
105
Quelle est la pathophysiologie de la maladie de Wilson ?
Gène ATP7B qui code pour une ATPase transporteur du cuivre
La réduction de l’excrétion du cuivre dans la bile et l’incapacité à incorporer le cuivre dans la céruloplasmine entraine une accumulation hépatique
106
Quelle est la présentation clinique de la maladie de Wilson ? (2 éléments)
1. Organes atteints: foie, reins, cerveau, cornée
2. Le patient peut aussi présenter des symptômes neuropsychiatriques tels : troubles du mouvement, de la marche, de l’élocution, du comportement ou de la cognition.
107
Quels sont les 4 éléments du diagnostic de la maladie de Wilson ?
1. Diagnostic est posé entre 5 et 35 ans
Investigation peu démontrer:
1. Anneaux de Kayser-Fleischer à l’examen ophtalmique
2. Céruloplasmine diminuée
3, Cuivre urinaire des 24 heures augmenté
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Quels sont les 2 éléments du traitement de la maladie de Wilson ?
Agents chélateurs du cuivre
• Pénicillamine
• Trientine
109
Qu'est-ce que le déficit en alpha-1-antitrypsine (A1AT) ? (3 éléments)
1. A1AT est un inhibiteur de protéases tissulaires synthétisé par les hépatocytes
2. A1AT inactive l'élastase neutrophilique alvéolaire qui détruit les alvéoles pulmonaires
3. Elle est associée à de l'emphysème et une hépatopathie chronique
110
Quelle est la pathophysiologie du déficit en A1AT ?
Multiples mutations géntiques
Atteinte hépatique si la mutation conduit à un défaut d'exportation à l'extérieur des hépatocytes
Accumulation d'A1AT à la biopsie
111
Quelle sont 3 éléments de la présentation clinique du déficit en A1AT ?
1. Variable
2. Nouveaux-nés : hépatite, ictère néo-natal
3. Enfants et les adultes : cirrhose, insuffisance hépatique
112
Comment est porté le diagnostic du déficit en A1AT ? (2 éléments)
1. Déficit en A1AT
| 2. Biopsie compatible
113
Quel est le traitement du déficit en A1AT ?
Traitement de support
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Qu'est-ce que la maladie hépatique alcoolique ?
continuum : stéatose → hépatite alcoolique aigüe → cirrhose → carcinome hépatocellulaire
115
Quels sont les 5 FDR de la maladie hépatique alcoolique
1. Quantité d’alcool consommée
2. Durée de la consommation
3. Sexe (femmes plus à risque)
4. Variations individuelles d’origine génétique et métabolique
5. Cofacteurs (syndrome métabolique, VHC)
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Quelle est la pathophysiologie de la maladie hépatique alcoolique ?
Alcool déshydrogénase et CYPP450 2E1 métabolisent alcool en acétaldéhyde puis en acétate
Métabolisme de l’alcool entraîne l’altération du métabolisme lipidique → stéatose
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Quelles sont les 4 étapes du continuum de la maladie hépatique alcoolique ?
1. Stéatose
2. Hépatite alcoolique aiguë
3. Cirrhose alcoolique (fin du continuum, nécessite abstinence de 6 mois d'alcool pour la greffe)
4. Carcinome hépatocellulaire
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Quelles sont les particularité de la phase stéatose en maladie hépatique alcoolique ? (4 éléments)
1. Lésion initiale
2. Apparaît quasi
systématiquement après une consommation d’alcool de 60 g/jour sur une longue période de temps ou lors d’épisodes de consommation massive
3. Asymptomatique
4. Réversible à l'arrêt de l'alcool
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Quelles sont les particularité de la phase hépatite alcoolique aiguë en maladie hépatique alcoolique ? (15 éléments)
1. 2° à la consommation importante et répétée d'alcool
2. Symptômes non-spécifiques: ictère, sensibilité hypocondre droit, fièvre, diminution de l’état général
3. 50 % de cirrhose sous-jacente
4. 30 % présentent de l’ascite
5. Insuffisance hépatique assez fréquente
6. Susceptibilité à l’infection
7. Risque de décès si sévère
Investigation:
8. Bilans : AST et ALT augmentées (rarement plus de 300-500 U/mL)
9. Ratio AST/ALT supérieur à 2
10. Bilirubine très augmentée et INR augmenté
11. Histologie: stéatose, infiltrat neutrophilique, corps de Mallory, hépatocytes ballonisés, fibrose
Traitement:
12. Arrêt de l’alcool
13. Possibilité de prednisolone ou de prednisone si hépatite sévère (Maddrey, MELD, Glasgow, encéphalopathie hépatique)
14. Nutrition entérale
15. Pentoxyfilline
