Historia clínica Flashcards
(26 cards)
también se denomina anamnesis
interrogatorio
conjunto de preguntas para integrar el dx
anamnesis
contenido de la historia clínica (11)
- ficha de identificación
- motivo de consulta
- padecimiento actual
- antecedentes heredofamiliares
- antecedentes personales patológicos
- antecedentes personales no patológicos
- antecedentes clínico-pediátricos
- antecedentes gineco-obstétricos
- interrogatorio por aparatos y sistemas
- síntomas generales
- Dx previos y terapéutica previa *si es necesario
Notas de la historia clínica del expediente clínico deberán presentarse (5)
lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras, así como conservarse en buen estado
tipos de interrogatorio dependiendo a la persona a la que se dirige el médico (3) *explica
directo: al px
indirecto: a un familiar a tutor
mixto: al px y a un tercero
a partir de los ___ años ya hay conciencia para poder dar sus propios síntomas
5-6 años
tipos de interrogatorio dependiendo de la manera en la que el médico realice el interrogatorio (2) *explica
dirigido: el médico hace preguntas guiadas
tribuna libre: el px habla sin guía de sus síntomas
como se define la relación médico- px
relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud
parámetros personales que el médico debe cumplir con su paciente (3) *explica
fase coejecutva: en los zapatos del px
fase compasiva: calidad y calidez
fase cognoscitiva: éxitos y dificultades (propios)
elementos de un buen interrogatorio (9)
- no omitir cosas
- lugar donde se realiza
- relación médico- px
- preguntas en sentido afirmativo
- preguntas directas de lo general a lo específico
- pregunta neutra abierta
- pregunta neutra cerrada
- hablar de usted
- siempre pedir permiso y explicar al px para explorar
la relación médico- paciente tiene 3 componentes:
responsabilidad, cordialidad y disposición
las preguntas neutras ____ solo establecen el tema ¿qué datos me puede dar del dolor?
abiertas
preguntas neutras ____ tienen la posibilidad de varias respuestas ¿qué tipo de dolor tiene?
cerradas
componentes de la ficha de identificación:
- nombre
- edad: niños, incluir fecha de nacimiento (*hasta 5 años)
- sexo: femenino/masculino
- escolaridad
- ocupación
- lugar de origen / lugar de residencia
- Estado civil
- religión
- fecha/ hora de realización
hasta que edad se dan los datos perinatales
5 años
motivo de consulta
lo que refiere el paciente acerca de su visita al doctor, el síntoma que lo hizo ir a consulta
En el _____ se realiza la semiología de las manifestaciones clínicas presentadas por el px
padecimiento actual
antecedentes que se toman en cuenta:
heredo-familiares
personales patológicos y no patológicos
clinica-pediátrico
gineco-obstétricos
enfermedades/toxicológicos/ qx/alérgicos/
traumáticos/transfusionales son componentes de _____
antecedentes patológicos
habitación, higiene, alimentación, vacunas son componentes de _____
antecedentes no patológicos
madre, nº de gesta, duración de gestación, lactancia son componentes de ____-
antecedentes clínica-pediátricos
componentes de antecedentes gineco-obstétricos
menarca, FUM, FUA, FUP, IVSA, G, P, C, A, O
síntomas generales (7)
fiebre, astenia, adinamia, anorexia, diaforesis, escalofrío, pérdida de peso
Disminución de la fuerza muscular
astenia
