Historia Clínica Flashcards
(54 cards)
Otra forma de llamarle al interrogatorio
Anamnesis
Objetivo del interrogatorio
Hacer preguntas para poder integrar el dx
Características que deben de tener las notas de la historia clínica que se anexan en el expediente clínico (6)
- Expresarse en lenguaje técnico-médico
- Sin abreviaturas
- Letra legible
- Sin enmendaduras
- Sin tachaduras
- Conservarse en buen estado
Tipos de interrogatorio que toman en cuenta a la persona a la que se dirige el médico (3)
-Directo
-Indirecto
-Mixto
Tipos de interrogatorio que se refiere a la manera en la que el médico hace el interrogatorio
-Tribuna libre
-Dirigido
Es la relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud
Relación médico-px
Parámetros personales que un médico debe cumplir (3)
- Fase coejecutiva 2. Fase compasiva
- Fase cognoscitiva
¿En qué consiste la fase coejecutiva?
Ponerse en los zapatos del px
En esta fase el médico debe de mostrar calidad y calidez
Fase compasiva
¿En qué consiste la fase cognoscitiva?
Éxitos y dificultades (propios)
Elementos para un buen interrogatorio (8)
-Lugar
-Relación médico-px
-Preguntas en sentido afirmativo
-Preguntas directas: de lo general a lo específico
-Pregunta neutra abierta: establecer el tema
-Pregunta neutra cerrada: posibilidad de varias respuesats
-Hablar de usted
-Pedir permiso al px para hacer alguna maniobra exploratoria
Contenido de la ficha de identificación (9)
-Nombre
-Edad
-Sexo
-Escolaridad
-Ocupación
-Lugar de origen/lugar de residencia
-Estado civil
-Religión
-Fecha/hora de realización
¿Hasta qué edad nos importan los antecedentes perinatales?
Hasta los 5 años, por si hubo alguna complicación
Diferencia entre padecimiento actual y motivo de consulta
En el padecimiento actual se hace la semiología de las manifestaciones clínicas y en el motivo de consulta no hay manifestaciones clínicas para hacer la semiología
En el _________ se hace la semiología de las manifestaciones clínicas
Padecimiento actual
En el __________ no existen manifestaciones clínicas para realizar la semiología
Motivo de consulta
¿Cómo se redacta el padecimiento actual? (12)
-Género
-Edad
-Estado actual: cómo llega el px a consulta
-Desde hace cuánto presenta dolor
-Forma en la que se presentó el dolor
-Localización del dolor
-Tipo de dolor
-Predominio del dolor: si mejora en alguna posición, etc
-Frecuencia del dolor
-Síntomas acompañantes
-Ha tomado tx
-Alguna irradiación
VERDADERO O FALSO
El motivo de consulta siempre es por algún daño o enfermedad
FALSO
El motivo de consulta es la razón por la que llegó el px, puede ser porque se siente mal o porque quiere una receta o certificado médico
Antecedentes de importancia (8)
-Heredofamilires
-Personales patológicos
-Enfermedades/toxicológicos/qx/alergias/traumáticos/transfusionales
-Personales no patológicos
-Habitación/higiene/alimentación/vacunas
-Clínico pediátricos
-Madre: #gesta, duración de gestación, lactancia, etc
-Ginecoobstétricos: menarca, FUM, FUA, FUP, FUC, IVSA, G, P, C, A, O
Interrogatorio por aparatos y sistemas (IPAS) (8)
-Músculo esquelético
-SN
-Endocrino
-Piel y anexos
-Respiratorio
-Cardio
-Genitourinario
-Gneitales
Menciona algunos síntomas generales (7)
-Fiebre
-Astenia
-Adinamia
-Anorexia
-Diaforesis
-Escalofrío
-Pérdida de peso
Capítulos de la HC que integran el interrogatorio (7)
- Ficha de identificación
- Padecimiento actual
- Antecedentes:
Heredofamiliares
Personales patológicos
Personales no patológicos
Clínico pediátricos
Gineco obtétricos - IPAS
- Síntomas generales
- Diagnósticos previos
- Terapéutica previa
Elementos de la inspección general (exploración física) (12)
-Edad aparente
-Facie
-Actitud postural
-Constitución
-Conformación
-Integridad aparente
-Marcha
-Movimientos anormales
-Coloración e hidratación de la piel
-Vestimenta
-Orientación en tiempo, lugar y persona
-Colaboración del px para su estudio
Características hereditarias o adquiridas que definen la estructura corporal de un individuo
Constitución
Si el px está delgado, gordo
