Historia Clinica Flashcards
(36 cards)
Define semiología
Es el estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y sus consecuencias
Define semiotecnia
son el conjunto de procedimientos y métodos de las que se vale el médico para obtener signos y síntomas
semiotecnia es lo mismo que anamnesis?
no, la anamnesis pertenece a la semiotecnia
que métodos incluye la semiotecnia?
- interrogatorio o anamnesis
- examen físico
- exámenes complementarios: como laboratorios o radiografías
que es la historia clínica?
documento legal que contiene narración escrita, donde se relata de manera clara, precisa detallada y ordenada los datos y conocimientos actuales del paciente, información de interés para el médico y demás médicos que posteriormente la lean
que es el motivo de consulta?
molestia o carencia por la que acude el paciente a consulta. 1 o más síntomas
como se redacta el motivo de consulta?
se escribe exactamente lo que el paciente refiere, puede ser en terminología médica o las palabras exactas del paciente entre comillas
que es la relación médico paciente?
es el primer paso para un buen interrogatorio, comunicación verbal entre médico y paciente con el objetivo de ayudar al px
cuales son los requisitos para redactar una buena historia médica? (5)
- escuchar las molestias del paciente libremente
- escuchar con atención
- disponer del tiempo suficiente
- realizar las preguntas en orden
- debe predominar la HUMILDAD, EMPATÍA SEGURODAD
cuales son las partes de la historia clínica? (12)
- identificación
- motivo de consulta
- enfermedad actual
- antecedentes personales
- antecedentes familiares
- hábitos psico biológicos
- examen funcional por sistemas
- examen físico
- exámenes complementarios
- hoja de evolucion (en hospitalizados)
- hoja de indicación
- hoja de enfermería
que partes incluye la identificación en la historia?
nombres y apellidos
cédula de identidad
edad
sexo
lugar y fecha de nacimiento
procedencia
profesión o grado de instrucción
estado civil
dirección actual
grupo sanguíneo
religión
número de emergencia. nombre (parentesco) número de tlf y dirección
para que es importante la edad en la historia clínica? (3)
- para ver el punto de vista epidemiológico (infección o neoplasia)
- saber que lenguaje utilizar con el paciente
- la edad cronológica y la edad aparente
para que es importante el sexo en la historia clínica?
enfermedades propias de cada sexo (CA de mama o de prostata)
la ocupación forma parte de la identificación de la historia clínica?
no, forma parte de los hábitos psico biológicos
que variantes de historia clínica hay? (3)
- por especialidad (son más detalladas según la especialidad)
- pediatrica
- obstetrica
que es la enfermedad actual?
relato completo, CRONOLÓGICO de las dolencias que motivaron al paciente a acudir
todas las molestias que presentó el paciente van en enfermedad actual?
no, solo las relacionadas al motivo de consulta, las demás son descritas en el examen funcional por sistemas
cuales son las formas de redactar la enfermedad actual? (4)
- enfermedad aguda que apareció en px sano
- enfermedad recurrente aguda (episodio nuevo)
- enfermedad aguda de varios sistemas
- manifestaciones nuevas de una enfermedad ya de base (crónica)
que es el prodromo
síntomas iniciales que se presentan antes del desarrollo de una enfermedad o de otras manifestaciones agudas
que es un síntoma?
manifestación subjetiva que experimenta el paciente. no visible ni cuantificable. ejemplo: dolor
que es un signo?
manifestación objetiva del paciente. visible por el médico y cuantificable. ejemplo: temperatura
que es un síndrome?
conjunto de signos y síntomas propios de varias enfermedades. ejemplo: síndrome febril
que es una enfermedad?
conjunto de signos y sintomas que obedecen a una causa
que es la epicrisis?
culminación o conclusión que está al final de la historia clínica.
