História clinica e impresiones generales Flashcards
(73 cards)
História clinica
Es el documento fundamental donde se recoge la información que el paciente confía al médico para formular diagnóstico y tratamiento.
Cuáles son las implicaciones de la historia clínica?
Médicas, científicas, legales, económicas y humanas.
Qué significa la frase “Lo que no está escrito en la historia clínica, no se realizó”?
Que todo lo realizado debe quedar registrado; de lo contrario, legalmente no se considera hecho.
¿Qué aspectos debe incluir un documento médico?
Hallazgos semiológicos, síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas, y un lenguaje técnico claro y ordenado.
¿Por qué la historia clínica es también un documento legal?
Porque sirve como testimonio de la enfermedad y del tratamiento aplicado; debe ser legible, sin errores ni borrados.
¿Qué estructura básica debe respetar toda historia clínica?
- Anamnesis
- Examen físico
- Resumen semiológico
- Consideraciones diagnósticas / estudios complementarios
- Evolución diaria
- Epicrisis
¿Qué es la anamnesis?
Interrogatorio dirigido a indagar sobre características de la enfermedad y antecedentes del paciente.
¿Qué datos incluye la anamnesis?
Datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, familiares y hereditarios.
¿Cómo debe ser el ambiente para realizar una anamnesis efectiva?
Tranquilo, sin ruidos ni interrupciones, para facilitar la comunicación.
¿Qué importancia tienen los datos positivos y negativos en la anamnesis?
Los positivos indican situaciones concretas relacionadas con la enfermedad; son más importantes que los negativos.
¿Qué se evalúa en el examen físico?
Signos vitales, inspección, palpación, percusión y auscultación, con técnica precisa y respeto por el paciente.
¿Qué es el resumen semiológico?
Resumen claro y conciso de los datos positivos de anamnesis y examen físico, para acceder rápidamente a la información relevante.
¿Cuál es el propósito de las consideraciones diagnósticas?
Fundamentar los síndromes clínicos para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas óptimas.
¿Qué se registra en la evolución diaria?
Resultados de estudios, informes de interconsultas, evolución clínica, respuestas a tratamientos y reacciones adversas.
¿Qué es la epicrisis y cuándo se realiza?
Documento final de la historia clínica en alta, derivación o fallecimiento, que resume datos relevantes, diagnósticos, estudios y consideraciones médicas.
¿Qué diferencia hay entre el resumen semiológico y la epicrisis?
El resumen es un compendio de datos de anamnesis y examen físico; la epicrisis es el cierre médico del episodio actual de atención.
¿Qué es el estado de conciencia?
Es la percepción del paciente sobre sí mismo, su entorno y la capacidad de reaccionar ante estímulos internos o externos.
¿Qué diferencia hay entre nivel y contenido de conciencia?
El nivel indica cuánto consciente está el paciente; el contenido, lo que comprende o procesa.
¿Qué es la actitud o postura del paciente?
Relación armónica entre los segmentos corporales. Si es normal se dice “actitud compuesta”.
¿Qué son posturas patológicas comunes?
Ortopnea, plegaria mahometana, posturas antálgicas, entre otras.
¿Qué diferencia hay entre decúbito activo y pasivo?
Activo: el paciente puede cambiar de posición.
Pasivo: no puede modificarla voluntariamente.
¿Cuáles son los tipos de decúbito y sus asociaciones patológicas?
Dorsal o supino: astenia, coma, deshidratación
Ventral o prono: cólicos abdominales
Lateral: cardiomegalia, derrame pleural
¿Qué es el hábito corporal?
Aspecto general del cuerpo según la proporción de sus segmentos.
¿Cuáles son los tipos de hábito corporal?
Brevilíneo, longilíneo y mediolíneo.
