Hjúkrun bráð-og alvarlegra veika sjúklinga: Heildræn nálgun 2

Question 1

VVÓ

Answer 1

-Verkjamat og verkjameðferð
-Vökustig (vakandi og rólegur)
-Óráð (fyrirbygging, mat og meðferð

Question 2

Á hverri vakt fer hjúkrunarfræðingur yfir mikilvægustu þætti í VVÓ verklagi.

Answer 2

-Góð verkjastilling
-Mat á vökustigi
-Hreyfa sem fyrst
-Virkja og örva (raunveruleikaglöggvun og örva vitsmunastarf)
-Stuðla að dægursveiflu/tryggja nætursvefn og samþætta inngrip

Question 3

ABCDEFs of Prevention and Safety

Answer 3

A – Assess for and manage pain
B – both spontaneous awakening trials (SAT) & spontaneous breathing trials (SBT)
C – attention to the choice of sedation and analgesia
D – delerium monitoring and management
E – early mobility
F – family engagement

Question 4

Tilfelli – til umhugsunar

Answer 4

-Hvernig metum við verki hjá einstaklingum með skert tjáskipti?
-Hvernig metum við óráð?
-Má hreyfa sjúklinga í öndunarvél?
-Af hverju slævum við sjúklinga á gjörgæsludeild?
-Hvernig metum við dýpt svæfingar/slævingar?
-Hverjir eru fylgikvillar svæfingar/slævingar.
-Hvaða áhrif hafa slævingarlyf á líkamann?

Question 5

Mat, meðferð og fyrirbygging á verkjum

Answer 5

-Til að meta verki hjá þessum einstaklingi sem er með skert tjáskipti, sérðu að þú getur ekki nýtt NRS skalann og notar CPOT matstæki.
-Sjúklingur setur í augabrúnirnar, en er með lokuð augu, hreyfir útlimi og tekur um kviðinn. Þú leggur hendur hans niður með síðu, en hann leitar aftur á sama stað. Hann hóstar aðeins á barkarennu en jafnar sig fljótt.
-Hvað fær hann mörg stig á CPOT verkjamatskvarðanum?

Question 6

Verkjamat - CPOT kvarði: Andlitstjáning

Answer 6

-Afslappaður: 0
-Spenntur: 1
-Grettinn: 2

Question 7

Verkjamat - CPOT kvarði: Líkamshreyfingar

Answer 7

-Hreyfingarlaus/eðlileg líkamsstaða: 0
-Varnarhreyfingar: 1
-Eirðarlaus/æstur: 2

Question 8

Verkjamat - CPOT kvarði: Samvinna við öndunarvél hjá barkaþræddum sjúklingi

Answer 8

-Þolir öndunarvél eða hreyfingu: 0
-Hóstar en þolir öndunarvél: 1
-Streitist á móti öndunarvél: 2

Question 9

Verkjamat - CPOT kvarði: Munnleg tjáning sjúklings sem ekki er barkaþræddur

Answer 9

-Eðlileg: 0
-Andvarpar/stynur: 1
-Hljóðar/snöktir: 2

Question 10

Verkjamat - CPOT kvarði: Vöðvaspenna

Answer 10

-Afslappaður: 0
-Spenntur/stífur: 1
-Mjög spenntur/stífur: 2

Question 11

Hverjir eru fylgikvillar ofslævingar?

Answer 11

Öndunarbæling, gjörgæslulömun, ekki hægt að meta verki, hætta á lungnabólgu

Question 12

Hvernig veistu hvort sjúklingurinn er of lítið slævður

Answer 12

Of lítið: æstur, hræddur, kvíðinn

Question 13

Hverjir eru fylgikvillar lyfs eins og propofols?

Answer 13

-Svæfingalyf

Question 14

Richmond Agitation Sedation Scale - Þekkja

Answer 14

-RASS (notað í VVÓ, vökustig metið, einnig metið í ICU-CAM matstækinu)

Question 15

Mat á dýpt slævingar

Answer 15

-Á gjörgæsludeild hafa áherslur seinni ára verið að stytta svæfingartíma og koma sjúklingi fyrr úr öndunarvél
-Magn/hraði slævingarlyfja í höndum hjúkrunarfræðinga á gjörgæsludeild

Question 16

ABCDEF of prevention and safety -VVÓ
-B

Answer 16

-Both spontaneous awakening trials (SAT) & spontaneous breathing trials (SBT)
-V: vökustig
-Áður fyrr talað um daglegt hlé á slævingu (sedation vacation)
-Markmið nú með VVÓ verklagi er að hafa sjúklinginn vakandi í öndunarvél, verkjalausan, samvinnuþýðan án óráðs.

Question 17

Kostir VVÓ verklagsins

Answer 17

Færri legudagar á gjörgæslu og sjúkrahúsi, styttri tími í öndunarvél, færri tracheostomiur, færri sýkingar » sparnaður

Question 18

Gallar VVÓ verklagsins

Answer 18

Þarfnast mönnunar, 1 hjúkrunarfræðingur með 1 sjúkling, líkur á að sjúklingar fjarlægi barkarennu sjálfir og þurfa endurbarkaþræðingu, aðstandendum finnst erfitt að sjá ástvini sína vakandi í öndunarvél.

Question 19

RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) – meta dýpt slævingar

Answer 19

+4. Ofbeldishegðun
+3. Mikil óeirð.
+2. Óeirð
+1. Órólegur
0. Vakandi og rólegur
-1. Slæfður
-2. Létt svæfður
-3. Meðal svæfður
-4. Djúpt svæfður
-5. Ekki hægt að vekja

Question 20

RASS +4: Ofbeldishegðun

Answer 20

Sýnir ofbeldi; hættulegur starfsfólki

Question 21

RASS +3: Mikil óeirð

Answer 21

Togar í eða fjarlægir túbu/leggi eða er árásargjarn gagnvart starfsfólki.

Question 22

RASS +2: Óeirð

Answer 22

Hreyfir sig mikið og ómarkvisst eða vinnur illa með öndunarvél.

Question 23

RASS +1: Órólegur

Answer 23

Kvíði eða hræðsla án árásargirni eða kröftugra hreyfinga.

Question 24

RASS -1: Slæfður

Answer 24

Ekki alveg vakandi en getur viðhaldið vöku (>10 sek.) með því að opna augu og heldur augnsambandi þegar talað er við hann.

Question 25

RASS -2: Létt slæfður

Answer 25

Vaknar stutta stund (<10 sek.) með því að opna augu þegar talað er við hann.

Question 26

RASS -3: Meðal svæfður

Answer 26

Hreyfir sig þegar kallað er til hans (en opnar ekki augu)

Question 27

RASS -4: Djúpt svæfður

Answer 27

Bregst ekki við rödd en hreyfir sig við áreiti/þegar átt er við hann

Question 28

RASS -5: Ekki hægt að vekja

Answer 28

Engin viðbrögð þegar kallað er til hans/rödd eða við líkamlegt áreiti.

Question 29

Notkun á RASS

Answer 29

1. Horfðu á sjúklinginn 2. Ef sjúklingurinn er ekki vakandi, segðu þá nafn hans hátt og skýrt og biddu hann um að opna augun og horfa á þig. Endurtaktu þetta einu sinni ef þörf er á. Það má hvetja sjúklinginn til að halda áfram að horfa á þig. 3. Ef sjúklingurinn bregst ekki við rödd þinni, hristu öxl hans og/eða nuddaðu bringubeinið.

Question 30

RASS -1. Horfðu á sjúklinginn

Answer 30

-Er hann vakandi og rólegur (0 stig)? -Er óróleiki eða óeirð hjá sjúklingnum (+1 til +4 stig)?

Question 31

RASS - 2. Ef sjúklingurinn er ekki vakandi, segðu þá nafn hans hátt og skýrt og biddu hann um að opna augun og horfa á þig. Endurtaktu þetta einu sinni ef þörf er á. Það má hvetja sjúklinginn til að halda áfram að horfa á þig.

Answer 31

-Sjúklingurinn opnar augu og heldur augnsambandi lengur en 10 sekúndur (-1 stig). -Sjúklingurinn opnar augu og heldur augnsambandi en viðheldur því skemur en 10 sekúndur (-2 stig). -Sjúklingurinn bregst við rödd þinn með hreyfingu en ekki næst augnsamband (-3 stig).

Question 32

RASS: 3. Ef sjúklingurinn bregst ekki við rödd þinni, hristu öxl hans og/eða nuddaðu bringubeinið.

Answer 32

Ef viðbrögð eru einhver eru gefin -4 stig. Ef sjúklingur sýnir engin viðbrögð þegar kallað er til hans eða honum veitt líkamlegt áreiti eru gefin -5 stig.

Question 33

Svæfing (anasthesia)

Answer 33

Má innleiða annað hvort með innöndun rokgjarna svæfingalyfja /svæfingagasa eða með því að gefa í æð slævandi lyf (sedatives) sem valda meðvitundaskerðingu.

Question 34

Slæving (sedation)

Answer 34

Er fengin fram með því að gefa slævandi lyf til að framkalla svefn eða tímabundna skerðingu á meðvitund og er því lyfjafræðilegt ástand. -Slæving er gefin í meðferðarlegum tilgangi; hún getur verið misdjúp, allt frá því að auðvelt sé að vekja sjúkling með vægu áreiti til algjörs meðvitundarleysis. -Slævingarmeðferð er framkvæmd eftir að búið er að veita fullnægjandi verkjameðferð (analgesia) sem þó hefur ekki nægt til að sjúklingur nái að hvílast eða slaka á. -Á gjörgæsludeildum er slævingarlyfjameðferð veitt samhliða verkjalyfjagjöf og þá oftast í dreypum til að tryggja samfelldari verkun.

Question 35

Fylgikvillar ofslævingar

Answer 35

-Hreyfingarleysi -Aukin þrýstingssárahætta -Blóðtappahætta -Ileus -Öndunarvélatengd lungnabólga -Seinkuð viðbrögð við að venja úr öndunarvél -Áhrif á hjarta- og æðakerfi -Áhrif á starfsemi öndunarfæra

Question 36

Fylgikvillar of lítillar slævingar

Answer 36

-Ógnar öryggi sjúklinga -Óþarfa þjáning, angist, óróleiki

Question 37

Ofslæving skilgr.

Answer 37

Þegar ekki er hægt að vekja sjúkling nema með sársaukaáreiti og/eða ef sjúklingur er með lægra meðvitundarstig en veikindi og meðferð hans krefjast

Question 38

Slæving skilgr.

Answer 38

Getur ógnað öryggi sjúklinga og leitt til óþarfa þjáningar, angistar og óróleika ef sjúklingar eru vanmeðhöndlaðir með verkja-og slævingarlyfjum. Vanmeðhöndlun telst vera ef sjúklingur hreyfir sig mikið þannig að það ógni öryggi hans. Er órólegur og togar og rífur í lífsnauðsynlegar língur og leggi s.s. barkarennu, æðaleggi og dren. Stofnar sjálfum sér í hættu. Ekki er unnt að bæta líðan hans með verkjalyfjum, hagræðingu og andlegum stuðningi

Question 39

ABCDEFs of Prevention and Safety C: Lyf

Answer 39

-C: Attention to the Choice of Sedation -Propofol (Diprivan). Áhrif á GABA viðtaka. -Dexmedetomidine (Dexdor). Alpha 2 agonisti (svipað Clondidini) -Benzodiazepín; Midazolam (Dormicum), Diazepam (Stesolid), Lorazepam (Ativan/Tavor). Áhrif á GABAA viðtaka. -Ópíóðar. Ópíóða viðtakar: mu, delta, and kappa. Fentanyl, morfín

Question 40

ABCDEFs of Prevention and Safety C:

Answer 40

-Hvaða lyf verða fyrir valinu? (Attention to the Choice of sedation) -Stuttverkandi slævingarlyf -Langverkandi slævingarlyf -Verkjastilling eingöngu(analgesia-based regimens) eða slævingarlyf eingöngu (sedative-based regimens) sem slævingarmeðferð -Háð viðeigandi mönnun, 1:1 -Verkjastilling eingöngu styttir legu í öndunarvél, fækkar dögum á gg

Question 41

Propofol (Diprivan)

Answer 41

-Stuttverkandi svæfingalyf sem gefið er í bláæð -Við innleiðslu og viðhald svæfinga -Til slævingar við rannsóknir/skurðaðgerðir -Slæving gjörgæslusjúklinga -Skammtastærðir -Ekki verkjastillandi -Nauðsynlegt að gefa verkjalyf auk propofol -Ertandi í útlægar æðar -Fituleysanleg lausn -Mæla tríglýseríð 2-3 daga fresti

Question 42

Aukaverkanir Propofol

Answer 42

lágur blóðþrýstingur, öndunarbæling, bradycardia, hjartsláttaróregla, propofol infusion syndrome (grænt þvag, oftar hjá börnum)

Question 43

Dexmedetomidine (Dexdor)

Answer 43

-Stuttverkandi svæfingalyf -Notað helst til að svæfa mjög órólega sjúklinga -Er bara notað á gjörgæslu -Slævir og verkjastillir -Veldur kvíðastillandi áhrifum -Slævir ekki djúpt, auðvelt að vekja, RASS 0 til -3 -Bælir ekki öndun -Aukaverkanir: bradycardia, lágþrýstingur

Question 44

Midazolam (Dormicum)

Answer 44

-Benzodiazepín -Stuttverkandi -Langverkandi ef gefið í sídreypi lengur en 48 klst; getur myndað þol, þarf að auka skammt þegar svefni er viðhaldið -Svefninnleiðandi, róar, dregur úr kvíða og vöðvaspennu, krampaleysandi áhrif, veldur framvirku minnisleysi. Ekki verkjastillandi. -Aukaverkanir: dregur úr samdráttarhæfni hjarta, öndunarbæling, eykst við samhliða gjöf ópíóða.

Question 45

Fentanýl

Answer 45

-Fast onset (5-15 mín/short duration of action (30-60 mín) -Gefið í bólus/sídreypi -Veldur minni histamín losun en morfín -Útskilst ekki um nýru -Er því frekar valið hjá hemódynamískt óstabílum sjúklingum eða þeim sem eru með nýrnabilun -Aukaverkanir: minni áhrif á blóðþrýsting en aðrir ópíóðar, en verður vart við samhliða notkun slævingarlyfja

Question 46

Clonidin/Catapresan

Answer 46

-Verkar fljótt (10 mín) og helmingunartími (6-24 klst) -Slæving, verkjastilling, kvíðastilling -Dregur úr blóðflæði til heila, dregur úr efnaskiptum í heila -Hefur ekki áhrif á samdráttarkraft hjarta, en veldur æðaútvíkkun -Gamalt lyf -Notað í fráhvarfsmeðferð annarra slævingarlyfja, veitir slökun (anxiolytic)

Question 47

Ketamín

Answer 47

-Börn og aldraðir -Fast onset of action/long duration of action -Verkjastillandi/dissociative áhrif -Aukaverkanir: eykur hjartslátt og hækkar blóðþrýsting, aukin munnvatnsframleiðsla

Question 48

T./IV.Haldól, T.Seroquel

Answer 48

-Haldól veldur lengingu á QT bili -Aukin notkun á Seroquel í stað Haldóls

Question 49

ABCDEFs of Prevention and Safety - VVÓ - D:

Answer 49

-Delirium monitoring and management -Ó – óráð -Óráð er skilgreint sem skammvinnt geðrænt heilkenni með vefrænar orsakir. -Lýsir sér sem truflun á meðvitund með minnkaðri getu til að halda einbeitingu eða athyglisbresti. -Breytingar verða á vitrænni getu, skert minni, ruglingslegar hugsanir og truflanir á tali eða aðrar breytingar, sem ekki eru til komnar vegna heilabilunar. Einkennin þróast á stuttum tíma og eru breytileg yfir sólarhringinn (DSM IV).

Question 50

D: Delirium monitoring and management - Ó - óráð

Answer 50

-Allt að 80% sjúklinga í öndunarvél á gjörgæsludeild fá óráð -Aukast líkur á því að ílengist á GG og sjúkrahúsi, minnkar lifun og eykur hugræna skerðingu -Orsakir óráðs – tafla 9-2

Question 51

Ofvirkt óráð/Hyperactive – ICU psychosis:

Answer 51

æsingur, togar í línur, geðsveiflur

Question 52

Vanvirkt óráð/Hypoactive:

Answer 52

flatur, dregur sig í hlé, sinnuleysi, svefnhöfgi

Question 53

Áhættuþættir óráðs

Answer 53

Vitsmunaleg skerðing, sjúkdómar, skert heyrn eða sjón, hækkandi aldur.

Question 54

Áhættuþættir sem hægt er að stjórna í óráði

Answer 54

Áhrif slævandi – og verkjastillandi lyfja, sjúkdómsástand og umhverfisáreiti

Question 55

Matstæki ICU-CAM (Intensive Care Unit Confusion Assessment Method): Metur 4 þætti:

Answer 55

1. Er meðvitund breytt? – ekki hægt að meta ef -4 eða -5 á RASS 2. Einbeitingarerfiðleikar – metið hvort sjúklingur getur fylgt ákv. fyrirmælum 3.Breytt meðvitundarástand (notkun RASS) – vanvirkt eða ofvirkt óráð 4.Óskipulögð hugsun – metið með ákveðnum spurningum -Sjúklingur er með óráð ef hann er jákvæður fyrir atriði 1 og 2 og jafnframt 3 eða 4.

Question 56

Fyrirbygging/meðferð: óráð

Answer 56

-Meðhöndla undirliggjandi orsök -Raunveruleikaglöggvun -Tryggja svefn -Tryggja dægursveiflu -Draga úr áreiti (hávaði/ljós) frá umhverfi -Nærvera hjúkrunarfræðings/aðstandenda -Hvíldartímar -Hreyfa sjúkling

Question 57

Fyrirbygging/meðferð: óráð lyf

Answer 57

Dexdor, Klónidín, Quetiapín (Seroquel), Haldól (Haloperidol), Ólanzapín

Question 58

ABCDEFs of Prevention and Safety E:

Answer 58

-Early mobilization http://www.icudelirium.org/earlymobility.html - Öndunarvélatími í 3 daga > 33% rýrnun á vöðvum -Öndunarvélatími í 4 daga >50% rýrnun á vöðvum Öndunarvélatími í 7 daga > 80 % rýrnun á vöðvum -F: Family engagement [sjá glærur um aðstandendur í þessum fyrirlestri]

Question 59

Family support persons

Answer 59

sá sem tekur að sér að styðja við aðstandendur á meðan á endurlífgun stendur

Question 60

Stuðningur við fjölskyldur - Powers o.fl. 6 þemu:

Answer 60

-Erfitt hlutverk en gefandi -að vera til staðar -meta fjölskyldu -fyrstu mínúturnar -útskýra -stuðningur

Question 61

Vöktun við gjöf/eftir gjöf slævandi lyfja

Answer 61

Ganga úr skugga að neyðarbúnaður sé við höndina; súrefni, súrefnismettunarmælir, blóðþrýstingsmælir, hlustunarpípa, sog, súrefnisgleraugu/maski, ambu- belgur, nef/kokrenna, intubationsbakki, stuðtæki, neyðarlyf og vökvar

Question 62

Áhrif slævandi lyfja

Answer 62

Áhrif á hjarta- og æðakerfi: Púls, tíðni, styrkur, taktur, Blóðþrýstingur, EKG Áhrif á öndun: Öndunartíðni, öndunarmunstur, auka öndunarhljóð, nasavængjablakt, hjálparvöðvar, Meðvitund: Dýpt slævingar, Viðbrögð sjúklings, Óáttun, Ofskynjanir -Áttun -Melting/fasta -Húð: Blámi, fölvi, þvalur, kaldur

Question 63

Blóðflæði heilans

Answer 63

-Heilinn er 2% af líkamsþyngd en notar 20% af heildar slagútfalli hjartans -CPP (cerebral perfusion pressure) -er blóðþrýstings hallandi gegnum heilann -mismunurinn á mean arterial pressure og intracranial pressure

Question 64

CPP = MAP – ICP

Answer 64

-Normalgildi CPP 80-100 mmHg í fullorðnum (60-150 mmHg) -Normalgildi ICP 5-15 mmHg í fullorðnum – innankúpuþrýstingur úr heilanum -Normalgildi MAP 65-75 mmHg í fullorðnum (65 – 110 mmHg)-gegnflæðisþrýstingur í heila -CPP þarf að haldast að lágmarki 80 mmHg til að viðhalda nægilegu blóðflæði um heilann CPP <30 mmHg leiðir til súrefnisskorts og frumudauða

Question 65

Mat - hækkaður innankúpuþrýstingur

Answer 65

-Þrýstingur byggist upp innan höfuðkúpu (heilavefur, blóð og/eða heila- og mænuvökvi) -Hækkað ICP -Orsakir hækkaðs innankúpuþrýstings? -Hvað getur aukið innankúpuþrýsting? -Hver á innankúpuþrýstingur að vera?

Question 66

Einkenni hækkaðs innankúpuþrýstings

Answer 66

-Meðvitund: erfitt að halda sér vakandi, deep coma -Ljósop: byrja mjóar pupils, fer í víðar -Öndunarmynstur: byrjar hægt, fer yfir í cheyne stroke breathing og hyperventilation -Cushings triad -BÞ: hækkandi púls

Question 67

Meðferð – hækkaður innankúpuþrýstingur

Answer 67

-Lega í rúmi -Hjúkrunarviðfangsefni (aðhlynning, sogun) -Hyperventilation (pCO2 nær 35 en 45 mmHg) -Hitastjórnun -Blóðþrýstingsstjórnun -Krampameðferð -Heiladren (drenerar heilavökva) -Vökvameðferð (hyperosmolar) – dregur úr bjúg -Efnaskiptaþörf (verkjameðferð, minnka áreiti, slæving o.fl)

Question 68

Blóðgös - upprifjun

Question 69

Hypoxic drive

Answer 69

-Viðtakar í carotid bodies og í aortuboganum -Örvast af of lágu gildi súrefnis í slagæðablóði -Senda skilaboð til öndunarstöð í mænukylfu um að auka öndunartíðni og dýpt -Að sama skapi ef of hátt gildi súrefnis er í slagæðablóði eru send skilaboð til öndunarstöð í mænukylfu um að hægja á öndunartíðni og grynnka öndun -CO2 retainers

Question 70

Koldíoxíð og meðvitund

Answer 70

-Koldíoxíð í miklu magni dilaterar heilaæðar -Gegnflæðisþrýstingur (CPP) heilans lækkar -Meðvitund sjúklings verður minni/missir meðvitund og einkenni respiratory acidosis verður vart -Koldíoxíð í litlu magni dregur saman heilaæðar -Gegnflæðisþrýsingur (CPP) heilans hækkar -Sjúklingur er vakandi og einkenni respiratory alkalosis verður vart