hmt Flashcards
1
Q
Forma mais comum de leucemia
A
Mundo: LMA (mais comum nos orientais)
Ocidente: LLC
Crianças (<15 anos): LLA
2
Q
Diferença entre leucemias agudas e crônicas
A
Agudas: acúmulo de céls progenitoras (blastos), devido a um bloqueio da maturação
Crônicas: acúmulo de céls maduras ou quase maduras (que podem ser derivadas de clones neoplásicos jovens)
3
Q
Definição de leucemia aguda
A
Blastos ocupam >20% (OMS) ou 30% (FAB) do total de céls nucleadas da medula
4
Q
Subtipos de LMA (FAB) e suas principais características de tipagem e imunofenotipagem
A
M0 (2-3%) - indiferenciada M1 (20%) - diferenciação mínima M2 (30-40%) - mieloblastos M3 (5-10%) - promielócitos M4 (15-20%) - mielócitos e monócitos M5 (10%) - monoblastos M6 (5%) - eritroblastos M7 (1%) - megacarioblastos
Grânulos azurófilos: linhagem granulocítica (M2, M3 e M4)
Bastonetes de Auer: patognomônico de LMA, presente em M1-4
Coloração positiva para
- Mieloperoxidase ou Sudan Black B: LMA mieloblástica (M1-4)
- Esterases não específicas: LMA monoblástica (M4-5)
Imunofenotipagem (padrão-ouro para tipar as leucemias)
- LMA de origem mieloide (M0-5): CD13, CD14, CD33
- LMA indiferenciada (M0-1): CD34 (marca cél tronco, pior prognóstico)
- M6: glicoforina, espectrina
- M7 - fator vW, GP IIb/IIIa
5
Q
Subtipos de LLA (FAB)
A
L1 (crianças 80% / adultos 20%) - “variante infantil”
L2 (crianças 17% / adultos 70%) - “variante do adulto”
L3 (crianças 3% / adultos 5%) - “variante burkitt-like”
Coloração positiva para
- PAS (Schiff): LLA derivada de céls B
- Fosfatase ácida: LLA derivada de céls T
Imunofenotipagem (padrão-ouro para tipar as leucemias):
- Blasto linfoide: CD10, CD 19, CD20
- linf B: CD22, CD39
- linf T: CD2, CD3, CD5 e CD7
6
Q
Bastonetes de Auer são patognomônicos de:
A
LMA
7
Q
Linfomas mais comuns na infância
A
1º. linfoma T linfoblástico (linfoblástico de céls pré-T) - 40%
2º. linfoma de burkitt - 30%
3º. linfoma difuso de grandes céls B - 25%
8
Q
Linfomas mais comuns em adultos HIV+
A
1º. linfoma imunoblástico
2º. linfoma de burkitt
9
Q
Linfoma não Hodgkin de pior prognóstico
A
Linfoma/leucemia de céls T associado ao HTLV-1
10
Q
Linfoma de Hodgkin - critério para dx histológico
A
Presença de céls de Reed-Sternberg + “pano de fundo” formado por linfócitos, plasmócitos e eosinófilos
Obs:
- As céls de Reed-Sternberg forma a minoria da pop celular
- As céls de Reed-Sternberg não são patognomônicas do LH (podem ser encontradas tb nos LNs de pctes com mononucleose, carcinomas, sarcomas ou LNH)
- As céls de Reed-Sternberg do LH clássico possui marcadores que confirmam o dx de LH: CD15 (Leu-M1) e CD30 (Ki-1)
11
Q
Tipos de linfoma de Hodgkin segundo a OMS
A
- LH Clássico: CD15+ e CD30+
Subtipos:
1.1 - Esclerose nodular (65%): adenopatia cervica/mediastinal assintomática em adultos jovens; 2º melhor prognóstico
1.2 - Celularidade mista (25%): homens; sintomas B; 70% associado ao EBV; subtipo mais comum na AIDS
1.3 - Rico em linfócitos (5%): melhor prognóstico
1.4 - Depleção linfocitária (<5%): pior prognóstico; muitas vezes sem linfadenopatia; idosos e AIDS; associado ao EBV - LH com predomínio linfocitário (LHPL): CD20+
- Inúmeros linfócitos no pano de fundo, céls L&H (linfo-histiocíticas, “céls em pipoca; variante da cél de Reed-Sternberg); bom prognóstico, indolente, mt recaída, mas boa resposta terapêutica
12
Q
Neoplasias hematológicas que cursam com prurido
A
Linfomas (LH e LNH) e policitemia vera
13
Q
Cadeias de LN mais acometidas no linfoma de Hodgkin
A
cervicais anteriores, supraclaviculares e mediastinais
Obs: a disseminação é por contiguidade em 90% dos casos: cervicais > supraclaviculares > mediastinais/hilares > abd superiores/baço >abd inferiores > inguinais > hematogênica (fígado, medula óssea)
14
Q
Febre de Pel-Ebstein - o que é e o que indica
A
dias de febre alta alternados com dias sem febre
mt sugestiva de linfoma (mas a febre do linfoma pode ter qualquer padrão)
15
Q
Linfonodomegalia + dor nos linfonodos desencadeada por ingestão de bebida alcoolica - hipótese?
A
linfoma de hodgkin
16
Q
hemograma no linfoma de hodgkin
A
anemia normo normo
leucocitose com linfopenia, monocitose e eosinofilia
trombocitose
Obs: VSG, LDH e beta2-microglobulina geralmente estão elevados
17
Q
Linfomas - Estadiamento de Ann Arbor modificado / Lugano
A
Estágio I: 1 região linfonodal (I) ou 1 local extralinfático sem acometimento linfonodal (IE)
Estágio II: >=2 regiões linfonodais do mesmo lado do diafragma (II) ou >=1 região linfonodal (do mesmo lado do diafragma) associada a acometimento limitado de um local extralinfático contíguo (IIE)
Estágio III: acometimento de regiões linfonodais dos 2 lados do diafragma
Estágio IV: acometimento extralinfático não contíguo, com ou sem envolvimento linfonodal
Adicionar letras:
- Sintomas B: A - todos ausentes / B - pelo menos 1 presente - APENAS para linfoma de Hodgkin
- Doença volumosa/”bulky” (Ann Arbor): X (no Lugano, não coloca X, mas coloca o maior diâmetro visto na TC)
- — doença volumosa: LH - >=10cm ou >=1/3 do diâmetro torácico // LNH - varia conforme o subtipo
- Doença extranodal limitada contígua: E (doença extranodal contígua/próxima que está dentro do campo de irradiação da doença nodal da mesma extensão anatômica; doença mais extensa é estágio IV)
Doença limitada: estágios I e II
Doença avançada: estágios III e IV
Obs:
- Região linfonodal = 1 LN ou 1 grupo de LNs adjacentes ou baço ou anel de Waldeyer (tonsilas palatinas, faríngeas/adenoides, tubárias e linguais -> tonsilas palatinas, base da língua e nasofaringe)
- Existem 2 regiões linfonodais no mediastino: 1 dos LN hilares, 1 de todos os outros
- Estágio II com doença volumosa (bulky) será classificado como doença limitada ou avançada conforme a histologia e fatores prognósticos
18
Q
Exames para estadiamento do linfoma de Hodgkin
A
biópsia de um LN acometido (para dx)
anamnese (sintomas B) exame físico PET-TC (ou TC com contraste) do tórax, abd e pelve; TC específica do pescoço, se necessário LN aumentados (EF, imagem): bx se for mudar o tto biópsia de medula óssea para pctes selecionados (sintomas B, estágio IIB-IV, citopenia) RNM de crânio, se suspeita de acometimento do SNC
19
Q
Tto linfoma de Hodgkin
A
Doença limitada (estágios I e II - 1 lado do diafragma) com prognóstico favorável*: QT (ABVD) + RT da área envolvida
- Prognóstico favorável - critérios europeus (todos os seguintes): <50 anos, sem doença mediastinal volumosa (sem LN >10cm ou >1/3 do diâmetro torácico), máx 3 regiões acometidas, VSG <50 sem sintomas B ou <30 com sintomas B; (EUA - ECOG: <40 anos, VSG <50, sem doença volumosa, sem sintomas B, subtipo esclerose nodular)
Doença limitada com prognóstico desfavorável**: QT (ABVD) + RT da área envolvida ou apenas QT (para pctes sem doença volumosa)
** Prognóstico desfavorável: ausência de >=1 critério favorável (EUA - ECOG: ou subtipo de celularidade mista)
Doença avançada (estágios III e IV - 2 lados do diafragma ou acometimento extranodal não contíguo ou extenso): QT (ABVD), + RT se doença mediastinal volumosa ou doença residual
ABVD: adriamicina (doxorrubicina), bleomicina, vinblastina e dacarbazina
20
Q
Linfomas não-hodgkin associados à AIDS
A
linfomas B de alto grau de malignidade - principalmente linfoma B difuso de grandes céls (tipo imunoblástico) e burkitt (juntos: 70%), linf 1ário do SNC e linf de cavidades serosas
Obs:
- Principal FR: queda do CD4
- Linfoma 1ário do SNC está associado a CD4 <50
- EBV está associado ao linfoma 1ário do SNC (100%), burkitt e linf b difuso de gr céls tipo imunoblástico
- Linfoma de cavidades seroras é específico de AIDS e está associado ao EBV e ao herpes-8
- O LNH na AIDS pode ser policlonal
21
Q
Principais transplantes associados ao linfoma não hodgkin
A
coração e coração-pulmão
22
Q
linfoma hodgkin x não-hodgkin - diferenças
A
LH: acomete LNs com disseminação contígua / acomete pp LNs cervicais, supraclaviculares e mediastinais / sintomas B são fatores independentes de mau prognóstico / prognóstico mais associado ao estadiamento
LNH: acomete os LNs de maneia não contígua / acomete com mais frequencia o anel de Waldeyer, os LNs epitrocleares e os abd / sintomas B não são fatores independentes de mau prognóstico / acometimento extranodal é mais frequente / prognóstico mais associado ao tipo histológico
23
Q
Causa mais comum de massa testicular em idosos
A
linfoma não hodgkin
24
Q
Linfoma não hodgkin - IPI (international prognostic index)
A
idade >60 anos LDH elevado ECOG performance status >1 Ann Arbor III-IV doença extranodal em >1 local
Obs:
- Para o linfoma B folicular indolente, utiliza-se o FLIPI, que troca o perfomance status e o acometimento extranodal por Hb (1pt se <12) e nº de LNs acometidos (1pt se >4)
25
LNH mais comum
linfoma difuso de grande céls B - 30%
| 2º: linfoma folicular - 20%
26
LNH - linfoma folicular de céls B - características e tto
linfoma de céls B indolente
2º LNH mais comum
70% dos LNH indolentes
idosos (60 anos)
dx geralmente em estágio avançado (III-IV)
leucemização em 30%
imunofenotipagem: linf B (CD19,20,79), CD10 e CD43
t(14;18) em 85%
índice prognóstico próprio: FLIPI (ao contrario dos outros LNH, que usam o IPI)
terapia não altera mt o prognóstico e é reservada aos casos de doença localizada (curativa) ou na presença de sintomas/complicações (paliativa)
virtualmente todos morrem do linfoma
a forma cutânea primária tem alta chance de cura
Tto:
Estágio I/IE (1 região linfonodal ou acometimento limitado de 1 local extranodal): radioterapia (cura em 50%)
Estágio II (>1 região linfonodal do mesmo lado do diafragma ou doença nodal+extranodal limitada): variável (alguns como estágio I, alguns como estágio III/IV)
Estágio III-IV (2 lados do diafragma, doença extranodal extensa): rituximab (anti-CD20) +- QT
>>> tto apenas se sintomas (sintomas B, compressão, complicações, etc), comprometimento funcional de algum órgão acometido, citopenia ou progressão da doença
27
LNH - linfoma linfocítico pequeno - características
linfoma de céls B indolente
forma linfomatosa da LLC (diferente apresentação da mesma doença)
linfadenopatia + <5.000 linfócitos no dx (se mais, é LLC; se sem linfadenopatia é linfocitose monoclonal de céls B)
hipogamaglobulinema (linf B anérgicos)
idosos (65 anos)
linfoma sistêmico mais indolente - maioria tem dx em estágio avançado
Sd de Richter: transformação em linfoma difuso de grandes céls B
imunofenotipagem: linf B (CD19,20), CD5 e CD23
28
LNH - linfoma MALT - características
linfoma de céls B indolente
mais comum: gástrico
geralmente surge de doença inflamatória benigna
- gastrite crônica pelo h. pilory - linfoma gástrico
- poli-infestação parasitária - linfoma intestinal mediterrâneo
- tireoidite de hashimoto - linfoma tireoidiano
- sd de sjogren - linfoma das gl salivares
29
LNH - linfoma difuso de grandes céls B - características
linfoma de céls B agressivo
LNH mais comum
90% dos LNH agressivos
40-70 anos
LN de crescimento rápido na região cervical ou no abd 40% com apresentação extranodal (pp TGI)
aprox metade é dx em estágio inicial
imunofenotipagem: linf B (CD19,20,79) e CD45 (bcl2)
subtipo imunoblástico (10%): mais agressivo, subtipo mais comum na AIDS
Tto:
- Doença limitada (restrita a 1 campo de irradiação, geralmente estágio I-II): R-CHOP (rituximab + QT) + RT do campo envolvido (ou apenas R-CHOP)
- Doença avançada (não restrita a 1 campo de irradiação, geralmente estágios III-IV): R-CHOP (ou R-outra QT, em alguns casos)
30
LNH - linfoma de céls do manto - características
linfoma de céls B agressivo
linfoma difuso de pequenas céls clivadas
60 anos
homens
linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, acometimento do anel de Waldeyer, do TGI (polipose linfomatosa) e da MO
imunofenotipagem: linf B (CD19,20,79), CD5, FMC7, ciclina D1 (bcl1)
t(11;14)
Tto: imunoquimioterapia (rituximab + QT) + transplante autólogo de céls hematopoieticas
31
LNH - linfoma de Burkitt - características e tto
linfoma de céls B altamente agressivo
2º linfoma mais comum em crianças (1º: linfoma linfoblástico de céls pré-T)
raro em adultos, exceto HIV+ (2º mais comum)
crescimento tumoral mt rápido
alta chance de cura com QT
linfoma B de peq céls não clivadas (AP: aspecto em céu estrelado)
forma esporádica: provavelmente a mais comum no brasil; 11 anos, meninos; doença extranodal no TGI (dor abd, ascite, massa palpável) e SNC; associação com EBV é discreta e controversa
forma endêmica africana: meninos, 7 anos; massa mandibular/facial; forte associação com EBV
forma do HIV+: doença no TGI e SNC, adenopatia, sint B; associada ao EBV em 40%
imunofenotipagem: linf B (CD19,20,79), CD10, CD21 (na forma endêmica, EBV+)
translocações envolvendo o cromossomo 8 (oncogene c-myc)
linfoma burkitt-like: variante que predomina em adultos
Tto: poliquimioterapia com ou sem rituximab + profilaxia do SNC (QT intratecal - ex: metrotexto e citarabina)
32
LNH - micose fungoide
linfoma de céls Th indolente
linfoma T cutâneo primário mais comum
sexo masculino
Estágios
- I: lesões inespecíficas, bx não diagnóstica
- II: placas eritematosas infiltradas e descamativas, bx pode revelar o dx
- III: lesões vegetantes vermelho-acastanhadas, frequentemente ulceram, predominam na face, axilas, virilha, região inframamária e antecubital; bx é dx
Sd de Sezary: eritrodermia descamativa difusa + linfadenopatia + leucemização (linfócitos com núcleos cerebriformes no sangue periférico - céls de sezary)
AP: microabscessos de Pautrier são patognomônicos
imunofenotipagem: linf T (CD2,3) e CD4
Estadiamento TNMB (b=blood):
T1 - placas em <10% da superfície cutânea
T2 - placas em >10% da superfície cutânea
T3 - lesões ulcerovegetantes
T4 - eritrodermia generalizada
N0 - LN neg
N1 - LN aumentados, sem neoplasia
N2 - LN não aumentados, com neoplasia
N3 - LN aumentados com neoplasia
M0 - sem mtx
M1 - com mtx
B0 - sem céls de sezary no sg
B1 - poucas céls de sezary no sg
B2 - mts céls de sezary no sg (>=1000/mcL)
Sobrevida:
- Estágio IA (T1 N0 M0 B0-1) tem sobrevida normal
- T3-4 pioram a sobrevida
- B2, N3 e M1 pioram mt a sobrevida
33
microabscessos de Pautrier na histologia são patognomônicos de:
micose fungoide (LNH de céls T)
34
LNH - linfoma linfoblástico de céls pré-T - características
linfoma de céls T altamente agressivo
derivado das céls presentes no timo
linfoma mais comum da infância
meninos
pré-escolares, adolescentes e 20-30 anos
altamente agressivo
linfadenopatia, massa mediastinal de crescimento rápido, complicações compressivas, derrame pleural/pericárdico, sintomas B
maioria em estágio avançado
imunofenotipagem: CD3, CD7
propensão a acometer o SNC (linfangite linfomatosa)
boa resposta terapêutica (cura em 60% das crianças e 40% dos adultos)
35
LNH - linfoma/leucemia associada ao HTLV-1
linfoma de céls Th altamente agressivo
LNH de pior prognóstico
altamente agressivo, má resposta à terapia
adultos (~40 anos)
forma aguda leucêmica (60%): linfocitose, linfócitos com núcle em forma de trevo/flor, hiperCa sintomática, lesões cutâneas, lesões ósseas líticas, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, infiltrado pulmonar difuso, sobrevida de 5 meses
forma linfomatosa (20%): linfadenopatia generalizada, sem leucemização
forma crônica (15%): lesões cutâneas e linfocitose
forma latente (5%): lesões cutâneas e pulmonares
imunofenotipagem: linf T (CD2,3,5), CD4, CD25
36
LNH - linfoma anaplásico de grandes céls T
linfoma de céls T agressivo
derivado de céls T ou céls nulas
2º linfoma T mais comum (1º: micose fungoide)
50% dos linfomas de grandes céls em crianças
linfoma agressivo com melhor resultado terapêutico (cura em 80%)
35 anos
linfadenopatia periférica/retroperitoneal, sintomas B, lesões cutâneas linfomatosas
imunofenotipagem: CD30 (Ki-1), prot ALK
t(2;5) - prot ALK - bom prognóstico
forma cutânea primária: variante "benigna", adultos velhos, lesões polipoides localizadas infiltrando a derme e o subcutâneo, pode regredir espontaneamente ou apresentar remissões prolongadas com a QT
Tto: IFN-alfa + zidovudina
37
Tto LNH mais comuns
INDOLENTES
Geral: tto apenas se bem inicial (curativo) ou se sintomas/complicações/progressão (paliativo)
Linfoma linfocítico:
- Estágio I/IE (1 região linfonodal ou acometimento limitado de 1 local extranodal): radioterapia (cura em 50%)
- Estágio II (>1 região linfonodal do mesmo lado do diafragma ou doença nodal+extranodal limitada): variável (alguns como estágio I, alguns como estágio III/IV)
- Estágio III-IV (2 lados do diafragma, doença extranodal extensa): rituximab (anti-CD20) +- QT
>>> tto apenas se sintomas (sintomas B, compressão, complicações, etc), comprometimento funcional de algum órgão acometido, citopenia ou progressão da doença
AGRESSIVOS
Geral: tto precoce e agressivo
Linfoma difuso de grandes céls B:
- Doença limitada (restrita a 1 campo de irradiação, geralmente estágio I-II): R-CHOP (rituximab + QT) + RT do campo envolvido (ou apenas R-CHOP)
- Doença avançada (não restrita a 1 campo de irradiação, geralmente estágios III-IV): R-CHOP (ou R-outra QT, em alguns casos)
R-CHOP: rituximab - ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona
Linfoma de céls do manto:
- imunoquimioterapia (rituximab + QT) + transplante autólogo de céls hematopoieticas
Linfoma primário do SNC: QT combinada com metrotexato + rituximab
Linfoma de Burkitt: poliquimioterapia com ou sem rituximab + profilaxia do SNC (QT intratecal - ex: metrotexto e citarabina)
Linfomas de céls T agressivos: CHOP
Linfoma associado ao HTLV: IFN-alfa + zidovudina
38
Tto do linfoma primário do SNC
Indução com QT combinada com metrotexato + rituximab
Consolidação: sem 1a linha bem estabelecida (QT, QT+transplante autólogo, RT)
39
Neutropenia febril - definição, origem mais comum da infecção, germes mais frequentes, estratificação de risco, tto
Definição:
- Neutrófilos <500 ou <1000 com previsão de queda para <500 nas próximas 48h
- Temp bucal >=38,3 ºC em medida única ou >= 38ºC por 1h ou Tax >37,8ºC em medida única]
Origem mais comum da infecção: TGI com mucosite
Germes mais frequentes:
- Hemocultura positiva: stafilo coagulase neg (como o S. epidermidis) e outros G+
- Geral: provavelmente flora do TGI (G-)
- Fungos:
- -- Após 1ª semana: leveduras (Candida)
- -- Após 2ª semana: filamentosos (Aspergillus e Fusarium)
Estratificação de risco
- Alto risco (>=1): expectativa de neutropenia por >7 dias, disfunções orgânicas crônicas (insuf hep/card/renal, DPOC), disfunções orgânicas agudas (insuf hep, IRA, hipoxemia), alteração da homeostase (instab hemodin, confusão mental), sintomas de mucosite intensa (dor abd, N/V, diarreia), sinais de infecção em cateter venoso profundo (flogose, febre+calafrios qnd o cateter é usado)
- Baixo risco: ausência de todos os acima
Conduta:
- Baixo risco: breve observação hospitalar e atb VO (cipro + amoxi-clav // cipro // levofloxacina)
- Alto risco: internação e atb IV
- Atb
- -- Sempre: cobertura antipseudomonas*
- -- Situações especiais**: associar cobertura estendida para G+ (vanco)
- Duração:
- -- Foco identificado: duração padrão para aquela infecção ou até neutr >500 (o que demorar mais)
- -- Sem foco:
- ------ Cobertura anti-pseudomonas: até neutr >500 e ausência de febre por 48h
- ------- Vanco: suspender se nenhum G+ for isolado após 48h
* Cobertura anti-pseudomonas:
- Penicilinas: ticarcilina (+- clavulanato), piperacilina (+- tazobactam)
- Cefalosp: ceftazidime (3ªg), cefepime (4ªg)
- Monobactâmicos: aztreonam
- Carbapenêmicos: imipenem, meropenem
- Fluoroquinolonas: cipro e levofloxacina
- Colistina (se GMR)
- Aminoglicosídeos podem ser associados aos acima em infecções graves
**Situações especiais: mau estado clínico, hipotensão, suspeita de infecção de cateter venoso profundo, infecção de pele ou partes moles, pneumonia, história de colonização por MRSA
Obs:
- Na ausência de febre, abordar o paciente neutropênico como neutropenia febril se houver algum indício de infecção (hipotensão, dispneia, hipotermia, etc)
- Mesmo na ausência de outros achados de infecção (além de febre), a maioria dos casos está associada a um processo infeccioso
- Na maioria das vezes não é possível documentar a infecção (foco, hmc)
- Não realizar toque retal ou qualquer outra manipulação do reto na vigência de neutropenia febril (EDA e fibrobronco pode fazer)
40
Diagnóstico imunofenotípico de LLC
CD5+ e ausência de FMC-7
41
Células de Mott são características de:
mieloma múltilplo
Céls de Mott: assincronia núcleo-citoplasma, plasmócitos grandes bi/trinucleados, com vacúolos citoplasmáticos
42
Ossos acometidos pelo mieloma múltiplo
ossos com medula óssea funcionante -> crânio, clavículas, esterno, costelas, escápulas, coluna, pelve e extremidades proximais
43
Causas de anemia no mieloma múltiplo
ocupação medular pelo mieloma e liberação de fatores inibitórios da eritropoiese secretados pela neoplasia
44
Características da dor óssea no mieloma múltiplo
dor intermitente, associada aos movimentos, intensa, refratária aos AINEs
ela geralmente inicia na região lombar e pode irradiar para o membro inferior
45
Rx com múltiplas pequenas lesões ósseas líticas (aspecto de pontilhado) - hipóteses e ddx
mieloma múltiplo, mtx de Ca de tireoide, mama ou pulmão
dor intermitente associada aos movimentos -> MM
dor contínua pior à noite -> mtx (ou MM com fratura)
lesões vertebrais com desaparecimento do espaço intervertebral, poupando os pedículos -> MM
lesões com acometimento dos pedículos vertebrais -> mtx
Obs: as lesões ósseas do MM não são detectadas na cintilo, só no Rx, TC, RNM e PET-scan
46
Paciente com mieloma múltiplo que apresenta proteinúria com presença de proteína de Bence Jones na urina - quais outras alterações podem ser encontradas nos exames laboratoriais desse pcte?
A proteína de Bence Jones pode provocar lesão tubular proximal e é a principal causa de Síndrome de Fanconi em adultos -> ATR tipo II, bicarbonatúria, aminoacidúria, glicosúria, hipofosfatemia, hipouricemia
47
Leucemias associadas ao cromossomo philadelphia
LMC e LLA
48
Síndromes mieloproliferativas crônicas - quais são, qual a característica que define o grupo, quais os achados em comum, qual o principal achado de cada uma delas (célula que acumula e mutação genética), qual a ordem de frequência
policitemia vera, mielofibrose idiopática, trombocitemia essencial e muitos incluem tb LMC
São neoplasias hematológicas cujo clone neoplásico se origina de uma célula tronco e é capaz de se diferenciar nas células hematológicas maduras
Achados em comum: esplenomegalia, evolução indolente, medula hiperplásica na fase inicial, possível evolução para mielofibrose com metaplasia mieloide, possível progressão para LMA
LMC > granulocitose
Policitemia vera > eritrocitose
Trombocitemia essencial > trombocitose
Mielofibrose idiopática > leucoeritroblastose e hemácias em lágrima (dacriócitos) no sangue periférico
Mutações:
LMC > bcr-abl [95%]
Policitemia vera > JAK-2 (V617F) [>95%]
Trombocitemia essencial > JAK-2, MPL, TET2
Mielofibrose idiopática > JAK-2 [65%], MPL [40%]
Frequência: policitemia vera > LMC > mielofibrose idiopática > trombocitemia essencial
49
LMC - características
- 95% apresenta chromossomo Philadelphia / t(9;22) / mutação bcr-abl
- clone se diferencia em céls preferencialmente da linhagem granulocítica -> neutrófilos, bastões, mielócitos, metamielócitos, mieloblastos, eosinófilos e basófilos
- Típico: leucocitose neutrofílica acentuada com desvio à esquerda + esplenomegalia de grande monta; basofilia proeminente e persistente
- Febre, perda de peso, astenia, dor em QSE, saciedade precoce, equimoses
- Labs: anemia, leucocitose, trombocitose, hiperuricemia (gota), vit B12 aumentada, LDH aumentado
- O clone se diferencia em neutrófilo maduro, com função normal ou levemente reduzida -> infecções não são comuns
- Causa mais comum de óbito: crise blástica
- Dx: RT-PCR do sangue periférico com detecção do RNAm da mutação bcr-abl (ou aspirado de medula)
- Tto: imatinibe
50
Basofilia proeminente e persistente - pensam em:
LMC
51
Leucocitose acentuada - ddx LMC x reação leucemoide
Achados sugestivos de:
- LMC: esplenomegalia, t(9;22), fosfatase alcalina leucocitária reduzida, eosinofilia, basofilia
- Reação leucemoide: corpúsculos de Döhle (granulações nos neutrófilos), fosfatase alcalina leucocitária aumentada, eosinopenia, basopenia
52
Fase acelerada e crise blástica da LMC - critérios dx
Fase acelerada:
- leucocitose progressiva não responsiva ao tto
- esplenomegalia progressiva não responsiva ao tto
- plq >1 milhão não responsiva ao tto
- plq <100.000 não relacionada ao tto
- basofilia >= 20%
- blastos 10-19% (sg ou MO)
- evolução citogenética (novas anomalias)
Crise blástica
- blastos >= 20% (sg ou MO)
- grandes focos ou grupamentos de blastos na MO
- cloroma ou sarcoma mieloblástico (Tu extramedular)
53
Condição mais associada à síndrome de hiperviscosidade
macroglobulinemia de walderstrom
54
O uso de etoposídeo para tto de Ca aumenta o risco de LMA secundária principalmente nos pacientes com qual alteração genética?
mutações envolvendo o braço longo do cromossomo 11 (ex: 11q23)
55
Plasmocitoma solitário - o que é
é um tumor ósseo constituído de plasmócitos neoplásicos monoclonais; representa uma "forma localizada" de mieloma
é uma lesão cística, única, maior e mais irregular do que o MM; não tem componente M
56
Principal causa de morte nos pctes com mieloma múltiplo
infecção bacteriana
Obs:
- Os pctes têm uma hipogamaglobulinemia funcional e problemas na imunidade celular inata e adquirida
- Patógenos mais comuns nas fases iniciais: bactérias encapsuladas (pneumococo, Haemophilus influenzae - pneumonia, sinusite)
- Patógenos mais comuns nas fases tardias e durante o tto: S. aureus e G- entéricos - sepse
- Profilaxia com SMX-TMP
57
Principal causa de IRA no mieloma múltiplo
hipercalcemia
58
Formas em que o mieloma múltiplo afeta o rim
Proteína de Bence Jones (cadeias leves de Ig) causa dano tubular proximal -> Sd de Fanconi (ATR2, bicarbonatúria, aminoacidúria, glicosúria, hipofosfatemia, hipouricemia)
Quando as céls tubulares proximais já estão tão lesadas que não conseguem mais reabsorver a Proteína de Bence Jones, ela segue pelo nefron e forma cilindros de cadeia leve, que geram uma nefropatia crônica obstrutiva (rim do mieloma)
A hiperCa pode gerar nefrocalcinose, facilitar a formação de cilindros de cadeia leve, formar cristais de fosfato de Ca e provocar uma IRA por desidratação (na crise hipercalcêmica, com vômitos e poliúria)
o depósito tecidual progressivo de cadeias leves que se transformaram em fibrilas amiloides gera amiloidose AL em 10% dos pctes, o que pode gerar uma glomerulopatia amiloide (que geralmente cursa com Sd nefrótica). A presença de proteinúria no EQU convencional sugere amiloidose. As fibrilas amiloides coram pelo vermelho congo
A presença de alto turn over celular leva à hiperuricemia, que pode causar nefropatia pelo ácido úrico
59
Pcte com mieloma que apresenta sinais de compressão medular - tto?
Emergência oncológica -> corticoterapia imediata e, assim que possível, radioterapia
60
Principal causa de alteração do estado mental no pcte com mieloma múltiplo
crise hipercalcêmica
61
Paciente com MM que apresenta cefaleia, N/V, desorientação, convulsões, redução do nível de consciência, poliúria aquosa (diabetes insipidus nefrogênico) ou oligúria (hipovolemia) - hipótese
crise hipercalcêmica
62
Síndrome POEMS e mieloma osteosclerótico - o que são?
Síndrome POEMS:
- Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes
- É uma síndrome caracterizada pela presença de uma gamopatia monoclonal (geralmente da cadeia leve lambda) e polineuropatia periférica associadas a outras alterações características
- Também é chamada de mieloma osteoesclerótico devido à grande associação entre a Sd POEMS e a presença de lesões osteoescleróticas (presente em quase todos os pctes)
- Polineuropatia sensitivomotora, distal, simétrica, com progressão gradual para porções proximais
- Dx: 2 critérios obrigatórios + 1 critério maior + 1 critério menor
- --- Critérios obrigatórios: gamopatia monoclonal e polineuropatia periférica
- --- Critérios maiores: lesões osteoescleróticas, doença de Castleman, VEGF elevado
- --- Critérios menores: organomegalia, aumento de líquido extravascular (edema, ascite, derrame pleural), endocrinopatia, alterações cutâneas, papiledema, trombocitose/policitemia
- Tto:
- --- 1-3 lesões ósseas: RT
- --- >3 lesões ósseas ou sintomas graves: QT ou TMO
63
Policitemia vera - importância, idade, labs, clínica, critérios dx e tto
- Sd mieloproliferativa mais comum
- Acúmulo de eritrócitos é a principal característica, mas pode haver acúmulo das outras linhagens também (pancitose -> única neo hematológica)
- Adultos velhos e idosos (50-80 anos)
- Mutação JAK-2 (ex: V617F) em >95%
- Ht >60% com SatO2 >92% -> quase sempre é policitemia vera
- Hiperviscosidade -> cefaleia, turvação visual, tonturas, parestesias
- Fraqueza, perda de peso, sudorese, febre baixa
- Hipervolemia -> HAS, congestão pulmonar, dispneia
- Prurido desencadeado pelo banho quente, com boa resposta a antihistamínicos
- EF: pletora facial, esplenomegalia, pletora conjuntival, eritrocianose das extremidades; pode haver tb hepatomegalia e equimoses
- Maior risco de úlcera péptica e hemorragia digestiva
- Ht normal com hemácias mt microcíticas -> policitemia vera + anemia ferropriva (sangramento)
- Labs: eritrocitose (leucocitose, trombocitose), aumento da fosfatase alcalina leucocitária, hiperuricemia, pseudo-hiperK, B12 elevada
- Complicações: trombose arterial ou venosa (principal complicação), hemorragias (pp pós-op)
- Dx (OMS): A1+A2+qualquer B ou A1+2 Bs
- --- A1: eritrocitose (Hb>18 H, >16 M)
- --- A2: mutação JAK-2
- --- B1: pancitose na MO
- --- B2: EPO baixa
- --- B3: formação de colônia eritroide endógena in vitro
Tratamento:
- Flebotomia com o objetivo de manter Ht <=45% em homens e <=43% em mulheres
- Droga mielossupressora na presença de dificuldade de flebotomias regulares, alta necessidade de flebotomias, plq >1.000.000, história prévia de trombose ou prurido intratável -> hidroxiureia (IFN-alfa em gestantes)
- TODOS: AAS em baixas doses (prevenir trombose)
- Hiperuricemia: alopurinol
64
Definição, causas e investigação de eritrocitose
Definição:
- Homens: Hb >18
- Mulheres: Hb >16
Causas:
- hemoconcentração
- tabagismo
- hipóxia crônica (DPOC, hipoventilação, cardiopatias congênitas cianóticas, FAV pulmonar congênita, etc)
- produção supra-fisiológica de androgênios (anabolizantes, Ca renal, hepatocarcinoma, hidronefrose, rins policísticos, cisto renal simples), policitemia rubra vera
Investigação:
- Homem >40 anos, com eritrocitose proeminente, esplenomegalia, trombocitose, leucocitose e SatO2 normal -> pesquisa da mutação JAK-2 - se positiva, é policitemia vera
- Demais casos: teste das hemácias marcadas com 51Cr
- --- Massa eritrocitária normal: eritrocitose relativa (hemoconcentração, tabagismo) ou espúria
- --- Massa eritrocitária aumentada:
- ------- SatO2 <92%: hipóxia crônica -> solicitar imagem torácica e provas de função pulmonar
- ------- SatO2 >92%: Tu produtor de eritropoietina ou nefropatia -> solicitar eco de vias urinárias e TC abd
- ------- Se todos os exames forem normais e houver história familiar de eritrocitose, pensar em Hb de alta afinidade pelo O2 -> determinação da P50 (<25mmHg)
65
Única neoplasia hematológica que pode apresentar pancitose
policitemia vera
66
Mielofibrose idiopática (metaplasia mieloide agnogênica) - idade, mutações, achados/clínica, labs, dx e tto
- Adultos velhos e idosos
- Mutações JAK-2 e MPL
- Principais achados: esplenomegalia de grande monta, leucoeritroblastose e hemácias em lágrima (dacriócitos) no sangue periférico
- Metaplasia mieloide -> esplenomegalia, hepatomegalia, compressão extrínseca da medula espinhal
- Hiperesplenismo -> anemia e plaquetopenia
- Esplenomegalia importante -> saciedade precoce, dor em QSE, plenitude pós-prandial
- Hipertensão portal
- Compressão da medula -> Sd de mielite transversa (paraplegia, nível sensitivo, alteração esfincteriana)
- Fadiga, astenia, perda de peso, sudorese noturna
- Dor óssea nas porções proximais dos membros
- EF: esplenomegalia, hepatomegalia, equimoses, petéquias, achados de hipertensão portal
- Labs: anemia, leucocitose/leucopenia, trombocitose em fases iniciais, plaquetopenia em fases mais avançadas, hiperuricemia, aumento da fosfatase alcalina leucocitária e sérica, LDH elevado, B12 elevada, alb baixa
- Esfregaço de sangue periférico: leucoeritroblastose, poiquilocitose (hemácias em lágrima/dacriócitos), plaquetas gigantes degranuladas (fragmentos de magacariócitos)
- Dx: biópsia (e não aspirado) de MO
Tratamento:
- Sintomáticos com doença de alto risco: TMO alogênico (única chance de cura) ou inibidores do JAK-2 (ruxolitinib)
- Sintomáticos com doença de baixo risco: hidroxiureia
- Esplenectomia se esplenomegalia sintomática refratária à hidroxiureia, plaquetopenia intensa ou demanda transfusional inaceitavelmente elevada
- Compressão da medula e dor óssea: radioterapia externa
- Hipertensão porta: TIPS
67
Neoplasia mais frequentemente associada ao quilotórax
linfoma
68
Critérios para o Dx de mieloma múltiplo, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, MM assintomático (smoldering) e plasmocitoma (medular ou extramedular)
MIELOMA MÚLTIPLO
- Plasmocitose medular ≥ 10% ou plasmocitoma (medular ou extramedular) confirmado por biópsia + 1 dos abaixo:
- -- Lesão em órgão alvo (“CARO”)
- ----- Cálcio > 11mg/dL
- ----- Anemia - Hb <10mg/dL ou 2mg/dL abaixo do normal
- ----- Rim - Cr >2 mg/dL ou ClCr <40 mL/min
- ----- Osso - ≥ 1 lesão osteolítica ≥ 5 mm em exame de imagem
- -- Presença de marcador de alto risco de progressão para dano em órgão alvo
- ----- Plasmocitose medular ≥ 60%
- ----- Dosagem de cadeias leves livres no soro com relação cadeia “envolvida”/ cadeia “não envolvida” ≥ 100 (desde que a cadeia envolvida seja ≥ 100 mg/L)
- ----- RNM com >1 lesão focal envolvendo osso ou medula óssea
GAMOPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
- Proteína M sérica (proteína sérica monoclonal) <3 g/dL
- Plasmocitose medular <10%
- Ausência de lesões em órgão-alvo ou amiloidose
MM ASSINTOMÁTICO (SMOLDERING)
- Proteína M sérica ≥ 3 g/dL ou urinária ≥ 500 mg/24h ou plasmocitose medular 10-60%
- Ausência de condições definidoras de MM (lesão em órgão alvo ou marcador de alto risco)
PLASMOCITOMA SOLITÁRIO
- Lesão solitária com plasmócitos monoclonais no osso ou em tecido mole, comprovada por biópsia
- MO normal, sem plasmócitos monoclonais
- Rx e RNM demonstram apenas 1 lesão
- Ausência de lesão em órgãos alvo (“CARO”), exceto pela causada pelo plasmocitoma
69
Fatores prognósticos mais importantes no mieloma múltiplo
albumina e beta2-microglobulina
70
Estadiamento do MM - ISS (International Staging System)
Estágio I: B2M <3.5 mg/L + alb ≥3.5 g/dL
Estágio II: neither stage I nor stage III
Estágio III: B2M ≥5.5 mg/L
```
B2M = beta2-microglobulina sérica
alb = albumina sérica
```
71
Tto do MM
QT seguida de TMO autólogo, quando possível
QT -> imunomodulador (lenalidomida) + corticoide (dexametasona) + inibidor de proteassoma (bortezomib ou carfilzomib) -> esquema VRd (com bortezomib) ou KRd (com carfilzomib)
Obs: todos os pctes com <77 anos devem ser avaliados para a possibilidade de TMO
72
Apresentação mais comum da macroglobulinemia de Waldestrom
Sd de hiperviscosidade (blurring or loss of vision, headache, vertigo, nystagmus, dizziness, tinnitus, sudden deafness, diplopia, ataxia, confusion, dementia, disturbances of consciousness, stroke, or coma; alterações no FO, como vasos em salsicha, hemorragias, papiledema, exsudato)
Obs:
- Sintomas geralmente aparecem quando a viscosidade é >4 e sempre estão presentes quando >8
- Tto: plasmaférese de urgência
- Outras manifestações da MW: sintomas B, fraqueza, fadiga, sangramento crônico da gengiva ou do nariz, outros sangramentos, infecções recorrentes, neuropatia periférica (sensitiva e motora, distal, simétrica, lentamente progressiva), outras alterações neurológicas, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, crioglobulinemia (Raynaud, cianose/gangrena de dígitos, glomerulite, poliartralgias), crioaglutinina (anemia hemolítica); labs: anemia, plaquetopenia (50% dos com sangramento), TP prolongado, VSG aumentado, rouleaux no sangue periférico, hiperuricemia, pseudo-hipoNa, LDH aumentado, beta2-microglobulina aumentada. Dor óssea é raro
73
Macroglobulinemia de Waldestrom - diagnóstico
Biópsia de medula + eletroforese de proteínas com imunoeletroforese
Critérios:
- Gamopatia monoclonal IgM (qualquer valor)
- Bx de medula com >= 10% de células neoplásicas típicas (plasmócitos com o perfil imunofenotípico esperado)
74
Macroglobulinemia de Waldestrom - tratamento
Indicado apenas para pctes sintomáticos ou com alterações laboratoriais importantes ou disfunção orgânica importante relacionada à doença.
Rituximab com ou sem quimioterapia
Se hiperviscosidade sintomática: plasmaferese de urgência
75
Qual o principal (mais potente) agonista plaquetário?
Colágeno (ligação com a GP VI, que participa da adesão plaquetária e transmite os primeiros sinais de ativação plaquetária)
Obs: outros agonistas incluem ADP, cálcio, epinefrina, trombina, tromboxano A2
76
Drogas que atuam interferindo na hemostasia primária - como agem, principais exemplos
1. Bloqueadores do receptor P2Y12
2. Antagonistas da GP IIb/IIIa (integrina alfa IIb-beta 3)
Drogas que atuam interferindo na hemostasia secundária - como agem, principais exemplos
3. Inibidor direto da trombina
4. Inibidores diretos do fator Xa
1. Bloqueio do receptor de ADP (P2Y12) presente na superfície plaquetária, o que previne a ativação do complexo de receptores GPIIb/IIIa, reduzindo a agregação plaquetária. O ADP também é responsável pelo recrutamento de plaquetas inativas, o que é inibido por esses fármacos. Exemplos: clopidogrel (bloqueio irreversível), prasugrel (irreversível), ticagrelor (reversível), ticlopidina (irreversível). Suspender 5-7 dias antes dos procedimentos (quando indicado)
2. O bloqueio dos receptores GP IIb/IIIa inibe a agregação plaquetária. Exemplo: abciximab
3. Inibe o fator IIa (trombina), que pertence à via final comum da coagulação (ativa os fatores I, V, VIII e XIII) e favorece a ativação e agregação plaquetária. Ex: dabigatran (pradaxa)
4. Inibem o fator Xa, que é o início da via final comum da coagulação, prejudicando a formação do coágulo de fibrina e a ativação plaquetária. Ex: rivaroxaban (xarelto) e apixaban (eliquis)
77
Fatores da coagulação dependentes da vitamina K
Fatores II, VII, IX e X (cascata da coagulação)
Proteínas C e S (anticoagulantes)
Obs:
- A vitamina K é necessária para a carboxilação dos resíduos de ácido glutâmico dessas moléculas
- A varfarina bloqueia a carboxilação dependente da vit K
- Via: extrínseca - fator VII // intrínseca - fator IX (que tb pode ser ativado pela extrínseca) // comum - fatores II e X
- Fator II = protrombina
- Proteína C: degrada os fatores VIIIa e Va
- Proteína S: cofator da prot C + inativação independente dos fatores VIIIa, Va e Xa
78
Hemostasia secundária - vias da coagulação
Via intrínseca:
- Iniciada pelo contato com uma superfície negativa (colágeno) - "via de contato"
- F XII -> XI -> IX-> (IXa + VIIIa) -> X
- Tenase (X-ase) da via intrínseca: IXa + VIIIa
- Exame: TTPa
Via extrínseca:
- Iniciada pelo contato com endotélio lesado, que libera fator tecidual (FT)- "via que simula lesão tecidual"
- FT -> VII -> (VIIa + FT) -> X (e IX)
- Tenase da via extrínseca: FT + VIIa
- Exame: TP
Via comum:
- (Xa + Va) -> II (protrombina) e VIII
- --- IIa (trombina) -> I (fibrinogênio) - Ia (fibrina) -> rede de fibrina (estabilizada pelo XIIIa)
- --- IIa -> V, VIII e XIII
- Protrombinase: Xa + Va + Ca ionizado
Obs:
- Fator III = fator tecidual
- Fator IV = cálcio
- Fator VI = fator Va (não é mais usado)
79
Trombofilia hereditária mais frequente
Fator V de Leyden (resistência à proteína C ativada)
A proteína C tem papel anticoagulante por degradar os fatores VIIIa e Va. Nessa doença, o fator V tem mutações que o torna resistente à proteína C
80
Plaquetopenia com VPM aumentado - hipóteses
destruição periférica de plq - PTI, PTT
hereditário - Sd de Bernard-Soulier
VPM = vol plaquetário médio (anisocitose)
normal: 3-12 fL
Obs:
- Disfunção medular -> VPM normal
- Sd de Wiscott-Aldrich -> VPM baixo
81
Valor de plq abaixo do qual o risco de sangramento espontâneo torna-se relevante
50.000, principalmente <30.000
| comum <20.000
82
Qual parte da hemostasia cada exame abaixo avalia?
- tempo de sangramento
- tempo de retração do coágulo
- tempo de coagulação
- tempo de tromboplastina parcial ativado
- tempo de protrombina
- tempo de trombina
- tempo de sangramento: hemostasia primária (plq e FvW)
- tempo de retração do coágulo: hemostasia primária
- tempo de coagulação: vias intrínseca e comum (tempo para o sg coagular em um tubo de vidro, que ativa a via intrínseca; normal 5-10min; detecta apenas deficiência grave de algum dos fatores)
- TTPa: vias intrínseca e comum (condições que mais elevam: HNF, hemofilias A e B, CIVD, anti-fator VIII, anticoagulante lúpico
- TP: vias extrínseca e comum (condições que mais elevam: varfarina, def de vit K, insuf hepática, def do fator VII e do X)
- tempo de trombina: deficiência/disfunção do fibrinogênio (trombina adicionada ao plasma converte fibrinogênio em fibrina; normal: 5-15s para formação do coágulo, sendo que este está sólido e aderente à parede do tubo após 60s)
- ---- Está aumentado tb no uso de heparina e no envenenamento botrópico (serpentes) -> Teste de Reptilase não estará alargado nestes casos, apenas nos distúrbios do fibrinogênio
83
Tempo de retração do coágulo aumentado - hipóteses
plaquetopenia <50.000 e trombastenia de Glanzmann
84
Hipóteses:
1. Plq <50.000 com TP e TTPa normais
2. Plaquetopenia com TP e/ou TTPa alargados
3. Plq normal com tempo de sangramento aumentado (>10 min)
4. Tempo de sangramento e TTPa alargados, restante normal
5. Provas da hemostasia primária normal +
5. 1 TTPa alterado e TP normal
5. 2 TP alterado e TTPa normal
5. 3 TP e TTPa alterados
5. 4 TP e TTPa normais
1. Causas de trombocitopenia sem coagulopatia - PTI, PTT, Sd hemolítico-urêmica, anemia aplásica, leucemia, hiperesplenismo, etc
2. Causas de trombocitopenia com coágulopatia - insuficiência hepática com hiperesplenismo, CIVD, heparina (com trombocitopenia imunomediada)
3. Distúrbios da função plaquetária - doença de von Willebrand, distúrbio da função plaquetária hereditários (trombastenia de glanzman, sd de bernard-soulier) ou adquiridos (uremia, paraproteinemia, circulação extracorpórea)
4. Doença de Von Willebrand
5. 1 Distúrbio da via intrínseca - heparina, hemofilias A ou B, doença de von Willebrand (redução do F VIII), anticorpos anti-F VIII, IX ou X (as deficiências de F XII, cininogênio de alto peso molecular e pré-calicreína alargam o TPPa, mas não causam sangramento)
5. 2 Distúrbio da via extrínseca: insuf hepática, def de vit K (colestase), varfarina, CIVD, anti-F VII, deficiência hereditária de F VII
5. 3 Distúrbio na via final comum: insuf hepática, def de vit K, varfarina, heparina, CIVD, deficiências hereditárias da via comum (fibrinogênio, protrombina, F X ou V)
5. 4 Doença de von Willebrand, hiperfibrinólise, deficiência de F XIII ou disfibrinogenemia
- --- Se desordem provavelmente adquirida, o teste da lise da euglobulina e o aumento dos PDF confirmam hiperfibrinólise
85
Quais são os 5 mecanismos de trombocitopenia
pseudotrombocitopenia (artefatual): inclui paraproteinemias; dx confirmado pela contagem manual no esfregaço de sg periférico
destruição periférica acelerada: + comum; Etiologia imune (+ comum) - PTI idiopática ou secundária (LES, HIV, HCV, linfoma, etc), infecções - ou não-imune - PTT, sd hemolítico-urêmica, CIVD
diminuição da produção na MO: mielodisplasias, anemia aplásica, leucemia; dx por bx e aspirado de MO
trombopoiese ineficaz: def de B12 e/ou ácido fólico
Distribuição anormal: sequestro esplênico (hipertensão portal, infiltração esplênica [LMC, mielofibrose idiopática, linfomas, doença de Gaucher]) ou trombocitopenia dilucional (transfusão maciça de CHAD)
86
PTI crianças x adultos
Forma infantil: pico 1-4 anos, geralmente aguda (<6 meses), 20% cronifica (>12 meses), 70-80% tem resolução espontânea, 65% tem associação com infecção viral respiratória ou exantemática e vacinação (ocorre 1-4 semanas após), sangramentos graves são incomuns
Forma adulta: pico 20-40 anos, geralmente crônica (>12 meses), resolução espontânea é rara, geralmente sem associação com infecções, pode haver recaída após imunizações, o sangramento pode ser grave, os episódios de sangramento podem durar dias a semanas e são intermitentes
Obs:
- Sangramento típico de distúrbio da hemostasia primária -> petéquias, equimoses, sangramento mucoso, epistaxe inicialmente responsiva a tamponamento, sangramento menstrual excessivo, hematúria, sangramento digestivo, sangramento no SNC (pp HSA); não ocorrem hematomas (típico da hemostasia 2ária)
87
A presença de bolhas hemorrágicas na mucosa oral ("púrpura úmida") ou hemorragia retiniana no pcte com PTI é prenúncio de:
hemorragia cerebral
88
Diagnóstico de púrpura trombocitopênica imune (PTI) idiopática e indicações de aspirado de MO
Diagnóstico de exclusão. PTI causa plaquetopenia isolada (sem alterações no hmg ou nas provas da coagulação)
Presença de plaquetopenia + esfregaço periférico mostrando nº reduzido de plq (que podem ser macroplaquetas) e ausência de outros achados que apontem para outra etiologia + ausência de causas secundárias de PTI (LES, HCV, HIV, linfoma, drogas, etc)
Indicações de aspirado de MO
- Idade >60 anos, para descartar mielodisplasia (UtD diz que essa prática não é mais recomendada)
- Achados sugestivos de outro dx
- PTI refratária ao tto
Achados no aspirado de MO: medula normal ou com hiperplasia megacariocítica e megacariócitos imaturos
89
Tto PTI idiopática em crianças e em adultos
CRIANÇAS
- Medidas gerais: restrição de atividades com risco de trauma, evitar uso de anticoagulantes e antiplaquetários (incluindo AINEs), controle da menstruação (com progesterona)
- Assintomáticos ou com sangramento cutâneo leve sem FR para sangramento grave: watchful waiting
- Assintomáticos ou com sangramento leve-moderado e com moderado risco para sangramento grave*: corticoide VO
- Assintomáticos ou com sangramento leve-moderado e com alto risco para sangramento grave**: Ig IV ou anti-D + 1 dose de corticoide IV
- Sangramento mucoso grave ou suspeita de hemorragia interna, porém sem ameaça à vida (hemorragia digestiva ou pulmonar sem instabilidade, epistaxe grave prolongada, hemorragia muscular ou articular, etc): tto combinado (2 ou 3 agentes - corticoide, IVIG, anti-D)
- Hemorragia com ameaça à vida (hemorragia intracraniana, hemorragia interna com instabilidade, etc): terapia combinada com os 3 agentes + transfusão de plq
* Moderado risco de sangramento grave: plq <10.000 com sangramento cutâneo mais extenso (>100 petéquias, >5 equimoses com >3cm)
* * Alto risco de sangramento grave:
- Sangramento mucoso sem necessidade de intervenção imediata
- Plq <30.000 + 1 dos seguintes: TCE/cefaleia intensa inexplicada sem TC disponível para descartar sangramento, plano de procedimento invasivo com risco de sangramento, uso de antiplaquetário/anticoagulante, coagulopatia, estilo de vida com alto risco de trauma, impossibilidade de supervisão próxima por parte dos pais
ADULTOS
- Sangramento clinicamente significativo ou plq <30.000 -> corticoide (2ª escolha: IVIG)
- Sangramento grave + plq <30.000: corticoide (ou IVIG) + transfusão de plq
- Sem sangramento + plq >30.000: observação
90
Tto PTI associada ao HIV
Início ou modificação do TARV
91
Doença hemorrágica do RN - etiologia
deficiência de vit K no RN
92
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) - fisiopato, manifestações, labs, dx (com achado característico na histopato) e tto
- Mulheres (2:1), 20-40 anos
- Fisiopato: dano endotelial (etiologia desconhecida) faz com que as céls endoteliais liberem subst que ativam as plq, especialmente FvW de maior tamanho -> oclusão trombótica disseminada da microcirculação -> anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos), trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre e insuficiência renal
- Histopato (característico, mas pouco frequente): depósitos hialinos subendoteliais
- Labs: anemia hemolítica (reticulocitose, policromatofilia, BI elevada, LDH elevado, haptoglobina baixa, coombs direto negativo, hemoglobinúria, hemossiderinúria, esquizócitos), plaquetopenia, leucocitose (pode ter desvio), coagulograma normal, azotemia, elevação das enzimas hepáticas
- TC crânio: múltiplas pequenas hipodensidades
- Dx: clínica; pode ser confirmado por bx (pele, gengiva, MO) em 50% (depósitos hialinos subendoteliais)
- Tto: plasmaférese (transfusão de plasma fresco congelado para estabilizar o pcte até conseguir a plasmaférese)
- Transfusão de plaqutas é contraindicada
93
Pcte com anemia hemolítica + plaquetopenia + sintomas neurológicos* + febre + IRA - principal hipótese (da pêntade)?
*cefaleia, paralisia de NCs, hemiparesia, afasia, confusão mental, convulsão, torpor, coma, etc
púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Obs:
- A pêntade é vista em 40%. O restante apresenta apenas anemia hemolítica, plaquetopenia e sintomas neurológicos
- O quadro inicia com mal estar e fraqueza
- Pode ter leucocitose com desvio
- Tto: plasmaférese (transfusão de plasma fresco congelado para estabilizar o pcte até conseguir a plasmaférese)
- Transfusão de plaqutas é contraindicada
94
Manejo do sangramento associado à uremia/IRC
Desmopressina/DDAVP (aumento da atividade do FvW) - tto mais rápido para o sangramento agudo
Diálise (toxinas urêmicas interferem com a função plaquetária)
CHAD ou EPO (hmt <24% piora a função plaquetária)
Crioprecipitado (aumento da função plaquetária)
Estrógenos conjugados em baixas doses
Transfusão de plq não está indicada (elas tb se tornam disfuncionantes no ambiente urêmico)
95
Indicação CHAD com
1. Leucodepleção (filtragem de neutrófilos)
2. Lavagem (retirada do plasma sobrenadante)
3. Irradiação (mata linf T)
1. Leucodepleção (filtragem de neutrófilos): pctes que fazem mt reação febril não hemolítica ou que precisarão de múltiplas transfusões de plq
2. Lavagem (retirada do plasma sobrenadante): pctes com história de alergia/anafilaxia a proteínas do plasma (ex: deficiência de IgA, que tem maior risco) - obs: hemácias lavadas = desglicerolisadas
3. Irradiação: pctes imunodeprimidos ou que receberão sg doado de familiares, prevenindo a doença enxerto vs hospedeiro
96
A Trombastenia de Glanzmann é um distúrbio da hemostasia __________ caracterizado por defeito na _______________________, devido à deficiência de ______________
A Trombastenia de Glanzmann é um distúrbio da hemostasia primária caracterizado por defeito na agregação plaquetária, devido à deficiência de glicoproteína IIb/IIIa (= integrina alfa2b-beta3)
Obs:
- A agregação plaquetária ocorre através da ligação da GP IIb/IIIa ao fibrinogênio, que forma uma ponte entre uma plq e outra
- Labs: plaquetometria normal, plq que não se agregam in vitro, tempo de sangramento prolongado, ausência de clamps plaquetários no esfregaço do sg periférico, tempo de retração do coágulo prolongado
- Clínica: criança com <5 anos com sangramento típico de distúrbio da hemostasia primária (petéquias, equimoses, sangramento de mucosas; sangramento sem hematomas, hemartroses ou sangrmantos em órgãos)
- Tto: transfusão de plq
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Sangramento típico da hemostasia 1ária, 2ária ou ambos:
1. Sangramento de órgãos e tecidos internos; hematoma dissecante profundo, hematoma em articulações, músculos, retroperitônio, órgãos internos; sangramento cessa de imediato após cirurgias, porém recidiva horas depois, quando é volumoso e de difícil controle
2. Hemorragia cerebral, retiniana e digestiva, hematúria, menorragia
3. Sangramento de pele e mucosas; petéquias, equimoses (púrpura); persistência do sangramento após cortes superficiais; sangramento em pequena quantidade persistente por longos períodos, mas que pode ser controlado por tamponamento mecânico.
1. hemostasia 2ária
2. ambos
3. hemostasia 1ária
Obs: plaquetopenia extrema (ex: <10.000) pode gerar sangramento de hemostasia 2ária, pq a deficiência de fosfolipídio plaquetário prejudica a formação das tenases e da protrombinase, levando a um defeito também das vias da coagulação.
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A Síndrome de Bernard Soulier é um distúrbio da hemostasia __________ caracterizado por defeito na _______________________, devido à deficiência de _____________
A Síndrome de Bernard Soulier é um distúrbio da hemostasia primária caracterizado por defeito na adesão plaquetária, devido à deficiência de glicoproteína Ib
Obs:
- A GP Ib é responsável pela ligação ao FvW
- Plaquetas gigantes ou linfocitoides ou macroplaquetas
- Pode haver discreta plaquetopenia
- Labs: plq normais ou baixas, tempo de sangramento alargado, comprometimento da resposta a testes funcionais (como o da ristocetina)
- Clínica: criança com <5 anos com sangramento típico de distúrbio da hemostasia primária (petéquias, equimoses, sangramento de mucosas; sangramento sem hematomas, hemartroses ou sangrmantos em órgãos)
- Tto: transfusão de plq
99
Drogas antiplaquetárias mais potentes
Inibidores da GP IIb/IIIa -> abciximab, tirofibran
100
Qual a desordem hereditária hemorrágica mais comum
Doença de von Willebrand
Obs: existem formas adquiridas da síndrome de von willebrand (doenças hematológicas linfo e mieloproliferativas, Tu de wilms, carcinomas, doenças auto-imunes, estenose aórtica, prolapso mitral e outras doenças com alto fluxo vascular, hipotireoidismo, ácido valproico, ciprofloxacina, etc)
101
Doença de von Willebrand - subtipos
Tipo 1 (80%): redução leve-moderada do FvW (50% de atividade ou 0,5 mg/dL); sangramento imediato após traumas ou procedimentos invasivos; autossômica dominante
Tipo 2: defeito qualitativo do fator ou no tamanho dos multímeros; formação de agregados plaquetários rapidamente depurados; pode haver plaquetopenia; autossômica dominante
Tipo 3 (rara): deficiência quase total do FvW, com atividade do fator VIII muito baixa; sangramento grave; única autossômica recessiva
102
Alterações laboratoriais (da hemostasia) típicas da doença de von willebrand
tempo de sangramento prolongado, TTPa (possivelmente) alargado e demais provas da coagulação normais
Obs:
- DvW é uma alteração da hemostasia primária
- TTPa alargado pq o FvW é um transportador do fator VIII, protegendo-o da destruição no sangue; com a redução do FvW, o F VIII é mais destruído, alargando o TTPa, porém não ao ponto de causar sangramento por coagulopatia
- A atividade do FvW é flutuante -> pode não haver nenhuma alteração laboratorial
103
Paciente com sangramento* imediato prolongado após traumas/procedimentos invasivos - principal hipótese
*sangramento excessivo na FO, equimoses, sangramentos em mucosas, sangramentos gastrointestinais
distúrbio da hemostasia primária -> alteração plaquetária ou doença de von willebrand
104
Pcte com suspeita de doença de von willebrand - como investigar?
Solicitar:
- Ag do FvW no plasma (VWF:Ag)
- Atividade do FvW no plasma (teste da ristocetina - FvW:RCo / ligação do FvW ao colágeno - FvW:CB)
- Atividade do fator VIII (FVIII)
105
Tratamento da doença de von willebrand
Hemorragias leves: DDAVP (desmopressina); antifibrinolíticos se sangramento em mucosa
Hemorragias graves ou refratárias a DDAVP: concentrados ricos em FvW (concentrado de FVIII de alta ou intermediária purificação - Humate-P)
Profilaxia de sangramentos:
- Evitar antiplaquetários (AAS, AINEs)
- DDAVP antes de cirurgias
- Procedimentos dentários: antifibrinolíticos (ác epsilonaminocaproico/EACA e ác tranexâmico)
106
Hemofilia - o que é, tipo de herança, manifestação típica, lab típico, tto
- Atividade muito baixa do fator VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B)
- Herança ligada ao X recessiva (mt mais em homens;
mulheres heterozigotas -> 50% dos filhos homens são hemofílicos)
- Hemofilia A é mais comum e tem maior risco (70%) de ser grave (com atividade do F VIII <1% do normal)
- Manifestação típica: hemartrose e outros hematomas
- Labs: TTPa alargado (corrigido com a prova da mistura), tempo de coagulação possivelmente aumentado, redução da atividade do fator envolvido (VIII ou IX), demais provas hemostáticas normais
- Tto: reposição de fator VIII (hemof A) ou IX (hemof B) purificado ou recombinante
--- Obs: antigamente o tto era com crioprecipitado para a hemof A e plasma fresco congelado para a B
107
Paciente realiza CHAD e, durante ou até 6h horas após, apresenta taquidispneia, hipoxemia, cianose, febre
RxT: infiltrados pulmonares bilaterais, silhueta cardíaca normal
Principal hipótese?
TRALI (lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão)
Obs:
- Definição de TRALI: new acute lung injury (ALI)/acute respiratory distress syndrome (ARDS) occurring during or within six hours after blood product administration
- Fisiopato: aloanticorpos do plasma do doador reagem contra leucócitos do receptor, induzindo-os a se agregarem e se aderirem ao endotélio alveolar, onde liberam citocinas e aumentam a permeabilidade capilar
- O quadro é de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica
- Rx com edema pulmonar não cardiogênico: sem cardiomegalia, derrame pleural, linhas B de Kerley ou redistribuição da vascularização; PAWP geralmente ≤18 mmHg
- Critérios obrigatórios: hipoxemia (SatO2 <90%, P/F <=300) + infiltrados pulmonares bilaterais
- Para fechar o dx, não pode haver outro FR para ALI/ARDS no momento (aspiration, toxic inhalation, pneumonia, toxic contusion, near drowning, shock states, severe sepsis, multiple trauma, burn injury, acute pancreatitis, cardiopulmonary bypass, or drug overdose) - se houver, é no máximo possível TRALI ou SARA associada à transfusão
108
Crioprecipitado - composição e principais indicações
Composição: fibrinogênio, fator VIII, FvW, fator XIII e fibronectina
Obs: cada bolsa de crioprecipitado tem metade da qtidade de fibrinogênio de um plasma fresco congelado, porém com volume 10x menor
Indicação: repor fibrinogênio na CIVD, afibrinogenemia e hipofibrinogenemia hereditária
109
Plasma fresco congelado - composição e principais indicações
Composição: todos os fatores da circulação
Indicações: intoxicação por cumarínicos, insuf hepática, CIVD, PTT, coagulopatias hereditárias (exceto hemofilia A)
>>>> Nesses casos, só está indicado se sangramento por coagulopatia ou pré-procedimento com INR >1,5 (ou TP atividade <50%) ou TTPa >55s
110
Reação transfusional mais frequente
reação febril não hemolítica
Obs:
- Clínica: febre, calafrios e mal-estar durante a transfusão
- Conduta: antipiréticos + interromper a transfusão temporariamente até descartar reação hemolítica
111
Síndrome de Heyde - o que é
sangramento gastrointestinal por angiodisplasia em paciente com estenose aórtica
Obs: alguns multímeros grandes do FvW são degradados quando passam pela EA, gerando uma Sd de von Willebrand adquirida, que aumenta o risco de sangramento, pp em idosos, que apresentam nº aumentado de angiodisplasias
112
Hemotransfusão maciça - complicações
- hipotermia se infusão de sangue frio (pode gerar distúrbio hemodinâmico e hemostático)
- alcalose metabólica (citrato -> bica)
- hipoK (alcalose metabólica) ou hiperK (oligúricos)
- hipoCa transitória (citrato pode quelar Ca)
- hipervolemia e congestão pulmonar (cardiopatas e nefropatas)
- hemorragia (hipotermia, trombocitopenia dilucional, coagulopatia dilucional)
