HPIM 335. Doença renal crónica Flashcards
(136 cards)
1
Q
Quais os FR para DRC?
A
- Baixo peso à nascença
- Obesidade infantes
- HTA
- DM
- DAI
- Idade avancada
- Descencendia africana
- Hx familiar de doença renal
- LRA pregressa
- Proteinura
- Sedimento urinario anormal
- Anomalias estruturais do TU
2
Q
Qual a forma mais comum de DRC hereditária?
A
Doença renal poliquistica AD
3
Q
Qual o gene cujas variações alélicas contribuem para uma frequencia várias vezes superior da DRC-não diabética (ex-GFS) em individuos de descendencia africana?
A
APOL1
4
Q
Qual parece ser a causa da maior prevalência da DRC em populações da Africa Ocidental?
A
Adaptação evolutiva - protecção contra agentes tropicais
5
Q
Através de que determinantes é feito o estadiamento da DRC?
A
- TFG (G1-G5)
- Albuminuria
6
Q
Qual o valor maximo da TFG e em que idade é atingido?
A
- 120ml/min/1.73m2
- 3ª decada de vida
7
Q
Qual o declinio normal da TFG com a idade?
A
1ml/min /ano / 1.73m2
8
Q
Como varia a TFG com o sexo?
A
< sexo feminino
9
Q
Clinicamente, a que corresponde um aumento ligeiro na Cr?
A
- < significativa da TFG
10
Q
Qual o gold-standart para a medição da albuminúria?
A
Urina de 24h
11
Q
Quais as vantagem do ratio albumina/Cr na primeira urina da manhã?
A
- Mais pratico do que a urina 24h
- Correlaciona-se bem (mas nao perfeitamente) com a urina 24h
12
Q
Qual a importância clinica da microalbuminuria (A2 - 30-300mg/g)?
A
- Bom teste de rastreio para detecção precoce de doença renal
- Marcador de doença microvascular
13
Q
Quais as equações utilizadas para estimar a TFG? Que variaveis tem em conta?
A
- MDRD e CKD-EPI
- Cr, idade, sexo e raça
14
Q
Quais os estadio da DRC assintomaticos?
A
Estadio 1 e 2
15
Q
Quais as complicações mais evidentes do estadio 3 e 4 da DRC?
A
- Anemia
- Desnutrição
- Anomalias do calcio, fosforo, PTH, calcitriol e FGF 23
- Anomalias do K+, Na+, agua e homeostasia acido-base
16
Q
A que corresponde o estadio 5?
A
DRT - Síndrome Urémico
17
Q
Muitos individuos (+idosos) tem valores de TFG compativeis com que estadios?
A
Estadio 2 e 3
18
Q
Todos apresentação deterioração progressiva da função renal?
A
Não. A maioria não tem deterioração.
19
Q
Em que situações encaminhar para um nefrologista?
A
- Declinio da TFG
- HTA descontrolada
- Proteinuria
20
Q
Qual a % da população dos EUA com DRC estadio 1 e 2? E estadio 3 e 4?
A
- 6%
- 4.5%
21
Q
Quais as 5 causas mais frequentes de DRC?
A
- Nefropatia diabética (+++)
- GN
- DRC associada a HTA (Doença renal vascular e isquemica + glomerulopatia primaria associada à HTA)
- DRPQ AD
- Doenças tubulointersticiais e quisticas
22
Q
Quais os factores de risco major para doença cardiovascular?
A
- Declinio mesmo que ligeiro da TFG
- Albuminúria
23
Q
A
24
Q
As concentrações de ureia e Cr são marcadores completos dos compostos acumulados na sindrome uremica?
A
Não. Sao marcadores substitutos incompletos
25
Quais as esferas de disfunção da sindrome uremica?
1. Função excretora - Acumulação de **toxinas**
2. Perda da homeostasia **HE** e da regulação **hormonal**
3. **Inflamação sistémica progressiva** - consequencias nutricionais e vasculares
26
Para que síndrome contribui a inflamação sistémica na DRC?
Síndrome desnutrição-inflamação-aterosclerose/calcificação
27
Quais as principais manifestações da DRC?
* Disturbios HE e ácido-base
* Disturbios do metabolismo do fosforo e calcio
* Anormalidades CV
* Anormalidades Hematológicas
* Anormalidades neuromusculares
* Anormalidades GI e nutricionais
* Disturbios endócrino-metabolicos
* Disturbios derrmatológicos
28
Como se caracteriza o equilibrio de Na+ e agua, quando a ingestao de agua é **igual** à sua depuração?
* Expansão do VLEC **isotónica**
* **[Na+] normal**
29
A HIPONa+ é comum na DRC?
Não
30
Se presente na DRC, a HipoNa+ responde à restrição de água?
Sim
31
O que deve ser aconselhado a doentes com expansão de volume?
Restrição de Na+
32
As tiazidas têm efeito limitado em que estadios da DRC?
Estadios 3-5
33
Os diuréticos da ansa na DRC devem ser dados em doses superiores ou inferiores ao normal? Porque?
**Superiores!**
Há resistencia aos diureticos da ansa.
34
Que fármaco pode ser combinado com os diureticos da ansa para promover a excreção de sal?
Metolazona
35
Qual a indicação para iniciar diálise
* Resistencia aos diureticos + edema intratavel + HTA + DRC avançada
36
Quais as causas de deplecção de volume num doente com DRC?
* Incapacidade de o rim conservar o sodio e agua
* Perdas extra-renais: GI +++
* Diuréticos
37
Qual a principal complicação da depleção de volume num doente com DRC?
- **Exacerbação aguda da DRC** - por hipoperfusão e lesão pre-renal
38
Na hipovolémia, a função renal retorna à função basal com a reposição de volume com solução salina?
Geralmente sim
39
Quais as respostas homeostáticas contra a retenção de K+?
* Secreção de K+ dependente da **aldosterona**
* Excreção de K+ pelo **TGI**.
40
Quais os principais factores precipitantes de HiperK+?
* \> Ingestão de k+
* Catabolismo proteico
* Hemolise
* Hemorragia
* Transfusão de CE
* Acidose metabolica
* Fármacos: IECAS, ARAs, espironolactona, epleronona, triamtereno e amiloride.
41
Quais as causas de HiperK+ desproporcional à TGF?
* Hipoaldosteronismo hiporreninémico
42
A HipoK+ é comum na DRC?
Não.
43
A acidose metabólica é comum da DRC?
Sim
44
A acidose metabólica é geralmente grave na DRC?
Não.
* Ligeira
* pH raramente \< 7.35
* corrigida com bicarbonato de sódio oral
45
A acidose metabólica sem AG aumentado é comum na DRC?
Sim **(estadios 1-3**)
* Hiperk+ **+** acidose metabolica hipercloremica
* Nefropatia diabética, doenças tubulo-intersticiais e uropatia obstrutiva +++
46
A acidose metabólica com \> AG é comum nos estadios iniciais da DRC?
**Não**. Desenvolve-se com o agravamento da função renal e acumulação de ácidos organicos.
47
Qual o efeito do K+ na amoniogénese?
A hiperk+ deprime a aminiogénese
48
A partir de que [bicarbonato] está recomendada suplementação alcalina?
[HCO3] \< 20-23 mmol/L
49
Qual o efeito da acidose metabolica no catabolismo proteico?
Grau ligeiro de acidose metabólica **aumenta** o catabolismo proteico
50
Quais as vantagens da suplementação alcalina?
* Atenua estado catabólico
* Atrasa progressão da DRC
51
Qual a conduta a adoptar para manutenção da euvolémia?
Restrição de Na+ **+** Diureticos da ansa **+** Metazolona
52
Em que patologias está indicada suplementação/dieta rica em sal?
Nefropatias perdedoras de sal
53
Em que única circunstância está indicada restrição de H2O?
**HIPOnatrémia**
54
Qual a terapêutica da HiperK+?
* Restrição dietética de K+, suplementos de K+ e diureticos poupadores de K+
* Diureticos expoliadores de K+
* Resinas
55
A hiperK+ refractaria é uma indicação comum para dialise?
Não. (Rara)
56
Como se classificam as doenças ósseas na DRC?
* \> turnover ósseo - \> PTH = osteite fibrosa quistica
* \> turnover osseo - PTH N/\< = Doença ossea adinamica e osteomalacia
57
A partir de que valor de TFG se iniciam as alterações caracteristicas do Hiperparatiroismo secundario?
TFG \< 60 ml/min
58
Que células são responsáveis pela produção de FGF-23?
Osteocitos
59
FGF-23 promove a excreção de fosfato atraves de que mecanismos?
1. Aumenta a excreção renal de fosfato
2. Estimula a PTH
3. Suprime a produção de calcitriol
60
Qual a importância clinica do FGF-23?
* Factor de risco **independente** para:
* **HVE**
* **Mortalidade** na DRC, diálise e doentes transplantados renais
* Níveis \> de FGF-23 podem indicar **necessidade de intervenção terapeutica**(restrição de fosfato) mesmo quando os niveis de fosfato estão dentro dos valores normais
61
Qual a histologia caracteristica da osteite fibrosa quistica?
* Osteoite anormal
* Fibrose do osso e da MO
* Quistos com elementos hemorragicos (ocasional/) - tumores castanhos
62
Quais as manifestações clinicas do Hiperparatiroidismo secundário grave?
* Dor e fragilidade osseas
* tumores castanhos
* Síndromes de compressão
* Resistencia à EPO (por fibrose da MO)
* Fraqueza muscular, fibrose cardiaca e sintomas constitucionais - **PTH é toxina uremica**
63
Como se caracteriza a doença ossea adinamica?
* + comum: diabeticos e idosos
* \< volume osseo e mineralização
* Causas
* **Supressão da PTH** - preparados de Vitamina D, quelantes do fosfato com calcio ou dialisantes com Ca
* **Inflamação cronica**
* Ambas
* Complicações
* \> fracturas e dor ossea
* calcificação vascular e cardiaca
* calcinose tumoral - deposição de calcio nos tecidos moles
64
Qual a associção entre os niveis de fosfato e a mortalidade CV na DRC?
* Associação **forte** entre HIPERfosfatemia e \> mortalidade CV na DRC **estadio 5** ou mesmo em estadios mais precoces.
65
Que caracteristicas evidenciadas pela TAC são várias ordens de grandeza mais comuns em doentes com DRC do que sem doença renal?
* Calcificação da média das arterias coronárias e das válvulas
66
Quais os factores que determinam a magnitude da calcificação?
Proporcionais - **Idade e Hiperfosfatémia**
Associados -
67
Qual a alteração genética induzida pela hiperfosfatémia?
- Indução nas células vasculares de **perfil osteoblasto-like ⇒** calcificação vascular e ossificação
68
Quais as caracteristicas da calcifilaxia (arteriolopatia uremica calcificada)?
* Quase exclusiva da DRC avançada
* Livedo reticularis + necrose isquemica (pernas, coxas, abdomen e mama)
* Oclusão vascular + calcificação vascular e dos tecidos moles
69
Quais os factores de risco para calcifilaxia?
* Hiperparatiroidismo secundário
* Cálcio como quelante do fosfato
* Varfarina - \< regeneração da proteina GLA dependente da Vit K, importante da prevencao da calcificação vascular.
70
Quais as recomendações da para os niveis de PTH?
PTH 150-300 pg/mL
71
Quais os efeitos adversos os quelantes de fosfato que contêm cálcio?
Quais as alternativas?
* HIPERcalcemia e HIPERfosfatemia em doentes com baixo turnover osseo
* Alternativas: sevelamer e lanthanum
72
Quais os principais efeitos adversos do calcitriol? Qual a opcao?
* Hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia
* Opção- paricalcitol (\< hipercalcemia)
73
Qual o efeito dos agentes calcimiméticos?
* Aumentam sensibilidade das celulas da paratiroide aos efeitos supressores do calcio
* \< dose-dependente da PTH e o calcio plasmatico
74
Qual a principal causa de morbi-mortalidade em doentes com DRC em qualquer estadio?
Doença Cardiovascular
75
Qual a % de doentes com DRC estadio 5 que desenvolve complicações CV?
**30-45%**
76
Quais as principais complicações CV da DRC?
* Doença vascular isquémica
* IC
* HTA e HVE
* Doença pericardica
77
Quais os factores de risco tradicionais que aumentam a prevalencia da doença vascular na DRC?
* HTA
* Hipervolémia
* Dislipidemia
* Hiperactividade simpatica
* Hiperhomocisteinemia
78
Quais os factores de risco não-tradicionais que aumentam a prevalencia da doença vascular na DRC?
* Anemia
* Hiperfosfatemia
* FGF 23
* Hiperparatiroismo
* Apneia do sono
* Inflamação generalizada
79
Qual a importancia do estado inflamatorio associado à DRC no risco CV?
* Acelera doença vascular oclusiva
* \< fetuina acelera a calcificação vascular (+ se hiperfosfatemia)
80
Qual a relação entre a hemodiálise e a isquémia cardiaca?
* Hemodialise ⇒ **Hipotensao e hipovolémia** ⇒ Isquemia coronária e miocardio atordoado
81
Qual a principal causa de mortalidade CV em doentes hemodialisados?
* ICC
* Morte subita
82
Como se encontram os niveis de troponina da DRC? Qual o seu significado?
Frequente/ aumentados.
Niveis de troponina persistentemente aumentados ⇒ **factor prognostico independente** para eventos adversos CV
83
Quais os FR para IC na DRC?
* Isquemia do miocardio
* HVE
* Cardiomiopatia
* Retenção de Na e agua
* Apneia de sono
* Anemia
84
Como se caracteriza o edema pulmonar de baixa pressao?
* Dispneia e edema em asas de morcego
* Pode ocorrer na ausencia de hipervolemia
* Associa-se a PCWP normais ou ligeira/\>
* Responde à dialise
85
A HTA é uma das complicações mais comuns da DRC?
Sim
86
Quais os principais factores que contribuem para a HTA?
* Estimuladores da eritropoiese
* Hipervolémia cronica
* Activação do SRAA e desequilibrio vasoconstritores/vasodilatadores - HTA apesar do controlo do VLEC
87
O que pode significar ausência de HTA num doente com DRC?
Disfunção do VE
88
Em que grupo de doentes a baixa PA pode ter pior prognostico que a HTA?
Dialisados
89
Em que consiste o principio da causalidade inversa observado em doentes dialisados?
Presença de factores de risco tradicionais (HTA, dislipidemia e obesidade) associada a melhor prognostico.
90
Que factores podem sugerir a presença de um estado avançado de **Desnutrição-inflamação** na DRC avançada?
1. PA baixa
2. Baixo IMC
3. Hipolipidemia
91
A que se devem a HVE e a miocardiopatia dilatada?
* HTA prolongada +++
* Sobrecarga de volume +++
* Anemia
* FAV
92
Quais as guidelines para tratamento da HTA?
* 1ª Linha: restrição de sal
* 2ªlinha: Anti-hipertensores: IECAS ou ARAS +++
Se: DRC + DM ou Proteinuria \> 1g ⇒ **TA \< 130/80mmHg**
93
Quais os efeitos adversos dos IECAS/ARAs?
* LRA (doença isquemica renal +)
* HiperK+
94
O uso de estatinas tem beneficio comprovado na DRC?
Não
95
Actualmente, a pericardite é mais comum em doentes dialiasados ou não dialisados?
Não dialisados que não aderem à Tx.
96
A pericardite urémica é indicação para diálise?
Sim
97
Qual a particularidade a ter em conta na hemodiálise por pericardite urémica?
Risco de hemopericardio! Hemodiálise SEM heparina
98
Qual a indicação para drenagem pericardica?
Derrame pericardico recorrente (+ sinais ecograficos de tamponamento)
99
Em que estadio surge a anemia normo/normo?
Estadio 3.
Quase universal no estadio 4
100
Quais as causas de Anemia na DRC?
* **Deficiência relativa de EPO (causa primária +++)**
* \< t1/2 dos eritrocitos
* Diatese hemorragica
* Deficiencia de ferro
* Deficiencia de folato/ Vitamina B12
* Hiperparatiroidismo e fibrose da MO
* Inflamação cronica
* Hemoglobinopatia
* Comorbilidades
101
Que condição deve ser assegurada antes de se inicar estimuladores da EPO?
Reservas de **ferro** medulares devem ser adequadas.
102
Quais as recomendações para suplementação com ferro?
* Doentes nao dialisados ou com dialise peritoneal - Fe oral ou iv (se intolerancia GI)
* Doentes dialisados - ferro IV durante a dialise
103
Quais as causas de anemia resistente aos ESA?
* Inflamação aguda ou cronica
* diálise inadequada
* Hiperparatiroidismo grave
* Perda cronica de sangue ou hemolise
* Infecção cronica
* Neoplasia
104
Quais os riscos associados às tranfusões?
* Infecção (hepatite)
* Sobrecarga de ferro
* Aloimunização
As transfusões devem ser evitadas, salvo se houver resistencia aos ESA e o doente for sintomatico.
105
Quais os riscos CV dos ESA?
* \> incidencia de AVC na DM2
* \> eventos tromboembolicos
* acelera a progressao para necessidade de dialise
106
A normalização da Hb tem benefício na DRC?
Não.
Objectivo: 10-11.5 g/dL
107
Quais as alterções hemostaticas nos estadios mais tardios da DRC?
* \> tempo de hemorragia
* \< actividade do factor III (Factor tecidual)
* Agregação e adesão plaquetarias anormais
* Consumo de protrombina alterado
108
Quais as manifestações clínicas das alterações hemostaticas na DRC?
* Tendencia a hemorragia e equimoses
* \> do tempo de hemorragias apos incisao cirurgica
* Menorragia
* Hemorragia GI
109
Existe aumento do risco de tromboembolismo na DRC?
Sim (+ sindrome nefrotico)
110
Que medidas revertem temporariamente o tempo de hemorragia e a coagulopatia?
* Desmopressina
* Estrogenios iv
* Crioprecipitado
* Tranfusões
* EPO
111
Quais os factores a ter em considerações na anticoagulação?
* **HBPM**
* Evitar ou ajustar a dose
* Monitorizar o factor Xa
* **HNF** - ajustada ao apTT
* preferivel em doentes hospitalizados em alternativa à varfarina
* **NOACs** - ajuste da dose à FR.
112
Em que estadio se tornam evidentes as manifestações neuromusculares da uremia?
Estadio 3
113
Em que estadio surge a neuropatia periferica?
Estadio 4
114
Quais a distribuição inicial da neuropatia periferica?
* sensitiva\> motora
* \> extremidades inferiores
* \>distal
115
Que implicação tem o desenvolvimento de neuropatia periférica sem outra causa conhecida?
* Indicação para terapeutica de substituição renal
116
A desnutrição proteica é comum na DRC avançada? Quais as implicações terapeuticas que acarreta?
Sim.
Indicação para terapeutica renal de substituição.
Iniciar avaliação no estadio 3
117
Que ajuste é necessário realizar em doentes com DRC progressiva sob insulinoterapia?
**Diminuir** as doses de insulina à medida que a FR agrava (insulina é eliminada pelo rim?
118
Qual a relacao entre a DRC e a gravidez?
* TFG \< 40ml/min - aumento do nº de abortos espontaneos (apenas 20% de nados vivos)
* A gravidez acelera a progressao da doença renal
119
Quais as manifestações dermatologias da DRC?
* Prurido - comum, geralmente resistente à dialise
* Hiperpigmentação cutanea - urocromos
* Dermopatia nefrogenica fibrosante
* exclusiva da DRC
* Associada à RMN cm gadolinio (evitar nos estadios 4-5)
* Doença hepatica concomitante é factor de risco
120
Em que doentes deve ser pedida imunoelectroforese de proteinas plasmaticas e urinaria?
* Suspeita de mieloma multiplo:
* \> 35 anos com DRC inexplicada (+ se anemia ou calcio \> ou inapropriada/ normal)
121
Que valor de proteinuria constitui indicação para IECAS/ARAs
\> 300 mg/dia
122
Qual o exame de imagem mais util na DRC?
Eco renal
123
Quando está indicado os cistograma miccional?
- Refluxo vesico-ureteral (ITU recorrentes em crianças, rins assimetricos com cicatrizes renais)
124
Que medidas podem ser tomadas para minimizar a nefrotoxicidade induzida por contraste?
1. Evitar a hipovolémia
2. Minimizar a dose de contraste
3. Usar o contraste menos nefrotóxico
4. Soluções com bicarbonato de sodio
5. N-acetilcisteina
125
Quais as CI para biopsia renal
* Rins diminuidos de tamanho bilateral/ (1.tecnica dificil e aumento da probabilidade de hemorragia; 2.demasiado tecido cicatricial; 3. ausencia de possibilidade de tx especifica)
* HTA não controlada
* Diatese hemorrágica
* ITU activa
* Obesidade grave
126
1. Qual a tecnica preferida para a biopsia renal?
Quais as outras opcões e em que situação usa-las?
1. Biopsia percutanea ecoguiada
2. Biopsia por laparoscopia ou cirurgia - ideal para doentes com rim unico.
127
Qual a conduta a tomar em caso de aumento do tempo de hemorragia antes da biopsia renal?
* administrar desmopressina
* hemodialise sem heparina
128
Quais as causas de exacerbação aguda ou subaguda da DRC?
1. Depleção de volume
2. HTA descontrolada
3. ITU
4. Uropatia obstrutiva de novo
5. Exposição a agentes nefrotoxicos
6. Reactivação ou crise da doença de bases (lupus, vasculite)
129
Qual o papel dos IECAS e ARAs no tx da DRC?
* \< pressão de filtração intraglomerular
* \< proteinuria
* Eficazes no atraso da progressao da DRC diabetica e nao diabetica
130
Quais os efeitos adversos da combinação IECAS + ARAs?
* LRA
* Eventos cardiacos adversos
131
O que sugere um aumento da Cr com IECAS ou ARAs?
Doença reno-vascular
132
Quais os agentes de 2º linha do Tx da DRC?
* BCC (diltiazem e verapamil +++)
133
Quais os dois tipos de resposta que se pode esperar com a Tx?
1. Progressão associada a hipertensao sistemica e intra-glomerular (nefropatia diabetica e GN) - IECAs e ARAs sao 1ª linha
2. Proteinuria e ligeira ou ausente (DRPQ ou doenças tubulointersticiais) - podem ser usados outras anti-hipertensores
134
Que agentes devem ser evitados na DRC?
* Metformina
* Meperidina
* Hipoglicemiantes orais
* AINES
135
Com que agentes as doses devem ser ajustadas à FR?
* antibioticos
* anti-hipertensores
* anti-arritmicos
* radiocontraste ou gadolinio (evitados ou usados de acordo com guidelines)
136
Quais as principais indicações para Tx de substituição renal?
* Encefalopatia
* Pericardite uremica
* Caimbras intrataveis
* Nauseas, vomitos e anorexia nao atribuiveis a outra causa
* Anormalidades HE
