Hypothyroïdie Flashcards
(61 cards)
1
Q
Quels sont les deux types de signes observables dans l’hypothyroïdie?
A
- Signes en rapport avec l’infiltration myxoedèmateuse
- Signes en rapport avec l’hypométabolisme
2
Q
Signes en rapport avec l’infiltration myxoedèmateuse dans l’hypothyroïdie?
A
- Prise de poids
- Visage pâle, rond, bouffi avec chemosis et lèvres épaisses
- Comblement des creux sus-claviculaires
- Syndrome du canal carpien
- Syndrome myogène par infiltration musculaire
- Syndrome d’apnée du sommeil
- Hypoacousie, dysartrie, voix rauque et macroglossie
- Peau sèche, teint cireux, alopécie, dépilation
3
Q
Signes d’hypométabolisme dans l’hypothyroïdie
A
- Cardiovasculaires:
- Bradycardie
- Hypotension artérielle
- Diminution de la consommation en O2 du myocarde pouvant masquer une insuffisance coronaire
- Digestifs
- Constipation +++ ou disparition d’une diarrhée pré-existente
- Neuro-psy
- Ralentissement physique
- Ralentissement psychique: syndrome dépressif voir maniaque voire démentiel
- Métabolisme général
- Baisse de la température
- Frilosité
- Perte de la sudation
- Aménorrhée secondaire (par augmentation de la TRH qui est hyperprolactinémiante)
4
Q
Pathologies dont le bilan de première intention doit rechercher une hypothyroïdie?
A
- Constipation chronique
- Syndrome dépressif ou démentiel
- Syndrome du canal carpien
- Syndrome d’apnée du sommeil
5
Q
Dosages de 1ère et 2ème intention permettant d’affirmer une hypothyroïdie?
A
1ère intention: TSH
2ème intention: T4l (T3 inutile)
6
Q
Biologie de l’hypothyroïdie?
A
NFS: Anémie normochrome, normo/macrocytaire arégénérative
Ionogramme sanguin: Hyponatrémie à secteur extra-cellulaire normal
Enzymes musculaires: Syndrome myogène avec élévation des CPK, des LDH, des ASAT et de l’aldolase
Bilan lipidique: Dyslipidémies de tout type
7
Q
Paramètres biologiques anormaux dont le bilan de première intention doit rechercher une hypothyroïdie?
A
- Anémie macro/normocytaire normochrome arégénérative
- Dyslipidémie
- Syndrome myogène avec CPK élevées
- Hyponatrémie à secteur extra-cellulaire normal
8
Q
Complications cardiovasculaires de l’hypothyroïdie?
A
- Insuffisance coronaire (comme dans l’hyperthyroïdie)
- Fréquente
- Souvent asymptomatique
- Risquant de se démasquer une fois l’hormonothérapie substitutive débutée
- Péricardite myxoedèmateuse
- Souvent asymptomatique et bien tolérée sauf en cas d’hypothyroïdie trés évoluée (rare)
- Troubles de la conduction par infiltration des voies
- BDB et BAV, rares et régressifs
9
Q
Quelles sont les pathologies dans lesquelles on rencontre le syndrome d’apnée du sommeil?
A
- Obésité
- Acromégalie
- Hypothyroïdie
10
Q
Quelle est la place du SADS dans l’hypothyroïdie?
A
C’est une de ses complications, rare toutefois
11
Q
Critères diagnostics du syndrome d’apnée du sommeil?
A
A ou B + C
A : Somnolence diurne excessive
B : 2 signes cliniques
C : Index apnées/hypopnées > 5
12
Q
Signes diurnes du syndrome d’apnée du sommeil?
A
Fatigue
Trouble de l’humeur et de la concentration
Somnolence
Céphalées matinales
HTA résistante au traitement
13
Q
Signes nocturnes du syndrome d’apnée du sommeil?
A
Ronflements
Apnées
Nycturie
Eveils
Sueurs
Dysfonction érectile
14
Q
Quelles sont les commorbidités auto-immunes fréquemment associées à une hypothyroïdie autoimmune?
A
- Insuffisance surrénale chronique auto-immune = Syndrome de Schmidt
- Carence en vitamine B12 auto-immune = Maladie de Biermer
(anémie macrocytaire combinée à une sclérose de la moelle épinière)
15
Q
Devant une anémie macrocytaire chez un patient atteint d’hypothyroïdie auto-immune, quelles sont les 2 étiologies à évoquer?
A
- L’anémie est liée à l‘hypothyroïdie seulement
- L’anémie est liée à une carence en Vitamine B12 à cause d’une maladie de Biermer
16
Q
Facteurs déclenchants du coma myxoedemateux?
A
- Froid
- Infection pulmonaire ou autre
- Prise de sédatifs ou de tranquillisants
17
Q
Signes cliniques du coma myxoedemateux?
A
Insuffisance thyroïdienne gravissime
- Troubles cardiaques: bradycardie, hypotension artérielle voire choc
- Troubles respiratoires: bradypnée voire obstruction des VAS
- Troubles neurologiques: Sd confusionnel, coma aréflexique, convulsion
- Hypothermie centrale sévère
- Hyponatrémie sévère
18
Q
A quelle pathologie sous jacente potentiellement associée à une hypothyroïdie et potentiellement décompensable faut-il systématiquement penser?
A
SYNDROME DE SCHMIDT
Une décompensation de l’hypothyroïdie peut entrainer une décompensation de l’insuffisance surrénale chronique du Syndrome de Schmidt en une insuffisance surrénale aiguë mortelle
19
Q
Lors du coma myxoedémateux, quelle pathologie traiter même sans preuve de son existance, par prophylaxie?
A
Syndrome de Schmidt (= Insuffisance surrénale chronique auto-immune)
20
Q
Conséquences de l’hypothyroïdie sur la grossesse?
A
- Fausse couche
- HTA gravidique et pré-éclampsie
- Anémie
- MAP
- Hémorragie de la délivrance
21
Q
Conséquences de l’hypothyroïdie sur le foetus?
A
- Risque de retard de croissance intra-utérine
- Souffrance foetale
- Mort foetale
22
Q
Conséquences sur l’enfant de l’hypothyroïdie maternelle?
A
- Retard mental
- Goitre néonatal
- Détresse respiratoire transitoire
23
Q
Dogme sur la femme en âge de procrééer hypothyroïdienne?
A
Toute femme hypothyroïdienne en âge de procréer doit bénéficier d’une contraception efficace de façon à être parfaitement équilibrée au moment de sa grossesse.
24
Q
Au final, quelles sont les complications majeures de l’hypothyroïdie?
A
- Complications cardiovasculaires
- Syndrome d’apnée du sommeil (rare)
- Complications des maladies auto-immunes potentiellement associées dans les thyroïdites auto-immunes
- Coma myxoedèmateux
- Complications chez la femme enceinte et chez l’enfant à naitre
25
4 grandes étiologies des hypothyroïdies?
- Thyroïdites auto-immunes
- Carence en iode
- Iatrogène
- Maladies infiltrantes ou congénitales
26
Principale cause d'hypothyroïdie?
Thyroïdites **auto-immunes**
27
Que rechercher à l'interrogatoire chez un patient atteint de thyroïdite auto-immune?
- Un caractère familial
- Des polyendocrinopathie auto-immunes
28
Physiopathologie de la thyroïdite de Hashimoto?
**Infiltration auto-immune** de la thyroïde par des **lymphocytes et plasmocytes** engendrant une **augmentation de volume de celle-ci** (goitre) ainsi qu'une **lyse des cellules thyroïdiennes** entrainant à terme une **atrophie de la glande.**
29
Tableau de la thyroïdite d'Hashimoto?
Terrain: Femme d'âge moyen
Avec antécédents personnels et/ou familiaux de maladies autoimmunes
Argument de fréquence
Potentiellement décompensé suite à une surcharge iodée
30
Clinique de la thyroïdite d'Hashimoto?
**- Syndrome d'hypothyroïdie et complications**
**- Goitre**
**- Signes de pathologies auto-immunes associés**
31
Caractéristiques du goitre dans la maladie d'Hashimoto?
- Ligneux
- Irrégulier
- Hétérogène
- Parfois volumineux
32
Biologie et paraclinique de la thyroïdite d'Hashimoto?
- TSH élevée
- Hyponatrémie
- Anémie macrocytaire/normocytaire normochrome arégénérative
- Syndrome myogène
- Dyslipidémie
**_- Dosages immunologiques: Anticorps Anti-TPO_**
Echographie: goitre inconstant et modéré
33
Quel examen systématiquement prescrit en cas d'hyperthyroïdie est parfaitement inutile dans la thyroïdite d'Hashimoto?
**LA SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE**
34
Physiopathologie de la thyroïdite atrophique selon l'anticorps présent?
- En cas de **présence d'anticorps anti-_TPO_**, la thyroïde atrophique peut être due à l'**évolution d'un Hashimoto** ou être une **thyroïdite lymphocytaire chronique** (=Hashimoto - goitre). La thyroïde sera alors **petite** et **_irrégulière_** (cabossée par la lyse cellulaire et humorale)
- En cas de présence de **_TRAB_,** la thyroïdite atrophique sera auto-immune également, mais la glande sera **_régulière_** (ici, les Ac n'ont pas une activité lytique mais anti-TSH)
Dans les 2 cas, la thyroïde est atrophique et hyposécrétante.
35
Clinique de la thyroïdite atrophique?
Femme le plus souvent **_ménopausée +++_**
Antécédants personnels ou familiaux de maladies auto-immunes
Potentielle surcharge iodée ou cause iatrogèe, **_toujours à rechercher_**
Syndrome d'insuffisance thyroïdienne et complication
**_ABSENCE DE GOITRE_**
Signes de pathologies auto-immunes associés
36
Signes paracliniques de la thyroïdite atrophique?
- Signes d'insuffisance thyroïdienne et complications
- Dosages immunologiques: TPO à taux faibles ou TRAB (2ème intention)
- Echographie: Thyroïdie atrophiée
**- SCINTIGRAPHIE INUTILE**
37
Cause mondiale la plus fréquente d'hypothyroïdie?
CARENCE IODÉE
_TOUJOURS À ÉVOQUER EN DOSSIER_
38
Clinique de la carence iodée?
- TERRAIN: **ORIGINE GÉOGRAPHIQUE, ZONE D'ENDÉMIE GOITREUSE**
- Antécédants familiaux
- Syndrome d'insuffisance thyroïdienne
- Goitre ancien et homogène, avec de possibles remaniements nodulaires
39
Médicaments et traitements médicaux en cause dans les hypothyroïdies iatrogènes?
Cordarone
Sels de Lithium
Interféron (dans 30% des cas)
Chirurgie
Iode radioactif (dans 50% des cas dans les 6 mois)
Radiothérapie cervicale externe
40
Avant la mise en place de quels traitements doit être effectué le dosage des TPO et de la TSH?
Avant la mise en place de traitement hypothyroïdiant:
**- Cordarone**
**- Lithium**
**- Interféron**
41
Démarche diagnostique devant une hypothyroïdie?
1. Affirmer l'hypothyroïdie
2. Trouver l'étiologie
3. Dépister les complications
4. Rechercher des pathologies auto-immunes associées
42
Dosages spécifiques et non spécifiques permettant d'affirmer l'hypothyroÏdie?
**_Dosages spécifiques:_**
- **TSH** en première intention: effondrée si hypothyroïdie périphérique
- **T4L** en deuxième intention
**_Dosages non spécifiques_**
- NFS: Anémie (mais contribue notamment à dépister une maladie de **Biermer**)
- Ionogramme sanguin: Hyponatrémie de dilution (mais contribue notamment à dépister une **hyperkaliémie en cas de Syndrome de Schmidt**)
- Enzymes musculaires peu utiles
- Bilan lipidique : Hypercholestérolémie
43
Comment recherche-t-on l'étiologie d'une hypothyroïdie?
- **Interrogatoire**: causes **iatrogènes** = surcharge iodée ou **origine** **géographique**, **antécédents** **personnels** ou familiaux de maladies auto-immunes
- **Palpation**: Recherche d'un goitre
**_Examens complémentaires systématiques_**
**- Dosages immunologiques**: Ac Anti-TPO et anti-Thyroglobuline en 1ère intention, TRAB en 2ème.
**- Echographie thyroïdienne**
44
Dépistage des complications dans l'hypothyroïdie?
**- Bilan cardiovasculaire**
* **_ECG_** recherchant une ischémie coronaire, des troubles de conduction, des signes de péricardite ou de tamponnade
* Radio du thorax à la recherche d'une cardiomégalie en carafe
* Echo cardiaque
* **_Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires_**
**- Bilan d'un syndrome d'apnée du sommeil**
* Oxymétrie nocturne
* Enregistrement polysomnographique
45
Quelles pathologies auto-immunes rechercher lors d'une hypothyroïdie et comment?
La recherche de pathologies auto-immunes associées commence par une **examen clinique et un interrogatoire bien conduits**
- Il faut **IMPÉRATIVEMENT RECHERCHER UN SYNDROME DE SCHMIDT = INSUFFISANCE SURRÉNALE LENTE VIA**
* Ionogramme sanguin
* Dosages cortisol
* et test au Synacthène si besoin
- Anémie de Biermer si anémie normo/macrocytaire via un hémogramme
- Diabète de type 1 en recherchant un syndrome cardinal et en dosant la glycémie
- Myasthénie si signes évocateurs
46
Quel est le principal médicament traitant l'hypothyroïdie, sa posologie et les facteurs influençant un bon équilibre?
- Lévothyrox
- 1,6µg/kg
- Posologie/Absorption/Métabolisme
Mnémo: PAM
47
Facteurs influençant une bonne absorption du Lévothyrox?
- L'horaire de prise doit être **_fixe_**, de préférence **_le soir au coucher_**
- **_La galénique ne doit pas être modifiée une fois l'équilibre atteint_**
- Faire attention aux médicaments et pathologies pouvant diminuer l'absorption (pansement gastrique, Questran, thé, fer, calcium, magnésium, café, gastrite etc.)
**Il faut d'autant plus penser à une gastrite auto-immune puisque l'on est dans un contexte d'auto-immunité!**
48
Facteurs influençant le métabolisme du Lévothyrox®?
- **Interactions** **médicamenteuses**: inducteurs enzymatiques et contraception oestro-progestative
- **Grossesse**: augmentation des besoins
- **Âge**: Diminution des besoins
49
Quelle est la principale mesure de traitement des complications de l'hypothyroïdie?
Il faut **traiter substitutivement l'hypothyroïdie**
50
Traitement des complications cardiovasculaires de l'hypothyroïdie?
- En cas **d'insuffisance coronaire**: bilan et traitement de cardiopathie ischémique
- En cas de **péricardite compressive ou de tamponnade**: traitement en urgence
- En cas de **syndrome d'apnée du sommeil**: Prise en charge classique
51
Dogmes du traitement du coma myxoedèmateux dans l'hypothyroïdie?
- Tout coma accompagné de signes d'hypothyroïdie sévère doit être considéré comme myxoedèmateux et traité comme tel **sans attendre de confirmation biologique**
- Tout coma myxoedèmateux doit être traité **_comme s'il été associé à une insuffisance surrénale_** **sans attendre de confirmation biologique**
52
Facteurs déterminant la conduite d'une hormonothérapie en cas d'hypothyroïdie?
- Âge
- Présence d'une coronaropathie
53
Quels sont les 4 principes fondamentaux du traitement de l'hypothyroïdie?
**- A vie**
**- Avec patient éduqué**
**- TSH +/- ECG à chaque changement de posologie**
**- Surveillance régulière à vie**
54
Education du patient atteint d'hypothyroïdie?
**E**: explication de la maladie, de son traitement, des maladies potentiellement associées
**D:** diététique, café et thé à distance du traitement
_**C**ontraception efficace et adaptée chez la femme en âge de procréer_
_**A** vie et **A** heures fixes. **A**utomédication et ses risques expliqués (pansements gastriques etc.)_
**S**urveillance régulière
Expliquer la conduite à tenir en cas de sous/surdosage ou d'apparition d'une complication
55
Examens complémentaires à prescrire lors de la modification de la posologie d'un traitement de l'hypothyroïdie?
**- ECG +++**
- **TSH** à 2 mois du changement de posologie
56
Comment surveille-t-on l'efficacité et la bonne tolérance d'un traitement par Lévothyrox®?
- **_Efficacité_**: Régression **clinique** et **biologique** des signes initiaux
**_- Tolérance: _**
* Absence de signes de thyrotoxicose
* Bilan cardiovasculaire régulier
* TSH à 2 mois aprés modification de posologie et 1 à 2 fois par an
* Surveillance des commorbidités auto-immunes
57
Pourquoi attendre 2 mois aprés modification de posologie du Lévothyrox pour doser la TSH?
INERTIE DE LA TSH
Lorsque l'on introduit des hormones de synthèse, celles-ci mettent du temps à faire diminuer la TSH, **environ 2 MOIS,** c'est un processus lent. Or, si l'on dosait la TSH rapidement, on verrait qu'elle est toujours élevée et on pourrait conclure de manière erronée que l'on est en sous dosage puisque la TSH est encore haute. MAIS NON, IL FAUT ATTENDRE
58
4 principes capitaux du traitement de l'hypothyroïdie?
- Patient éduqué
- A vie
- TSH + ECG à la modification
- Surveillance régulière à vie
59
Modalité de traitement selon l'âge du patient et la présence ou non de coronaropathie?
**_Enfant: _**
* EN URGENCE
* A FORTE DOSE
* SELON LES 4 PRINCIPES CAPITAUX
**_Adulte jeune ou sans coronaropathie_**
* Ambulatoire
* Dose élevée d'emblée, puis paliers décroissants jusqu'à **_TSH_** **normale**
* SELON LES 4 PRINCIPES CAPITAUX
* AVEC CONTRACEPTION EFFICACE CHEZ LA FEMME EN ÂGE DE PROCRÉER
**_Sujet âge ou présence de coronaropathie_**
* Hospitalisation de jour pour débuter le traitement
* Traitement de l'insuffisance coronaire (C BASIC)
* Par paliers croissants jusqu'à **_T4L_** **normale voire seulement amélioration des symptomes**
* SELON LES 4 PRINCIPES CAPITAUX
60
Définition et modalité de traitement de l'hypothyroïdie infra-clinique (HI) en dehors de la grossesse?
**Définition**: TSH augmentée avec T4 normale
**Traitement**: Seulement si risque vasculaire ou si risque d'évolutivité
* Réaliser **Ac-anti-TPO**
* Rechercher _goitre_, _dyslipidémie_ et _FDRCV_
- Si pas de TPO, surveillance à 6 mois puis 1 fois par an
- Si présence de TPO:
* Avant 65 ans, **HI délétère**: traitement habituel
* Entre 65 et 80 ans: traitement si _FDRCV_, _goitre_ ou _dyslipidémie_
* Au delà de 80, **HI à effet protecteur** cardiaque: surveillance
61
Hypothèses à évoquer devant une hypothyroïdie déséquilibrée malgré un traitement à priori adapté?
- Défaut d'observance
- Posologie inadaptée
- Changement de galénique
- Prise de substances associées
- Malabsorption
- Grossesse
