IBI Flashcards
(143 cards)
1
Q
Beskriv den farmakologiska mekanismen för hur behandling med anti-histamin kan minska Olgas klåda
A
Antihistamin binder H1-receptorer i vävnaden och hämmar därmed vasodilatation och påverkan på nervändar (klåda).
2
Q
Vilken är den viktigaste riskfaktorn för allergi?
A
Hereditet/ärftlighet
3
Q
Olga, litet barn (4 mån) med atopiskt Eksem, vilka två allergen vill du testa om hon har antikroppar mot?
A
Födoämnesallergi vanlig orsak till eksem hos spädbarn – mjölk/ägg (mkt vanligt)
4
Q
Viktigt att fråga innan ett pricktest utförs?
A
Om patienten tagit anti-histamin de senaste dagarna
5
Q
Mamman till barn med atopiskt eksem har slutat dricka mjölk men äter fortsatt ägg vilket också barnet har fått små bitar av. Symptomen av det atopiska eksemet har försvunnit och nu visar proverna detta. Vad tyder det på tillsammans med anamnes?
A
Sensibilisering innebär förekomst av IgE mot ett allergen, för att ha en IgE-medierad allergi krävs förutom specifikt IgE även symtom vid exponering för allergenet. Olga är sensibiliserad mot mjölk och ägg men har enbart en mjölkallergi
6
Q
Ange två olika organsystem som ofta drabbas vid en anafylaktisk reaktion utöver cirkulationssystemet
A
Luftvägar, hud och magtarmkanal
7
Q
Olga (1 år) får en anafylaktisk chock. Beskriv varför det är viktigt att hon snabbt får adrenalin? Koppla svaret till adrenalinets farmakologiska mekanismer
A
Adrenalin binder till
- alfa-1 receptorer i kärl vilket ger en vasokonstriktion (minskar vätskeuträde och höjer blodtryck)
- beta-1 receptorer i hjärtat vilket ökar kontraktionskraften (blodtryckshöjande)
- beta-2 receptorer i luftvägarna vilket leder till en bronkodilatation.
Sammantaget häver adrenalin astma/anafylaxi
8
Q
Vad händer mekanistiskt vid en anafylaktisk chock?
A
Antigen/allergen korsbinder IgE-molekyler som sitter bundna till Fc-receptorer på mastceller ivävnaden. Mastceller innehåller granulae med histamin och andra proinflammatoriska substanser som frisätts när Fc-receptorer aktiveras
9
Q
Beskriv mekanistiskt hur mastcellsaktivering leder till att granulocyter och T-celler lämnar cirkulationen och träder ut i vävnaden.
A
Proinflammatoriska cytokiner och andra inflammatoriska mediatorer (histamin ex) som bildas och frisätts av mastceller, leder till vasodilatation, uppreglering av E-selectin och ICAM på endotelet vilket i kombination med att det produceras kemokiner lokalt leder till ett utträde av leukocyter i vävnaden.
10
Q
Beskriv de immunologiska mekanismerna på cellulär nivå för hur den kroniska allergiska inflammationen i Olgas luftvägar kan ge upphov till vävnadsskada
A
Aktivering av eosinofiler, via IL-5 från Th2-celler ger skador på mukosa och epitel genom frisättning av leukotriener och eosinofilspecifika cytotoxiska proteiner såsom MBP, EPO, ECP och EDN
11
Q
Figuren visar en schematisk bild av en IgG-molekyl t ex omalizumab. Ange och beskriv antikroppens funktionella delar samt markera dessa i figuren
A
- Antigenbindande del (variabel del) av lätt och tung kedja
- FAB – fragment antigen binding
- Tung kedja är konstant i botten (FC-delen (FLAGGA)
- Fem olika isotyper: IgA, IgD, IgE, IgG och IgM
- binder till Fc-receptorer (på ex fagocyt som då hittar patogenet eftersom antikroppen sitter där) eller också komplement
- FC-delen avgör effektorfunktionen ex opsoniserande, komplementfixerande och neutraliserande
12
Q
Förutsatt att det är kattallergi som främst bidrar till Olgas astma, hur kommer sannolikt resultatet av CD-sens för kattallergen förändras i Olgas fall jämfört med utgångsvärdet, om hon påbörjar behandling med omalizumab (monoklonal antikropp)? Motivera ditt svar.
A
Basofiler aktiveras genom korsbindning av IgE. Behandling med anti-IgE leder till mindre mängd IgE i cirkulationen, mindre IgE på basofiler, aktiveringen av basofiler kommer minska och därmed CD-sens värdet
13
Q
Patient med feber, frossa, diarréer sedan tre dygn, diarréer tre ggr/h. Skriv ner minst 3 viktiga epidemiologiska frågor som Du vill ställa till patienten utifrån det beskrivna fallet.
A
- Är det någon annan i omgivningen som är sjuk?
- Har Du varit utomlands? Antibiotikaanvändning nyligen?
- Har Du ätit något speciellt (som ingen annan i omgivningen har)?
- Har ni kommunalt vatten eller egen grävd brunn?
- Har Du lagat mat till någon annan sedan Du blev sjuk?
- Vilket yrke har Du? Riskyrke?
14
Q
Patient med feber, frossa, diarréer sedan tre dygn, diarréer tre ggr/h. Du misstänker att fokus för febern sitter i mag-tarmkanalen. Vilken etiologisk diagnostik ordinerar Du (man hann inte göra dylik på Akutmottagningen)?
A
- Feber/frossa – blododling x2
- Diarréer – fecesodling (PCR screening + odling)
15
Q
Patient med feber, frossa, diarréer sedan tre dygn, diarréer tre ggr/h. Ange ett virus respektive två olika bakterier som skulle kunna orsaka Henriks symtom med feber och diarré
A
Novovirus, adenovirus rotavirus, salmonella, Shigella Yersinia och campylobacter
16
Q
Virus som orsakar gastroenterit är ofta mycket stabila i miljö och kan förbli infektiösa i vatten och mat (relativt kall) under lång tid. Vilka egenskaper hos virusen och deras struktur kan förklara detta?
A
Detta är virus utan fetthölje, troligen bara med ikosahedral struktur på kapsiden vilket gör den stabil och tålig mot varierenade miljöer (kom ihåg, de ska ta sig igenom den sura magmiljön)
17
Q
Patient med feber, frossa, diarréer sedan tre dygn, diarréer tre ggr/h. Insjuknade tre dygn efter hämtmat. Utifrån Henriks anamnes, vilka faktorer tycker du ytterligare talar för en bakterieorsakad snarare än en virusorsakad infektion.
A
Misstanke om relativt lång inkubationstid samt förhållandevis långdragna symtom (mer än 2 dygn), hög feber och avsaknad av/sparsamt med kräkningar.
18
Q
Ange två fördelar och två nackdelar med diagnostik av tarmpatogener med realtids-PCR jämfört med traditionell mikrobiologisk diagnostik med ELISA, serologi och odling?
A
Fördelar
- Mycket känslig och specifik jämfört med ELISA. Möjliggör kvantifiering.
- Möjliggör multiplex, screena flera olika virus samtidigt i samma prover (genom använda prober med olika fluroforer ”färger”).
- Direkt metod, påvisar agens direkt (jmf med serologi), dessutom tar det ju tid för ak att bildas
Nackdelar
- Relativt dyr och ”svår”.
- Mer avancerad utrustning
- Känslig för kontamination.
- Känslig för mutation i virusgenomet.
- Ingen resistensbestämning av bakterier
19
Q
Ange tre principiellt olika försvarsmekanismer som normalt skyddar mot kolonisering av salmonella och andra tarmpatogener i magtarm-kanalen.
A
- Lågt pH i magsäcken
- Peristaltik
- Mucus
- Normalflora
- Sekretoriskt IgA
- Avstötning av epitelceller
20
Q
Beskriv i detalj mekanismerna för hur en B-cell börjar producera antikroppar av isotypen IgA mot ett antigen.
A
- En DC i lamina propria kommer i kontakt med luminalt antigen (t.ex. via utskott som den sticker upp mellan epitelcellerna) och presenterar detta på MHC klass II för en Thjälparcell (TCR till MHC-II, costimulering med dendritens B7 till T-cellens CD28, T-cellens CD4 stabiliserar också MHC-II)
- Samma antigen har också tagits upp av en B-cell via BCR. B-cellen presenterar antigenet också på MHC klass II för Thjälparcellen (T-cellen Co-stimulerar B-cellens CD40 med CD40L). Miljön i tarmen, ffa styrd av de cytokiner DC och Th producerar (t.ex. TGF-b), men också vitamin A och frånvaro av proinflammatoriska cytokin leder till att B-cellen switchar och producerar antikroppar av IgA-klass.
21
Q
Ange en så kallad pattern recognition receptor (PRR) som uttrycks i tarmepitelceller och som aktiveras av bakterier/bakteriekomponenter i cytoplasma
A
- NOD-like receptor (NLR)/NOD-1/-2/
- Toll-like receptor TLR
22
Q
Beskriv hur aktiveringen av NOD1/2 i epitelcellens cytoplasma bidrar till att Henriks medfödda immunsystem kan begränsa tarminfektionen till slemhinnan. Förklara på cellulär och molekylär nivå
A
NOD-aktivering leder till NFKb aktivering vilket i sin tur leder till ett uttryck av proinflammatoriska cytokiner, kemokiner och andra mediatorer så som antimikrobiella defensiner. Kemokiner leder till rekrytering och aktivering av monocyter, dendritiska celler samt neutrofila granulocyter. Neutrofila granulocyter begränsar infektionens utbredning.
23
Q
Varför är handhygienen viktig vid salmonellainfektion?
A
Salmonella är en fecal-oral smitta
24
Q
Du tänker att Linda sannolikt drabbats av pyelonefrit. Det är ett allvarligt tillstånd där bakterier kan träda ut i blodbanan och orsaka sepsis. I amnesen står det att hon haft frossa och är dunköm. I kliniskt status noterar du Allmäntillstånd: RLS 1, temp 39,7 C Andningsfrekvens: 24/min, syrgasmättnad: 95% Cor: regelbunden rytm, 112 slag/min Blodtryck: 100/75 Pulm: auskulteras ua, inga biljud, Buk: mjuk, viss ömhet över urinblåsan samt tydlig ömhet över höger njurlogeA2. Ange två kliniska fynd eller anamnestiska uppgifter, utöver feber, som talar för att Linda har sepsis.
A
Frossa, snabb andningsfrekvens, lågt blodtryck, takykardi
25
**Sepsis orsakas av bakterier i blodbanan. Förklara mekanismen för hur bakterier i blodbanan kan orsaka lågt blodtryck och förhöjd hjärtfrekvens hos Linda.**
Bakterier/LPS finns i blodbanan vilket leder till en systemisk effekt med produktion av höga nivåer TNF och andra inflammatoriska cytokiner, ffa genom att de LPS binder receptorer på makrofager. TNF hämmar hjärtats kontraktionsförmåga och minskar tonus i kärlbäddens glatta muskulatur, vilket leder till sänkt blodtryck och en kompensatorisk ökning av hjärtfrekvensen.
26
Om du utgår från att Linda har en akut systemisk bakteriell infektion, ange i tabellen nedan vilka provsvar som sannolikt kommer att avvika från referensvärdet samt om de är förhöjda eller sänkta. Motivera ditt svar.
* B-leukocyter förhöjda, B-neutrofila granulocyter förhöjda, S-CRP förhöjt.
* En systemisk inflammation bakteriell infektion kännetecknas av ett ökat antal cirkulerande neutrofila granulocyter vilket också leder till ökat antal leukocyter eftersom neutrofila granulocyter utgör merparten av leukocyter. Den systemiska inflammation leder till frisättning av proinflammatoriska cytokiner som leder till ökad syntes av CRP i levern som då stiger i plasma.
27
Vilka vita blodkroppar är det på bilden?
* Neutrofila granulocyter
* Eosinofil granulocyt
* Monocyt
28
**Beskriv på molekylär och cellulär nivå mekanismen för hur neutrofila granulocyter tar upp och avdödar extracellulära bakterier.**
* Bakterien binder till en receptor på cellens yta (tex lektin, mannosreceptor eller TLR). Plasmamembranet invagineras och det bildas en fagosom som frisätts från plasmamembranet. Under den fagosomala mognaden kommer fagosomen att fusera med en lysosom och bilda en fagolysosom i vilken mikrobicider, främst proteolytiska enzymer och fria syreradikaler, avdödar mikroorganismen
* Kan också frisätta NETs (neutrophil extracellular traps) – nätliknande strukturer innehållande kromatin (DNA och histoner) täckta med antimikrobiella peptider
29
**Vilken bakterie är det som sannolikt växer i odlingarna (urinvägsinfektion)?**
Escherichia coli
30
**Vad innebär begreppen primär- respektive sekundärpatogen när det gäller bakteriella agens som orsakar urinvägsinfektioner?**
* Primärpatogener kan infektera helt friska individer med normala urinvägar
* Sekundärpatogener har ofta nedsatt känslighet för antibiotika och förekommer ffa hos personer med predisponerande faktorer (t ex katetrar, urinvägskonkrement eller avvikande anatomiska förhållanden) och som genomgått upprepade antibiotikabehandlingar
31
Ange ytterligare en vanligt förekommande primär (utöver E. coli) och en sekundär bakteriell uropatogen.
* Staphylococcus saprophyticus
* Klebsiella pneumoniae eller Pseudomonas aeruginosa
32
**Ange fyra viktiga virulensfaktorer som förekommer hos uropatogena E. coli.**
Adhesiner( t ex p-fimbrier), O-antigen/LPS, K-antigen, hemolysin och sideroforer
33
**Beskriv mekanismerna för hur A) p-fimbrierB) hemolysin C) K-antigen underlättar för E. coli att infektera urinvägarna.**
* p-fimbrier möjliggör bakteriens adherens till epitel i urethra och urinblåsa
* hemolysin –exotoxin, allmänt membranförstörande
* K-antigen – kapsel, hämmar fagocytos
34
**Förklara innebörden och konsekvensen av att en bakterie bildar enzym av ESBL-typ.**
Beta-laktamas är en vanligt förekommande resistensmekanism hos gramnegativa bakterier. ESBL står för extended spectrum beta-lactamase och bakterien är därmed resistent mot de flesta beta-laktamantibiotika
35
**Förklara mekanismen för hur den E.coli som orsakar Lindas pyelonefrit har förvärvat egenskapen att producera ESBL.**
Genen för ESBL finns på en plasmid och kan överföras mellan olika bakteriestammar och bakteriearter.
36
**Linda, 25 år, är frisk sedan tidigare frånsett att hon haft urinvägsinfektion en gång förut. För två veckor sedan kom hon hem från en solsemester i Thailand. Sedan tre dagar har hon haft trängningar och sveda vid miktion. Urinträngningarna har inte gett med sig trots påbörjad behandling med pivmecillinam. Idag har hon även fått feber, frossa och ont på höger sida i ländryggen. Vid undersökning är hon tydligt dunköm över höger njurloge och du misstänker en uppseglande sepsis. Blodprover samt blod- och urinodling tas och du ordinerar intravenös vätska samt antibiotika (cefotaxim). Linda transporteras till vårdavdelning där man fortsätter att följa vitala parametrar. Då de biokemiska provsvaren anländer noteras förhöjt CRP och förhöjda neutrofila granulocyter tydande på bakteriell infektion. I blododlingarna och i urinodlingen växer det fram E. coli som bildar ESBL.**
**Finns det något i Lindas sjukhistoria som kan förklara varför just hon drabbats av en infektion orsakad av en ESBL-bildande bakterie?**
Lindas nyliga resa till Thailand kan möjligen vara en orsak till att hon nu drabbats av en infektion med en ESBL-bildande bakterie, då det är ganska vanligt förekommande att utlandsresenärer blir tillfälligt koloniserade av multiresistenta bakterier.
37
**Beskriv den gemensamma verkningsmekanismen för antibiotikagruppen kinoloner.**
Kinolonerna binder till bakteriens DNA-gyras och/eller topoisomeras IV och hämmar DNA-syntesen.
38
**Du är AT-läkare på en vårdcentral i Östergötland. Dagens första jourbesök är Axel Lundkvist, 17år. Han söker tillsammans med sin mamma pga trötthet, feber och halsont. Han berättar att besvären började för sju dagar sedan, men att symtomen successivt försämrats och nu har han svårt att svälja och känner sig lite illamående. Har med svårighet fått i sig febernedsättande (paracetamol) och varma drycker. Axeluppger att han är frisk för övrigt och medicinfri. Enligt mamman fick han vid ett tillfälle som liten penicillin motöroninflammation varpå han utvecklade hudutslag och man fick byta behandling. Han går förstaåret på gymnasiet och har flickvän. Han röker inte. Vilka ytterligare frågor av relevans för Axels misstänkta halsinfektion är motiverade att ställa? Ange tre samt motivera**
Förkylningssymtom? Feber? Frossa? Epidemiologi? Utlandsvistelse? Hudutslag? Buksmärta? Urinmängder? (Kräkningar? Diarrér?)
39
**Du får veta att Axel inte har några förkylningssymtom, men att han hade 39,5oCi temp idag på morgoneninnan han tog paracetamol. Han haruttalad smärta och svullnadskänsla i halsen. Ingahudutslag eller tarmsymtom och urinmängderna har varit normala. Känner inte till att någon mer i omgivningen skulle ha insjuknat med liknande symtom. Negerar utlandsvistelsede senaste 6 månaderna. Mamman berättar att utslagen som Axel hade i samband med penicillinkuren när han var liten var utbredda och kliade kraftigt, men han hade inga svullnader eller andningssvårigheter. Den kliniska undersökningen ger följande information: AT: Påverkad, RLS1. Orienterad till tid, rum, person och situation. Temp 38.4 (tagit paracetamol för en timme sedan). MoS: Illaluktande andedräkt. Kraftigt förstorade tonsiller bilateralt, med vita beläggningar. Rodnad baktill i svalget. Inga ulcerationer. Uvula i medellinjen. Fri insyn ner i svalget som har beläggningar på tonsiller. LgLL: Palperas ömma och förstorade i käkvinklar och på hals bilateralt. Öron: Retningsfria yttre hörselgångar. Trumhinnor oretade, icke-buktande med ljusreflex bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm, puls 78/min. Inget säkert blåsljud. BT: 125/70mmHg.Lungor: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Buk: Mjuk. Ömmar diffust. Ingen säker organförstoring. Hud: Inga hudutslag.**
**Vilken diagnos misstänker du? Motivera mot bakgrund av anamnes och undersökningsfynd!**
Bakteriell faryngotonsillit. Rodnad i svalget, förstorade tonsiller, vita beläggningar, illaluktande andedräkt, ömmande lymfkörtlar på halsen och feber i frånvaro av förkylningssymtom.
40
**Vilken är den vanligaste orsaken till bakteriell faryngotonsillit?**
Streptococcus pyogenes/Grupp A-streptokocker.
41
**Beskriv vad som är karaktäristiskt för Streptococcus pyogenes uppbyggnad.**
G+ och dess cellmembran skyddas av en tjock cellvägg bestående av flera skikt av peptidoglykan.
42
**För att få en uppfattning om orsaken till Axels hudutslag vid tidigare penicillinbehandling, frågar du Axels mamma om hon minns tidsförloppet mellan Axels penicillinintag och hudutslagen. Varför är denna information relevant?**
Reaktioner som uppkommer inom en timme efter allergenexponering bedöms som omedelbara reaktioner och är ofta IgE-medierade, vilket medför risk för allmänpåverkan och anafylaxi
43
**Fenoxymetylpenicillin (PcV) är förstahandsval vid streptokocktonsillit och tillhör gruppen betalaktamantibiotika. Vid penicillinallergi rekommenderas istället klindamycin som tillhör gruppen linkosamider. A6.Beskriv hur verkningsmekanismerna skiljer sig mellan fenoxymetylpenicillin och klindamycin**
Penicillin hämmar cellväggssyntesen medan klindamycin hämmar bakteriernas proteinsyntes genom att förhindra elongering av polypeptidkedjan samt ribosomal translokation.
44
**Du har trott att Axel har Streptococcus pyogenes men snabbtest är negativt. Ge tre tänkbara förklaringar till negativt snabbtest i Axelsfall.**
Felaktig provtagningsteknik (falskt negativt). Streptokocker av annan grupp (BellerC) eller helt annan bakterie (Fusobacterium necroforum mfl). Fel diagnos, istället en viral faryngotonsillit/körtelfeber/mononukleos.
45
**Halsont, förstorade lymfkörtlar, avsaknad av förkylningssymtom, buksmärtor. Det är inte Streptococcus pyogenes. Vilket virus är det troligen?**
Epstein-Barr virus/EBV; stämmer väl med halsont, förstorade lymfkörtlar, avsaknad av förkylningssymtom, buksmärtor.
46
**I vilken stor human virusfamilj ingår EBV? Ange ytterligare minst tre medlemmar i denna virusfamilj**
Herpesvirusfamiljen (HSV-1, HSV-2, HHV-6/Roseolavirus, VZV, CMV, HHV-7, HHV-8)
47
**Beskriv den principiella strukturen hos ett herpesvirus. Rita gärna!**
Ds linjärt DNA, ikosahedral kapsid, tegument och hölje med utstickande glykoproteiner.
48
**Utifrån Axelssjukdomsförlopp; vilka antikroppar förväntar du dig att specifik EBV-serologi påvisar i det aktuella provet? Motivera ditt svar**
Med tanke på att det är tidigt i sjukdomsförloppet (en vecka) skulle specifikserologi kunna utfalla negativ (inga specifika EBV antikroppar) eller positiv avseende IgM-antikroppar mot kapsidantigenet VCA. (Det räcker med ena svaret för en poäng).EBNA-antikroppar har ännu inte hunnit bildas så här tidigt i sjukdomsförloppet(tar ca 3 månader att utveckla)
49
**Vad är tydligt avvikande i Axels blodutstryk som kan stämma med diagnosen mononukleos?**
Ökat antal leukocyter och bland dessa tydlig dominans av mononukleära celler (lymfocyter och monocyter), sannolikt aktiverade stora atypiska lymfocyter som är ett vanligt fynd vid mononukleos.
50
**Vilka celltyper infekteras främst av EBV?**
EBV infekterar främst B-celler och epitelceller (som finns i svalget)
51
**Beskriv på molekylär nivå hur EBV tar sig in i B-celler**
EBV:s glykoproteingp350 binder till komplementreceptor 2 (CR2/CD21) vilken uttrycks av B-celler, och gp42 använder B-cellens MHC klass II-molekyl som co-receptor. Detta leder till fusion av virusets hölje och cellmembranet, varpå viruset tar sig in i cellen. Väl där löses kapsiden upp och virusets genom transporteras till cellkärnan.
52
**Förklara mekanismerna för hur EBV kan etablera en latent infektion i kroppen.**
Under den latenta fasen förvaras EBV-genomet som en cirkulär DNA-molekyl i B-cellernas kärna och endast en del av virusets gener transkriberas och inga infektiösa virioner produceras.
53
**Förklara mekanismerna förhur en latent EBV-infektion kan övergå i lytisk replikation.**
Latent EBV-infektion i B-celler kan reaktiveras, t ex om cellen utsätts för stress eller aktiveras av annat stimuli. Virusgenomet transkriberas då i sin helhet, viruset tar över värdcellen och replikerar tills cellen lyseras. De kompletta viruspartiklarna kan då spridas till andra celler.
54
**Förklara hur Axels flickvän kan vara smittsam utan att ha några typiska symtom på EBV-infektion.**
EBV finns kvar i nasofarynx lång tid efter en primärinfektion (upp till 18 månader), alla som infekteras av EBV utvecklar inte symtom eller får bara milda/ospecifika symtom, en latent infektion kan reaktiveras med inga eller milda symtom. (Ett av ovanstående alternativ räcker).
55
**Vad kallas lederna (förkortning räcker)?**
A=PIP-leder, B=MCP-leder
56
**Sylvia 67 år, som är pensionerad sjuksköterska, söker vårdcentralen på grund av värk och svullnad isina händer sedan 7 veckor tillbaka. Hon har inte tidigare i livet haft några besvär ifrån lederna. Hon beskriver att besvären kom smygande och att de har blivit värre och värre.** **Sylvia har symmetriskt ömma och svullna MCP och PIP-leder i båda händerna**
## Footnote
**Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter kompletterar du med?**
Besvär från övriga leder i kroppen, heriditet, förekomst av allmänsymtom, infektioner, symtom från andra organ främst hud, dygnsvariation, funktionsinskränkning
57
Vilka standarblodprover tycker du bör analyseras på Sylvia? Ange tre prover som du kan få svar på snabbt
SR, CRP, blodstatus
58
**Som framgår av blodproverna har Syliva en trombocytos, varför har hon detta troligtvis?**
Sylvia har en reaktiv trombocytos till följd av en systemisk inflammatorisk reaktion som SR och CRP indikerar
59
**Förhöjd SR är ett tecken på kronisk inflammation och anges i millimeter. Vad är det som mäts i millimeter vid analys av SR?**
SR anger i millimeter den plasmapelare utan blodkroppar som erhålls när blodkropparna sedimenterar under en timme.
60
**Varför stiger SR vid en kronisk inflammation. Beskriv mekanismen.**
SR speglar främst plasmakoncentrationen av fibrinogen som ökar myntrullebildning (aggregering) av erytrocyter och därmed erytrocyternas sedimentationshastighet
61
**Fibrinogen är liksom CRP ett akutfasprotein. I vilket organ sker den huvudsakliga syntesen av akutfasproteiner?**
Levern
62
**Hur leder Sylvias inflammation till förhöjt CRP och fibrinogen. Beskriv mekanismen på cellulär och molekylär nivå.**
Frisättning av proinflammatoriska cytokiner IL6, IL1 binder till receptorer på hepatocyter och förändrar gentranskriptionen så att uttrycket av akutfasproteiner ökar samtidigt som uttrycket av bl a albumin minskar.
63
**Sylvia 67 år, som är pensionerad sjuksköterska, söker vårdcentralen på grund av värk och svullnad isina händer sedan 7 veckor tillbaka. Hon har inte tidigare i livet haft några besvär ifrån lederna. Hon beskriver att besvären kom smygande och att de har blivit värre och värre, ofta värst på morgon. Sylvia har symmetriskt ömma och svullna MCP och PIP-leder i båda händerna. Inga övriga symptom**
**Sylvias symtom och labvärden gör att du misstänker att hon drabbats av reumatoid artrit. Finns det anledning att analysera ANA i Sylvias fall. Motivera.**
Nej. Sylvia har en symmetrisk småledsartrit där symtomen varierar under dygnet, symtom väl förenliga med RA. Hon förnekar symtom från andra organsystem, det finns således ingen misstanke om inflammatorisk systemsjukdom. ANA är främst en markör för SLE och resultatet tillför inget i utredningen av Sylvia.
64
**Du beställer analys av anti-CCP som utfaller positivt. Testet anti-CCP mäter förekomst av IgG antikroppar mot citrullinerade peptider. CCP står för cyclic citrullinated peptide och är det artificiella antigen som används i ELISAn. Bestämning av anti-CCP har på senare år ersatt bestämning av reumatoid faktor (RF) vid misstanke om RA i primärvården, eftersom anti-CCP har ett högre positivt prediktivt värde för RA än RF.**
**Vad innebär begreppet positivt prediktivt värde av en anti-CCP-analys?**
Positivt prediktivt värde anger sannolikheten för att den som testas positiv för anti-CCP verkligen har RA. Negativt prediktivt värde anger sannolikheten för att den som har negativt testresultat inte har RA
65
**I en studie publicerad 2007 (Clin Rheumatol (2007) 26:1883–1889) utvaldes 768 patienter vars läkare hade beställt RF för utredning av ledbesvär. Utan läkarens kännedom om utfallet analyserades dessa 768 patienter för förekomst av anti-CCP och totalt 104 av 768 var positiva för anti-CCP. En tid senare jämfördes testresultatet med läkarnas diagnoser och man fann att 132 av de 768 patienterna hade diagnosticerats med RA, och av dessa 132 RA-fall var det 82 som hade haft ett positivt anti-CCP-test.**
**Vad är det positiva respektive negativa prediktiva värdet av anti-CCP-analysen utifrån den analyserade patientgruppen ovan? Visa tydligt hur du räknar.**
* Antalet positiva resultat med sjukdom/ positiva resultat utan sjukdom
* 82/104 = 79 % positiv prediktivt värde
* Antalet med negativt resultat / totalantal utan sjukdom
* 664/ 614 = 1,08 = 92 % negativt prediktivt värde
66
**Utöver metodens sensitivitet och specificitet vilken ytterligare faktor påverkar det positiva prediktiva värdet?**
Prevalensen av sjukdomen i den testade populationen.
67
**Sylvia har med stor sannolikhet anti-CCP positiv RA. Risken för anti-CCP positiv RA är klart förhöjd hos bärare av s.k. shared epitope, en aminosyrasekvens som uttrycks av ett antal HLA-DRB1 gener som kodar för protein i HLA klass 2, t.ex. HLA-DRB\*0101, som är starkt kopplade till RA. På vilket sätt kan shared epitope bidra till utveckling av IgG-antikroppar mot citrullinerade peptider?**
Genom att shared epitope i den antigenpresenterande molekylen (MHC klass II) binder och presenterar citrullinerade peptider för Thjälparceller. T-celler interagerar sedan med B-celler som bundit och tagit CCP via sin BCR som de presenterar för Th-cellen på sin MHC klass II (som också är shared epitope). I samband med T-cellshjälpen kommer B-cellen att isotyp-switcha och bilda IgG-antikroppar
68
Ge två exempel på hur behandling med glukokortikoider kan påverka Sylvias symtom.
Glukokortikoider har många anti-inflammatoriska egenskaper och lindrar Sylvias symtom genom att t ex minska utsöndring av proinflammatoriska cytokiner och andra inflammatriska mediatorer, minska vävnadsdestrktionen och aktivering/proliferation av T-celler.
69
**Behandling med TNF-hämmare ökar risken för aktivering av latent tuberkulos. Sylvia får därför lämna prov för Quantiferontest. Testet innehåller tre vacuumrör och medan blodprovet tas läser Sylvia på rören ”NIL, TB ANTIGEN och MITOGEN”. I rören mäter man interferon-gamma.**
**Vad händer i röret med TB-antigen under quantiferontestet. Förklara på cellulär nivå.**
TB-antigen kommer att aktivera framförallt minnes T-celler i Sylvias blod. T-cellerna prolifererar och särskilt TH1-celler kommer att producera IFN-gamma i respons till stimuleringen med TB-antigen.
70
**Vilken funktion fyller rören märkta NIL och mitogen vid genomförande av Quantiferontest.**
NIL=negativ kontroll, mitogen=positiv kontroll, TB-antigen=testar för förekomst av TB-specifika T-celler
71
**Hur smittar tuberkulos?**
Via inandning av aerosoler.
72
**Mot bakgrund av att Birger känner sig trött, ange två blodprover som kan ge information om bakomliggande orsak. Motivera.**
TSH, HB/blodstatus, B-glukos eller SR/CRP
73
**Hur tolkar du Birgers provsvar?**
Anemi och reaktiv trombocytos p g a inflammation.
74
**Beskriv hur den patofysiologiska mekanismen vid reaktiv trombocytos skiljer sig från den vid essentiell trombocytos.**
* **Essentiell trombocytos** är en stamcellsstörning som leder till en klonal ökning av trombocyter. Det finns en koppling till andra myeloproliferativa tillstånd.
* **Reaktiv trombocytos** är ett fysiologiskt tillstånd med ökad trombocytopoes till följd av bl a ökad cytokinutsöndring inklusive trombopoetin
75
**Benämn fötternas inflammerade leder.**
Metatarsofalangealleder
76
**Förklara sambandet mellan Birgers förhöjda SR och övriga laboratorieresultat!**
Birger har flera tecken på systeminflammation. Fibrinogen ökar vid en systemisk inflammation. Fibrinogen är ett akutfasprotein som ökar myntrullebildningen. Sänkningsreaktionen mäter erytrocyters sedimentationshastighet i plasma. Den är beroende av täthetsskillnaden mellan blodkroppar och plasma, på blodkropparnas storlek och plasmans viskositet.Myntrullebildning är aggregat av erytrocyter och spelar störst roll för ökad sedimentationshastighet.
77
**Beskriv hur utsöndringen av akutfasproteiner i levern regleras? Beskriv på cellulär och molekylär nivå!**
I korthet, proinflammatoriska cytokiner i cirkulationen binder till receptorer på hepatocyter och aktiverar därigenom intracellulära signaleringsvägar som leder till ett förändrat genuttryck i hepatocyter
78
**Ge minst tre exempel på systemiska inflammationssymtom som utlöses av hjärnan.**
Aptitlöshet, håglöshet, trötthet, feber, hyperalgesi, social undandragenhet
79
**Hur kan den perifera inflammationen signalera över blodhjärnbarriären (d.v.s. hur kan hjärnan detektera en perifer inflammation)?**
Det aktiverade immunsystemet kan signalera genom blod-hjärnbarriären genom flera mekanismer, exempelvis:
* mediatorer binder till perifera nerver (t.ex. n. vagus)
* mediatorer binder till cirkumventrikulärorgan. Detta är delar av hjärnan som saknar barriär, t.ex area postrema och OVLT (organum vasculosum of lamina terminalis).
* mediatorer binder till endotelceller som bildar prostaglandiner som utsöndras mot parenkymet
* immunceller eller inflammatoriska mediatorer tar sig över endotelet via speciella mekanismer och påverka nervceller direkt
80
Birger 67 år söker på vårdcentralen eftersom han den senastetiden har känt sig tröttare än vanligt. Han berättar också att han känner sig steli kroppen, framförallt på morgnarna. Senasteveckan tycker han också att det har börjat göra ont under fötterna när han går.Birger har tidigare arbetat inom skogsindustrin, men är nu pensionär. Han bor med sin bror och tillsammans sköter de en mindre skogsfastighet vilket medför en del tyngre kroppsarbete.I journalen kan du se att Birger behandladesför en misstänkt lunginflammation för 8 år sedan, i övrigt finns inga anteckningar. Birger har varit rökare under många år, men slutadeför 5 år sedanoch övergick till snus. Han dricker vanligtvis ett par starköl per vecka.
Fysikalisk undersökningAllmäntillstånd: Opåverkat, men rör sig lite stelt.Lgll: Inga patologiskt förstorade körtlar palperas.Hud: Inga hudutslag.Hjärta: Regelbunden rytm, inga biljudLungor: Vesikulära andningsljud utan biljudBuk: Överallt mjuk och oöm, ingen organförstoring eller palpabla resistenserBlodtryck: 140/85 mmHgLeder: Palpabla synoviter (ledinflammationer) i flertalet flera av fotens leder (markerade i bilden) bilateralt. Även i axellederna finnsömhet, svullnad och nedsatt rörlighet.
**Vilken sjukdom har Birger sannolikt drabbats av? Motivera med hjälp av sjukdomshistoria kliniska fynd och laboratoriefynd.**
Reumatoid artrit, liksidiga ledinflammationer, symtom som varierar över dygnet och är värst på morgonen och trötthet, prover som visar tecken till inflammation
81
**Birger har sannolikt drabbats av reumatoid artrit. Birger får lämna prov för påvisande av antikroppar mot citrullinerade proteiner (antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid, anti-CCP)**
**Hur förväntar du dig att resultatet av anti-CCP kommer att utfalla?**
Sannolikt positivt, testets sensitivitet är 60-80%
82
**Beskriv mekanismer för hur autoantikroppar kan bidra till vävnadsskada vid RA. Beskriv på molekylär och cellulär nivå**
Citrullinerade antigen förekommer i leden vilka binds av autoantikropparna. Därmed bildas immunkomplex som kan binda till aktiverande Fc-receptorer på ytan av monocyter/makrofagersom finns i ledhinnan och på de talrika neutrofilerna i ledvätskan. Detta leder till kraftigt ökad produktion av proinflammatoriska cytokiner (IL1, IL6, TNF) och matrix metalloproteinaser vilket bidrar till vävnadsskada. En annan patogen mekanism är att immunkomplexen aktiverar komplementsystemet. Reumatoid faktor binder humant IgG vilket leder till bildning av större och mer proinflammatoriska immunkomplex. Det finns även in vitro-studier som visar att antikroppar mot citrullinerade proteiner kan binda direkt till osteoklaster och därigenom orsaka bennedbrytning.
83
**Nämn en gen-miljöinteraktion som är viktig i uppkomsten av anti-CCP positiv RA och beskriv mekanismen?**
Rökning och genvarianter i HLA-DRB1 (benämnda shared epitope) utgör den tydligast fastställda gen-miljö interaktionen i uppkomsten av anti-CCP-positiv RA. Rökning har visat sig kunna öka citrullinering av proteiner. Riskgenerna i HLA-DRB1 kodar för varianter som binder citrullinerade antigen mycket starkare och därmed presenterar dem mer effektivt för det adaptiva immunförsvaret, vilket underlättar autoantikroppsproduktion och leder till ett kraftigare immunsvar.
84
**Fall A Hamid, 26 år, det är en torsdagsförmiddag i mars. Du är ST-läkare på en vårdcentral i Östergötland och förbereder dig nu inför nästa besök. Patienten är Hamid Khalil, 26 år, som söker på grund av långvarig hosta. Du ser i journalen att Hamid sökte jourcentralen för hosta och feber för enknapp månad sedan. Nasofarynxodling var negativ och man bedömde det hela som en trolig viros. Utifrån den knapphändiga informationen du har, ange två sannolika mikroorganismer som vanligen ger upphov till långvarig hosta. Motivera ditt val!**
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, Mycobacterium tuberculosis, SARS-CoV-2 är alla vanligt förekommande mikroorganismer som kan ge långvarig hosta men som inte går att odla fram med vanlig odlingsmetodik.
85
**Ange fyra frågor som är relevanta att ställa till Hamid för att få en tydligare bild av hans symtom och sjukdomsförlopp.**
Har han sputum (slem/blod)? Har han några associerade symtom (snuva, halsont, feber, frossa, andfåddhet, viktnedgång)? Var kommer Hamid ifrån ursprungligen? Hur länge har han varit i Sverige? Har han träffat andra med liknande symtom?
86
**Vid besöket hos dig framkommer det att Hamid ursprungligen kommer ifrån Afghanistan, han har varit i Sverigei 9 månader och nyligen börjat läsa svenska på Komvux sfi (svenska för invandrare). På fritiden spelar han ofta fotboll med kompisarna och han har nyligen köpt en papegoja som han döpt till Viktor. Hamid röker ca 5 cigaretter/dag. Han har haft produktiv hosta och viss andfåddhet i 2-3 månader samt feber och nattliga svettningar. Han tror att han kan ha gått ner ca 5 kg i vikt. Vid lungauskultation noterar du dämpade andningsljud apikalt på höger sida.**
**Vilken infektionssjukdom misstänker du i första hand? Motivera utifrån de uppgifter du har!**
(pulmonell) tuberkulos/TBC/TB
87
**Vilka typiska fyndförväntar du dig att se på Hamids lungröntgen (lungtuberkulos)?**
Lunginfiltrat och eventuellt kaverner, som i typiska fall är lokaliserade till ovanloberna(i detta fall apikalt höger), även svullna intrathorakala lymfkörtlar kan finnas
88
**Vid utredning av misstänkt pulmonell tuberkulos ingår analys av sputumprov med direktmikroskopi, PCR och odling. Beskriv principerna för Ziehl-Nielsen-färgning och förklara vad det är man letar efter vid direktmikroskopin!**
Sputumprovet stryks ut på objektglas och lufttorkas -primärfärgning med karbolfuksin –värmefixering–avfärgning med saltsyrai etanol–kontrastfärgning med metylenblått. Man letar efter syrafasta stavar.
89
**Beskriv strukturerna i mykobakteriernas cellväg goch på vilket sätt de gör bakterierna extra tåliga!**
Utanför cellmembranet finns ett lager av peptidoglykan, arabino-galaktan samt ett ytterskikt av mykolsyror, bildar robust mykol-arabinogalaktan-peptidoglykan-komplex som gör bakterien mycket motståndskraftig mot tex saltsyra och etanol. LAM (lipoarabinomannan) utgör ”armeringsjärn” i cellväggen.
90
**Beskriv två virulensfaktorer hos Mycobacterium tuberculosisoch på vilket sätt de hämmar värdens immunologiska försvarsmekanismer!**
ESAT-6: protein som utsöndras via sekretionssytem, verkar membranskadande, bakterien tar sig ur fagosomen, värdcellen genomgår nekros.
Lipoarabinomannan(LAM): glykolipid som är en cellväggskomponent, förs över till värdcellens membran och hämmar fagolysosomfunktion, hämmar makrofagernas oxidativa metaboliter.Mykolsyra är toxiskt.
91
**Redogör för de patofysiologiska mekanismerna bakom uppkomsten av tuberkulösa granulom!**
MAN-LAM blockerar smältning med fagosom och lysomsom, intracellulär och otillgänglig för immunsvar gör att den kan förökas i alveolär makrofag (som då ökar sin migrationshastighet)
Efter veckor i alveolära makrofager (primär infektion), vandrar de till lymfkörtel och presenterar antigen och IL-12 som aktiverar T-hjälparceller (även B-cells) som vandra ut till vävnad som producerar IF-gamma och aktiverar makrofager
Makrofagerna producerar mer NO och fria radikaler, även TNF-a som rekryterar celler i vävnaden (monocyter) som bildar granulomatos inflammation som karaktäriseras av bildning av granulom med epiteloida celler, Langhans jätteceller och central kaseös/ostig nekros (döda celler och bakterier), omgivna av lymfocyter (även neutrofiler viktiga vid granulombildning) hos immuninkompetent patient
Granulomet dräneras i bronker och hostas ut och smittar andra
Dynamiskt förlopp med mognad av granulom som spricker och sedan bildas igen
Mykobakterierna kan gå i vilofas (latent fas)
92
Vad ser du eventuellt?
Granulom
93
**På vilket sätt kan Mycobacterium tuberculosis i ett granulom smittavidare till en annan person?**
Mykobakterier kommer ut i luftvägarna genom att ett granulom dräneras till bronkerna. Bakterierna sprids via aerosol när man hostar.
94
**Förklara principiella skillnader mellan odling och PCR och hur de båda metoderna används i diagnostiken av tuberkulos.**
PCR ger snabbt svar på art samt om resistens för de viktigaste behandlingspreparaten (INH och RIF) föreligger. Odling är känsligare och möjliggör resistensbestämning för fler läkemedel, men tar lång tid (upp till 6-8 v).
95
**Förklara på cell-och cytokinnivå hur ett IGRA-test för tuberkulos fungerar!**
Patientens blod inkuberas med tuberkulosantigen (tex ESAT-6, CFP-10, TB7.7(p4))varpå eventuella minnes-T-lymfocyter producerar IFN-gamma. Produktion av IFN-gamma mäts antingen med ELISA-eller ELISPOT-teknik.
96
**A = inflammation, B = normal**
**Amerhar sannolikt en bakteriell infektion i mellanörat, varför är hans trumhinna röd? Förklara mekanismen.**
I svaret ska framgå förståelse för hurPAMPs, PRRs, proinflammatoriska mediatorerger upphov till vasodilatation/rodnad.
97
**Du misstänker att Amer har drabbats av en bakteriell infektion i mellanörat (akut mediaotit). Undersökning med otoskop bekräftar diagnosen. Du hittar inget avvikande vid auskultation av Amerslungor eller vid inspektion avmun och svalg. Du vill komplettera kroppsundersökningen med att palpera ytliga lymfkörtlar. Ange på vilka lokalisationer du palperar lymfkörtlar på Amer och motivera varför.**
Submandibulärt, occipitalt och längs sternocleidomastoideus. Svullna lymfkörtlar i huvud-halsområdet kan stämma med infektion i mellanörat.
98
Akut mediaotit orsakas oftast av Streptococcus pneumoniae (pneumokocker). Vilken typ av antibiotika väljer du att behandla Amer med? Motivera valet av antibiotika.
Fenoxymetylpenicillin/Betalaktamantibiotika. Streptococcus pneumoniaeär liksom övriga streptokockeren gram-positiv bakterie och är därför känslig för betalaktam antibiotika.
99
**Två dagar senare får du resultatet på nasopharynxodlingen: Odlingsmaterial: Naso-pharynxsekret Växt av: Haemophilus influenzae. Amers otit orsakas av Hemophilus influenzae-stam som är resistent mot penicilliner. Redogör för den bakomliggande resistensmekanismen hos den bakteriestam som orsakar Amers öroninflammation.**
Penicillinresistenta bakteriestammarproducerar penicillinas, dvs ett enzym som tillhör gruppen betalaktamaser. Penicillinas bryter ner betalaktamringen hos bl.a. bensylpenicillin (PcG), fenoxymetylpenicillin (PcV) och amoxicillin. Om man tillsätter en betalaktamas-hämmare, tex klavulansyra, så kan man dock behandla infektionen med exempelvis amoxicillin.
100
**Hur vill du formulera en fråga till Amer för att få informationom det finns misstanke om sjukdom med X-bunden recessiv nedärvning?**
Förekomst av sjukdom hos mammans bröder eller far
101
**Föreslå en vanliglaboratorieanalys som kan vara av värde för bedömning av immunsystemet. Motivera.**
Venös-diff och immunglobuliner, urinsticka, HIV-test.
102
1,5p).Ser du något i Amers provsvar som kan stämma med en ökad infektionskänslighet?
Sänkt IgA och IgG.
103
**Beskriv tre mekanismer för hur låga nivåer av IgA och IgG bidrar till ökad känslighet för infektioner i luftvägarna.**
Lågt IgA \> ökad ffa risk för att bakterier/virus penetrerar epiteliala barriärer
Lågt IgG \>sämre neutralisationav antigen, sämre opsonisering leder till minskad fagocytos/komplementaktivering.
Minskad komplementmedierad lys av bakterier/virus.
Sänkt ADCC (Antibody-dependent cellular cytotoxicity) av infekterade celler.
104
**Mot bakgrund av att Amer har normalt IgM men lågt IgA och lågt IgG, vilken molekylär mekanismär det som sannolikt inte fungerar som den ska?**
B-cellers byte av antikroppsklass,s k ”isotype-switch”
105
**Var genomgår de flesta aktiverade B-celler vanligtvis isotype-switch?**
I lymfkörtlars germinalcenter.
106
**Förklara T-cellers betydelse för B-cellers isotype-switch. Förklara på cellulär och molekylär nivå.**
I korthet cellulära interaktioner mellan CD4+ T-celler och B-celler via TCR-MHCII, CD40L-CD40 samt utsöndring av cytokiner
* Frånvaro av cytokin ger IgM (som behålls)
* IFN-gamma – IgG
* IL-4 – IgE
* TGF-B – IgA
107
**Beskriv enmolekylär mekanism för hur regulatoriska T-celler minskar risken för autoimmun sjukdom genom CTLA-4.**
Regulatoriska T-celler har högre affinitet för själv-antigen än andra T-celler och binder med sin TCR till MHC på antigenpresenterande celler som presenterar själv-antigen, CTLA-4 binder till och blockerar CD80/86 (signal 2 vid T-cellsaktivering) och kan därigenom minska aktivering av andra (autoreaktiva) T-celler.
108
**Ge exempel på en organspecifik autoimmun sjukdom.**
Autoimmun hypotyreos/Hashimotostyreoidit
109
**Autoimmun hypotyreos är en vanligt förekommande organspecifik autoimmun sjukdom. Du kompletterar därför Amers provtagning med analys av ”tyroideastatus”, inklusive autoantikroppar mot tyreoideaperoxidas (TPO), som analyseras med ELISA-teknik. I figuren visas principen för en anti-TPO ELISA. Benämn A, B och C samt ange vilken av dessa komponenter som kommer från patienten.**
A-tyreodeaperoxidas, B-IgG från patienten, C-Anti-humant IgG märkt med konjugat
110
Peter 32 år söker på vårdcentralen där du arbetar som vikarierande underläkare. Du hämtar honom i väntrummet och noterar en blek och magerlagd man. I anamnesen framkommer det att Peter söker pga sveda i munnen och nedsatt smaksinne. Han är ensamstående och arbetar som IT-konsult. Han reser ganska mycket i sitt jobb, mestadels inom Europa. Han uppger att han har en måttlig alkoholkonsumtion och han röker inte.När du undersöker Peters mun-och svalgstatus ser du den här bilden:
(1p). Vad tror du att Peter har drabbats av?
Svampinfektion/oral candidiasis
111
2p). Redogör för principerna bakom huren svampinfektion kan ha uppstått i Peters munhåla efter en antibiotikakur!
I vanliga fall råder det en balans mellan olika mikroorganismer i normalfloran som då skyddar mot infektion. Vid en antibiotikabehandling rubbas den normala balansen och eftersom jästsvampen inte påverkas av antibakteriella medel så kan den tillväxa och orsaka infektion.
112
Peter frågar då vad som skiljer i strukturen mellan svampar och bakterier.
(3p). Besvara Peters fråga genom attange tre saker som skiljersig åt i uppbyggnaden aven svampcell respektiveen bakteriecell.Använd relevanta biomedicinska termer i ditt svar.
* Bakterieceller: prokaryota, kromosom(er) i cytoplasman, saknar organeller, cellväggen består av peptidoglykan/muraminsyra, förökar sig genom delning, uppvisar ej dimorfism
* Svampceller: eukaryota, kromosomer i cellkärnan, innehåller organeller, cellväggen innehåller kitin/glukan/mannan, förmåga till sann sexuell fortplantning, dimorfism förekommer
113
Peter har inte tagit någon antibiotika i närtid. Han berättar däremot att han hade en svampinfektion i munnen för bara en månad sedan och att han då fick behandling med flukonazol-kapslar. För tre-fyramånader sedan hade han däremot en besvärlig sinuit ochfick först behandling medfenoximetylpenicillin (PcV), men blev inte bra och han fick därför även behandling med doxycyklin.
(2p). Doxycyklintillhör gruppen tetracykliner. Redogör för tetracyklinernas antibakteriella verkningsmekanism.
**Proteinsyntes**
Binder till ribosomernas A-site och blockerar bindningen av tRNA till ribosomen, dvs förhindrar bakteriens proteinsyntes.
114
Peter berättar vidare att han gått ner nästan femkilo i vikt under de senaste åtta månaderna. Du tycker att det är ett observandum att Peter haft upprepade infektioner under den senaste tiden och gör därför ett lite utförligare status.
* Allmäntillstånd:Väsentligen opåverkad, ingen feber.
* Cor: Regelbunden rytm, inga blåsljud.
* Pulm: Auskulteras u.a.
* Buk: Mjuk, oöm, inga palpabla resistenser.
* Blodtryck: 110/75.
* Lymfkörtlar: Ett par lätt förstorade och ömmande lymfkörtlar palperas i vänster käkvinkel.
* Hud:På vänster underarm ses en hudförändring (se bild) som Peter säger har uppkommit ganska snabbt under de senaste månaderna.
1p). Dumisstänker att detta kan vara Kaposis sarkom. Vilket mikrobiologiskt prov vill du nu ordinera?
HIV-test
115
Du ordinerar ett HIV-test. Du ordinerar förstås även lite andra orienterande blodprover, såsom blodstatus med differentialräkning, leverprover och CRP. Du informerar Peter om att du ser anledning till att utreda hur det står till med hans immunförsvar med tanke på de upprepade infektionerna och frågar honom bl a om det finns anledning att misstänka någon blodburen eller sexuellt överförd smitta.
(3p). Ge tre specifika exempel på frågor du vill ställa till Peter för att utreda eventuell exponering för blodsmitta.
Har han fått någon blodtransfusion någon gång i livet? Tatueringar? Intravenöst missbruk? Oskyddade sexuella kontakter?
116
Peter har tidigare varit sambo med en man men det förhållandet tog slut för snart två år sedan. Innan dess hade han två kortare förhållanden. Han känner inte till att någon av hans partners skulle ha varit sjuk på något sätt. Han negerar blodtransfusioner, tatuering/piercing och missbruk.
(2p). Hur tolkar du fyndet i relation till anamnesen och Peters kliniska symtom?
Antalet lymfocyter är lågt vilket skulle kunna stämma med en HIV-infektioneftersom HIV angriper T-hjälparceller som utgör en stor andel av lymfocyter.
117
I differentialräkningen noterar du ett mycket lågt antal lymfocyter vilket skulle kunna stämma med en HIV-infektioneftersom viruset infekterar främst CD4+ lymfocyter (T-hjälparceller).Nästkommande dag får du svar på HIV-testet som är positivt.
(4p). Redogör för virusets livscykel i humana celler, dvs mekanismerna för hur HIV-1 tar sig in i målcellen och hur det etablerar sig intracellulärtför att sedan kunna infektera nya celler.
Glykoprotein(gp120) på virusets yta binder till CD4 ochCCR5/CXCR4, höljet fuserar med cellmembranet varpå virus internaliseras i cellen, RNA kläs av, transkriberas till DNA som transporteras till cellkärnan och integreras i värdcellens DNA. Virus-DNA kommer att transkriberas och translateras så att nya viruspartiklar kan exocyteras och infektera nya celler.
118
Som behandlande läkare är du nu skyldig enligt smittskyddslagen att informera Peter om resultatetav HIV-analysen, att göra en smittskyddsanmälan samt initiera smittspårning. Du ringer till närmaste infektionsklinikoch remitterar Peter dit. Han får en tidpå infektionsmottagningen redan dagen därpå.På infektionsmottagningenkompletterasutredningen med kvantifiering av HIV-RNA i blodet samt flödescytometrisk analys av T-och B-celler. Som väntat visardessa analyser höga virusnivåer och lågt antal CD4+ T-lymfocyter(295 celler/μL)
(3p). Förklarahur analysresultatet hänger samman med att Peter drabbats av upprepade svampinfektioner!
Studenten ska förklara sambandet mellan låga antal CD4 T-celler Th-17 polarisering och ökad risk för opportunistiska svampinfektioner.
119
Låga antal av T-hjälparceller leder till en ökad risk för opportunistiska svampinfektioner. HIV-infektion leder till en kronisk aktivering av T-celler med ett ökat uttryck av så kallade inhibitoriska immunologiska checkpoint-molekyler så som CTLA-4 och PD-1
(3p). Redogör för hur ett ökat uttryck av CTLA-4 påverkar immunsystemets funktion. Relatera till molekylära och cellulära mekanismer!
CTLA-4 binder till B7 co-stimulerande molekyler på antigenpresenterande celler och minskar därigenom signal 2 och det blir svårare att initiera ett T-cellssvar eftersom naiva T-celler kräver co-stimulerande signal för att aktiveras.
120
Peter fåromgående påbörja antiretroviral behandling (ART).
(4p). Ange minst fyra olika angreppspunkter för antivirala läkemedel generellt (inte enbart mot HIV-1).
DNA-polymerashämmare, hämning av omvänt transkriptas (nuklosidanaloger, icke-nuklosidanaloger), proteashämmare, integrashämmare, neuraminidashämmare, inträdeshämmare/fusionshämmare
121
Redogör för mekanismerna bakom nedsatt penicillinkänslighet hos pneumokocker! (2p)
Resistensen har uppkommit genom förändringar i depenicillinbindande proteinerna (PBP) vilket medför att penicillinet inte binder lika bra till bakteriecellväggen.
122
Förklara principerna bakom MIC-bestämning! (2p)
MIC= minsta inhibitoriska koncentrationen för ett antibiotikum. Bakterierna odlas i närvaro av olika koncentrationer av antibiotika.
123
Eftersom man nu vet att de pneumokocker som infekterat Carina är känsliga för penicillin byts behandlingen till bensylpenicillin 1 g x (2p): Varför måste Carina få flera doser av bensylpenicillin fördelade över dygnet? Förklara utifrån farmakokinetik och farmakodynamik!
Den antibakteriella effekten av betalaktam-antibiotika är beroende av den tid den fria (ej proteinbundna) serumkoncentrationen ligger över MIC för den aktuella bakterien. Hur lång T\>MIC bör vara beror på infektionen allvarlighetsgrad, men oftast bör T\>MIC vara 40-50% av doseringsintervallet.
124
(1p): Ange ett viktigt råd som du vill ge till Carina för att minska risken för bakteriell pneumoni i framtiden!
Rökstopp(viktigast), vaccination mot pneumokocker och influensaär också rätt.Ett av alternativen räcker.
125
Du vikarierar som underläkare på en vårdcentral i Linköping. Ulla 71 år gammal söker på grund av ett nytillkommet hudutslag. Ulla har arbetat sombarnskötarei många år men är nu pensionäroch lever tillsammans med sin make. Ulla äter inga mediciner och har bara vårdats på sjukhus i samband med att hon födde barn för mer än 40 år sedan. Ulla uppger att hon lever ett stillsamt liv, hon röker inte och uppger sparsam konsumtion av alkohol. Det har varit mycket kring Ulla den sista tiden.Alla hennes fyra barnbarn har haft vattkoppor iomgångaroch hennesmamma haråkt in och ut på sjukhus efter fallolyckor i hemmet. Hon har en tid tillbaka känt sig tröttare än vanligt.Ulla upptäckte utslagen imorseoch blev orolig att det skulle vara mässling, som honläst mycket om på internet. När Ulla ringde till vårdcentralen fick hon besked om att hon inte behövde oroa sig för att ha fått mässling. (2p) Varför är det i högsta grad osannolikt att Ulla drabbats av mässling?
Hennes ålder, hon har haft infektionen som barn. Genomgången mässlinginfektion ger en livslång immunitet.
126
(1p) Beskriv hur mässlingvirus smittar?
Mässling smittar genom inandning av aerosoler som innehåller viruspartiklar.
127
Ange ett vanligtsymtom vid mässling utöverfeber och hudutslag.
Torrhosta, konjunktivit, snuva, slemhinneförändringar i munnen.
128
(2p) Mässlingvirus är kolossalt smittsamt, men det finns ett effektivt vaccin mot viruset. Beskriv hur risken för individer som saknar immunologiskt skydd mot mässlingvirus (p g a utebliven vaccination eller otillräckligt svar vid vaccination), att drabbas av mässlingen varierar med vaccinationsgraden (hur stor andel av befolkningen som är vaccinerad) i ett samhälle?
Man vaccinerar genom barnvaccinationsprogrammet uppskattningsvis omkring 98% av alla barn, men eftersom det aldrig kan bli ett 100%igt skydd hos alla individer man vaccinerar så kommer några individer att förbli mottagliga för mässlingvirusinfektion. Men, eftersom vaccinationen ändå ser ut att åstadkomma ett \>90%igt populationsskydd, så brukar de återstående oskyddade individerna skyddas via den flock-immunitet som utvecklas i ett samhälle med \>90% vaccinerade individer. Man skulle även kunna tänka sig att erbjuda passiv immunisering till mässling-exponerade individer som av medicinska skäl har försvagad immunitet mot mässlingvirus.
129
Ulla berättar att hon känt av en stickande och brännande värk på höger skinka under ett par dagar. Hon ringde vårdcentralen när hon idag på morgonen såg utslagen i spegeln.Ulla drar ner sina byxor och visar upp hudutslagen på ett begränsat område av höger skinka.
(1p) Vad har Ulla sannolikt drabbats av?
Bältros, herpes zoster eller herpes simplex
130
Ulla har sannolikt drabbats av bältros.Diagnosen stämmer med att smärta föregår hudutslag som utgörs av grupperade små blåsor på rodnad hud.
(1p)Vad orsakarbältros?
herpes zoster orsakas av varicella zoster virus.
131
(1p)I vilken virusfamilj ingår varicella zostervirus?
Varicella zoster ingår i herpesvirusfamiljen.
132
(2p)Ange tvåandra virussom ingår i herpesvirusfamiljen.
HHV-6/Roseolavirus, CMV, EBV, HHV-7, HHV-8
133
(3p) Vilka egenskaper delar de virus som ingår i herpesvirusgruppen? Beskriv tre gemensamma egenskaper.
Gemensamma egenskaper: 1. Förmågan att utveckla latent infektion, 2. Resulterar i regel i kronisk infektion (asymptomatisk/symptomatisk i skov). 3.Den virala viruspartikelstrukturen (linjärt dsDNA, ikosaedral kapsid, tegument, yttre hölje med virala höljeprotein), 4.Repliktionscykeln, eftersom herpesvirus är DNA virus behöver den nå cellkärnan för att kunna initiera och genomföra sin replikationscykel.5. I regel (med undantag för VZV)saknas möjlighet till profylaktisk behandling i form av vaccin.
134
Det kan vara svårt att kliniskt skilja herpes simplex från herpes zoster.
Mikrobiologisk rutindiagnostik innefattar serologiska metoder (oftast ELISA) och molekylärbiologiska metoder (ofta realtids-PCR).
(3p) Vilken metodik skulle du välja för att fastställa diagnosen i Ullas fall? Motivera!
PCR på blåsskrap. Det innebär direkt påvisning av självaviruset till skillnad från serologi som är en indirekt metod som påvisar virusspecifika antikroppar men som inte är så bra på att skilja mellan en aktuell och en tidigare genomgången infektion.
135
Du väljer att ordinera provtagning från blåsorna för analys med PCR vilket innebär direkt påvisning av själva viruset till skillnad från serologi som påvisar antikroppar vilka ofta kvarstår livslångt och gör det därför svårare att skilja mellan en aktuell och en tidigare infektion.
(3p)Beskriv principen för realtids-PCR!
Specifika primers, forward och reverse, DNA/RNA-polymeras, nukleotider, olika temperaturer för denaturering/annealing/elongering, upprepade cykler, amplifiering av DNA/RNA, detektion i realtid med fluorescerande probe.
136
Med realtids-PCR amplifieras nukleinsyra och detekteras i realtid med en fluorescerande probe. (2p) Beskriv mekanismen för hur varicella zostervirus leder till att Ulla får blåsor i ett begränsat hudområde. Beskriv på cellulär nivå.
I samband medvattkoppsinfektionenkommer viruspartiklar att etablera en latent infektion i sensoriska ganglier. Nerverna kan infekteras via nervändar i huden. Om nervcellen därefter stimuleras/aktiveras av diverse olika yttre faktorer (ex. skada, retning, hormonsignalering) så kan avläsningen av det episomala virala DNA:t på nytt starta, och det latenta viruset reaktiveras (virus-replikationen påbörjas och nytt virus bildas) som i regel sedan transporteras till nervändarna (anteretrograd) till anknutna regioner i exempelvis hud/slemhinna huden där en immunreaktion sker och orsakar blåsbildning. Reaktivering av virus är vanligen begränsad till enstaka nervsegment vilket begränsar utbredningen av blåsbildningen
137
Ulla undrar om hon kan ha blivit smittad av sitt barnbarn som hon passade ett par dagar förra veckan när han var tvungen att vara hemma från förskolan på grund av vattkoppor? (2p)Vad svarar du på Ullas fråga? Motivera.
Nej, Ulla har inte blivit smittad av sitt barnbarn. Alla som har haft vattkoppor har viruspartiklar som ligger vilande i nervceller. Viruset kan aktiveras till följd av ett flertal yttre faktorer, däribland stress.
138
Du utför en noggrann kroppsundersökning av Ulla.Fysikalisk undersökningAllmän tillstånd: Gott, opåverkad, afebrilHjärta: Regelbunden rytm, inga biljudLungor: Vesikulärt andningsljud utan biljudBuk: Överallt mjuk och oöm, ingen organförstoring eller palpabla resistenserBlodtryck: 135/75 mmHgLokal status hud: Glutealt hö ses grupper av små vesikler på rodnad yta.Lymfkörtlar: Inguinalt höger palperas en 2x3 cm stor mjuk resistens. I övrigt inga palpabla resistenser cervikalt, submandibulärt, axillärt eller ingiunalt.(2p) Mot bakgrund av vad du vet om Ullas symtom, vad är det du sannolikt palperar i höger ljumske? Motivera!
En reaktiv lymfkörtel till följd av herpesinfektionen i ett område som dräneras av inguinala lymfkörtlar.
139
(2p) Vilken av de histologiska bilderna A och B stämmer bäst med hur denreaktivalymfkörtel du palperat i Ullas ljumske ser ut vid mikroskopisk undersökning? Motivera.
B, förekomst av germinalcentra med bibehållen normal histologi talar för en reaktiv lymfkörtel.
140
(4p) Beskriv sambandet mellan Ullas virusinfektion och utvecklingen av germinalcentrum i den dränerande lymfkörteln. Beskriv på cellulär nivå.
Antigenpresenterande celler tar upp antigen och presenterar dessa för T-celler i den lokala lymfkörteln. Aktiverade hjälpar T-celler interagerar sedan med B-celler som aktiverats av samma antigen. Interkationen mellan aktiverade hjälpar T och aktiverade B-celler leder till att vissa T-celler differentierar till follikulära T hjälparceller. B-celler vandrarin i follikeln och börjar proliferera. I germinalcenter sker kontinuerlig selektion av B-celler så att de med med specificitet för det aktuella antigenet prolifererar. Selektionen sker genom att B-celler interagerar med follikulära hjälpar T-celler och follikulära dendritiska celler.
141
(1p) Ange vilket läkemedel som kan lindra Ullas sjukdomsförlopp
Nukleosidanalog/aciklovir
142
(2p)Beskriv den principiella verkningsmekanismen för hur nukleosidanaloger begränsar den virala replikationenvid bältros
Vid reaktivering uttrycks virusproteiner, bland annat kinaser. Genom fosforylering av virusspecifika kinaser omvandlas nukleosidanalogen till en nukleotidanalog som efter inkorporering i DNA stoppar vidare DNA-syntes.
143
