III. Krankenversicherung

Question 1

Versicherungsfälle KV

Answer 1

Heilbehandlung im Krankenfall, Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit, Mutterschaft
Rehabilitation, Zahnersatz, Körperverletzungen und Gesundheitsvorsorge

Question 2

Elektronische Gesundheitsakte (ELGA)

Answer 2

Gibt gesundheitspersonal einen überblick über Gesundheitsdaten

Question 3

KV vs UV

Answer 3

final- d.h. die Ursache ist für den Eintritt der KV (anders als bei UV) irrelevant. KV greift auch, wenn selbst verschuldet Ausname: § 88 ASVG

Question 4

Leistungspflicht der KV

Answer 4

Bloße Organisationspflicht: sie muss die Sachleistungen nicht persönlich “in natura” leisten, sondern durch Verträge mit Ärzten, die diese zur Behandlung verpflichten, nur Organisieren.
Durch den Vertrag erfolgt die Verrechnung auch direkt mit der KV

Question 5

Sachleistungen der KV

Answer 5

Anstaltspflege, Zahnbehandlung und -ersatz, ärztliche Hilfe, Hebammenbeistand, Hauskrankenpflege, Vorsorgeuntersuchungen

Question 6

Geldleistungen KV

Answer 6

Rehabilitation, Krankengeld, Wochengeld, Wiedereingliederungsgeld

Question 7

Wie oft können die Leistungen der KV erbracht werden

Answer 7

Geldleistungen mehrfach,für jeden Fall individuell, Sachleistungen einmal

Question 8

Bsp freiwillige Leistungen KV

Answer 8

kosmetische Behandlungen

Question 9

Leistungsempfänger KV

Answer 9

-Versicherte Pers. nach 4 ASVG
-Arbeitslose und andere nach AlVG
-Selbstversicherte (Studierende oder Teilzeitbeschäftigte)
-Angehörige von Versicherten, wenn sie nicht selbst versichert sind und, sofern kein EWR-Land vorliegt, im Inland wohnen

Question 10

beginn des KV-Leistungsanspruches

Answer 10

der auf die Versicherung darauffolgende Arbeitstagđ
Wartezeit für Selbstversicherte

Question 11

dauer der KV-Versicherung

Answer 11

Auch nach Beendigung der Arbeitsverhältnisses andauernde Krankheit und Krankenbehandlung

Question 12

Wann liegt ein Krankheitsfall vor?

Answer 12

gem 120 ASVG: Ein Regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der Behandlung notwendig macht (Subjektiv und objektiv, sowie wenn die KV für einen solchen Fall Leistungen vorsieht)

Question 13

Wie heißt es, wenn der Geisteszustand nicht mehr beeinflusst werden kann? Ist hier KV leistungspflichtig?

Answer 13

Gebrechen, nein uU kann sie nur hilfsmittel zur Verfügung stellen

Question 14

Was gilt nicht als Krankheit?

Answer 14

-Fortpfanzungsschwierigeiten, Schwangerschaft, Organtransplantationen, Kosmetische -Behandlungen mangels sachlichem Grund
- 10 % Anstaltspflege nach ASVG in den ersten 4 Wochen // Mutterschaft

Question 15

Selbstbehalte der Versicherten

Answer 15

…Zuzahlungen gem. § 31 ASVG
BVAEB: 10 % Behandlungskosten
SVS: 20 % Behandlungskosten, die nach behandlungserfolg auf 10 % sinken
bei Hilfsmitteln und Heilbehelfen
Behandlungen im Auslang
Wahlärzte

Question 16

Weitere Zuzahlungen KV

Answer 16

ELSY (e-card) - Serviceentgelt

Question 17

Was umfasst Krankenbehandlung?

Answer 17

133 ASVG: Die Krankenbehandlung umfasst Heilmittel, ärztliche Hilfe und Heilbehelfe

Question 18

ärztliche Hilfe vs Anstaltspflege

Answer 18

die anstaltspflge umfasst zusätzlich Hotelleistungen, Körperpflege und Verköstigung

Question 19

Was umfasst “Heilmittel”?

Answer 19

Arzneimittel und sonstige Beseitigungs- oder Linderungsmittel gem 136 ASVG
wirken in den inneren Organismus ein

Question 20

Was umfassen “Heilbehelde”?

Answer 20

Ersetzen fehlende körperfunktionen zB Brillen

Question 21

Leistungszweck / Sinn / Grenzen der KV

Answer 21

Muss ausreichend und Zweckmäßig sein und das Notwendige nicht überschreiten
neue Methoden sollen erfolgsversprechend sein

Question 22

Vorgehen bei methodenvielfalt für die Behandlung einer Krankheit

Answer 22

Ökonomiegebot: das beste Preis-Leistungsverhältnis, das Ausreichen und die Zweckmäßigkeit

Question 23

Wie werden Krankennstalten finanziert?

Answer 23

Durch das System deer leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF): es wurden Landesgesundheitsfonds eingerichtet, die durch öffentliche Mittel finanziert werden. Diese leisten Pauschalbeträge and die Krankenhäuser

Question 24

medizinische Hauskrankenpflege

Answer 24

gem 151 ASVG: Umfasst nur medizinische Leistungen und qualifizierte Pflegeleistung
Hat Vorrang ggü Anstaltspflege - Gebot der Wirtschaftlichkeit

Question 25

Anstaltspflege

Answer 25

gem 144 ff ASVG Umfasst Gesamtleistung: Pflege, Beherbergung und Krankenbehandlung

Question 26

Was versteht man unter Asylierungsfall?

Answer 26

Wenn nunmehr Pflege benötigt wird - d.h. der Zustand kann nicht verbessert oder verschlechtert werden - Anspruch auf Anstaltspflege erlischt mit eindeutiger Bekanntgabe

Question 27

Was wenn die Anstaltspflegekosten nicht vom LKF gedeckt werden?

Answer 27

Es springt ein öff. Financier ein

Question 28

Wann wird Anstaltspflege in Krankenanstalten, die nicht durch die Landesgesundheitsfonds finanziert werden, gewährt?

Answer 28

Gem. 149: 1. Eine andere Vertragskrankenanstalt 2. eine private KA ohne Veretrag+Pflegekostenzuschuss

Question 29

Versicherungsschutz KV für Fahrtkosten

Answer 29

grds ja, nur nicht bei Bergkosten (Sport und Touristik) aufgr hohe Kosten, aber private Vereinigungen wie ÖAMTC bieten hier Versicherungsschutz

Question 30

Was ist ein Vertragsarzt?

Answer 30

Ein selbstständiger Arzt mit Einzelvertrag mit dem KVTr, der Leistungen auf Kassenkosten anbietet

Question 31

Was ist ein Wahlarzt?

Answer 31

Ein Arzt ohne Vertrag mit dem Versicherungsträger; Patienten zahlen selbst und bekommen nur einen Teil rückerstattet gem 131a ASVG (80 % des Kassenpreises)

Question 32

Wie viel bekommt man bei einem Wahlarztbesuch nach § 131 ASVG ersetzt?

Answer 32

80 % des Betrags, den die Kasse einem Vertragsarzt zahlen würde (nicht 80 % der tatsächlichen Rechnung).

Question 33

Was regelt § 131a ASVG?

Answer 33

Die Kostenerstattung für Versicherte im vertragslosen Zustand, z. B. nach Auflösung eines Gesamtvertrags.

Question 34

Wer verhandelt Gesamtverträge mit den Kassen?

Answer 34

Die Ärztekammer als Interessenvertretung der Ärzt:innen mit zB der ÖGK

Question 35

Was ist ein Gesamtvertrag?

Answer 35

Ein Versicherungsvertrag zwischen Ärztekammer und KVTr

Question 36

Wird durch die Kündigung eines Gesamtvertrags das Verhältnis zwischen Patient und Arzt beendet?

Answer 36

Nein, nur das Vertragsverhältnis zwischen Arzt und SV-Träger endet. Der Patient kann weiter behandelt werden – jedoch als Wahlarztpatient.

Question 37

Gibt es bei einem Wahlarztbesuch immer Geld zurück?

Answer 37

Nein, nur wenn tatsächlich bezahlt wurde und ein Anspruch gemäß § 131 oder § 131a besteht.