IMMUNO CLINIQUE - IV- 34. Déficits immunitaires congénitaux. Flashcards

Question

Syndrome de Di George

Answer 1

Embryopathie caractérisée par l'absence de thymus et de parathyroïde - Appartient aux DICS si absence totale de thymus - Diminution ou absence de LyT et baisse du taux Ig - Transmission autosomique dominante (translocation 22q11) - Cardiopathies, hypocalcémie, dysmorphie Traitement ; allogreffe, hormones thymiques et greffes de celluels thymiques

Answer 2

- Déficit CD40/CD40L : défaut de coorpération B/T - Déficit en HLA II : anomalie de facteurs de transcription lymphopénie T CD4, hypo-γ-globulinémie, prolifération aux antigènes vaccinaux = 0 Exemples : - Syndrome de Wiskott-Aldrich - Ataxie-télangiectasie

Answer 3

Mutation gène WASP (polymérisation actine) - transmission liée à l'X - diminution du taux de LyT CD8 et d'Ig - thrombopénie, eczéma, maladie auto-immune (vascularites), lymphomes associés

Answer 4

- Mutation gène ATM : défaut de réparation ADN - transmission autosomique récessive - Signes neurologiques (ataxie) : problèmes de démarche et mouvements oculaires - télangiectasie : dilatation des petits vaisseaux - diminution taux IgG, A, E - Lymphopénie et défaut fonctionnel LyT

Answer 5

INFECTIONS → DIP de l'immunité innée > infection à pyogènes (streptocoques, staphylocoques) > infections à champignons (candidose, Aspergillus) → DIP de la réponse immunitaire humorale > Infections bactériennes sévères responsables de méningites (H. inflenzaz), pneumonies (S. pneumoniae) > ou infections répértée (infections ORL, bronchiques) ☞ Toute surinfection (bronchique, ORL) doit être systématiquement traité par antibiotiques afin d’éviter le développement de complications (notamment dilatation des bronches). → DIP de la réponse immunitaire cellulaire > Infections précoces sévères (CMV) > Et/ou infections à germes opportunistes (Pneumocystis jirovecii, Aspergillus) => conséquences : - dilatation des bronches : agamma et hypogammaglobulinémie - graulome : agranulocytose septique chronique et hypogammaglobulinémie ``` CANCERS SECONDAIRES - syndromes lympho-prolifératisf, parfois cancer solide - lymphome non hodgkiniens → ataxie-télangiectasie → déficit immunitaire commun variable → VIH/SIDA ``` AUTO-IMMUNITE -Complications ostéo-articulaires > arthrite infectieuse > polyarthrite chronique aseptiques > complications osseusesinfectieuses rares > lésions osseuses spécifiques de certains déficits -maladies auto-immunes > surtout pour DIC humoraux ou de complément → déficit immunitaire commun variable → syndrome de Wiiskott-Aldrich

Answer 6

Neutropénies congénitales sévères Granulomatose septique chronique 1. Neutropénies congénitales sévères - blocage de maturation des progéniteurs granuleux entraînant une agranulocytose profonde (polynucléaire neutrophiles < 0,2 G/L) - mutation la plus fréquente : mutation du gène codant pour l’élastase des neutrophiles (ELANE - infection sévères et précoces - traitemnet : administration à vie de facteurs de croissance des granuleux G-CSF par voie SC - tous les épisodes infectieux doivent être traités efficacement (antibiothérapie parentérale, antifongiques) - risque de transformation en myélodysplasie ou leucémie aigue myéloblastique nécessite la surveillance régulière du myélogramme et du caryotype 2. Granulomatose septique chronique - mutations des différents sous-unités de la NAPDH oxydase entraînant un défaut microbiocide des macrophages et des polynucléaires neutrophiles - mais ces cellules sont présentes à un taux normal - forme la plus fréquente : récessive liée à l'X (gène CYBB) - les autres formes sont autosomiques récessives - susceptibilité aux infections bactériennes catalase + (S. aureus, Salmonella spp, Burkholderia sp). et fongiques (champignons filamenteux comme Aspergillus sp) - des granules inflammatoires se développent dans différents organes (tube digestif notamment), réalisant un aspect de maladie de Crohn ☞ peuvent nécessiter une corticothérapie (qui majore le risque infectieux) Les manifestations débutent le plus souvent dans l'enfance, mais le déficit peut être diagnostiqué tardivement, parfois à l'âge adulte`- le traitemnet repose sur la prophylaxie à vie des infections bactériennes (cotrimoxazole car bonne pénétrante cellulaire) et des infections fongiques (itraconazole, azoté ayant une activité antiaspergillaire). Comme dans les neutropénies congénitales sévères, l'allogreffe de moelle peut être indiquée.

Answer 7

→ Déficit immunitaire combiné sévère (DICS) - défaut de développement complet des lymphocytes secondaires (mutations de gènes RAG1/2 ou pour des récepteurs à certaines cytokines) - lymphopénie apparente dès la naissance - atrophie précoce du thymus (organe de développement des lymphocytes T) visible sur un simple cliché du thorax. - début des manifestations est très précoce, vers le 3e mois, par des infections opportunistes (pneumocystose, candidose) ou une diarrhée importante avec retard de croissance staturo-pondéral. ⚠ Les déficits sont constamment létaux en l’absence d’allogreffe. Des protocoles de thérapie génique sont en cours de développement. → Le syndrome de Wiskott-Aldrich - caractérisé par la triade eczéma, déficit immunitaire et thrombopénie avec microplaquettes - lié à la mutation du gène WAS qui entraîne une anomalie de migration et d’activation des lymphocytes T. - auto- immunité est fréquente (anémie hémolytique auto-immune) - formes peu sévères sont compatibles avec une survie prolongée. - traitement repose sur la prophylaxie des infections opportunistes (cotrimoxazole, valaciclovir) et sur la substitution par immunoglobulines polyvalentes. Une corticothérapie prolongée ou la splénectomie sont parfois nécessaires pour traiter les complications auto-immunes (majoration du risque infectieux). L’allogreffe est indiquée dans les formes sévères. → Ataxie-télangiectasie = syndrome de Louis-Bar - mutations du gène ATM entraînent un défaut de réparation de l’ADN. - télangiectasies oculocutanées + ataxie débutant généralement à l’âge de la marche qui s’aggrave progressivement et une grande susceptibilité aux tumeurs malignes. Un déficit immunitaire d’inten- sité variable (cellulaire ou seulement humoral) est présent dans environ la moitié des cas. NB : manque de coordination, trouble du langage, trouble de déglutition, troubles respiratoires

Answer 8

→ Agammaglobulinémies - la plus fréquente = maladie de Bruton - agammaglobilinémie liée à l'X - liée à une mutation du gène Btk qui entraîne une absence complète de développement des lymphocytes B - les autres cellules du système immunitaire se développent et fonctionnent normalement - le déficit est exclusivement lié à l'absence d'immunoglobulines - les symptômes débutent entre le 6e et 9e mois de vie (après élimination des AcM transmis passivement pendant la grossesse) - les infections touchent la sphère ORL et bronchopulmonaire + infections intestinales (Giardia intestinales) ou à entérovirus (encéphalites!). - Le traitement repose sur la substitution à vie par immunoglobulines polyvalentes. - Le pronostic est excellent chez les patients correctement substitués

Answer 9

Il s'agit le plus souvent de déficit de l'immunité adulte → Déficit en IgA - il s'agit du plus fréquent des déficits primitifs : 1/600 individus - rarement symptomatique (infections surtout ORL) - parfois associé à un déficit en sous-classe d'IgG (déficit en IgG1, déficit en IgG2 +/- IgG4) → Déficit immunitaire commun variable (DICV) - c'est le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs symptomatiques de l'adulte (1 individu sur 25 000) - mécanismes génétiques sont le plus souvent non identifiés et probablement multigéniques - hypogammaglobulinémie est constante mais variable - certains patients présentent un déficit T variable associé (infections opportunistes) - Les infections opportunistes sont liées au premier plan à l'hypogammaglobulinémie. - Les patients présentent souvent des complications auto-immunes, hyperplasie lymphoïde, granule ou des lymphomes - symptômes débutent vers 15-25 ans mais le diagnostic est souvent tardif : 30-40 ans - traitement: antibiotiques de toute infection et la kinésithérapie respiratoire pour prévenir les séquelles, notamment la dilatation des bronches

Answer 10

- infection par le VIH - iatrogènes (corticoïdes, traitement immunosuppresseur, trans- plantation) - secondaires à une hémopathie lymphoïde B mature (leucémie lymphoïde chronique et myélome). → Hémopathies lymphoïdes B : - la leucémie lymphoïde chronique et le myélome s’accompagnent souvent d’une hypogammaglobulinémie parfois responsable d’infections qui peuvent survenir même chez les patients non traités. ☞ L’infection révèle parfois l’hémopathie sous- jacente (25 % des cas). La chimiothérapie ou la corticothérapie par- fois utilisée majorent le risque infectieux. Il existe aussi une atteinte de l’immunité cellulaire au cours de la leucémie lymphoïde chronique qui peut être démasquée par le traitement avec un risque d’infections opportunistes (prévention prophylaxie par cotrimoxazole et vala- ciclovir). La substitution par immunoglobulines poylvalentes est indiquée quand l’hypogammaglobulinémie est symptomatique. → Syndrome de Good : - il s’agit d’un déficit immunitaire avec hypogammaglobulinémie et lymphopénie B profonde et atteinte de l’immunité cellulaire secondaire à un thymome. - L’âge de début est plus tardif, autour de 50 ans. Il doit être systématiquement recherché par un scanner thoracique. → Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) - Les infections opportunistes (cytomégalovirus, pneumocystose, toxoplasmose, cryptococcose, cryptosporidiose, microsporidiose, tuberculose et mycobactérioses atypiques) ou des complications tumorales (lymphomes, sarcome de Kaposi) sont fonction de la profondeur du déficit de l’immunité cellulaire (corrélé au taux de lymphocytes CD4). - Il existe aussi un déficit de l’immunité humorale malgré l’hypergammaglobulinémie (augmentation des infections pneumococciques). - Les traitements antirétroviraux permettent le plus souvent de restituer un taux de CD4 suffisant et de faire régresser le déficit immunitaire. → Une prophylaxie des infections opportunistes, essentiellement la pneumocystose et la toxoplasmose, est indiquée quand les CD4 sont inférieurs à 200/μL.

Answer 11

→ Infections Plusieurs types de manifestations infectieuses s’observent en fonction de l’atteinte du système immunitaire → Manifestations non infectieuses observées au cours des déficits immunitaires Elles peuvent résulter de la dérégulation du système immunitaire (rupture d’homéostasie, anomalies de la réparation de l’ADN) ou des complications des infections récurrentes (dilatations des bronches, sinusite chronique)

Answer 12

Examen clinique devant une suspicion de déficit immunitaire Il doit être complet et rigoureux. → Anamnèse : il faut rechercher : – facteurs de risque VIH ; – histoire vaccinale : réactions aux vaccins vivants (tels que le BCG), infections en dépit de la vaccination ; – antécédents infectieux : âge de début, type d’infection, répéti- tion, durée, antibiothérapie prolongée ; – manifestations associées : auto-immunité, allergies, tumeurs ; – antécédents familiaux et arbre généalogique complet (consan- guinité, décès en bas âge). → Examen physique : doivent être envisagés : – retard de croissance ; – anomalie de la peau et des muqueuses : éruption, verrues, candidose chronique, état buccodentaire, télangiectactasies, aspect des cheveux (albinisme) et des phanères (dystrophie) ; – anomalies des organes lymphoïdes : adénopathies, splénomégalie, hépatomégalie, hypoplasie des organes lymphoïdes secondaires (ganglions, amydgales) observée dans l’agamma-globulinémie congénitale ; – pathologie ORL : otites, sinusites ; – pathologie ophtalmologique : conjonctivites chroniques, uvéites, télangiectasies conjonctivales ; – complications pulmonaires : toux chronique, bronchites ou pneumo- pathies récurrentes, dilatation des bronches, hippocratisme digital ; – troubles digestifs : appétit, transit, perte de poids, douleurs abdominales récurrentes ; – atteinte neurologique : ataxie, retard mental, microcéphalie.

Answer 13

→ Prophylaxie Peuvent être envisagés selon les cas : – le cotrimoxazole (prévention de la pneumocystose et de la toxoplasmose dans les déficits cellulaires) ; – l’acyclovir ou valaciclovir (prévention des infections à Herpes simplex et zona) ; – l’oracilline en cas d’asplénie ou d’antécédent d’infection invasive à pneumocoque (myélome ou leucémie lymphoïde chronique). Une substitution en immunoglobulines est en règle générale associée ; – l’antibiothérapie prophylactique alternée (cotrimoxazole, amoxicilline, céphalosporine orale de 3e génération), surtout chez l’enfant avec hypogammaglobulinémie ; – la vaccination qui doit être proposée autant que possible. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cas de déficit de l’immunité cellulaire. Les déficits immunitaires cellulaires ou humoraux profonds rendent cependant l’efficacité des vaccins très aléatoire ; – la substitution en immunoglobulines (IV ou sous-cutanée) en cas d’hypogammaglobulinémie symptomatique. → Antibiothérapie curative - documenter tout épisode infectieux pour permettre un traitement adapté (prélèvements ciblés). Les exa- cerbations d’infection bronchopulmonaires ou ORL chez les patients avec hypogammaglobulinémie doivent être traitées par antibiotiques pour réduire le risque de séquelles (dilatation des bronches). → Substitution en immunoglobulines polyvalentes - préparées à partir de plasma de donneurs volontaires (en France) ou rémunérés (ailleurs dans le monde). - s’administrent par voie intraveineuse (toutes les 3 à 4 semaines en hôpital de jour ou à domicile) ou sous-cutanée (une fois par semaine, géré par le patient, à domicile). - surveillance de l’efficacité se fait sur la clinique (réduction des épisodes infectieux) et sur le dosage pondéral d’IgG (cible entre 5 et 8 g/L). - substitution en Ig est définitive, sauf dans les cas de déficits secondaires où elle peut n’être que transitoire, le temps de la récupération (plusieurs mois). Dans les hypogammaglobulinémies modérées, la substitution en immunoglobulines polyvalentes peut être limitée à la période la plus à risque d’infections (automne et hiver). → Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques et thérapie génique - justifiées que pour des déficits sévères et compliqués, le plus souvent chez l’enfant. Les déficits immunitaires pri- mitifs avec hypogammaglobulinémie au premier plan ne sont pas des indications de greffe du fait du bon pronostic moyennant une prise en charge adaptée. → Kinésithérapie respiratoire - indispensable à la prise en charge des patients atteints de déficit primitif avec hypogamma- globulinémie profonde pour prévenir l’apparition ou l’aggravation de la dilatation des bronches et des surinfections. → Mesures psychosociales

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