Implantologi, oral patologi Flashcards
(42 cards)
Beskriv overordnet hvornår man med fordel kan vælge implantatbehandling, fordele samt hvilke forhold patienten skal opfylde
- I situationer hvor nabotænderne er næsten eller delvist intakte og brobehandling ville være for invasivt.
- Her kan designes tandstillingsfejl og diastema, hvis det er nødvendigt.
- Patienterne får ofte også mere følelsen af “en ny tand”, mere end de nævnte protetiske løsninger.
- Derudover sker der heller ikke knogleatrofi, som der vil være under mellemleddet ved broerne.
- Dog er behandlingen dyr og lang.
- Der er mange trin, afhængig af hvilket implantat-forløb man vælger, hvor der kan ske infektion under operationerne eller manglende osseointegration af implantatet.
Patienterne skal derudover opfylde bestemte krav ang. knoglemængde, pladsforhold, sygdomme, mundhygiejne osv.
Beskriv kirurgiske, aldersmæssige og relative kontraindikationer for implantatbehandling
Kirurgiske kontraindikationer:
- Akut sygdom, ukontrolleret DM, graviditet, bisfosfonatbehandling – højdosis. Blødersygdom, ureguleret forhøjet BT. Patologi i mundhulen.
- Alder – under 22 år
Relative:
- Rygning, MH, bruxisme, psykisk lidelse
Redegør for “skruet løsning” til implantater, samt fordele og ulemper
- Denne metode har bedst prognose for implantatet.
- Ved en skruet metode er der lavet en skruegang ned gennem abutment og krone, hvorved disse skrues fast til implantatet.
- Anvendes både til enkelttandskroner men også den foretrukne metode til større restaureringer, da muligheden for ændringer er nemmest her.
Fordel:
- Suprastrukturen kan relativt nemt fjernes igen hvis der på et senere tidspunkt bliver behov for dette (procelænsfraktur, infraposition af kronen o.a.)
- Intet cementoverskud som er svært/umuligt at fjerne ved mindre man laver kirurgisk opklapning. Sådan et cementoverskud kan irritere det periimplantære væv omkring implantatet og forsage periimplantitis.
Ulempe:
- Skruen som fastgør protetikken er det svageste led og kan knække – derfor skal serienummer altid skrives i journalen så ny skrue kan rekvireres.
- Skruegangen skal helst sidde oralt (incisiver) eller okklusalt, men nogle gange vil vinkling af implantat give en skruegang som sidder facialt = meget æstetisk uhensigtsmæssigt.
- Derudover er kronens porcelæn/materiale allerede er undermineret pga. udhulningen til skruegangen.
Redegør for “cementeret løsning” til implantater samt fordele og ulemper
- Denne metode har bedst prognose for protetikken.
Fordel:
- Æstetisk flot, da der ikke er nogen synlig skrueindgang, særligt ved dem der sidder uhensigtsmæssigt på en cusptop eller facialt.
- Materialet i kronen ikke undermineret.
Ulempe:
- Cementoverskud er rigtig svært at fjerne grundet implantatets overflade. Cementoverskud er den hyppigste årsag til fæstetab ved implantater det første år.
- Det kan være svært at fjerne kronen igen, hvis der skal laves en omlavning.
Redegør for aftryksmetoder ifm. protetikdelen af implantatet
Aftrykket tages med en A-silikone i medium til høj viskositet.
Teknikkerne anvendt op deles i:
- Transfer teknikken: Her tages et aftryk med en guide-pind i implantatet som ikke følger med aftrykket ud af munden, når aftrykket er afbundet. Guide-pinden bliver efterfølgende fjernet fra munden og sat over i det afbundne aftryk udenfor munden.
- Pickup teknikken: I begge disse teknikker bliver guide-pinden siddende i aftryksmaterialet når aftrykket tages ud af munden.
- Open-tray teknik: aftryksskeen har et hul i sig svarende til implantatet, hvor guide-pinden stikker ud gennem, derfra kan man se at aftrykket er på plads og man kan skrue guide-pinden løs fra implantatet når aftrykket er klar til at blive taget ud af munden.
- Closed-tray teknik: Aftryksskeen er hel, og guide-pinden kan klikkes af når aftrykket er afbundet og følge med aftrykket ud af munden.
Jf. video med Yasser: ”digital arbejdsgang i fast protetik”:
- Digital scanning med scannings aftrykstop på fixtur, kan anvendes til enkelttandsimplantater.
Hvordan diagnosticeres periimplantær mucositis?
BOP + ingen CAL
Kliniske tegn på inflammationH
Hvordan diagnosticeres periimplantitis?
- Pochemåling - ændring af pochedybde
- Blødning ved sondering (efter pochemåling)
- Pusdannelse/hævelse
- Fæstetab/ændring af knogleniveau – Røntgenkontrol. * Mobilitet
Hvordan sker dannelse af biofilm på implantater
- Transmucale del af implantatet (implantat/abutment) bliver hurtigt koloniseret af mikroorganimser hvis denne eksponeres i mundhulen 🡪 fæstner via salivatoriske proteiner og peptider i pellikel
- Pellkel indeholder receptorer for bakterielle adhæsiner
Beskriv forskellen på emaljepellikel og titianium pellikel
- Pellikler på titanium indeholder høj-molekylærvægts muciner, alfa- amylase, sekretorisk IgA og prolin-rige proteiner og høj-vægts molekyler, mens emalje-pellikel indeholder lav-molekylære muciner og cystatiner
- Forskellen har ikke indflydelse på kompositionen af bakterierne i biofilmen
- Biofilmen starter med adhæsion af tidlige kolonisatorer: S. Sanguinis og A. Naeslundii, gennem interaktioner med pelliklen.
- Disse vokser, og modificere miljøet og promovere adhæsionen af sekundære kolonisatorer via co-aggregation.
- Denne diversitet bliver stabil over tid 🡪 danner et beskyttende miljø fra værst immunforsvar og antimikrobielle agenter
Redegør for faktorer der kan have indflydelse på den mikrobielle komposition
Overflade karakteristika af implantatet/abutment
- Kemiske komposition
- Den frie overflade-energi
- Øget fri overflade-energi (SFE) 🡪faciliterer biofilm dannelse.
- Zirconia viser lille biofilm-akkumulation intraoralt 🡪 disse har lavere SFE ift. titanium.
- Dog viser ingen forskel i adhæsion af a. Actinomycetemcomitans og p. Gingivalis 5 uger efter abutment påsættelse.
- Overflade-ruhed har betydning for biofilm dannelsen
- Øget ruhed af titanium-overfladen 🡪 øget bakteriel adhæsion og biofilm-akkumulation.
- Gælder for supramucosale overflade og ikke submucosale (ingen effekt her).
- Desuden gælder det kun inden for de første timer, da biofilmen efter 14 timer vil være det samme uanset overflade karakteristika, hvilket tyder på, at biofilmen overgår karakteristika.
- Lokale miljø
- Biofilmens komposition afhænger af det lokale miljø og mikrofloraen omkring de tilbageværende tænder.
- Dybe parodontale pocher har en stor andel af patogener, der kan fungere som resevoir til rekolonisation/reinfektion 🡪 transmission fra naturlige tænder til implantat site.
- Persisterende PA 🡪 inducerer ændringer i økosystemet 🡪 favoriserer kolonisation af patogener på implantat-site 🡪 derfor skal PA behandles INDEN isættelse af implantat
- Permanente orale mikroflora
- Designet af implantat-protesen og dets mulighed for renhold.
Konstruere den protetiske erstatning således at pt. kan holde rent
Fjerne overskydendecement, så det ikke kan fungere som adhæsion for bakterier og besværliggøre renhold
Beskriv mikrofloraens association med implantatets mucosale sundhed.
Supra- og submucosal mikrobiel-kompleks samfund udvikles inden for uger til måneder.
- Det menes, at det tager længere tid for biofilmen at modne på implantater end på tænder
Bakterierne forbundet med sundhed:
- Gram-pos. Fakultative coccer (Actinomyces og veillonella spp.), lav antal total anaerobe og gram-neg. anaerobe stave. Lavt antal fusobakterier, spirokæter, fusiformer, (meget ens med den mikroflora for sundt gingiva).
- Der har også vist sig at være et lavt antal af parodontale patogener: p. Gingivalis, a. Actinomyctemcomitans, t. Forsythia, s. Intermedius, t. Denticola, p. Micra).
Beskriv mikrofloraens association med periimplantat infektioner
- Kompositionen minder meget om den for kronisk parodontitis (for tænder) – dvs. blandet gram-neg. bakterier
- En ting er sikkert: der forekommer parodontale patogener iforb. med peri-implantitis!!!
- P. Gingivalis, A. Actinomyctemcomitans, T. Forsythia, S. Intermedius, T. Denticola, P. Micra
- Mikrofloaren ass. med Periimplantær mucositits er den samme som for peri-implantitis, hvilket tyder på, at mucositis og dermed den supramucosale plak formation er en forløber til periimplantitis
Angiv risikopatienter for udvikling af periiimplantitis
- Dårlig mundhygiejne
- Parodontitis tidligere
- Rygning
- Diabetes mellitus
- Alkoholmisbrug
- Genetisk disposition
Beskriv den kirurgiske adgang ift scaling af implantater samt dekontaminering af implantatoverfladen.
- Flap-terapi kan give bedre adgang til implantat scaling
- Der er ikke fundet nogen bestemt dekontaminerings protokol som viser sig gode ift. kliniske og mikrobiologiske udfald/resultater.
Den effektive behandling er endnu ikke fundet. Der er indikation for anti-infektionsmidler til reduktion af infektionen. Derfor er det en god ide at behandle og kende risikopt. Så man kan være på forkant.
Høj-risiko pt. 🡪 behandling af parodontitis inden implantat isættelse:
- Etableret god mundhygiejne
- God protetisk erstatning der tillader renhold
- Undgå iatrogene problemer såsom overskydende cement
Angiv kort definitionen for periimplantær sygdom, perimucositis og periimplantitis
Periimplantær sygdom:
- Inflammatoriske processer i vævene omkring et implantat
Perimucositis:
- Reversibel inflammatorisk process i de bløde væv omkring et funktionelt implantat
Periimplantitis:
- Inflammatorisk process også medførende til tab af knogle.
Redegør for periimplantær mucosits (kliniske symptomer og diagnose, prævalens, histopatologi)
Kliniske symptomer og diagnose
- Som ved gingivitis
- Klassiske inflammationstegn; hævelse, rødme og BOP.
- Forløber for peri-implantitis 🡪derfor vigtig at behandle for at forhindre yderligere destruktion.
Prævalens
- BOP forekommer ved mucositis mellem 70-90%.
- BOP bruges som indikator for inflammation.
- Man mener at peri-implant mucositis er meget hyppigt hos pt. med implantater.
Histopatologi
- Sammenligning mellem mucosa omkring tænder og implantater:
- Begge typer slimhinde reagerede med et inflammatorisk respons, med infiltrat af immunceller i bindevævet.
- Efter de første 3 uger var de to responser ens i størrelse og lokalisation.
- Det initiale respons er altså ens for de to typer slimhinde.
- Efter 3 måneder er der en forskel
- Læsionen i den periimplantære mucosa havde udbredt sig længere i apikal retning end for de tilsvarende kontroltænder.
- De to læsioner var især forskellige i deres sammensætning, hvad angår antallet af fibroblaster, som derfor ikke på samme måde og i samme grad som i gingiva kan kompensere for den fortsatte vævsnedbrydelse, som den inflammatoriske tilstand inducerer.
- Derfor kan celleinfiltratet af immunceller spredes mere i den periimplantære mucosa end i gingiva, hvor det apikale niveau ikke varierede meget mellem 3 uger og 3 måneder.
Redegør for periimplantær mucosits (kliniske symptomer og diagnose, prævalens, histopatologi og risikofaktorer)
Kliniske symptomer
- Inflammatorisk læsion i den peri-implantære mucosa 🡪 BOP (94% af sites med implantitis)
- Pus forekommer ofte sammen med rødme, hævelse og blødning.
- Tab af peri-implantær knogle 🡪 Radiologisk bekræftet knogletab
- Symmetrisk, krater-lignende defekt på begge/alle sider af implantatet
Påvirker initialt den marginale del af vævet 🡪 implantatmobilitet er derfor ikke et essentielt symptom, før sidst i sygdomsprogressionen 🡪 indikerer et total tab af integration.
Prævalens
- Patienter med flere implantater i mundhulen har større sandsynlighed for at danne mere progressiv knogletab
- Skal ikke anses som et implantatfejl
- Men hvis det ikke behandles 🡪 føre til at miste implantetet
Histopatologi
- Subgingivale/submucosale flora består hovedsageligt af Gram-negative og anaerobe bakterier.
- Begge steder udgjorde P.g. og P.i. op til 25% af floraen.
- Læsionen omkring implantater omfatter ofte knogle (modsat tænder, som begrænser sig til gingiva)
- Spredningsmønstret er forskelligt i gingiva og periimplamntær mucosa
-65% af bindevævet bliver inflammeret
- Konklussion:
- Progressionen af periimplantitis er mere tydelig og agrressiv for implantater, der har en ru overflade ift. dem som er glatte
Risikofaktorer:
- Pt. med høj modtagelighed for PA har større risiko for udvikling af periimplantitis
- Plakakkumulation
- Rygning
- Alkohol
- Uerfaren kirurg
- Tidligere PA
- Uhensigtsmæssig udformning af protetisk erstatning, fx krone der hindrer adgang for renhold
Beskriv den diagnostiske proces ved vurdering om der er tale om parodontale læsioner i relation til implantat
De avancerede parodontitis læsioner er meget tydelige på røntgenbilleder, mens de tidlige forandringer i mukosa er svære at se.
En systematisk klinisk undersøgelse inkluderer vurdering af:
- BOP (fire steder)
- Suppuration (fire steder)
- PPD 🡪 4 flader
- Radiografisk knogletab (mesial/distal)
- Implantatmobilitet
Beskriv den non-kirurgiske behandling ved periimplantat mucositis og små peri.implantitis læsioner
- Implantatets geometri vanskeliggør opdagelsen og fjernelsen af calculus under den mucosale margin
- ”Blind” instrumentering 🡪 risiko for at aflejringer kan løsne sig og displaceres i mucosa
- Derfor skal non- kirurgisk fjernelse af plaque og calculus begrænses til den del af implantat, der er koronal for den mucosale margin.
- Calculus skal fjernes med en kulfiber eller plastik curette
- Plaque fjernes med polering med gummikopper.
Beskriv den non-kirurgiske behandling af moderate til svære former for peri-implantitits
Er ikke effektive, heller ikke i kombination med topikal applikation af AB i kombi med depuration
BEskriv den kirurgiske behandling af peri-implantitis
Hvis der er tegn på patologi:
- BOP og/eller pus
- Dybe pocher
Peri-implantitis 🡪flap-OP for at kunne rense ordentligt
- Sandblæsning af implantatet
Beskriv rekonstruktion efter peri-implantits
Peri-implantitis fører til knogledestruktion 🡪 kan efterlade intraossøse kratere. I disse situationer kan knoglerekonstruktion overvejes, men det er uvist om knoglegrafts/substitutter eller barrieremembraner kan forbedre behandlingsresultatet, og dermed øge knogleheling.
Besktiv re-osseointegration
- Udfyldning af knogledefekter (kan ses på rtg) betyder ikke at der er sket re-ossøsintegration
- Knogledannelse kan godt ske efter depuration som svar på resolution af inflammation
- Studier har vist at der ikke sker re-ossøsintegration histologisk, kun helt apikalt i læsionen.
- Der er en barrerie imellem implantat og knogle 🡪 skyldes implantatet fremfor værtsvævet.
- Hvis man sammenligner glatte implantater med ru 🡪 kun en lille mængde re-ossøsintegration i de glatte sites, mens der ved de ru kan være >80% 🡪overfladen af implantatet har indflydelse på knogleheling.
Redegør for CIST
CIST står for Cumulative Intervention Supportive Therapy. CIST er et behandlingsredskab, der består af 4 protokoller A, B, C og D. De 4 protokoller bør udføres i sekvens. Protokollernes antiinfektiøse potentiale øges i sekvensen. Antallet af anvendte protokoller afhænger af diagnose og læsionens sværhedsgrad.
Protokol A – periimplantat mucositis
Ved BOP, negativ suppuration og PD ≤ 3 mm
Information, instruktion i MH, plakkontrol, professionel depuration og afpudsning af tandsæt
Protokol B – periimplantat mucositis
Ved BOP, evt. suppuration og PD 4-5 mm
Antiseptisk rensning med 0,2 % klorhexidin 2 x dagligt i 3-4 uger
Protokol C – periimplantitis
Ved BOP, evt. suppuration, PD > 5mm og knogletab ≤ 2mm
I de sidste 10 dage af den antiseptiske behandling bør der gives antibiotika, der er effektiv over for anaerobe bakterier.
Protokol D
Ved BOP, evt. suppuration, PD > 5 mm og knogletab > 2 mm
Resektiv eller regenerativ behandling. Behandlingen må kun foretages når den periimplantære læsion er under kontrol, dvs. negativ BOP, ingen suppuration og reducerede PD
Hvis implantatet er mobilt, indikerer det komplet tab af implantatets integration og implantat bør fjernes.
Histologi
- Sund gingiva og peri-implantær mucosa består af keratiniseret epitel, der er kontinuerligt med hhv. kontaktepitel og et tyndt nonkeratiniseret barrierepitel, der vender mod tand- eller implantatoverfladen. Kontaktepitelet slutter ved emaljecement-grænsen og barriererepitelet terminerer ca. 2 mm apikalt for det marginale blødt væv. I bindevævet lateralt for kontaktepitelet og barriererepitelet er der ofte et lille inflammatorisk celleinfiltrat.
- Gingiva hos tænder og mucosa hos implantater adskiller sig ved bindevævets komposition, organiseringen af kollagene fibre og distribueringen af vaskulære strukturer i vævet apikalt for barrierepitelet.
- De principielle fibre er indlejret i tandens cement, mens de tilsvarende fibre hos implantatet løber parallelt med implantatet.
- Det peri-implantære bindevæv i det supra-alveolære område indeholder flere kollagene fibre men færre fibroblastere og vaskulære strukturer end den tilsvarende lokalisation hos tænder.
- Gingiva forsynes af to forskellige vaskulære kilder, disse er supraperiostale blodkar og parodontalligamentets vaskulære plexus. Peri-implantær mucosa forsynes kun fra supraperiostale blodkar.
