Incontinence urinaire Flashcards
(42 cards)
1
Q
Définir incontinence urinaire
A
« Toute perte d’urine involontaire, en quantité suffisante pour occasionner un problème social ou hygiénique. »
Importance de la notion de « contrôle » → incidence sur la prise en charge (vs trouble du comportement urinaire…)
2
Q
Épidémio
A
Fréquente, mais sous-déclarée et sous-diagnostiquée:
Sujet « tabou » chez la personne aînée:
- Moins de 50% des aînés en parlent au médecin
- Moins de 25% consultent pour ce problème
- Croyance que « c’est normal »
- Sentiment d’embarras, pudeur, honte
- Peu d’espoir de guérison et ignorance des traitements disponibles
- Grande accessibilité aux « protections », « facile » de pallier seul au symptôme…
- Le médecin (et les autres soignants) ne questionnent pas de façon spécifique…
En conséquence, statistiques très « conservatrices »:
- Prévalence chez les ≥ 65 ans:
- En communauté: 35-55 % des femmes et 17-20% des hommes
- En institution: 50-70 %
- Jusqu’à 80 ans, plus fréquente chez les femmes, mais les hommes les « rattrapent » ensuite (F = H)
- Prévalence ↑ avec l’âge
- Sévérité ↑ aussi avec l’âge (fréquence)
- Incidence: iatrogénie de nos milieux de soins…
- Présente chez 50% en soins aigus…
- Hospitalisation en génère, et des patients continents à leur admission quittent l’hôpital incontinents…
3
Q
Les conséquences de l’incontinence urinaire
A
Affecte la qualité de vie ++
Médicales:
Lésions cutanées, infections urinaires, chutes, etc.
Psychosociales:
Embarras, perte d’estime de soi, isolement, dépression, anxiété, crainte du « placement »…
Économiques:
Coûte $$$ à l’individu et au système de santé
Les interventions sont utiles → améliorent ≥ 70% des personnes qui en souffrent…
4
Q
Physio: Décire la vessie
A
Organe creux
- Dôme vésical
- Col vésical
Parois de muscles lisses
- Rôle de réservoir durant le remplissage vésical (inhibition du détrusor) → récepteurs β
- Rôle de vidange durant la miction (contraction du détrusor) → récepteurs cholinergiques
Innervation:
- Système nerveux sympathique: D10-L2
- Système nerveux parasympathique: S2-S4
5
Q
Physio: Sphincters
A
- Muscles lisses du col de la vessie et de l’urètre proximal
- Rôle complémentaire à celui de la vessie:
- Contraction lorsque la vessie est au repos → récepteurs α
- Relâchement lorsque la vessie se contracte
- Sphincter strié formé de fibres appartenant aux muscles du plancher pelvien
- Innervation:
- Système nerveux sympathique: D10-L2
- Système nerveux parasympathique: S2-S4
6
Q
Physio: Mécanisme de continence (aka remplissage)
A
- Voies afférentes transportent informations sur volume vésical à la moelle épinière puis jusqu’au cerveau
- Tonus sympathique ferme le col vésical et inhibe le tonus parasympathique
- Effet: relaxation du dôme de la vessie
- Innervation somatique maintient le tonus du plancher pelvien incluant les muscles striés de l’urètre
7
Q
Physio: Mécanisme de la miction (vidange)
A
Lorsque les stimuli afférents du détrusor indiquent le besoin d’uriner:
- Levée des messages inhibiteurs
- Activation parasympathique via nerfs pelviens
- Contraction du détrusor (récepteurs muscariniques M2-M3)
- Inhibition sympathique menant à relaxation des sphincters et plancher pelvien
- Coordination via tronc cérébral
8
Q
Physio: Pré-requis au remplissage et à la vidange
A
Pré-requis au remplissage vésical normal:
- Accumulation d’urine dans une vessie à basse pression et avec une sensation de plénitude normale
- Col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l’augmentation de la pression abdominale
- Absence de contractions involontaires
Pré-requis à la vidange vésicale normale:
- Contraction coordonnée des fibres musculaires lisses de durée et de magnitude adéquates
- Diminution coordonnées des résistances des sphincters
- Absence d’obstruction anatomique
9
Q
Effets du vieillissement sur la miction
A
- Diminution de la compliance vésicale et de sa capacité
- Diminution capacité à retarder miction
- Augmentation des contractions involontaires détrusor
- Diminution contractilité vessie (↓ fibres chol.)
- Augmentation des volumes résiduels post-mictionnels (< 100 cc)
- Diminution de la longueur et de la pression de fermeture de l’urètre
10
Q
Effets du veillissement sur la diurèse
A
Changement dans la régulation de l’élimination urinaire (aquarèse et natriurèse) ⇒ Augmentation diurèse nocturne (nocturie)
- Altération du rythme circadien de l’hormone antidiurétique (vasopressine)
- ↓ production de rénine-angiotensine-aldostérone
- ↑ sécrétion du facteur natriurétique auriculaire
- ↓ capacité rénale de concentrer les urines la nuit
- ↓ conservation du sodium
11
Q
Effets de la continence sur le vieillissement
A
La miction normale requiert donc l’intégrité de plusieurs systèmes ou fonctions:
- Voies urologiques inférieures
- Système neurologique
- Mobilité, cognition, dextérité, motivation, etc.
Avec le vieillissement normal, plusieurs changements physiologiques fragilisent ce système complexe et prédisposent à l’incontinence urinaire mais JAMAIS celle-ci ne doit être considérée un phénomène normal du vieillissement
12
Q
Classification de l’incontinence
A
13
Q
Décrire l’incontinence urinaire “aigue”
A
- Incontinence de novo, récente ou modification (exacerbation) « assez subite » des caractères d’une incontinence préexistante
- Au plan symptomatique, peut se présenter comme une incontinence de type vessie non inhibée ou de regorgement, selon le mécanisme sous-jacent… Souvent, multifactoriel…
14
Q
Décire l’incontinence de type effort
A
- « Docteur, j’arrive pas à me retenir quand je tousse ! »
- Une fuite survient lorsque la pression intra-abdominale surpasse la résistance des sphincters: tousser, éternuer, soulever un objet lourd, se pencher, rire, etc.
- Perte ± importante (selon l’effort et l’atteinte des sphincters)
- Cause fréquente chez femme âgée > homme
15
Q
Décire la physiopatho de l’incontinence de type effort
A
Chez la femme, le plus souvent associée à la faiblesse du plancher pelvien ou des sphincters:
- Multiparité
- Urétrite atrophique (hypo-oestrogénisme)
- Post chirurgie gynécologique
Moins fréquente chez l’homme ⇒ Post chirurgie de la prostate (RTU)
16
Q
Décrire l’incontinence de type vessie non inhibée
A
- « Docteur, je n’ai pas le temps de me rendre à la toilette; quand l’envie survient, il faudrait que j’y sois déjà ! »
- Besoin pressant d’uriner (ressent l’envie)
- Fuites modérées à importantes
- Intervalles relativement rapprochés
- Jour et/ou nuit, avec / sans déclencheurs
- Sans lien avec l’activité physique ni l’effort
- Cause la + fréquente d’incontinence des aînés
17
Q
Décire la physiopatho de la vessie non inhibée
A
Manque d’inhibition supérieure
- AVC, démence, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale (méningiome de la faux du cerveau), traumatisme crânien, maladie de Parkinson, etc.
Irritation vésicale
- Cystite interstitielle, lithiase vésicale, tumeur (infiltrante), sonde urinaire, etc.
- (Infection urinaire, fécalome)
18
Q
Vessie non-inhibée vs incontinence d’effort
A
19
Q
Décire l’incontinence de type regorgement
A
- « Docteur, je ne sens pas beaucoup l’envie; j’ai de la difficulté à commencer à uriner, c’est long, faut que je force et j’ai l’impression de ne pas complètement vider ma vessie »
- Fuites fréquentes, de quelques gouttes ou en continu
- ↓ pression du jet
- Impression de vidange incomplète
- 5 à 10% des cas d’incontinence des ainés
20
Q
Décire la physiopatho de l’incontinence de type regorgement
A
Obstruction
- Hypertrophie prostatique, sténose urétrale
- Masse pelvienne (cystocèle, etc.)
- (Fécalome)
Atonie du muscle vésical
- Neuropathie diabétique
- Atteinte de la moelle sacrée (SEP)
- Maladie de Parkinson
- Relaxation musculaire dû à la médication: Opioïdes, anticholinergiques, bloqueurs canaux Ca++
21
Q
Décire l’incontinence de type fonctionnel
A
Ne dépend pas de facteurs associés au système urinaire ⇒ Ce sont les caractéristiques de l’individu en relation avec son environnement qui expliquent ce type d’incontinence
↓ État de conscience (percevoir le besoin d’aller à la SDB)
- Affection cérébrale ou métabolique
- Médication psychotrope
- Ingestion excessive d’alcool
Troubles cognitifs sévères (reconnaître ce qu’on ressent et adopter le comportement approprié)
Facteurs psychogènes (motivation)
- Gains secondaires
- Dépression grave
Trouble de la mobilité (accéder à la SDB)
Barrières physiques de l’environnement (utiliser la SDB)
- Accès ou disponibilité des toilettes
- Hauteur de la toilette
- Grandeur de la salle de bain
- Contentions physiques
Facteurs de « dextérité » (se déshabiller à la SDB, manipuler urinoir, etc.)
- Problèmes neurologiques
- Problèmes ostéo-articulaires
22
Q
Résumé (nice à lire)
A
23
Q
Causes d’incontinence urinaire
A
Souvent multifactoriel d’où la nécessité d’une approche rigoureuse et systématisée:
- Facteurs liés aux voies urinaires
- Facteurs neurologiques
- Facteurs systémiques
- Facteurs fonctionnels ou comportementaux
- Effets secondaires de la médication
24
Q
Causes: Facteurs liés aux voies urinaires inf
A
25
Causes: Facteurs liés aux voies neurologiques
26
Causes: Facteurs systémiques
27
Causes: Facteurs fonctionnels/comportementaux
* Constipation
* Trouble de mobilité
* Polydipsie, caféine, alcool
* Maladies psychiatriques
28
Résumé le contenu de l'évalution de l'incontinence urinaire
Donc, la démarche clinique exige de toujours rechercher une ou des cause(s)
* Anamnèse détaillée
* Examen physique
* Test de résidu post-mictionnel
* Journal des mictions
* Quelques examens complémentaires (dont SMU-DCA toujours)
* Parfois, référence en urologie
29
Évaluation: Histoire
**Antécédents**
Obstétricaux
Chirurgies urologiques antérieures
Infections urinaires, calculs
Diabète
Maladie neurologique
États hypervolémiques
**Révision minutieuse de la médication**
Diurétiques
Sédatifs
Anticholinergiques
**Chronologie d’apparition, date début, fréquence, horaire, etc.**
**Volume des incontinences, perception de l’envie, possibilité de se retenir, etc.**
**Symptômes associés:**
* Urgence
* Miction en 2 temps, besoin de forcer, vidange incomplète
* Dysurie, brûlure, hématurie, odeur nauséabonde
* Pollakiurie, nycturie / nocturie
**Rechercher incontinence fécale et dysfonction sexuelle (innervation sacrée)**
**Rechercher autres symptômes neurologiques associés**
**Rechercher facteurs précipitant: effort, caféine, alcool, etc.**
**Rechercher facteurs améliorant: moins boire en soirée, etc.**
**Impact psychologique (PICA)**
30
Évaluation: Examen physique
Examen abdominal, recherche de globe vésical
Examen génital
Femme: atrophie, inflammation, prolapsus, etc.
Homme: phimosis, paraphimosis, balanite, etc.
Examen rectal: prostate, fécalome, tonus du sphincter anal
Test de provocation: debout, faire tousser (surtout chez la femme)
31
Évaluation: Test de résidu post mictionnel
* Par échographie \>\>\> par cathétérisme
* Un résidu ≥ 100 cc suggère une altération de contractilité vessie ou une obstruction (regorgement)
32
Évaluation: Charte mictionnelle / journal des mictions
* Information recueillie sur 48-72 heures
* Méthode reproductible et fiable
* Fournit informations utiles, à la fois diagnostiques et thérapeutiques
33
Évaluations complémentaires
* **Sommaire et culture d’urine**
* **Quelques examens complémentaires**:
* Bun / créatinine
* ± Glycémie
* ± Ions
* ± Calcémie + albumine
* ± PSA
**Dans certains contextes:**
* Imagerie: échographie rénale, etc.
* Examens endoscopiques ou urodynamiques
**Urodynamie:**
* PAS de routine
* Invasif, dispendieux, nécessite équipement et expertise (urologue !)
* Habituellement non nécessaire au bon diagnostic
* À considérer si symptôme d’alarme, doute diagnostique, échec au traitement médical ou approche chirurgicale contemplée
* Scopies: Rarement (ex.: si visualiser la muqueuse vésicale est nécessaire)
34
Tx: Les différents volets
* Étiologique toujours
* Dédramatiser, expliquer, éduquer et rassurer
* Approches non pharmacologiques
* Approches pharmacologiques
* Approches chirurgicales
* Approches palliatives
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Tx non- pharamco: Modifications des habitudes de vie
* Apports liquidiens adéquats mais non excessifs (\< 2L/jr) ⇒ Les diminuer en soirée si incontinence nocturne
* Éviter caféine, alcool
* Réviser la médication !
* Prévenir la constipation
* Traiter maladie pulmonaire si toux exacerbe incontinence
* Perte de poids et activité physique (lobe frontal)
* Adapter l’individu et l’environnement
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Tx non-pharmaco: Thérapies comportementales
* Nécessite des fonctions cognitives intactes et de la motivation… de la part du patient ou de ses soignants…
* Certaines approches ciblent l’incontinence urinaire de type vessie non inhibée, d’autres celle de type effort…
Rééducation périnéale, Rééducation vésicale, Supression des envies urgentes
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Tx non-pharmaco: Rééducation périnéale
* Aussi appelés « exercices de Kegel »
* Vise à raffermir le plancher pelvien et à favoriser la prise de conscience des mécanismes sphinctériens
* Peut s’enseigner avec du biofeedback en physiothérapie
* Nécessite grand investissement personnel… (10 x 10 die…)
**Pour incontinence d’effort**
38
Tx non-pharmaco: Rééducation vésicale
**Se base sur 2 principes:**
* Vidange vésicale volontaire fréquente pour garder volumes vésicaux bas
* Entraînement du SNC afin d’inhiber / abolir les contractions indésirables du détrusor
**Stratégies enseignées:**
* Horaire mictionnel afin de vider la vessie avant la survenue de la fuite
* Se retenir un peu plus chaque jour pour ↑ capacité vésicale
_Pour patients dont la capacité vésicale est ↓ (incontinence type VNI)_
39
Tx non-pharmaco: Supression des envies urgentes
* S’arrêter dès la perception de l’envie
* Prendre la position assise ou la position debout en auto-grandissement
* Utiliser des techniques de relaxation, de respiration et de visualisation
* Faire des exercices de contraction du plancher pelvien (8 x 1 sec ou 1 x 8 sec)
_Pour incontinence de type vessie non inhibée_
40
Tx pharamco selon le type d'incontinence
* Jamais en première intention
* Jamais seuls !
* Choix en fonction du type d’incontinence
* Toujours évaluer les bénéfices vs inconvénients (risque d’effets indésirables)
**Incontinence de type vessie non inhibée:**
1.Anticholinergiques antimuscariniques:
* Diminue les contractions vésicales
* Efficaces, mais effets secondaires anticholinergiques +++, même les molécules plus récentes
2. Agonistes alpha-adrénergiques:
* Stimule contraction muscle lisse urétral (fermeture du sphincter interne)
**Incontinence d’effort = Médicaments destinés à augmenter la trophicité des tissus et le tonus sphinctérien:**
* OEstrogènes:
* Oral, topique, transdermique (+/- progestatif)
* Controversés depuis quelques années…
* Imipramine (Tofranil®)
* Action double: augmente tonus sphinctérien et diminue contractions vésicales, mais très anticholinergiques
**Incontinence par regorgement:** Avant de débuter médication, s’assurer d’éliminer obstruction infra-vésicale
1. Médicaments qui relâchent le muscle lisse sphinctérien: Antagoniste alpha-adrénergique (attention HTO)
2. Médicaments qui augmentent le tonus du muscle détrusor: cholinomimétiques
3. Hormonothérapie: Aucun bénéfice immédiat
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Tx chirurgical selon le type d'incontinence
**Incontinence à l’effort:**
* Chirurgie rarement indiquée
* « Invasivité » variable: bandelettes de suspension ad reconstruction parentérocystoplastie…
* Options: injections périurétrales de collagène (Dispendieux, courte durée, mais peu invasif)
**Incontinence par regorgement:** RTU, prostatectomie
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Approche palliatives
- Cathétérismes intermittents: Pas simple chez la personne aînée…
- Sonde à demeure:
* Pas la panacée
* Pas si anodin…
- Condom de continence (Texas…)
- Pessaire…
- Culottes de protection…
