Infeção em cirurgia

Question 1

Define Infeção cirúrgica

Answer 1

Consideramos infeção cirúrgica qualquer infeção que deva ou possa ser controlada através da cirúrgia (e também com métodos médicos) e qualquer infeção que surja no pós-operatório, muitas vezes associada ao nosso gesto cirúrgico.
Os microorganismos que mais nos preocupam e que estão associados às infeções ditas cirúrgicas são
as bactérias

Question 2

Quem foi Ignaz Semmelweis (1818-1865)?

Answer 2

Colega húngaro que trabalhou em Viena em meados do século XIX e que chegou à conclusão que os partos praticados por colegas que tinham acesso a autópsias tinham uma mortalidade por febre puerperal muito mais elevada do que os partos realizados por enfermeiras parteiras.
Concluiu que se houvesse uma lavagem das mãos entre as zonas do hospital essa mortalidade decrescia e até se tornava menor do que os partos realizados pelas enfermeiras parteiras. Assim, incluiu nos procedimentos quotidianos da nossa prática a lavagem das mãos

Question 3

Quem foi Joseph Lister?

Answer 3

Os trabalhos de Pasteur e Koch foram posteriormente complementados na área cirúrgica pelos trabalhos de Joseph Lister, que foi um cirurgião inglês com a ideia de que realmente existiam microorganismos associados a doenças.
Com a desinfeção e outros avanços tecnológicos que permitiram alcançar a esterilização, houve uma mudança radical naquilo que era o desempenho cirurgico e o prognóstico, dado que a mortalidade e a morbilidade associada às intervenções tornou-se completamente diversa

Question 4

Imagem da aula

Patogénese da Infeção

Answer 4

Question 5

Distingue a reação inflamatória Local VS Sistémica

Answer 5

 Locais- rubor, tumor, dor e calor
 Sistémicas- febre, leucocitose (nomeadamente com neutrofilia), taquicardia e taquipneia

Question 6

O que é uma Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS)?

Answer 6

A junção destes sintomas leva-nos a uma definição de uma Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS):
 Locais- rubor, tumor, dor e calor
 Sistémicas- febre, leucocitose (nomeadamente com neutrofilia), taquicardia e taquipneia

Question 7

Quando uma Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS) é causada por microorganismos, estamos perante o quê?

Answer 7

Quando este síndrome é causado por um microorganismos estamos perante uma Sépsis.

Question 8

Quando é que estamos perante uma Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS)?

Answer 8

Pelo menos 2 dos seguintes parâmetros:
* T>38ºC ou <36ºC
* P >90/min
* RR >20/min ou PaCO2<32mmHg
* WCC>12 ou >10% de formação de bandas imaturas

Temperatura
Frequência Cardíaca
Frequência Respiratória
White Cell Count

Question 9

Define Sépsis (severa)

Answer 9

Sépsis
Para definirmos sépsis devemos ter ideia de que realmente há uma infeção associada e devemos ir à
procura do diagnóstico etiológico.
Sépsis Severa
Ocorre quando a sépsis é acompanhada de disfunção orgânica, nomeadamente disfunção renal ou hepática.

Question 10

Define Choque séptico

Answer 10

O choque séptico define-se como sépsis com hipotensão refratária, sendo que a hipotensão é definida como SBP<90 ou MAP<70.
Refratária significa que a hipotensão persiste após 30mL/kg de cristalóide (popularmente conhecido como soro)
Dependência de vasopressores após uma adequada reposição do volume.
Para que haja um reconhecimento de precoce são utilizados 2 tipos de variáveis:

qSOFA (quick SOFA)- apercebemo-nos rapidamente aquando da observação do doente
o Frequência respiratória
o Estado mental
o Pressão sanguínea sistólica

SOFA
o Rácio PaO2/FiO2
o Escala de Glasgow<12 ou 13
o PAM diminuída
o Hipotensão mesmo após a administração de vasopressores
o Função renal deteriorada (creatinina sérica e débito urinário)
o Bilirrubina aumentada
o Trombocitopénia

Question 11

Quais são as 2 variáveis utilizadas para o reconhecimento precoce do choque séptico?

Answer 11

qSOFA (quick SOFA)- apercebemo-nos rapidamente aquando da observação do doente
o Frequência respiratória
o Estado mental
o Pressão sanguínea sistólica

SOFA
o Rácio PaO2/FiO2
o Escala de Glasgow<12 ou 13
o PAM diminuída
o Hipotensão mesmo após a administração de vasopressores
o Função renal deteriorada (creatinina sérica e débito urinário)
o Bilirrubina aumentada
o Trombocitopénia

Question 12

Quais são os agentes infecciosos associados à cirurgia?

Answer 12

• Bactérias (mais relevantes nas infeções cirúrgicas)
• Fungos
• Vírus

Question 13

Caracterize os Agentes infecciosos (bactérias)

Answer 13

As bactérias são os agentes infecciosos mais relevantes nas infeções cirúrgicas:
* Gram positivas- incluem as bactérias comensais aeróbicas da pele e organismos entéricos.
* Enterococos- podem causar infeções nosocomiais, nomeadamente bacteremia e infeções do trato urinário, sobretudo em doentes imunocomprometidos ou com doenças crónicas associadas (como a diabetes, insuficiência renal). Habitualmente estes agentes infecciosos têm uma baixa virulência em indivíduos previamente saudáveis
* Gram negativas- também podem ter importância, nomeadamente nas infeções abdominais polimicrobianas

Question 14

Caracterize os Agentes infecciosos (Fungos)

Answer 14

São raros os fungos relacionados com infeções do ponto de vista cirúrgico, sendo que nas infeções adominais aos agentes polimicrobianos podem estar associados fungos nomeadamente a Candida albicans; sendo que as restantes situações são muito mais raras

Question 15

Caracterize os Agentes infecciosos (vírus)

Answer 15

Neste momento estamos a atravessar uma fase pandémica onde há um novo vírus que condicionou
imenso a nossa atividade cirúrgica.
Antes de surgir o Covid-19 os vírus que mais tinhamos contacto e dos quais mais nos devemos proteger enquanto profissionais de saúde são os vírus da hepatite B e C e os da HIV; sendo que ao tratar doentes com este tipo de patologias devemos ter barreiras de proteção.
É raro abordar cirurgicamente doentes Covid-positivos, no entanto caso seja necessário temos também barreiras específicas para os abordar (salas em pressões negativas, com múltiplas máscaras e luvas)

Question 16

Qual é a melhor forma de lidar com infeções cirúrgicas?

Answer 16

A Prevenção

Question 17

Quais são as etapas de tratamento do material?

Answer 17

• Descontaminação
• Limpeza
• Desinfeção
• Esterilização

O material que utilizamos, nomeadamente as batas, luvas e o material cirúrgico estão esterilizados, ou seja, há uma completa destruição de todos os microorganismos, incluindo os esporos das bactérias

Question 18

Exemplo de situação em que a esterilização não é completamente conseguida

Answer 18

Contudo essa esterilização tem alguns limites, por exemplo foram feito estudos (nomeadamente em cirurgias ortopédicas onde há material mais pesado) as luvas passado algum tempo de utilização, mesmo não tendo macroscopicamente soluções de continuidade, têm pequenas infrações que podem ser objeto de translocação bacteriana para a zona que estamos a operar. Deste modo a esterilização é um conceito teórico que na prática não é completamente conseguido.

Question 19

Gráfico dos locais que são limpos entre pacientes no bloco operatório

Answer 19

Question 20

3 passos da OMS para a proteção do doente cirúrgico

Answer 20

Question 21

Quais são os cuidados a ter no Pré operatório para a prevenção da Infeção Cirúrgica?

6

Answer 21

• Na véspera da intervenção é preconizado um banho com um desinfetante
• Remoção dos pelos ou cabelos, de preferência com uma máquina em vez de ser com uma lâmina e quanto mais perto da cirurgia possível de forma a que não haja soluções de continuidade na pele do doente
• Desinfeção do local cirúrgico, na maior parte das vezes com solutos alcoólicos
• Desinfeção cirúrgica das mãos (vai haver uma aula específica com os nossos assistentes), o desinfetante tem um aspeto mecânico e farmacológico atuando como bactericida sobre os microorganismos que transportamos nas mãos
• Suporte nutricional
• Se possível parar imunossupressores

Question 22

Quais são os cuidados a ter no Peri operatório para a prevenção da Infeção Cirúrgica?

3 + 3

Answer 22

• Identificação e tratamento de infeções antes da cirurgia
• Controlo da hiperglicémia, da pressão de oxigénio e da normotermia - para além da administração de fluidos (controlo da volémia, normalmente feito pelos anestesistas) são os 3 aspetos mais relevantes que temos no peri-operatório
• Cessação tabágica 30 dias antes

Question 23

De que formas podemos usar os Antibióticos na Cirurgia?

Answer 23

Os antibióticos podem ser utilizados como profiláticos, de forma empírica (quando reconhecemos a presença de uma infeção mas ainda não temos o agente infeccioso isolado) ou como terapêutica dirigida a um microorganismo já identificado.

Question 24

Caracterize a profilaxia na cirurgia?

Answer 24

Quando vamos iniciar um gesto cirúrgico administramos um antibiótico, habitualmente por via endovenosa e imediatamente antes da incisão de forma a ter grandes concentrações sistémicas e tecidulares quando iniciarmos a intervenção.
A profilaxia deve ser muito limitada no tempo, habitualmente com uma única administração, sendo que no caso da cirurgia colo-retal pode durar no máximo 48 horas, não devendo passar esta fase

Question 25

Caracterize a terapêutica empírica na cirurgia?

Answer 25

Deve ser utilizada quando há uma infeção que é reconhecida mas não temos um agente microbiano
estabelecido. A sua utilização também deve ser limitada no tempo, entre 3 a 5 dias e não se deve ultrapassar esta duração

Question 26

Quais são os principais objetivos no combate à infeção cirúrgica?

3

Answer 26

Quando se fala de infeções cirúrgicas fala-se por exemplo da apendicite aguda, diverticulite, colecistite
aguda. Os nossos principais objetivos são
* controlar o local de origem da infeção, sendo que este pode ser feito por cirurgia ou por drenagem percutânea
* Terpêutica antibiótica dirigida
* Suporte hemodinâmico, na presença de sépsis

Question 27

Quais são as Infeções Cirúrgicas mais comuns?

5

Answer 27

• Infeções do local cirúrgico
• Infeções intra-abdominais
• Infeções específicas de órgãos
• Infeções de pele e tecidos moles
• Infeções nosocomiais no pós-operatório

Question 28

Caracterize as Infeções do local cirúrgico

Answer 28

Podem ser:
* superficiais
* profundas
* de órgão
* de espaço

O desenvolvimento deste tipo de infeções depende:
* do tipo de cirurgia1,
* a duração do procedimento
* outros aspetos relacionados com o doente (como diabetes mal controlada, malnutrição, obesidade, imunosupressão…).

Por definição fala-se deste tipo de infeção quando
há drenagem de material purulento ou quando o cirurgião considera que há infeção e abre a ferida cirúrgica. Habitualmente basta fazer uma drenagem e quando há alguma celulite associada pode fazer-se antibiotico-terapia

1 Podem considerar-se 4 tipos de cirurgia:
* Limpa - a prevalência de infeção no pós-operatório é muito reduzida
* Limpa-contaminada- entramos no aparelho respiratório, digestivo, genital ou urinário sobre controlo e sem uma contaminação do local cirúrgico. Há um aumento da possibilidade de desenvolver infeção
* Contaminada- quando durante a cirurgia há contaminação com conteúdo gastrointestinal, ou quando é preciso por exemplo fazer uma massagem cardíaca externa
* Suja ou infetada- em doentes que têm feridas abertas ou por exemplo uma peritonite purulenta ou fecal, nestes casos é preciso haver uma terapêutica mais focada para combater a infeção

Question 29

Caracterize as Infeções intra-abdominais

Answer 29

Peritonite primária- é muito rara, habitualmente é mais frequente em doentes com ascite ou em doentes que fazem diálise peritoneal. Tratamento com antibióticos dirigidos

Peritonite secundária- os cirurgiões são habitualmente chamados a intervir, para o controlo feito pela sutura ou pela receção do órgão e ao qual se associa uma terapêutica antimicrobiana. É mais frequente em doentes com apendicite aguda, com diverticulite aguda da sigmoideia, com infeções das vias biliares ou quando há perfurações do trato gastrointestinal

Question 30

Caracterize as Infeções específicas de órgãos

Answer 30

o Pancreatite aguda- habitualmente não tem indicação cirúrgica a não ser quando há presença de infeção.
A pancretite aguda pode ser uma resposta a um Síndrome
Inflamatório Sistémico grave e deve ser tratada por métodos não-cirúrgicos

Question 31

Caracterize as Infeções de pele e tecidos moles

Answer 31

Atualmente com o aumento dos microorganismos resistentes verificou-se um acréscimo de infeções de tecidos moles de grande gravidade.
Nestas infeções a drenagem é completamente essencial e deve ser acompanhada por uma colheita do pus para exame bacteriológico.
Em circunstâncias onde não há grande celulite a drenagem é suficiente, no entanto há situações de maior gravidade onde a ressuscitação e a administração de antibióticos por via sistémica é essencial

Question 32

Caracterize as Infeções nosocomiais no pós-operatório

Answer 32

Durante a cirurgia há uma perfuração da barreira
contra os microorganismo devido à cicatriz cirúrgica, aos cateteres, algálias, prótesesventilatórias e aos acessos venosos e arterias.
No pós-operatório perante sinais inflamatórios como febre, leucocitose, neutrofilia ou a subida da PCR devemos ir à procura de uma infeção do local cirúrgico ou outra infeção peri-operatória que habitualmente são infeções urinárias, respiratórias e bacteriémias (habitualmente associadas aos cateteres venosos centrais)

Question 33

Quais são os tipos de cirurgia?

Answer 33

• Limpa - a prevalência de infeção no pós-operatório é muito reduzida
• Limpa-contaminada - entramos no aparelho respiratório, digestivo, genital ou urinário sobre controlo e sem uma contaminação do local cirúrgico. Há um aumento da possibilidade de desenvolver infeção
• Contaminada - quando durante a cirurgia há contaminação com conteúdo gastrointestinal, ou quando é preciso por exemplo fazer uma massagem cardíaca externa
• Suja ou infetada - em doentes que têm feridas abertas ou por exemplo uma peritonite purulenta ou fecal, nestes casos é preciso haver uma terapêutica mais focada para combater a infeção

Question 34

Exemplo de uma infeção peri-anastomótica

Answer 34

Exemplo de uma infeção peri-anastomótica num doente que fez uma recessão ileo-cólica , sendo que na imagem esta realçado o abcesso. Neste caso o doente não foi re-operado, tendo sido feita uma drenagem guiada por TC (visível nas 3ª e 4ª imagens)

Question 35

Exemplo de uma diverticulite com um abcesso peridiverticular

Answer 35

Exemplo de uma diverticulite com um abcesso peridiverticular, onde a drenagem percutânea está
dificultada uma vez que não há um acesso direto e seguro, sendo neste caso preciso a realização de uma cirurgia

Question 36

Exemplo de uma infeção grave das vias biliares

Answer 36

Exemplo de uma infeção grave das vias biliares na qual a colecistectomia percutânea pode estar recomendada. A branco observa-se o cálculo que neste caso é a etiologia desta infeção

Question 37

Exemplo de uma pancreatite aguda

Answer 37

Exemplo de uma pancreatite aguda que na sua evolução cursou com sépsis intra-abdominal e que levou a que o doente tivesse que fazer necrozectomias repetidas e terapêutica antibiótica. Nas imagens da fila de baixo é possível observar que o doente “ficou quase sem pâncreas”

Question 38

Exemplo de enfisema subcutâneo com microorganismos produtores de
gás

Answer 38

Na imagem abaixo é possível observar um enfisema subcutâneo com microorganismos produtores de gás e que tem como ponto de partida uma infeção no perínio marcada com o círculo.