Infectologia: Pneumonias Flashcards
(33 cards)
Quais são os mecanismos fisiopatológicos na Pneumonia Adquirida na Comunidade?
I) Microaspiração (de germes que colonizam a nasofaringe/orofaringe)
II) Inalação (pneumonia viral/legionella)
III) Hematogênica (ex: Endocardite valvar direita)
IV) Extensão direta (foco torácico/pleural)
Enumere, em ordem de prevalência, os agentes responsáveis pela PAC?
1°) Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) 2°) Micoplasma pneumoniae 3°) Vírus 4°) Chlamydia pneumoniae 5°) Haemophilus influenzae
Se a pessoa faz uma pneumonia de comunidade e precisa ser internada, devemos descartar infecção por Legionella pneumophila.
Em relação ao pneumococo, responda:
- É um micro-organismo típico ou atípico?
- Como é sua identificação microbiológica?
- Há alguma forma específica de diagnóstico?
- Quais achados podemos encontrar na radiografia de tórax?
Micro-organismo típico: cora bem ao gram e responde a betalactâmicos.
Microbiologia: Diplococo gram positivo
Forma específica de diagnóstico: Antígeno urinário
Pode causar:
- Qualquer achado;
- Tipicamente: Derrame pleural e Pneumonia redonda (pseudotumoral).
Em relação ao Mycoplasma Pneumoniae, responda:
- É um micro-organismo típico ou atípico?
- Como é a apresentação clínica usual?
- Qual é o antibiótico recomendado?
Micro-organismo atípico: não tem parede celular, cora mal pelo gram e responde mal a betalactâmicos.
Apresentação clínica: Síndrome gripal +
- Miringite bolhosa
- Aumento de IgM -> Anemia hemolítica
- Síndrome de Stevens-Johnson
- Fenômeno de Raynaud
- Síndrome de Guillain-Barré
Obs¹: Um dado bastante sugestivo de infecção por micoplasma é o relato de vários casos de infecção respiratória, separado entre si por semanas, nos moradores de um mesmo domicílio. A taxa de infecção é maior na faixa etária entre 5-20 anos.
Obs²: A infecção geralmente é autolimitada, mas os sintomas duram de 15-20 dias, o que diferencia o seu quadro clínico das viroses respiratórias.
Antibiótico: Macrolídeo.
Em relação ao Haemophilus influenzae, responda:
- É um micro-organismo típico ou atípico?
- Como é sua identificação microbiológica?
- Qual sua peculiaridade epidemiológica?
Micro-organismo: Típico
Microbiologia: Cocobacilo gram negativo.
Peculiaridade: É o agente mais comum no paciente DPOC (ultrapassando o pneumococo).
Em relação à Klebsiella pneumoniae, responda:
- É um micro-organismo típico ou atípico?
- Como é sua identificação microbiológica?
- Qual sua peculiaridade epidemiológica?
- Qual achado podemos encontrar na radiografia de tórax?
Micro-organismo: Típico
Microbiologia: Bacilo gram negativo.
Peculiaridade epidemiológica: Faz quadro grave em etilistas e diabéticos (mas o principal agente da PAC grave em etilistas e diabéticos continua a ser o pneumococo).
Achado radiográfico: Pneumonia do lobo pesado (mas o principal agente causador da pneumonia do lobo pesado continua a ser o pneumococo).
Em relação à Legionella pneumophila, responda:
- É um micro-organismo típico ou atípico?
- Como é sua identificação microbiológica?
- Como é sua apresentação clínica?
- Há alguma forma específica de diagnóstico?
- Qual antibiótico está indicado?
Micro-organismo: Atípico
Microbiologia: Bacilo gram negativo
Apresentação clínica: Faz quadro TÍPICO grave +
- Sinal de Faget
- Diarreia e Dor abdominal
- Hiponatremia (SIAD)
- Aumento de transaminases
Diagnóstico específico: Antígeno urinário
Antibiótico: Macrolídeo.
Em relação ao Staphylococcus aureus, responda:
- É um micro-organismo típico ou atípico?
- Como é sua identificação microbiológica?
- Quais são os grupos mais acometidos?
- Quais achados podemos encontrar na radiografia de tórax?
Micro-organismo: Típico
Microbiologia: Coco gram positivo
Grupos mais acometidos: Neonatos; Lactentes; Pós-Influenza; Usuários de drogas EV; Portadores de fibrose cística; Portadores de bronquiectasias; DRC dialítico; Uso recente de quinolonas; Lesões cutâneas abscedadas.
Achados da Rx Tórax: Pneumatoceles (pode complicar com Piopneumotórax); Derrame pleural; Pneumonia necrotizante (< 2cm) ou abscesso > 2cm)
Em relação à Pseudomonas aeruginosa:
- É um micro-organismo típico ou atípico?
- Como é sua identificação microbiológica?
- Em quais grupos faz quadro grave?
Micro-organismo: Típico
Microbiologia: Bacilo gram negativo.
Quadro grave em:
- Fibrose cística & Bronquiectasias;
- Neutropênicos
- Usuários de corticoide
ATENCÃO: É o principal germe na fibrose cística!
Quando há necessidade de procurar o agente etiológico na PAC?
1) Refratários à terapêutica inicial
2) Quadros graves/Internação em UTI
Como procurar o agente etiológico na Pneumonia?
1) Exame do escarro ou Aspirado Endotraqueal:
- Bacterioscopia (Gram): Exame mais importante; maior acurácia na pneumonia pneumocócica.
- Pesquisa de BAAR: BK mimetiza Pneumonia.
- Cultura: Alto índice de falso-positivo e negativo.
2) Hemocultura
- Principalmente indicada para pneumonias graves, pneumonia nosocomial ou imunossuprimidos. Não é necessário solicitar nos refratários à terapêutica inicial.
3) Antígenos Urinários: Pneumococo & Legionella
4) Testes Moleculares: Atípicos e Vírus
5) Broncoscopia:
- Exame invasivo de escolha para coleta de material das vias aéreas inferiores.
- Indicações restritas: (1) Pneumonia não responsiva aos antibióticos; (2) Pneumonia em imunodeprimidos.
- O material do Lavado Broncoalveolar (LBA) e o obtido no Escovado com Cateter Protegido (ECP) devem ser enviados para realização de bacteriscopia, BAAR e culturas (germes comuns, BK e fungos).
QUANDO CONSIDERAR UMA AMOSTRA DE ESCARRO CONFIÁVEL/REPRESENTATIVA?
Para a amostra ser representativa das VAI deve ter:
> 25 neutrófilos polimorfonucleares
< 10 células epiteliais por campo
Como se caracteriza a Pneumonia de “Apresentação Típica” clínico-radiológico-laboratorial? Qual é o agente mais comum nessa apresentação?
- Febre, tosse, dispneia e dor torácica pleurítica;
- Crepitações, aumento do frêmito TV, broncofonia;
- Rx tórax: Broncopneumonia ou Pneumonia Lobar
- Leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda
- Agente mais comum: Pneumococo
Como se caracteriza a Pneumonia de “Apresentação Atípica” clínico-radiológico-laboratorial? Qual é o agente mais comum nessa apresentação?
Instalação subaguda e a tosse pode durar semanas.
- Febre baixa, tosse seca (ou produtiva não purulenta);
- Exame respiratório pobre;
- Rx: Broncopneumonia ou Infiltrado Intersticial (importante dissociação clínico-radiológica)
- Leucocitose apenas em 20% dos casos
- Agente mais comum: Micoplasma
Como diagnosticar a Pneumonia Adquirida na Comunidade?
Diagnóstico: Clínica + Imagem
Considerações sobre os exames de imagem:
- Não é obrigatório para fechar o diagnóstico e iniciar o tratamento, porém são importantes para evidenciar complicações e elucidar dúvidas diagnósticas, devendo ser solicitados sempre que possível;
- Usualmente se pede: Rx tórax PA e Perfil
- São opções:
- USG de tórax (mais acurado que o RX)
- TC de tórax (mais acurado que a USG, sendo ideal para pneumonias virais).
Como definir o local de tratamento da PAC? Ambulatório ou Internação?
Através do escore CURB-65:
- Confusão Mental
- Ureia > 43-50mg/dl
- Respiratório > 30 irpm
- Baixa PA (PAS < 90 ou PAD < 60)
- 65 (> 65 anos de idade)
Interpretação:
0-1pt: Ambulatório
2pts: Considerar internação (maioria interna)
3 ou mais pontos: Internação
Obs¹: Devem ser consideradas variáveis intelecto-cognitivas, sociais, bem como a existência de outras comorbidades descompensadas na determinação da escolha de internação.
Obs²: O consenso ds SBPT utiliza também a forma simplificada do CURB-65, chamada CRB-65, a qual pode ser aplicada sem laboratório. Neste caso, com apenas 1 ponto podemos indicar internação.
Obs³: Referências como a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas bem como o Harrison consideram que um CURB > ou = a 3 é indicação de UTI.
Após internação hospitalar, como definir a necessidade de Terapia Intensiva?
Através dos critérios da IDSA/ATS (Sociedade Americana de Doenças Infecciosas): 1 Critério Maior OU 3 Critérios Menores = UTI
CRITÉRIOS MAIORES
- Choque séptico
- Necessidade de Ventilação Mecânica
CRITÉRIOS MENORES
- C / U / R / B (cada um valendo 1 pt)
- Temperatura < 36°C
- Leucócitos < 4000
- Plaquetas < 100.000
- Pneumonia multilobar
- Relação P/F < 250
Como deve ser o tratamento da PAC?
AMBULATORIAL
(1) Pacientes Hígidos:
Beta-lactâmico: Amoxicilina +/- Clavulanato (7 d)
OU
Macrolídeo: Azitromicina (3 d) ou Claritromicina (5 d)
OU
Tetraciclina: Doxiciclina
(2) Pacientes com Comorbidades / ATB Prévio (90d) / Quadros mais graves:
Beta-lactâmico: Amoxicilina + Clavulanato (7d)
+
Macrolídeo: Azitromicina (3 d) ou Claritromicina (5 d)
INTERNAÇÃO (7-10 dias de ATB)
(1) Enfermaria
Beta-lactâmico: Ampicilina-Sulbactam ou Ceftriaxona
+
Macrolídeo: Azitromicina ou Claritromicina
OU
Quinolona respiratória isoladamente
(Levofloxacina/Moxifloxacina/Gemifloxacina)
(2) UTI
Beta-lactâmico: Ampicilina-Sulbactam ou Ceftriaxona
+
Macrolídeo ou Quinolona respiratória
–> Na suspeita de pseudomonas (bronquiectasia, fibrose cística, DPOC grave com exacerbações frequentes, uso prévio de ATB/Corticoide): Optar por Piperacilina-Tazobactam ou Cefepime + Fluoroquinolona.
–> Na suspeita de CA-MRSA (cocos gram positivos no aspirado traqueal ou do escarro; DRC fase terminal; usuário de droga; infecção prévia por influenza; tratamento prévio com quinolonas: Adicionar Linezolida ou Vancomicina
ALERGIA À BETA-LACTÂMICOS ou MACROLÍDEO
(1) Em ambulatório ou Enfermaria:
Quinolona respiratória:
Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Gemifloxacina
(2) Em UTI: Quinolona respiratória: Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Gemifloxacina \+ Aztreonam (no lugar do betalactâmico)
É VERDADE QUE POSSO ACOMPANHAR A MELHORA DO PACIENTE PELA MELHORA DO RX?
Não, pois não se trata de um método confiável de acompanhamento. O RX pode se manter alterado apesar da clínica de melhora.
NO QUE PENSAR EM UMA PNEUMONIA DE RESOLUÇÃO LENTA ou NÃO RESPONSIVA?
- Germes resistentes ou não cobertos;
- Existe coleção purulenta: Empiema/Abscesso
- Febre do antibiótico
- O infiltrado não é infeccioso: neoplasia? vasculite? BOOP?
QUAL É A CONDUTA INDICADA NA PNEUMONIA RECORRENTE?
Caso a recorrencia afete a mesma localização anatômica em que ocorreu o episódio prévio, a causa mais provável é a obstrução brônquica, que pode ser um corpo estranho ou por um tumor pulmonar. Neste caso, a existência de um lobo pulmonar com redução volumétrica (atelectasia parcial) torna bastante provável a existência de obstrução brônquica. Em tabagista de longa data, a hipótese de neoplasia deve ser levantada.
Em relação à Pneumonia pelo Vírus Influenza, responda:
- Qual a clínica esperada?
- Que variante clínica mais grave pode acontecer? Qual deve ser a conduta em sua vigência?
- Como diagnosticar o influenza?
- Como tratar?
- Como prevenir?
Clinica: Febre + Tosse seca + Fadiga + “Algias”
Variante clínica: Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) -> Síndrome gripal +
- Dispneia + Sat02 < 95% + Taquipneia ou desconforto - Hipotensão + Piora na doença de base
Conduta na SRAG: Internação imediata
Diagnóstico: Swab nasal -> PCR
Tratamento: -> Antiviral: Oseltamivir / Zanamivir -> Indicações: SRAG ou Alto Risco para SRAG Alto Risco: - < 5a. ou > 60 anos - Imunodeprimidos - Comorbidades - Indígena - IMC > 40 - Gestante e Puérpera - Transtorno neurológico e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória e aumentar o risco de aspiração
Prevenção: Vacinação (trivalente - 02 subtipos do vírus A + 01 subtipo do vírus B)
Obs. A maioria das epidemias que ocorrem no BR é por vírus A. A transmissão de vírus influenza de outras espécies animais é rara.
Em relação à Pneumonia por Anaeróbios, responda:
- Quais são os fatores de risco/necessários?
- Quais são os locais do pulmão habitualmente acometidos?
- Qual complicação pulmonar esperar?
- Qual a evolução temporal esperada?
- Qual perfil microbiano é encontrado na pesquisa?
- Qual é a conduta? Há necessidade cirúrgica?
- No que pensar quando uma pneumonia complicada com abscesso não resolve apenas com antibioticoterapia?
Fatores de Risco: Dentes em mau estado de conservação (aumenta colonização oral por anaeróbios) + Macroaspirações (maior risco em alcoólatra, redução do nível de consciência/cognição, distúrbios da deglutição).
Locais acometidos: Pulmão direito -> Parte superior do lobo inferior + Parte posterior do lobo superior
Complicação esperada: Abscesso pulmonar
Evolução temporal esperada: Lenta
Perfil microbiano: Polimicrobiano (anaeróbio + aeróbio)
Conduta: Antibioticoterapia
- Opções: Clindamicina ou Amoxicilina-Clavulanato
- Tempo: 3 semanas (21 dias) ou se tiver abscesso (até 4-6 semanas)
Cirurgia: Lobectomia ou Drenagem Percutânea por TC Dilatação por broncoscopia (se estenose)
- > Indicação: “Regra dos 6”
- Sem melhora da febre em > 6 dias (7-10d)
- Abscesso > 6-8 cm
- Tempo de evolução do abscesso > 6 semanas.
No que pensar quando não resolve apenas com antibioticoterapia?
- Germes não cobertos/resistentes (Descartar BK)
- Fator obstrutivo: tumor ou estenose brônquica
- Associação ao empiema (comum)
O derrame pleural é a grande complicação da pneumonia. Qual é a conduta diante do mesmo?
1°) Avaliar se o derrame é puncionável:
- Rx perfil: Altura da coluna de líquido > 5cm
- Rx Lawrell: Altura da coluna de líquido > 1cm
(Se não correr o líquido, USG para avaliar septação)
2°) Se for puncionável: Toracocentese diagnóstica
