Injeções, Acessos E Punções

Question 1

Acesso venoso periférico Angiocath

Answer 1

Maior tempo de permanência (deve ser trocado a cada 72h) e maior volume de infusão.

Procedimento:
1. Preparar o material e escovar o equipo. Higienização simples das mãos e luvas de procedimento;
2. Posicionar o torniquete 8-10 cm do local de punção. Pedir para paciente abrir e fechar a mão com força por breve período, solicitando que mantenha a mão fechada ao final;
3. Selecionar local. Aplicar solução antisséptica (Clorexidina 2% ou Álcool 70%). Friccionar o local e esperar (cerca de 1 minuto) secar;
4. Estabilizar a veia com a mão não dominante (de preferência com o polegar) realizando uma tração da pele distalmente ao sítio escolhido (lado contrário ao torniquete);
5. Segurar o cateter com a mão dominante, bisel voltado para cima;
6. Veias superficiais: Jelco pequeno (22-24G) com angulação de 10-30o. Veias profundas: cateteres maiores e aumentar a angulação: 30-45o;
7. Observar o refluxo de sangue;
8. Avançar por mais 1 ou 2 mm, para assegurar que a ponta do cateter está no lúmen do vaso;
9. Estabilizar a agulha e avançar o cateter (mão dominante).
10. Caso o cateter não prossiga adequadamente pela luz do vaso, deve-se tracionar o Jelco e inserir novamente, caso não se consiga mais uma vez, deve-se optar por outro sítio;
11. Retirar o torniquete;
12. Comprimir o cateter sobre a pele e retirar toda a agulha, se necessário amostra sanguínea, acoplar seringa e fazer a coleta nesse momento;
13. Acoplar equipo; observar se acesso pérvio através do gotejamento (se colocado corretamente, os fluidos devem fluir normalmente sem dor ou edema na região do cateter);
14. Fixar cateter: esparadrapo na pele por baixo do cateter + esparadrapo com as extremidades rebatidas (“símbolo da AIDS”) + outro esparadrapo por cima cobrindo toda a estrutura. Anotar data e horário;
15. Retirada: Desacoplar do equipo, retirar a fita adesiva de fixação, retirar o cateter, realizar pressão no local por 5 minutos. Colocar uma gaze (2x2) ou algodão no local e pedir para o paciente segurar por mais cerca de 10 minutos para evitar a formação de hematomas.

Question 2

Acesso venoso periférico Butterfly

Answer 2

Menor tempo de permanência e menor volume de infusão.

Procedimento:
1. Preparar o material. Usar luvas de procedimento (higienização simples das mãos é necessária) e óculos de proteção;
2. Posicionar o torniquete 8-10 cm do local de punção. Pedir para paciente abrir e fechar a mão;
3. Selecionar local. Aplicar solução antisséptica (Clorexidina 2% ou Álcool 70%). Friccionar o local e esperar (cerca de 1 minuto) secar;
4. Estabilizar a veia com sua mão não dominante (de preferência com o polegar) realizando uma
tração distal ao sítio escolhido (lado contrário ao torniquete);
5. Segurar o Butterfly pelas abas com a mão dominante, de modo dobrá-las segurando as “asas” juntas, com o bisel voltado para cima;
6. Para veias muito superficiais, usar angulação de 10-30°. Para veias mais profundas aumentar a angulação: 30-45°;
7. Ao refluir sangue, soltar o garrote, estabilizando o cateter com uma mão.
8. Acoplar ao equipo;
9. Fixar o cateter: esparadrapo na pele por baixo do cateter + esparadrapo com as extremidades rebatidas nas asas do Butterfly (fazendo um U) + outro esparadrapo por cima. Anotar data e horário;
10.Observar se há gotejamento (se colocado orretamente, os fluidos devem fluir normalmente sem dor ou edema na região do cateter).

Question 3

Acesso intraósseo

Answer 3

Indicações: emergência quando o acesso venoso periférico não for obtido, impossibilidade de acesso venoso em crianças

Locais: tíbia proximal, tibia distal, úmero proximal - adultos, extremidade distal do fêmur e esterno - crianças

CI: infecção de pele, fratura óssea, síndrome compartimental, queimaduras

Procedimento:
1. Explicar o procedimento ao paciente ou ao companhante, se possível;
2. Posicionar o paciente em posição supina, joelho flexionado 30o (apoiado confortavelmente), calcanhar repousado;
3. Imobilizar o local da punção;
4. Separar os materiais necessários;
5. Realizar lavagem simples das mãos, calçar luvas de procedimento e degermar o local;
6. Realizar lavagem cirúrgica das mãos e calçar luvas estéreis;
7. Realizar antissepsia do local da punção;
8. Colocar os campos estéreis;
9. Anestesia de pele, subcutâneo e periósteo com lidocaína 1% - utilizar agulha intramuscular (pavilhão verde ou preto) em adultos, em crianças pode ser utilizado agulha subcutânea (pavilhão marrom);
10. Localizar os referenciais anatômicos do sítio de punção;
11. Posicionar o dispositivo perpendicularmente à pele no local da punção;
12. Fazer a inserção (para os dispositivos manuais, um movimento de rotação pode ser feito para auxiliar e uma mudança abrupta na resistência confirma a entrada na cavidade medular);
13. Retirar o mandril;
14. Conectar seringa teste com SF a 0,9% (se tiver na cavidade medular, a agulha ficará estável
sem fixação);
15. Aspirar medula óssea e sangue (confirmam posicionamento correto);
16. Inserir 10ml de soro (o soro deve fluir facilmente e sem resistência; se não fluir, traciona e coloca de volta; se não fluir novamente, seleciona outro local);
17. Retirar o campo estéril;
18. Acoplar o equipo e liberar infusão (pode infundir 20 a 40mg de lidocaína 1% para anestesiar a cavidade medular);
19. Fixar com gaze e esparadrapo;
20. Manter perna imobilizada para evitar movimentação da agulha;
21. Reavaliar rotineiramente a colocação da agulha intraóssea, assegurando que a mesma se
encontra no canal medular.

Question 4

Punção Arterial

Answer 4

Procedimento:
1. Usar luvas de procedimento e óculos de proteção. Separar todo material a ser utilizado. Higienização simples das mãos é necessária;
2. Realizar o teste de Allen no lado selecionado e verificar se existe suprimento arterial colateral suficiente;
3. Posicionamento: Antebraço em posição supina com extensão do punho (40°). Não ultrapassar essa angulação pelo risco de interposição dos tendões flexores dificultando o procedimento. Um coxim pode ser utilizado para apoio;
4. Palpar o pulso: Utilizar as polpas dos dedos indicador e médio da mão não dominante;
5. Limpeza do local com uma solução antisséptica. Realizar movimentos circulares;
6. Utilizar uma seringa própria para gasometria arterial ou seringa previamente heparinizada.
Nesse momento deve-se tirar a proteção da agulha (já acoplada à seringa). Posicionar o bisel
para cima. Puxar o êmbolo da seringa e retorná-lo à posição original para que não fique preso;
7. Inserir a agulha até ultrapassar a pele. Deve-se fazer a inserção em pegada de arco de violino, com angulação de 30-45°. A inserção deve ser próxima à mão não dominante que ainda está palpando o pulso. As recomendações antigas sugeriam posicionar dedo médio distalmente e dedo indicador proximalmente, realizando a punção entre eles. Devido ao risco de acidentes,
essa técnica é atualmente CONTRAINDICADA;
8. Avançar com a agulha de forma lenta. Uma vez no lúmen do vaso o fluxo de sangue arterial irá encher a seringa. Nesse momento, pode-se retirar a mão não dominante do campo. Existea possibilidade de atravessar o vaso e o sangue não refluir. Pode-se puxar de volta, lentamente, a agulha até o correto posicionamento;
9. Não é necessário puxar o êmbolo para refluir o sangue, exceto em dois casos principais:
a. Paciente que apresenta um pulso muito fraco;
b. A agulha utilizada para punção é pequena (25-Gauge);
10. Obter 2-3 ml e remover a agulha;
11. Imediatamente após a remoção deve-se usar um pequeno pedaço de gaze (de preferência namão
não dominante) e ocluir o local de punção por 5 minutos, com a finalidade de promover hemostasia. Durante esse tempo não se deve checar o local; Após verificação da hemostasia, colocar uma bandagem adesiva se necessário.
12. Retirar o ar da seringa (segurando-a para cima e gentilmente aplicar tapas até que as bolhas alcancem o topo da seringa, sendo expelidas). Qualquer quantidade de ar pode levar a superestimar a PaO2 e subestimar a PaCO2. A seringa deve ser ocluída para transporte, evitando entrada de ar (a própria seringa de gasometria tem uma tampa);
13. Deve-se rolar a seringa entre as mãos por alguns segundos para que o sangue se misture coma heparina (previne coagulação);
14. Colocar em um recipiente com gelo e levar imediatamente para análise (para reduzir o consumo de O2).

Question 5

Acesso venoso central

Answer 5

Técnica de Seldinger
1. Selecionar todo material a ser utilizado. Realizar higienização simples das mãos e calçar luvas de procedimento.
2. Deve-se degermar o paciente na região do pescoço e superior do tórax (região acima do mamilo) no lado a ser realizada a punção.
3. Fazer então a lavagem cirúrgica das mãos e paramentação cirúrgica completa (touca/gorro, máscara, propé, capa cirúrgica e luva estéril).
4. Procede-se à tintura (mesma região que foi degermada), em movimentos circulares do centro para a periferia e coloca-se um campo estéril. A realização de antissepsia bilateralmente facilita caso não se tenha sucesso no local selecionado inicialmente.
5. Após a colocação dos campos, realizar anestesia local da pele e subcutâneo, em leque, no local da punção (Lidocaína 1 - 2%) com agulha 13 x 4,5 (marrom – subcutânea);
6. Puncionar a veia com agulha do kit de Seldinger acoplada à seringa em aspiração contínua.
7. Retirar a seringa e ocluir orifício externo da agulha com o dedo para evitar embolia gasosa.
8. Inserir o fio-guia no orifício da agulha e retirar a agulha. Deve ser inserido até que seja possível a passagem do cateter. Em geral, do ponto de punção até a junção cava-átrio, temos 15 – 18 cm (aproximadamente entre a segunda e terceira marcação do fio-guia) e não existe necessidade de se fazer uma inserção mais profunda que essa.
OBS1: Caso haja batimentos cardíacos ectópicos no monitor, traciona-se o fio guia até que os
batimentos ectópicos desapareçam.
9. Fazer incisão com bisturi perpendicular ao fio guia (1-3 mm), aumentando orificil dérmico puncionado para facilitar passagem do dilatador. A lâmina recomendada é a No 11.
10. Inserir o dilatador no fio-guia para dentro da veia, com movimentos rotatórios, para expandir o orifício e retirá-lo, mantendo o fio-guia.
11. Inserir o cateter sempre segurando o fio-guia, com cuidado para não perdê-lo dentro do vaso, nunca soltá-lo enquanto estiver sendo usado. Durante a manipulação do fio-guia é importante certificar-se de que ele não encoste em superfíciescontaminadas.
OBS2: Antes de o cateter atravessar a pele, o fio guia já deve estar visível (e manualmente controlado) por uma das vias do cateter. O cateter deverá ser inserido 16 – 18 cm se punção do lado direito e aproximadamente 20 cm se punção do lado esquerdo.
12. Retirar o fio-guia e acoplar ao equipo.
13. Realizar teste da perviedade do cateter (os dois, um por vez):
13.1 Teste do refluxo: Colocar a bolsa de soro abaixo do nível do átrio direito, o que deve provocar refluxo de sangue até o equipo de soro, podendo iniciar a infusão pelo cateter.
Caso o sangue não reflua, o teste é negativo, e a ponta do cateter deve estar alojada contra a parede do vaso ou átrio direito. Nessa situação, deve-se tracionar o cateter levemente e realizar novamente o teste. Se persistir negativo, o cateter pode não estar na veia, devendo ser removido, para nova punção do vaso.
13.2 Teste de flush: Aspirar com seringa ambas as vias do cateter e infundir solução salina. 14. Fixar o cateter após teste da perviedade positivo: dois pontos simples na pele, um de cada lado do fixador de cateter que já vem no Kit + dois pontos no fixador de cateter adicional.
15. Realizar curativo com gaze e esparadrapo (cobrindo a incisão e os pontos dos fixadores);
16. Solicitar radiografia de tórax para confirmar o posicionamento adequado.