Injúria Renal Aguda (IRA) Flashcards
INJÚRIA RENAL AGUDA (IRA)
DEFINIÇÃO
- Síndrome clínica caracterizada pelo declínio abrupto da TFG suficiente para reduzir a eliminação das escórias nitrogenadas -ureia e creatinina- (azotemia).
INJÚRIA X INSUFICIÊNCIA
- Injúria é agudo, abrupto.
- Insuficiência é uma falência orgânica, a incapacidade de manter as funções eletrolíticas, ácido-básicas e/ou volêmicas. É a injúria muito grave.
ESTADIAMENTO DA IRA pelo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
Estágio 1:
- Creatinina sérica: 1,5-1,9x basal em até 7 dias
ou aumento > 0,3mg/dl (26umol/L) em menos de 48h
- Débito urinário: redução <0,5mL/kh/h por 6-12h.
Estágio 2: dobrou a creatinina.
- Creatinina sérica: 2-2,9x basal
- Débito urinário: <0,5 mL/Kg/h por >12h
Estágio 3: triplicou a creatinina.
- Creatinina sérica: 3x basal
ou aumento na basal > 4mg/dl (>352ymol/l)
ou terapia renal substitutiva
ou pacientes mais jovens que 18 anos, queda TFG pra <35mL/min/1,73m2.
- Débito urinário: <0,3 Ml/Kh/h por >24h ou anuria >12h.
O débito urinário pode alterar antes da creatinina. Definir pelo que está com maior gravidade.
FISIOPATOLOGIA
- Injúria acomete os rins causando desorganização das células, de seus canais, causando apoptose. Essa degeneração pode fazer com que as células vão para dentro dos túbulos, causando obstrução e mais danos ainda.
- O túbulo tem lesão antes do que o glomérulo, já que a circulação passa primeiro no glomérulo e só depois irriga o túbulo. Túbulo faz necrose antes que o glomérulo nas causas isquêmicas.
- Entretanto, após ser resolvido fator causal, essas células são capazes de se regenerar e voltar a filtrar adequadamente.
QUADRO CLÍNICO GERAL
1. Volemia: retenção hidrossalina.
- HAS
- Edema
- Congestão pulmonar
- Eletrólitos
- Hipercalemia
- Hiperfosfatemia
- Hipocalcemia: fósforo aumenta se liga ao cálcio, se deposita nos tecidos.
- Disnatremias - Ácido-base
- Acidose metabólica: não elimina o H+.
EPIDEMIOLOGIA
- Pacientes hospitalizados: NTA (45%) > pré-renal (21%) > outras causas intrínsecas -glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial aguda- ou indeterminadas (24%) > pós-renal (10%).
CLASSIFICAÇÕES
- De onde está vindo a lesão renal:
- PRÉ-RENAL
- Estado de hipovolemia: hipotensão, desidratação (diarreia aguda).
- Ou redução do volume arterial efetivo em estados edematosos (IC tem menor débito, filtra menos, cirrose hepática com ascite).
- Estados de choque
- Aumento de escórias nitrogenadas
- Corrige-se corrigindo a volemia daquele indivíduo.
- Mais comum nos estados agudos de chegada ao PS.
Sumário de urina da injúria pré-renal:
- NORMAL: não teve morte celular, rim está filtrando bem, está perfundido o suficiente para manter a célula viva pelo menos, não para manter sua função de excreção, mas para manter viva.
- Se alterar, progrediu para lesão intrínseca ou por já ter doenças prévias.
- CILINDROS HIALINOS (claro, transparente): podem ser encontrados, proteínas de Tom Hoffan, indivíduos normais podem ter também, mas estados de desidratação é mais frequente de ser encontrado.
- Densidade urinária: alta (>1020), rim saudável tenta reter sal e água.
- Osmolaridade: bastante alta (>500), em torno de 1000, urina concentrada, não sai água pq esta desidratado.
- Sódio urinário: muito reduzido (<20), célula ainda consegue reabsorver.
- Fração de excreção de sódio (FE NA): muito reduzido <1. Pode ser falso-negativo/positivo se indivíduo estiver usando diurético, nesse caso usar o próximo item:
- Fração de excreção de ácido úrico: <7, muito reduzido.
- RENAL (INTRÍNSECA)
- Lesão renal nos compartimentos (glomerular, tubulares, intersticial, vascular).
- Mais comum nos indivíduos hospitalizados.
- Pode se apresentar na forma de:
1. NECROSE TUBULAR POR ISQUEMIA (50%)
Causas:
- Sepse
- Choque circulatório
- Grandes cirurgias
2. NECROSE TUBULAR POR TOXINAS (35%)
- Aminoglicosídeos, anfotericina B
- Contraste iodado
- Rabdomiólise (urina de coca cola após exercício)
- Leptospirose
- Cobras, escorpiões e abelhas
- Toxina de frutas: carambola, biri-biri
- Intoxicações
Sumário de urina da necrose tubular aguda:
1. URINA TIPO 1
- CÉLULAS EPITELIAIS TUBULARES.
- CILINDROS GLANULOSOS (cheio de células, heterogêneo): células epiteliais granulares, injuriadas na necrose, podem se ligar a uma proteína viscosa (proteína de Tom Hoffom), saindo na forma de cilindro granuloso.
- Proteinúria ausente ou discreta: proteinúria denota lesão glomerular
- Hematúria ausente ou discreta: hemácias passam por lesão no glomérulo.
- Densidade urinária: intermediária (em torno de 1010), glomérulo ainda consegue reter um pouco, mas não tanto.
- Osmolaridade urinária: menor (>300), dificilmente sobe mais do que isso.
- Sódio urinário: muito aumentado (>40), já que a célula e o túbulo morreram, não tem como reabsorver sódio.
- Fração de excreção de sódio (FE NA): muito aumentada (>2). Pode ser falso-negativo/positivo se indivíduo estiver usando diurético, nesse caso usar o próximo ítem:
- Fração de excreção de ácido úrico: >15, muito aumentado.
3. Nefrite intersticial (10%)
4. Glomerulonefrite aguda (5%)
- PÓS-RENAL
- Obstrução do trato urinário, uropatia obstrutiva.
- USG: dilatação pielocaliceal, diâmetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou diâmetro da pelve maior que diâmetro do rim
- Evidência clínica de iatrogenia intra-operatória
- Anúria total.
TRATAMENTO
1. Objetivo é tratar a doença de base para parar fator desencadeador.
2. Suspender ou substituir medicamentos nefrotóxicos (se possível).
3. Ajustar dose dos medicamentos para a função renal.
4. Evitar hipovolemia: causa mais lesão renal.
5. Combater agressivamente a hipotensão e a hipovolemia.
6. Monitorar e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e acidose metabólica.
INDICAÇÕES DE URGÊNCIA DIALÍTICA
- Condições ameaçadoras a vida que são resolvidas com diálise:
1. Congestão pulmonar refratária: furosemida parenteral não fez paciente urinar.
2. Hipercalemia grave (K >6,5) refratária ao tratamento. Risco de arritmia.
3. Acidose metabólica severa (pH <7,1 ou bicarbonato <10) refratária. Deu bicarbonato e não adiantou. Para tratar preciso dar bicarbonato endovenoso, que precisa ser diluído, é muito concentrado, em soro glicosado ou água destilada (grande quantidade de volume), mas não tem como dar volume em paciente que já está hipervolêmico, se não vai agravar, então:
4. Acidose metabólica severa + hipervolemia.
URGÊNCIA DIALÍTICA - MNEMÔNICO A-E-I-O-U:
A (ACIDOSE): Acidose metabólica refratária ao tratamento com bicarbonato.
E (ELETRÓLITOS): Hipercalemia (K > 6 - 6,5) refratária ao tratamento com solução polarizante, diurético, beta-agonista
e/ou bicarbonato.
I (INTOXICAÇÃO): Intoxicação exógena por substâncias dialisáveis, tais como lítio, dabigatrana, atenolol, ácido valpróico, metformina, barbitúricos, entre outros.
O (OVER LOAD): É a hipervolemia em pacientes que apresentam diurese menor que 100ml em 12 horas. A hipervolemia se manifesta através de anasarca grave, dessaturação, insuficiência respiratória, entre outros.
U (UREMIA): Síndrome urêmica franca, que pode ser caracterizada por pericardite, encefalopatia, sangramentos,
entre outros. Valores de ureia > 240-280 são preocupantes, embora a síndrome urêmica independa dos valores de
ureia.
