Síndrome Nefrótica Flashcards
SÍNDROME NEFRÓTICA
FISIOPATOLOGIA
- O plasma, ao fazer o trajeto do capilar para o espaço de Bowman, passa por uma barreira de 3 camadas (barreira de filtração glomerular): endotélio -> membrana glomerular -> prolongamento dos podócitos (pedicelos).
- Albumina: pelo tamanho passaria pela filtração, mas por ter carga negativa é repelida, já que a barreira de filtração também possui carga negativa.
- Lesões na barreira aumentam permeabilidade de macromoléculas.
DEFINIÇÃO
- Danificações na barreira de filtração que causam perda maciça de albumina pela urina
PROTEINÚRIA >3,5g/dia em ADULTOS
PROTEINÚRIA >50mg/kg/dia em CRIANÇAS
- Fígado tenta compensar aumentando a síntese proteica, mas isso não é suficiente.
HIPOALBUMINEMIA SÉRICA <3,5g/dL
QUADRO CLÍNICO
ANASARCA:
- Devido hipoalbuminemia há queda de pressão oncótica no plasma, que passa a extravasar para o espaço intersticial (mecanismo underfill).
- Outro mecanismo (overfill) é a retenção primária de sódio a nível renal.
- Edema em tecidos frouxos (periorbitário) e gravitacional (MMII em quem anda e em dorso nos acamados).
- Pode ocorrer transudação para cavidades pleurais (derrame pleural), peritoneal (ascite) e pericárdio (derrame pericárdico).
DISLIPIDEMIA: Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia.
- Síntese proteica do fígado não fica limitada a albumina, produz todas as proteínas como lipoproteínas.
- Aumento sérico do colesterol e triglicerídeos
LIPIDÚRIA
- Aumento da permeabilidade dos lipídeos pela barreira de filtração.
- Aterosclerose.
COMPLICAÇÕES
HIPERCOAGULABILIDADE
- Perde-se proteínas anticoagulantes pelo rim (antitrombina 3) e mais pró-coagulantes são produzidas pelo fígado.
- Maior tendência a coagulação sanguínea: PROFILAXIA P/ TVP c/ heparina baixo peso molecular (menos nos com risco aumentado de sangramento). Heparina não fracionada indicada IRC estágio 4 e 5 devido risco aumentado de sangramento.
- TROMBOSE DE VEIA RENAL: dor lombar/flanco, hematúria macroscópica, piora súbita da proteinúria. Podem ser assintomáticos, já que instalação lenta produz veias colaterais. Diagnóstico por USG doppler, angiotomografia ou angioRNM das veias renais. Tratamento: heparina não fracionada ou baixo peso molecular na fase inicial e varfarina posteriormente.
- TEP: principalmente nos pacientes com albumina <2 e nos portadores de nefropatia membranosa ou amiloidose.
SUSCEPTIBILIDADE A INFECÇÃO
- Perde imunoglobulina pela via urinária.
- Principal: bactéria Pneumococo (estreptococcus pneumoniae).
- Crianças: PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE): dor abdominal com alterações sistêmicas, paracentese diagnóstica. Ceftriaxona.
- Tratamento da síndrome nefrótica vai envolver imunossupressores: risco aumentado de infecção.
DESNUTRIÇÃO
- Perda elevada de proteína por determinado tempo pode levar a redução de massa muscular.
- Edema no TGI pode levar a inapetência, vômitos e diminuição da absorção de nutrientes.
- Não esperar perda de peso, já que anasarca faz aumento desse.
ETIOLOGIAS
- Separadas pelo padrão histológico na biópsia renal.
- Pode ser primária ou secundária.
- DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA (DLM)
- Principal nas crianças menores de 10 anos (90%) - GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)
- Principal dos adultos. - NEFROPATIA MEMBRANOSA (NM)
- Pode ser uma doença primária (glomerulopatia primária) ou secundário a LES.
- Nos adultos a maioria dos casos é secundária. - GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)
- AMILOIDOSE RENAL
ETIOLOGIAS DE NEFRÍTICA + NEFRÓTICA
- Glomerulonefrite pós-infecciosa
- Glomerulonefrite mambranoproliferativa
- Nefropatia por igA
- Glomerulonefrites crescênticas
DIAGNÓSTICO
1. CONFIRMAR SÍNDROME NEFRÓTICA
SUMÁRIO DE URINA
- Proteinúria maciça (3-4+/4+)
PROTEINÚRIA DE 24H
- Melhor exame. Toda urina é coletada e enviada ao laboratório.
- Não é feito em crianças muito pequenas, acamados e portadores de incontinência urinária.
- Não é indicado colocar SVD para realizar coleta, devido riscos de infecção e trauma da colocação.
- Alternativa: PROTEÍNA/CREATININA de uma amostra isolada de urina. Resultado é próximo da proteína na urina de 24h. >3,5g/dia + hipoalbuminemia fecha diagnóstico.
AMBUMINA NO SANGUE
- Hipoalbuminemia.
PERFIL LIPÍDICO
FUNÇÃO RENAL
PERFIL GLICÊMICO
- Padrão histológico + investigação de causas secundárias
BIÓPSIA RENAL
- Indicada em quase todos os adultos com sínd nefrótica, pois não é possível distinguir etiologia com história, EF e exames laboratoriais. Ex: nefropatia diabética faz proteinúria ao longo dos anos se retinopatia ou neuropatia.
- Envolve 3 etapas: microscopia óptica, imunofluorescência indireta (vê imunoglobulina ligada a antígenos no rim), microscopia eletrônica (estruturas menores).
- Pode ser percutânea com USG ou TC (preferido, menos invasivo) ou cirúrgica aberta ou videolaparoscopia (na presença de variação anatômica ou falha na anterior).
- CI absolutas: DRC com rim menor que 9cm, distúrbio da coagulação, HAS não controlada, hidronefrose, infecção renal ou perirrenal, infecção cutânea no sítio de punção renal, múltiplos cistos renais bilat, neoplasia renal, paciente não colaborativo.
- Complicações: sangramento (hematúria macroscópica, hematoma subcapsular, sangramento retroperitoneal), dor intensa, fístula arteriovenosa, nefrectomia e morte.
CAUSAS SECUNDÁRIAS
- Neoplasias sólidas e hematológicas: kappa, lambda, eletroforese e imunofixação de proteínas séricas e urinárias (mieloma múltiplo, amiloidose do tipo AL -primária- e outras gamopatias monoclonais
- Medicamentos
- Doença autoimune: FAN, C3, C4 e CH50 (LES), fator reumatoide (artrite reumatoide e vasculites crioglobulinêmicas).
- Doença infeciosa: sorologia para hepatite B, hepatite C, HIV e VDLR.
- DM: glicemia de jejum, TTGO, hemoglobina glicada.
- Crioglubulinemias - crioglobulinas.
- Se os exames foram negativos, consideramos como Glomerulonefrite primária.
TRATAMENTO
- DE SUPORTE!
- REDUZIR PROTEINÚRIA
- IECA: Captopril, enalapril, ramipril
- BRA: losartana, valsartana e omeosartana
- Dilatação da arteríola eferente, aumentando o escoamento de sangue dentro do glomérulo, reduzindo a pressão naquele local. Reduz proteinúria e rediz a velocidade de perda da função renal.
- A redução de ingesta de proteínas não é recomendada devido o risco de desnutrição, muito menos dieta hiperproteica, comer normal. - REDUZIR EDEMA
- Restrição de sódio: máximo 2g/dia (5g NACL)
- Furosemida: diurético de alça. Entretanto, pode haver problemas de ação da droga devido hipoalbuminemia, pois esse precisa se ligar a albumina para chegar ao lúmen tubular.
- Furosemida alta dose + diurético tiazídico ou Furosemida + infusão de albumina venosa - REDUZIR DISLIPIDEMIA
- Vai se reverter após tratamento da causa, pirem entrar com estatina. - HIPERCOAGULABILIDADE
- Se internação, imobilização ou gestação: heparina de baixo peso molecular (40mg sc 1x/dia) ou heparina não fracionada (5000 sc 8/8h)
- Profilaxia para TVP.
- ESTIMULAR DEALBULAÇÃO!
- Não realizar nos que não estão internados ou sem FR adicional.
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA (DLM) - MAIS COMUM EM CRIANÇA
FISIOPATOLOGIA
- Linfócitos T produzem fator que circula pelo sangue e afete a membrana de filtração glomerular, principalmente os podócitos.
BIÓPSIA
- Fusão dos processos podocitários (pedicelos) difusamente.
- Apenas na microscopia eletrônica -> MICROSCOPIA ÓPTICA NORMAL. Só isso já diagnostica, não precisa da eletrônica.
ETIOLOGIA
- Doença primária na maioria dos casos.
- Doença secundária: neoplasia hematológicas (linfoma Hodgkin) e AINES.
EPIDEMIOLOGIA
- CRIANÇAS MENORES DE 10 ANOS (90%).
- Adultos (10%).
QUADRO CLÍNICO
- Síndrome nefrótica (proteinúria na criança é calculada diferente).
- Anasarca abrupta.
- Precedido por quadro viral
- Hematúria microscópica
- HAS: pior prognóstico.
TRATAMENTO
- Bom prognóstico. Recidiva comum (50% dos pacientes).
- Crianças vão reduzindo gradativamente recorrência ao longo dos anos, quase não apresentam durante a vida adulta.
- Prednisona 1mg/kg/dia: máximo 80mg/dia durante 8-16 semanas. Desmame gradual por 6 meses. Maioria remissão em 4 meses.
- 1º recidiva: Prednisona igual
-2 º recidiva: imunossupressor (inibidores da calcineurina): Ciclosporina ou Tacrolimus, Ciclofosfamida ou Rituximabe.-
GLOMEURLOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF) - MAIS COMUM EM ADULTOS
CLASSIFICAÇÃO
- Primária: fator circulante que tbm agride os podócitos, mas de forma mais agressiva que na DLM, ocorrendo esclerose de parte do glomérulo.
- Secundária: lesão decorrente de processo adaptativo da hiperfiltração após perda significativa de néfrons/ aumento da pressão intraglomerular.
Secundária a hiperfiltração adaptativa anormal: nefropatia por refluxo, nefrectomia, agnesia renal, obesidade, anemia falciforme, nefroesclerose hipertensiva (HAS), nefropatia diabética.
Secundária a drogas: pamidronato/alendronato, interfero-alfa, heroína, esteroides anabolizantes, carbonato de lítio.
Secundária a vírus: HIV, parvovírus B19.
- Genética: produção de proteínas podocitárias defeituosas.
BIÓPSIA
- Pelo menos 1 glomérulo da amostra de tecido renal com esclerose de um segmento.
- Microscopia eletrônica: fusão dos processos podocitários difusamente, semelhante ao DLM.
OBS: com o envelhecimento ocorre esclerose global de todo o glomérulo.
EPIDEMIOLOGIA
- Adultos.
- Perda progressiva da função renal lenta (anos),
QUADRO CLÍNICO
- Hematúria microscópica
- HAS
- Nem todo quadro forma síndrome nefrótica. Se tem é pq é primária ou genética. Nas secundárias a proteinúria é na faixa subnefrótica (<3,5) com albumina normal.
- HIV: lesão podocitária mais grave (GESF colapsante) se não tratado (carga viral alta e CD4 baixo). Biópsia com alça capilar do glomérulo colapsada.
TRATAMENTO
- Pior prognóstico do que DLM, maior chance de perda progressiva de função renal.
- Remissão completa em 20% dos pacientes. Remissão parcial em 40%.
- Primária: Prednisona 1mg/kg/dia (máximo 80mg/dia) durante 8-16 semanas. Desmame gradual durante 6-9 meses.
- Secundária ou genética: tratamento da doença da base. Não é indicado corticoide.
OBS: Não tratar com corticoide ou imunossupressor DRC avançada, melhor diálise ou transplante renal.
NEFROPATIA MEMBRONOSA (NM)
DEFINIÇÃO
- Doença por depósito de imunocomplexos na membrana de filtração, resultando em proteinúria maciça.
BIÓPSIA
- Espessamento difuso da MBG.
- Formação de espículas entre MBG e pedicelos, sendo achado patognomônico.
- Imunofluorescência indireta: visualiza-se imunocomplexos (igG e C3) subepiteliais com padrão granular.
QUADRO CLÍNICO
- Síndrome nefrótica.
- Anasarca mais gradual.
- Hematúria.
EPIDEMIOLOGIA
- Perda progressiva da função renal lenta (anos), semelhante a GESF.
ETIOLOGIA
- Primária: anticorpos antifosfolipase A2 (anti-PLA2R) (80% das primárias).
- Secundária: LES, neoplasia sólidas, sífilis, hepatite B, síndrome de sjogren, medicamentos (Penicilamina, sais de outo, anti-TNF e captopril).
TRATAMENTO
- Primária: graduar risco de DRC e decidir IECA, BRA sem ou com imunossupressor.
- Secundária: tratar doença de base ou suspender medicamento culpado.
- Indicações de imunossupressor: creatinina >1,5, hipoalbuminemia severa (<2), edema refratário, complicações de síndrome nefrótica, eventos trombóticos.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) ou
GLOMERULONEFRITE MESANGIOCAPILAR
2 CAUSAS QUE RESULTAM NO MESMO PADRÃO
- Depósito de imunocomplexos no mesângio e espaço endocapilar
- Desregulação e ativação persistente da via do complemento, danificando essa estrutura
Resultado
- Inflamação do mesângio e endotélio
- Proliferação celular e hipercelularidade
BIÓPSIA
- Microscopia óptica: aumento da celularidade endocapilar e mesangial, espessamento da MBG e formação de DUPLO CONTORNO DA MBG.
- Imunofluorescência: importante pois classifica a doença quanto depósito ou não de imunocomplexo, auxiliando etiologia.
ETIOLOGIA
Com depósito de imunocomplexo: MAIS COMUM
- Doença imune: LES, AR, sjogren
- Infecções: hepatite C, esquistossomose, endocardite infecciosa.
- Gamopatias monoclonais: mieloma múltiplo, linfomas, leucemias
Sem depósito, mediado por complemento (raro)
- Glomerulopatia por C3: glomerulonefrite por C3, doença de depósito denso
- Glomerulopatia por C4.
QUADRO CLÍNICO
- Hematúria, cilindros hemáticos
- Síndrome nefrítica + síndrome nefrótica
- Consumo de C3 e C4
TRATAMENTO
- Manejo da causa de base.
