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Cardiologie > Insuffisance mitrale > Flashcards

Insuffisance mitrale Flashcards

1
Q

Qu’est-ce que l’insuffisance mitrale ?

A

Défaut d’étanchéité de la valve: reflux de sang du VG vers l’atrium gauche de la systole.

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Q

Quelle est l’anatomie de la valve mitrale ?

A

2 feuillets: antérieure ou grande valve mitrale et un postérieur ou petite valve mitrale.

Ils sont inserés sur l’anneau mitral fibreux.

Les deux feuillets sont tenus par les cordages qui s’insèrent au niveau des pilliers et permettent de limiter le mouvement valvulaire au niveau postérieur.

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3
Q

Quelle est la classification de Carpentier ?

A

Classification des IM qui tient compte de la position des valves lors de la systole ventriculaire (quand elle est censée être fermée).

TYPE I : rare, valve restent dans le plan de l’anneau lors de la systole ventriculaire, jeu valvulaire normal.

TYPE II: une valve au moins dépasse le plan de l’anneau lors de la systole ventriculaire. Le jeu valvulaire est exagéré = typiquement le cas des IM dystrophiques avec un prolapsus d’une des deux valves ou des deux dans l’atrium gauche.

TYPE III: les valves restent au dessus du plan de l’anneau lors de la systole ventriculaire : le jeu valvulaire est restreint:

  • soit il est restrictif en systole et diastole: IIIa = rhumatisme articulaire aigu, radiothérapie, IM médicamenteuse.
  • soit il est restrictif que en systole : IIIb = IM des cardiomyopathies en particulier ischémiques.
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4
Q

Quels sont les 3 facteurs principaux qui vont jouer le sur le volume régurgiter en systole ventriculaire ?

A

La taille de l’orifice régurgitant
Le gradient de pression entre le VG et l’atrium gauche
La durée de la systole

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5
Q

Quelles sont les conséquences en aval et en amont ?

A

AVAL:

  • surcharge volumique du VG : car augmentation du volume diastolique
  • Hypertrophie du VG en réponse à la dilatation : risque de dysfonction ventriculaire avec fibrose myocardique.

AMONT :

  • HTAP post-capillaire : par élévation de la pression dans l’atrium gauche (PAPO > 15mmHg)
  • Dilatation de l’atrium gauche : IM chronique (maintien de la PAP normale un temps)
  • HTAP importante: en cas d’IM aigue
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6
Q

Quelle est la différence entre une IM primitive et secondaire ?

A

Primitive = l’anomalie initiale se situe au niveau des feuillets valvulaires ou des cordages.
IM secondaires: anomalie au niveau des venricules ou de l’anneau qui est dilaté.

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7
Q

Quelle est l’étiologie d’IM la plus fréquente?

A

L’IM dystrophique de type II de Carpentier. C’est une insuffisance mitrale primitive.

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8
Q

Quelle est l’étiologie de l’IM dystrophique ?

A

Elongation ou rupture de cordages avec ou nonexcès de tissus valvulaire avec ballonisation responsable d’un prolapsus mitral.

Il ‘agit soit :

  • d’une dégénéresence myxoïde : maladie de Barlow : excès de tissu, valves redondantes épaissies avec excès de mobilité et prolapsus –risque de rupture de cordage par traction.
  • soit d’une dégénerescence fibro élastique plus fréquente : sujet âgé hommes, valve postérieure+, pas d’excès de tissus, fuite par rupture de cordage.

Possible maladie de Marfan ou Elher Danlos.

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9
Q

Quelles sont les 3 étiologies des IM IIIa de Carpentier : restrictives systolo-diastoliques ?

A
  • Rhumatisme articulaire aigu: rare, souvent associée à un RM et atteinte de la valve aortique. Valves sont épaissies avec remaniement de l’appareil sous valvulaire. Risque de rupture de cordage.
  • Médicaments: Dérivés d’Ergot de Seigle, anorexigènes (fenfluramine, benfluorex : MEDIATOR retirés du marché)
  • IM secondaires aux lésions induites par la radiothérapie
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10
Q

Qu’associe une maladie mitrale ?

A

Association d’une sténose et d’une insuffisance mitrale.

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11
Q

Etiologie de l’IM IIIb systolique ?

A

Du à un remodelage chronique du VG post infarctus ou sur une cardiomyopathie dilatée.

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12
Q

Etiologie de l’IM I ?

A

Dilaation de l’atrium et dilatation de l’anneau mitral.

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13
Q

Quelles sont les IM secondaires et primitives ?

A

Secondaire = IIIb (ventricule), I (anneau)

Primitive = II (feuillets), IIIa (feuillets)

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14
Q

Lister les causes rares d’IM ?

A
  • IM ischémique aigue par dysfonction ou rupture de pillier : choc, régurgitation sévère = urgence chirurgicale++
  • CMH avec obstruction : le feuillet antérieur est aspiré
    dans la chambre de chasse du VG en systole. défaut de coaptation de la valve.
  • Origine congénitale par fente de la valve antérieure ou canal atrioventriculaire.
  • Origine traumatique consécutive à un trauma fermé du thorax.
  • Dystrophies conjonctivo élastiques (Marfan, Ehlers Danlos, pseudo xanthome élastique…)
  • Fibrose endomyocardique des syndrome hyperéosinophiliques
  • Survenue au cours d’un lupus
  • Calcifications de l’anneau mitral dégénératives
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15
Q

Quelles sont les causes d’IM aigues ?

A
  • Rupture de cordage: dégénérescence myxoide ou fibroélastique, endocardite, trauma thoracique.
  • -> on peut voir un OAP unilatéral avec un régurgitation sévère unidirectionnelle n’allant que dans les veines pulmonaires d’un seul poumon.
  • Rupture de pillier : IDM, trauma
  • Dysfonction de pilier ischémique :
    Pilier POSTERIEUR: artère IVP
    Pilier ANTERIEUR: artère IVA ou circonflexe
  • Perforation par endocardite
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16
Q

Quelle est la clinique de l’IM ?

A

Fonctionnels:

  • Absents en cas d’IM modérée
  • Dyspnée d’effort lentement progressive, puis dyspnée de repos, palpitation, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne.
  • OAP

Palpation : fremissement systolique à l’apex, déviation et abaissement du choc de pointe en cas de dilatation du VG.

Auscultation: souffle HOLOSYTOLIQUE de régurgitation débutant dès le B1 et se poursuivant jusqu’à B2 qu’il peut dépasser.

  • maximum à la pointe ou de siège apexoaxillaire (foyer mitral)
  • de timbre en jet de vapeur doux parfois rude
  • intensité variable
  • avec irradiation le plus souvent vers l’aisselle sauf dans le prolapsus du feuillet postérieur vers la base du coeur.(foyer aortique)

En cas d’IM importante on peut avoir un galop protodiastolique B3, un roulement mésodiastolique, un éclat du B2 en cas d’HTAP, un souffle d’insuffisance tricuspide fonctionnelle en cas d’IM évoluée avec HTAp et retentissement cardiaque droit.

17
Q

Que peut on voir à l’ECG et la RP (quand ils ne sont pas normaux) ?

A

ECG : HVG, FA, hypertrophie OG. HVD et HTAP dans les IM très évoluées.

RP : dilatation VG, et OG, Signes d’HTAP (dilatation des artères pulmonaires, redistribution aux sommets de la vascularisation, lignes de kerley aux bases, oedème alvéolaire).

18
Q

Quel est l’examen qui permet le diag positif, étiologique et de sévérité ?

A

L’ETT doppler
–> fuite : signal holosystolique en arrière du plancher mitral en doppler pulsé
Peut être complétée par une ETO.

On évalue la sévérité en calculant la surface de l’orifice régurgitant SOR, et le VR : volume de régurgitation par battement (mL).

19
Q

Que définit une IM sévère ?

A

VR > 45mL et fraction de régurgitation supérieure à 50%

20
Q

Quelles sont les indications de la coro ?

A 
Fondamentale dans le bilan  préopératoire pour savoir s'il faut faire un geste de revascularisation coronarienne associé.
Indications:
- suspicion d'ischémie myocardique
- altération de la fonction systolique 
- Homme > 40 ans ou femme MNP
- Présence de FDR cardiovasculaires

Elle peut être remplacée par un coro scanner.

21
Q

Quel est l’interet du cathétérisme droit ?

A

Voir les pressions droite et si HTAP post capillaire

22
Q

Quel est l’interet de l’épreuve d’effort et de l’écho d’effort ?

A

Chez les patient asymptomatiques pour démasquer des symptomes..

23
Q

D’une manière générale les IM constituée progressivement sont bien tolérées pendant longtemps et les signes d’IC apparaissent tardivement?

A

VRAI

Les IM brutales par contre sont très mal tolérée : OAP

24
Q

Le suivi d’une IM comprend une ETT annuelle ?

A

VRAI même quand elle est asymptomatique.

25
Q

Quand peut on surveiller une IM ?

A

Pour les grades I et II (minime et modérée) asymmtomatique :

on fait une ETT régulière et examen clinique.

26
Q

Quand penser à la chirurgie ?

A

Dès qu’il y a une symmtomatologie.

27
Q

Quels sont les types de traitement chirurgicaux ?

A
  • Plastie reconstructrice = tttchir IDEAL

- Remplacement valvulaire

28
Q

Décrire la plastie reconstructrice ?

A

Respect de l’appareil sous valvulaire moins de dysfonction VG, moindre morbi mortalité, moindre risque d’EI.
Indiquée si prolapsus avec ou sans rupture de cordage.
(pas possible dans tous les cas d’IM)

29
Q

Décrire le remplacement valvulaire ?

A

Indiqué en l’absence de possibilité de plastie reconstructrice.

Prothèse mécanique: (AC, durée de vie longue) ==> age < 65 ans
Prothèse biologique (Pas d’AC, risque de dégénérescence à terme ==> age > 70 ans

30
Q

Quel est le bilan préopératoire ?

A
  • Coronarographie ou coroscanner
  • EDTSA
  • recherche de foyer infectieux de la sphère ORL ou stomatologie avec radio des sinus et panoramique dentaire
  • recherche d’autre comorbidités
  • avis gériatrique
31
Q

Quelle indication du traitmeent percutané? MitraClip

A

Discuté en Staff, risque opératoire trop élevé

32
Q

Indication ttt :

- IM aigue mal tolérée ?

A

Chirurgie urgente

33
Q

indication ttt:

- IM chronique III ou IV avec SYMPTOMES ?

A

1) plastie reconstructrice si possible

2) Sinon:
- remplacement valvulaire si FE > 30%
- contre indiqué si FE < 30% : ttt médical ou discuter une transplantation cardiaque selon l’âge, ou MitraClip

34
Q

indication ttt:

- IM chronique III ou IV sans symptomes?

A

1) plastie si au moins un des retentissements suivants:
- DTS du VG > 40mm / rupture de cordage / ou > 45mm
- FEVG < 60%
- PAPs > 50mmHg
- FA ou dilatation auricule G importante > 60mL/min

Si absents: surveillance ETT / 6 mois et sinon chirurgie si apparition :

  • retentissement de l’IM
  • symptomes
  • trouvles rythme supra ventriculaire (FA)

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