Intoxicaçao Flashcards
(80 cards)
1
Q
Avaliação ACENA
A
A Avaliar: Arredores, A casa e a presença de Armas ou Artefatos que indiquem o uso de Álcool e drogas; Altura e a Aparência da vítima
C Observar a presença de sinais de Confl ito e Crise na rede social da vítima
E Avaliar as expectativas e a receptividade da rede social e do próprio paciente sobre a Equipe de atendimento.
N Avaliar o Nível de consciência, a adequação à realidade e a capacidade de escolha e Nível de sofrimento.
A AAvaliar a presença de sinais de uso de Álcool e drogas, a presença de Agressividade (atual ou anterior) e a presença de sinais de Autoagressão.
2
Q
Atentar para situações especiais que podem ocorrer
A
Crises convulsivas• Depressão do centro respiratório• Taquicardia com repercussão hemodinâmica• Bradicardia com alteração hemodinâmica• Hipo e hipertermia• Parada cardiorrespiratória.
3
Q
Causas de intoxicação em adultos
A
Tentativas de suicídio por via oral constituem na principal causa;• Frequente é a intoxicação por abuso de drogas ou medicamentos sem intenção de suicídio;• Atenção ao uso de múltiplas medicações por idosos e em pacientes que apresentam metabolização diminuída, como na insufi ciência renal;• Atenção também para as intoxicações relacionadas ao tipo de trabalho, como por exemplo na exposição a agrotóxicos e pesticidas em geral.
4
Q
Causas de intoxicação em kid
A
Em geral são acidentais ou não intencionais; • Em crianças até os 4 anos de idade, são mais frequentes as intoxicações por produtos químicos de uso doméstico (como os de higiene pessoal ou de limpeza), por medicamentos ou plantas tóxicas, ou ainda por pesticidas de uso doméstico;• Nos adolescentes de 15 a 19 anos, as intoxicações por drogas de abuso são as mais observadas.
5
Q
SLMDCE
A
sialorreia, lacrimejamento, micção, diarreia, cólica gástrica, emese);
6
Q
Intoxicação neurotóxicos ACRH ASE
DUMBELS
A
Diarreia, urina, náusea, miose, bradicardia, brocorreia, broncoespasmo, êmese, lacrimejamento, salivação, sudorese, associados a efeitos muscarinicos glândulas e músculo liso
7
Q
MTWHF
A
Midríase, taquicardia, weakness, hypertensao, hiperglicemia, fasiculacoes
8
Q
Após avaliação primária e secundária
Dar ênfase para
A
Frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), frequência respiratória (FR), temperatura (T), pupilas, pele e mucosas; • Sudorese, rubor; • SLMDCE (sialorreia, lacrimejamento, micção, diarreia, cólica gástrica, emese); • Tremores, fasciculação; • Presença ou ausência de ruídos hidroaéreos, distensão abdominal.
9
Q
Simpatomimética ou adrenérgica
Síndrome tóxica
A
Agitação FC PA T aumentadas Tremores sudorese Midríase Agente: Cocaína, anfetamínicos (derivados e análogos), descongestionantes nasais, cafeína, inibidores da monoamionoxidase (MAO) e teofi lina
10
Q
Anticolinérgica
Resultante do antagonismo da ACTH nos receptores muscarinicos
A
Delírio alucinações
FC PA T AUM
Midríase
Rubor, retenção urinária, pele seca, convulsão, diminuição do peristaltismo intestinal (até ileo paralítico e distensão abdominal.
Agente: Atropina, antidepressivos tricíclicos, hioscina (escopolamina), ipratrópio, antipsicóticos, relaxantes musculares, neurolépticos, antiparkinsonianos e plantas da família Solanaceae
11
Q
Colinergica
Anticolinesterasica
A
Sonolência e coma FR aum Miose sLMDCE FASCICULACOES Agente: Inseticidas organofosforados, carbamatos como o aldicarbe (chumbinho), fi sostigmina e algumas espécies de cogumelos
12
Q
Narcótica ou opioide
A
Sonolência ou coma FC FR DIMINUÍDA Depressao respiratória Agente: Morfi na, codeína, meperidina, tramadol, fentanil, propoxifeno, metadona, papaverina, heroína, buprenorfi na, oxicodona, hidrocodona, elixir paregórico, difenoxilato e loperamida
13
Q
Depressiva sedativo
Hipnótica
A
Sonolência ou coma
Diminuição da PA FR.
Agente:
Fenobarbital, tiopental, benzodiazepínicos e etanol
14
Q
Extrapiramidal
A
Hipertonia muscular, desvio conjugado do olhar, trisma, opistótono.
Agentes:
Fenotiazínicos, butirofenonas, metoclopramida, bromoprida, fenciclidina e lítio
15
Q
Metahemoglobinêmica
A
Confusão mental e depressão neurológica
Cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas.
Agente: Dapsona, fenazopiridina, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, acetanilida, azul de metileno, furazolidona, piridina e sulfametoxazol
16
Q
Salicilato
A
Confusão
FC FR T AU
Sudorese e vômitos
Agente: ácido acetilsalicílico
17
Q
Bloqueador do canal de cálcio
A
Diminuição da FC PA.
Verapamil
18
Q
Agente intoxicante é seu antídoto
A
Cianeto Hidroxocobalamina
7Organofosforado carbamato: Aropina
Opioide: Naloxona
1 (Intoxicação por medicamentos depressores do SNC)Benzodiazepínico: Flumazenil
extrapiramidal por depressores do SNC:Biperideno
Drogas de abusoMidazolam, diazepam
Álcool: tiamina e glicose
19
Q
Síndrome anticolinérgica
Sintomas e sinais
A
De ação anticolinérgica. Inibem a ação da acetilcolina em efetores autônomos e na musculatura lisa, causando também um quadro alucinógeno. ASPECTOS GERAIS Utilizadas em rituais religiosos, efeitos medicinais e alucinógenos com fi nalidade recreativa.AGENTES Atropina, hioscina (escopolamina), ipratrópio, antipsicóticos, relaxantes musculares, neurolépticos, antidepressivos tricíclicos, antiparkinsonianos e plantas da família Solanaceae. SINAIS E SINTOMAS Rubor facial, pele seca, quente e avermelhada, mucosas secas, hipertermia, hipertensão, taquicardia, arritmias, midríase, retenção urinária, agitação psicomotora, ataxia, confusão, alucinações, delírios, desordens do movimento e coma.
20
Q
Simpatomimetica
Sinais e sintomas
A
ASPECTOS GERAIS Hiperatividade adrenérgica e consequente excitação do SNC. AGENTES Cocaína, anfetamínicos (derivados e análogos), descongestionantes nasais, cafeína, inibidores da MAO e teofi lina. SINAIS E SINTOMAS Midríase, hiperrefl exia, hipertensão, taquicardia e arritmias, retenção urinária, piloereção, hipertermia, pele úmida com sudorese, mucosas secas, diminuição de ruídos intestinais, agitação psicomotora, convulsões, coma.
21
Q
Síndrome anticolinesterásica ou colinérgica
Sinais e sintomas
A
PRINCÍPIOS ATIVOS Há diminuição da atividade da acetilcolinesterase. Sintomas são causados pela atividade excessiva da acetilcolina e variam de acordo com o receptor estimulado. ASPECTOS GERAIS Inseticidas organofosforados, inseticidas, carbamatos como o aldicarbe (chumbinho), fi sostigmina e algumas espécies de cogumelos. AGENTES Risco é maior entre trabalhadores rurais. Militares e antiterroristas devem se preocupar com os gases neurotóxicos (p. ex.: sarin). SINAIS E SINTOMAS Miose/midríase, sudorese, bradicardia/taquicardia, salivação, sudorese, lacrimejamento, aumento das secreções brônquicas, edema pulmonar e broncoespasmo, diarreia e vômitos, incontinência urinária, hipertensão, fasciculações musculares, agitação, convulsões, coma.
22
Q
Síndrome narcótica ou opioide
Sinais e sintomas
A
ASPECTOS GERAIS Se caracteriza pela depressão neurológica. AGENTES Risco é maior entre trabalhadores rurais. Opiáceos: morfi na, codeína, meperidina, tramadol, fentanil, propoxifeno, metadona, papaverina, heroína, buprenorfi na, oxicodona, hidrocodona, elixir paregórico, difenoxilato e loperamida. SINAIS E SINTOMAS Miose, depressão neurológica, depressão respiratória, sudorese, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporrefl exia, náuseas, vômitos, edema pulmonar, diminuição dos ruídos intestinais, retenção urinária, convulsões.
23
Q
Síndrome depressiva
A
AGENTES Fenobarbital, tiopental, benzodiazepínicos e etanol. SINAIS E SINTOMAS Miose, depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória, cianose, hipotensão, bradicardia, hiporrefl exia, normo/hipotermia.
24
Q
Síndrome extrapiramidal
A
ASPECTOS GERAIS Ampla gama de alterações motoras. AGENTES Fenotiazínicos, butirofenonas, metoclopramida, bromoprida, fenciclidina e lítio SINAIS E SINTOMAS Distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, parkinsonismo e até opistótono.
25
Síndrome metahemoglobinêmica
ASPECTOS GERAIS Origina-se da conversão excessiva da hemoglobina em metemoglobina, que é incapaz de se ligar e transportar oxigênio. AGENTES Dapsona, fenazopiridina, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, acetanilida, azul de metileno, furazolidona, piridina e sulfametoxazol SINAIS E SINTOMAS Cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas, confusão mental e depressão neurológica.
26
Intoxicação p drogas de abuso
```
Avaliar cena
Considerar cenário
Pct agressivo
Pct agitado mas colaborativo
Chocado
```
27
Pct agitado porém colaborativo
PACIENTE AGITADO MAS CONSCIENTE E COLABORATIVO • Manejo verbal: aproximar-se de forma tranquila, identifi car-se (nome e função), explicar o motivo da aproximação (Protocolo AC39);• Considerar a administração de benzodiazepínico oral: diazepam 10 mg via oral;• Iniciar hidratação venosa: a desidratação em casos de anfetamina deve ser corrigida de forma lenta; cuidado com a vontade do paciente de beber grandes volumes de água; risco de coma/óbito por hiponatremia;• Se apresentar precordialgia: seguir protocolo Dor torácica não traumática (Protocolo AC17) mas considere que o diazepam melhora a maioria desses quadros.
28
Pct agitado porém agressivo
• Realizar contenção química exclusivamente com benzodiazepínicos o mais rápido possível, considerando que não há condição de uso endovenoso (EV):• Droga de escolha é o midazolan intramuscular (IM) ou intranasal (IN):• Se IM: 5 a 15 mg, dependendo da intensidade do quadro; há risco de parada respiratória, que deve ser atendida com ventilações com bolsa-valva-máscara (BVM), com retorno em alguns minutos;• Se IN: dose menor pela maior rapidez da absorção;
29
É recomendado o uso de sonda nasogástrica entérica e lavagem gástrica p pct drogado
. Não provocar vômito, não passar sonda nasográstica, não administrar nada por via oral (exceto o diazepam), não realizar lavagem gástrica.
30
Intoxicação e abstinência alcoólica
Conduta 1. Avaliar ambiente, sujeitos e segurança (método ACENA). 2. Apresentar-se e realizar a avaliação primária (protocolo AC1) e tratar conforme encontrado. 3. Realizar avaliação secundária (Protocolo AC2): Sinais vitais, Alergias, Medicamentos em uso, Passado médico, Líquidos e alimentos, Ambiente (SAMPLA) sinais vitais; glicemia capilar e exame físico. 4. Valorizar: tipo de substância, via de absorção e histórico psiquiátrico. 5. Não havendo evidência de trauma, manter o paciente em posição de recuperação devido ao risco de aspiração de secreções. 6. Manter o paciente aquecido. 7. Administrar oxigênio. 8. Garantir acesso venoso periférico com solução cristaloide e administrar tiamina 300 mg por via intramuscular, se disponível. 9. Corrigir rapidamente a hipoglicemia se glicemia capilar <70 mg/dL, com 40 mL de glicose a 50% por via intravenosa (IV). 10. Repetir a avaliação da glicemia capilar e repetir a dose de glicose se hipoglicemia persistir. 11. Em caso de agitação e/ou situação de violência resistente ao manejo verbal, considerar Protocolo AC40. 12. Em casos de síndrome de abstinência, sempre administrar diazepam 10 mg IV em bolus de 30 em 30 minutos com dose máxima de 50 mg. 13. Realizar contato com a Regulação Médica para comunicar a situação clínica atualizada, orientações e defi nição do encaminhamento. 14. Registrar achados e procedimentos na fi cha/boletim de ocorrência.
31
Intoxicação p monóxido de carbono
| Definição
Quando suspeitar ou critérios de inclusãoPaciente em área de risco, p. ex., áreas próximas a sistema de aquecimento avariado em ambiente mal ventilado, garagens de automóveis com o motor ligado ou próximo a focos de incêndio e com presença de sinais e sintomas gerais como: cefaleia, náuseas, vômitos, tonturas, diminuição de acuidade visual, fraqueza, pele e/ou mucosas cor de framboesa ou rosa carminado, dispneia, arritmias cardíacas, dor torácica isquêmica, insufi ciência cardíaca, hipotensão, síncope, confusão mental, convulsão, coma, parada cardiorrespiratória (PCR).
32
Intoxicação p monóxido de carbono conduta
Av primária
Secundária
Ofertar oxigênio (O2) na máxima concentração disponível, independentemente da leitura da oximetria de pulso, de preferência com uso de máscara não reinalante a 15 L/min.
Considerar intubação orotraqueal com 100% de O2 nos pacientes com sinais de queimaduras de vias aéreas, instabilidade hemodinâmica, alterações neurológicas ou sinais clínicos de insufi ciência respiratória, independentemente da leitura da oximetria de pulso.
33
Intoxicação p monóxido de carbono
| Peculiaridade
A oximetria normal é um achado característico. O monóxido de carbono (CO) tem afi nidade aproximadamente 200 vezes maior pela hemoglobina (Hb) do que o O2. Dependendo da porcentagem de ligação do CO à Hb, ocorrerá hipoxemia celular, porém com oximetria periférica inalterada, pois o oxímetro não diferencia a oxihemoglobina da carboxihemoglobina.• A fenitoína é menos útil nos casos de convulsões por intoxicação.
34
Intoxicação aguda por cianeto
| Qnd suspeitar ou critérios
Quando suspeitar ou critérios de inclusão Pacientes com história ou suspeita de inalação de fumaça oriunda de incêndios em estruturas, locais ou ambientes que possam conter materiais como algodão, seda, madeira, papel, plásticos, esponjas, acrílicos e polímeros sintéticos em geral, associada a uma das situações abaixo: • Rebaixamento mental (Glasgow < 13) • Instabilidade hemodinâmica grave [frequência cardíaca (FC) < 40 batimentos por minuto (bpm) ou pressão arterial (PA) sistólica de 90 mmHg] • Parada cardiorrespiratória (PCR)
35
Conduta p intoxicação p cianeto
Av cena, resgate, av 1, av 2.
Considerar via aérea defi nitiva precoce se presentes sinais evidentes de queimaduras em vias aéreas (queimaduras em cílios, sobrancelhas, pelos do nariz, mudança no caráter da voz até afonia, estridor laríngeo, sialorreia, escarro com fuligem) ou sinais de insufi ciência respiratória aguda. 7. Administrar oxigênio a 100%. 8. Instalar acesso venoso. 9. Estimar/classifi car a gravidade da intoxicação por cianeto em intermediária ou grave conforme tabela abaixo, lembrando sempre que a inalação de cianeto produz sintomas em poucos segundos e pode levar a morte por parada respiratória em poucos minutos.
36
Antídoto para intoxicação p cianeto MS
Usar hidroxocobalamina seguindo os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde:• Reconstituir o frasco de 5 g de hidroxocobalamina com 200 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%;• Cada mL de solução reconstituída contém 25 mg de hidroxocobalamina;• São opções de diluentes para a hidroxocobalamina: soluções injetáveis de cloreto de sódio a 0,9%, ringer lactato ou glicose a 5%. Nenhum outro diluente deve ser utilizado;• Administrar doses segundo a classifi cação da gravidade da intoxicação por cianeto:
37
ADMINISTRAÇÃO DA HIDROXOCOBALAMINASEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA INTOXICAÇÃO POR CIANETOIntoxicação intermediária: Glasgow de 10 a 13Intoxicação grave: Glasgow < 9 ou instabilidade hemodinâmica grave(FC < 40 bpm ou PA sistólica < 90 mmHg) ou PCR
```
ADULTOS: 1ª dose5 g intravenosa (IV) em 15 min
Crianças : 70 mg/kg IV em 15 min
2 dose (se situação continuar)
Adultos: 5 g IV em 15 min se paciente grave ou em até 2 h, dependendo da severidade e resposta clínica
Crianças: 70mg/kg IV em 15 min se paciente grave ou em até 2 h, dependendo da severidade e resposta clínica
Múltiplas vítimas - Intoxicação intermediária: Glasgow de 10 a 131ª dose2,5 g IV
2 dose no hospitalCompletar no hospital até total de 5 g IV
Considera-se ausência de toxicidade pelo cianeto quando Glasgow > 14.
Após reconstituído, o medicamento pode ser armazenado por até 6 h em temperatura ambiente (até 30 oC
```
38
Intoxicação por organofosforados e carbamatos Critérios
História de contato cutâneo ou inalatório durante manuseio ou exposição de inseticida agrícola (organofosforados ou carbamatos). • História de contato cutâneo ou inalatório decorrente de acidente de transporte ou industrial. • História de ingestão intencional ou acidental de inseticidas ou raticida clandestino “chumbinho”, associada com alguns dos seguintes sinais ou sintomas: • Hipersecreção brônquica, broncoespasmo, tosse, insufi ciência respiratória, cianose; • Bradicardia, hipotensão; • Distúrbios visuais, miose, lacrimejamento, salivação e sudorese excessiva; • Dores abdominais, náuseas, vômitos, diarreia; • Agitação, fasciculação, convulsão e coma; • Polaciúria, incontinência urinária.
39
Intoxicação por organofosforados e carbamatos
| Conduta 1
Em caso de contato cutâneo ou inalatório, remover as roupas com cuidado e realizar a descontaminação a partir da lavagem da região afetada com soro fi siológico (SF) ou água corrente abundante, se disponível, antes de colocar o paciente na ambulância. Em casos de produtos em pó, realizar primeiramente a limpeza mecânica, seguida de lavagem.
40
Intoxicação por organofosforados e carbamatos
| Conduta 2
Realizar a avaliação primária (Protocolo AT1 ou APed 33) e a avaliação secundária (Protocolo AT2 ou APed 34), com ênfase para: • Garantir a permeabilidade de via aérea; • Administrar oxigênio (O2) em alto fl uxo para manter saturação de O2 ≥ 94%; • Monitorizar a oximetria de pulso e glicemia capilar; • Monitorar os sinais vitais; • Realizar entrevista Sinais vitais, Alergias, Medicamentos em uso, Passado médico, Líquidos e alimentos, Eventos relacionados com o trauma ou doença (SAMPLE); • Valorizar informações sobre o agente: • Motivo do uso, tipo, nome, frascos ou embalagens, quantidade • Situações de risco na residência • Condições do paciente: tempo de exposição, via de exposição e profi ssão.
41
Intoxicação por organofosforados e carbamatos
Conduta 3
indicacao
Adm atropina
Indicação: presença de sinais respiratórios e frequência cardíaca < 60 batimentos por minuto (bpm)(hipersecreção brônquica, broncoespasmo, tosse, insufi ciência respiratória, cianose)
42
Intoxicação por organofosforados e carbamatos
| Conduta 3 adulto
ADULTOCRIANÇAEm bolus intravenoso/intraósseo (IV/IO), na dose de 1 a 2 mg, o correspondente a 4 a 8 ampolas se 0,25 mg/ampola, a cada 15 minutos.
Criança Em bolus IV/IO, na dose de 0,02 a 0,05 mg/kg, máximo de 1 mg/dose, podendo ser repetida a cada 3 a 5 minutos até a diminuição das secreções e reversão do broncoespasmo.Atenção: a dose de atropina não deve ser menor que 0,1 mg. D
43
Cuidados ao manuseio de atropina
Reavaliar o paciente continuamente. Interromper, diminuir a dose, ou ampliar o tempo de administração da atropina quando houver melhora dos sinais e sintomas.A redução da hipersecreção é o indicador a ser utilizado na administração da atropina. À medida que o paciente apresentar diminuição da secreção pulmonar (redução dos roncos e estertores subcrepitantes), da sialorreia e da sudorese, o medicamento deve ser administrado em intervalos maiores.A atropina não age bem na acidose.A miose é um dos últimos sinais a ser revertido.A administração da atropina quando a frequência cardíaca estiver próxima a 150 bpm deverá ser feita com cautela e dependerá de outros parâmetros clínicos que a indiquem, em especial a hipersecreção brônquica.
44
Lavagem gástrica p intoxicação p cianeto
7. Considerar a passagem de sonda nasogástrica nos casos de ingestão recente (< 1 hora), se disponível e na ausência de crise convulsiva. Em caso de disponibilidade, considerar:• Lavagem gástrica com SF;• Garantia de proteção das vias aéreas antes do procedimento para os casos de rebaixamento do nível de consciência;• Administração de carvão ativado (Protocolo ATox 14) por sonda nasogástrica, se disponível e transporte demorado, na dose de 1 g/kg (máximo de 50 g), diluído em 8 mL/g de SF ou água potável, se disponível (diluição de 1:4 ou 1:8), e anotar o horário; manter por 30 minutos no estômago, esvaziando-o em seguida.
45
Intoxicação por medicamentos depressores do SNC
| Critério
História de ingestão de medicamentos dos grupos benzodiazepínicos, barbitúricos, sedativos, hipnóticos, opioides, anticonvulsivantes ou antipsicóticos, associada a presença de depressão neurológica, caracterizada por alteração do nível de consciência, como: • Sonolência • Torpor • Coma Pode ou não estar associada a alguns dos seguintes sinais: • Miose • Depressão respiratória • Cianose • Bradicardia, hipotensão
46
Intoxicação por medicamentos depressores do SNC
| Condutas 1
Conduta 1. Assegurar o uso dos equipamentos de proteção individual adequados (Protocolo PE2). 2. Garantir a segurança da cena (Protocolo PE1). 3. Realizar avaliação primária e secundária (Protocolos AC1 e AC2). 4. Manter a permeabilidade das vias aéreas, incluindo via aérea avançada se necessário. 5. Administrar oxigênio por máscara, 4 a 6 L/min, ou ventilação assistida em caso de depressão respiratória. 6. Realizar monitorização cardíaca, de pressão arterial e oximetria. 7. Avaliar glicemia capilar. 8. Instalar acesso venoso/intraósseo (IO). 9. Reconhecer a síndrome tóxica (Protocolo ATox 2) 10. Identifi car o provável agente causal; valorizar informações sobre o agente (nome, composição, quantidade), tempo de ingestão.
47
Intoxicação por medicamentos depressores do SNC
| Conduta 2
11. Nos casos de ingestão recente de doses elevadas e transporte demorado, considerar a passagem de sonda nasogástrica, se disponível. Nesse caso: • Considerar lavagem gástrica com soro fi siológico (SF), conforme descrito no Protocolo ATox 14; • Considerar administração de carvão ativado por sonda nasogástrica, se disponível, na dose de 1 g/ kg diluída em 8 mL/g de SF ou água potável, se disponível, e anotar o horário, conforme procedimento descrito no Protocolo ATox 14; • Considerar proteção das vias aéreas antes do procedimento.
48
Intoxicação por medicamentos depressores do SNC
| Conduta 3
Considerar antídotos, se disponíveis, nos quadros com depressão respiratória, quando uma única dessas classes medicamentosas estiver envolvida:• Intoxicação por opioide no adulto: utilizar NALOXONA, administrando 0,04 mg na primeira dose, 0,4 mg na segunda, 2 mg na terceira e 10 mg na quarta, por via intravenosa (IV), IO ou endotraqueal. As repetições devem ser efetuadas a cada 2 a 3 minutos;• Intoxicação por benzodiazepínicos: utilizar FLUMAZENIL, administrando 0,1 a 0,2 mg IV/IO em 15 a 30 segundos. Pode ser repetida até reversão da depressão respiratória ou até a quantidade máxima de 1 mg;• Evitar a administração dos antídotos em pacientes dependentes de opioides ou benzodiazepínicos, pois pode desencadear síndrome de abstinência, com convulsões de difícil controle.13. Considerar antídoto biperideno, se disponível, nos casos de liberação extrapiramidal (hipertonia muscular, desvio conjugado do olhar, trisma, opistótono). Administrar 3 a 5 mg intramuscular ou endovenoso em pacientes adultos.14. Se possível, levar amostras/embalagem do medicame
49
Medicamentos depressores do SNC
BENZODIAZEPÍNICOS: diazepam, lorazepam, midazolam, clonazepam etc., tais como Diempax®, Dormonid ®, Rivotril®, Rohypnol®, Dalmadorm®, Bramazepam®, Clonazepam®, Frontal®, Lexotam®, Valium®, etc.• BARBITÚRICOS: fenobarbital, tal como Gardenal®, Barbitron®, Thiopentax®, Fenocris®, etc.• OPIOIDES: codeina, morfi na, tramadol, fentanil, tais como Codex®, Tylex®, Fentanil®, Dimorf®, Dolo Moff®, Dorless®, Tramal® etc., e heroína (opioide, não medicamento)• ANTICONVULSIVANTES: carbamazepina, fenitoína, tais como Hidantal®, Tegretol®, etc.• ANTIPSICÓTICOS: haloperidol, risperidona, tais como Haldol®, Esquidon®, Ripevil®, Risperdal®, etc
50
Exposição a solventes
| Critérios
Em casos de atendimento onde se identifi que ou se suspeite do envolvimento de solventes (listados no campo “Observações”). • Em casos de atendimento onde se identifi que odor característico de solvente no ar exalado pelo paciente.• Em casos de atendimento de paciente onde se identifi que ou se suspeite de inalação e/ou ingestão de solventes e:• Na ingestão: ardor em orofaringe, vômito e tosse;• Na inalação: euforia inicial seguida de depressão do sistema nervoso central, ardor de vias aéreas e tosse.
51
Intoxicação p solventes conduta
Conduta1. Avaliar a segurança da cena (protocolo PE1).2. Considerar apoio do Corpo de Bombeiros através da Central de Regulação, na suspeita de presença de solvente no ambiente, para retirada do paciente da área de risco.3. Realizar a avaliação primária (Protocolo AT1). 4. Realizar a avaliação secundária (Protocolo AT2), com ênfase para:a. Monitorar sinais vitais;b. Realizar entrevista Sinais vitais, Alergias, Medicamentos em uso, Passado médico, Líquidos e alimentos, Eventos relacionados com o trauma ou doença (SAMPLE);c. Valorizar informações sobre o agente (tipo, nome, frascos ou embalagens, quantidade) e sobre as condições do paciente (tempo de exposição, via de exposição)5. Não provocar vômito, não passar sonda nasogástrica, não administrar nada por via oral, não realizar lavagem gástrica.6. Manter paciente com cabeceira elevada.7. Realizar acesso venoso pelo potencial de piora do paciente com coma e/ou arritmia.8. Estar preparado para parada cardiorrespiratória.9. Realizar contato com a Regulação Médica para defi nição do encaminhamento e/ou unidade de saúde de destino.
52
Quais são os tipos de solventes mais comuns
Para fi ns deste protocolo, são exemplos de solventes: gasolina, querosene, thinner (ou tíner), aguarrás, acetona, removedor de esmalte (acetato de etila), éter, benzeno, benzina (mistura de hexanos), clorofórmio e outros solventes halogenados, solventes de cola de sapateiro, etc.• Alguns solventes considerados como drogas de abuso, especialmente clorofórmio e outros halogenados (lança-perfume ou “cheirinho da loló”), podem provocar arritmias.• Manter o paciente com cabeceira elevada objetiva aumentar o esvaziamento gástrico e evita aspiração.• A volatilização do conteúdo gástrico causa aspiração do vapor do solvente com suas consequências.• Comumente não há alteração na saturação de oxigênio na fase pré-hospitalar.
53
Exposição a corrosivos
| Critérios
Em casos de acidentes onde se identifi que ou se suspeite do envolvimento de produtos corrosivos (Protocolo ATox 17 sobre identifi cação do produto perigoso). • Em casos de atendimento de paciente em que se identifi que ou se suspeite de contato com produtos corrosivos e que apresente alguns dos sinais ou sintomas: • Na ingestão: difi culdade de deglutir, dor, edema e eritema de lábio e língua, sialorreia e hematêmese; • Nos olhos: dor, edema e eritema; • Na pele: dor intensa com pouca manifestação fl ogística no local; • Na inalação (em caso de corrosivos voláteis): tosse, dispneia, cefaleia, ardor de vias aéreas superiores.
54
Exposição a corrosivos
| Conduta específica p ingestão
Proteger as vias aéreas: em caso de suspeita de obstrução da via aérea (estridor laríngeo), a intubação orotraqueal deve ser precoce; 2. Não provocar vômito, não passar sonda nasogástrica, não administrar nada por via oral, não realizar lavagem gástrica, não realizar tentativas de neutralização do corrosivo; 3. Obter acesso venoso ou intraósseo;
Manter hidratação com soro fi siológico; 5. Realizar analgesia conforme protocolo AC37.
55
Exposição a corrosivos
| Conduta específica p contato c pele e olhos
Substâncias corrosivas não voláteis: 1. Remover roupas contaminadas; 2. Se corrosivo em pó, remover o excesso cuidadosamente com pano seco ou compressa seca antes de lavar; 3. Se pele: lavar abundantemente o local afetado com água corrente, se disponível/possível, ou SF; 4. Se olhos: lavar abundantemente o local afetado de preferência com solução salina (SF, ringer lactato); usar água corrente na impossibilidade da solução salina; 5. Se um único olho for acometido, lateralizar a cabeça mantendo para baixo o olho acometido para realizar a lavagem, sem contaminar o olho sadio; 6. Obter acesso venoso ou intraósseo; 7. Realizar analgesia conforme protocolo AC37. B.2. Substâncias corrosivas voláteis: 1. Remover o paciente para local aberto; 2. Remover a roupa contaminada; 3. Colocar o paciente na ambulância somente após sua descontaminação cutânea; 4. Se pele ou olhos forem acometidos, realizar os mesmos atendimentos do corrosivo não volátil descritos acima; 5. Se inalação do produto, seguir os procedimentos de descontaminação das vias aéreas descritos abaixo.
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Exposição a corrosivos
| Conduta específica p inalação
Nebulização com SF. • Se broncoespasmo presente, associar fenoterol, 10 gotas diluídas em 5 mL de SF sob inalação por máscara com oxigênio, 6 L/min; repetir a cada 20 minutos se necessário, até três nebulizações.
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Nos casos de ingestão intencional, o quadro clínico tende a ser mais grave.
Defi nição de corrosivos pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) 14725:• Corrosivo cutâneo. Material-teste que produz destruição de tecido da pele, chamada de necrose visível através da epiderme e dentro da derme, em pelo menos um de três animais ensaiados, após exposição de até 4h de duração.• Corrosivo para metais: substâncias ou mistura que, por ação química, é capaz de danifi car ou até mesmo destruir metais. • São produtos corrosivos: • Ácidos fortes: clorídrico (muriático), bromídrico, fl uorídrico, sulfúrico, fosfórico, etc.• Bases ou álcalis: hidróxido de cálcio (cal), hidróxido de sódio (soda cáustica), hidróxido de potássio, etc.• Voláteis: amônia, cloro, fl úor, ácidos voláteis (fl uorídrico, bromídrico, clorídrico), etc.
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Descontaminação
| Critério
Quando suspeitar ou critérios de inclusão Quando houver necessidade de remover ou neutralizar agentes químicos tóxicos que foram ingeridos, inalados ou entraram em contato com a pele ou olhos de um paciente.
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Descontaminação
| Conduta geral
Conduta geral 1. Atentar para a segurança da cena e utilizar equipamento de proteção individual completo; 2. Determinar a necessidade de descontaminação antes da completa abordagem e atendimento do paciente; 3. Identifi car o produto ou substância ou agente que necessite ser eliminado ou neutralizado; 4. Atentar para o protocolo específi co de atendimento para o contaminante ou intoxicante encontrado; 5. Determinar se o paciente pode ser manipulado antes da descontaminação, sem risco para a equipe; 6. Se não houver risco, proceder à avaliação do paciente e adotar as condutas pertinentes ao caso, conforme protocolos específi cos; 7. Se houver necessidade ou indicação de descontaminação e seguir as orientações constantes na CONDUTA ESPECÍFICA descrita abaixo; 8. Seguir as demais orientações constantes dos protocolos específi cos para as substâncias causadoras da intoxicação.
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Descontaminação conduta para
NA CONTAMINAÇÃO POR VIA DIGESTIVA: • Como regra, NÃO induzir vômitos e não administrar líquidos por via oral. • LAVAGEM GÁSTRICA
como regra, NÃO deve ser realizada no atendimento pré-hospitalar. Raramente, em transporte prolongado e atendimento em área remota, pode ser considerada pelo médico intervencionista, se habilitado e preparado. Consiste na passagem de sonda nasogástrica (SNG) de grosso calibre, na administração de pequena quantidade de líquido [soro fi siológico (SF) ou água potável] e na aspiração sequencial do mesmo volume, repetidas vezes, com o objetivo de remover substâncias tóxicas do estômago, incluindo comprimidos. Paciente deve ser posicionado em decúbito lateral esquerdo.
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Uso de carvão ativado 1.
indicado nos casos de ingestão de agentes tóxicos que sejam adsorvidos pelo carvão ativado. Preferencialmente utilizado no ambiente hospitalar. No SAMU, se disponível no serviço, pode ser utilizado em casos de transporte prolongado ou atendimento em área remota e dentro da primeira hora de ingestão do agente. • As vias aéreas devem estar intactas. Caso haja depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas antes da administração do carvão ativado; • Passar SNG;
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Uso de carvão ativado 2.
Separar a quantidade total a ser utilizada, sendo 1 g/kg, no máximo 50 g; • Diluir na proporção de 8 mL de SF ou água potável para cada grama do carvão ativado. Exemplos: 1) Paciente com 50 kg ou mais, diluir 50 g de carvão ativado em 400 mL de SF ou água potável. 2) Paciente com 40 kg, diluir 40 g de carvão ativado em 320 mL de SF ou água potável; • Introduzir a diluição pela SNG e anotar o horário; • Manter o paciente em decúbito lateral esquerdo com o objetivo de retardar o esvaziamento gástrico; • Após cerca de 30 minutos, esvaziar o estômago pela SNG; • Outras doses de carvão ativado poderão ser novamente utilizadas no ambiente hospitalar.
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Observação a carvão ativado
Observação: • O carvão ativado é inefi caz nas exposições a álcoois, sais de ferro e lítio e contraindicado nas exposições a hidrocarbonetos, óleos essenciais, hipoclorito de sódio e cáusticos; • Restos de carvão ativado no estômago serão eliminado pelas fezes; • Se houver dúvidas sobre a efi ciência ou indicação ou algum detalhe técnico sobre o uso do carvão ativado em uma determinada intoxicação ou situação, use a Regulação Médica para realizar contato com um Centro de Intoxicação.
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Contaminação p
| Via respiratória
Manter o paciente em ambiente aberto, livre do agente contaminante, com oxigênio (O2) suplementar. • Realizar nebulização com SF. • Se broncoespasmo presente, associar fenoterol, 10 gotas diluídas em 5 mL de SF sob inalação por máscara com O2, 6 L/min; repetir a cada 20 minutos se necessário, até três nebulizações.
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Contaminação p cutânea
emover as vestes ou equipamentos contaminados, com especial cuidado para não agravar a contaminação de áreas corpóreas, em especial a face. Cortar as vestes é mais seguro; • Se o agente for pó ou sólido, retirar o excesso com pano seco ou compressa, antes de lavar; • Realizar lavagem da área afetada ou corporal com fl uxo de água corrente, com especial atenção para cabelos, axilas, umbigo, região genital e subungueal; • Considerar cobrir ferimentos antes de iniciar a lavagem corporal; • Evitar hipotermia; • Em contaminações extensas ou por produto de elevada toxicidade, considere aguardar a descontaminação por equipe especializada e equipada para tal, para depois realizar atendimento do paciente.
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Contaminação dos olhos
Lavar os olhos com fl uxo contínuo de água ou SF, com as pálpebras abertas, a partir do canto do olho (próximo ao nariz) para a lateral da face, por no mínimo, 20 minutos. Pode ser realizado durante o transporte ao hospital; • Se um único olho for acometido, lateralizar a cabeça mantendo para baixo o olho acometido para realizar a lavagem, evitando contaminar o olho sadio. • Se os dois olhos forem acometidos, lavá-los com fl uxo contínuo de SF ou água, do centro ou região entre os olhos para as laterais. Proteja o restante da face com compressas. Uma forma improvisada que pode ser útil é a utilização de cateter para O2, tipo óculos, colocando a dupla saída sobre a parte superior do nariz, próxima ao canto dos olhos, mantendo uma saída de cada lado do nariz e direcionada para cada olho. Conecte o cateter a um frasco de SF e mantenha fl uxo contínuo.
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Acidentes com animais peçonhentos
Quando suspeitar ou critérios de inclusão • Relato de picada por animal silvestre conhecido ou não (se desconhecido, trate como animal venenoso); • Presença de marcas causadas pelas picadas associada a dor local, edema, eritema e bolhas; • Em casos mais graves, pode haver ptose palpebral, colúria e oligoanúria, alterações visuais, insuficiência respiratória aguda e em casos extremos, torpor, inconsciência e choque anafilático.
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Primeiro na cena c PP
| Critérios
Quando suspeitar ou critérios de inclusãoQuando a equipe do SAMU for a primeira instituição a chegar num local que apresente:• Informação da Central de Regulação sobre a presença de produtos perigosos (PP) no local;• Acidente com veículo identifi cado como transportador de PP;• Acidente com veículos que apresentem embalagens com a simbologia de PP;• Acidente com veículo onde exista vazamentos de produtos com ou sem identifi cação;• Acidente com PP em instalações industriais, depósitos ou instalações comerciais;• Acidentes com PP em tubovias (tubulações);• Qualquer acidente onde houver a presença de PP confi rmada ou suspeita.
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Conduta primeiros na cena
| 1 a 6
Garantir a segurança da cena (Protocolo PE1).2. Manter uma distância segura do veículo ou equipamento sinistrado ou produto derramado ou vazado.3. Aproximar-se com cautela do local do acidente, mantendo o vento pelas costas em relação ao veículo ou equipamento sinistrado.4. Evitar se posicionar nos locais mais baixos em relação ao local do acidente.5. Informar a Central de Regulação sobre a chegada no local e fornecer dados preliminares.6. Confi rmar a presença ou indícios de PP e estimativa de vítimas.
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Primeiros na cena 2
Informar a Central de Regulação com o maior detalhamento possível dados da identifi cação do produto (Protocolo de identifi cação de PP – ATox 17), identifi cação da via e local do acidente, quilometragem, sentido, pontos de referência, acessos alternativos, etc., mantendo os requisitos de segurança deste protocolo.8. Aguardar orientações da Central de Regulação.9. Certifi car-se que, em caso de atendimento às vítimas que saem ou foram retirados da zona quente, estas não estejam contaminadas e, caso estejam contaminadas, atender as determinações dos protocolos específi cos (Protocolo de descontaminação – ATox 14).10. Informar a Central de Regulação se houver visível contaminação ou possibilidade de contaminação de recursos hídricos, para que esta comunique de imediato a empresa responsável pelo abastecimento público de água na região.
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ID do PP
| Critérios
Quando suspeitar ou critérios de inclusãoQuando houver indícios de presença de produtos perigosos (PP) na cena, tais como: • Acidente com envolvimento de veículo de carga rodoviário, ferroviário ou marítimo do tipo tanque, tipo baú, carroceria, outros;• Presença de qualquer placa de identifi cação de risco (simbologia de risco);• Embalagens sem identifi cação como caixas, bombonas, etc.;• Acidente em indústria, área de armazenamento, depósitos, dutovias, outros;• Acidentes em locais de revenda de produtos químicos;• Incêndios, fumaça, névoa;• Odores no ar que se respira em cenas de acidente;• Vazamento de produtos líquido, sólido, gasoso.
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PP conduta
Garantir a segurança da cena (Protocolo PE1). 2. Atentar para protocolo Primeiro na cena com PP (Protocolo ATox 16). 3. Atender o Protocolo de identifi cação de PP (Protocolo ATox 17). 4. Utilizar, incondicionalmente, no atendimento às vítimas de PP, equipamentos de proteção individual como roupas, botas, luvas, máscaras e outros adequados à situação, defi nidos pelo comando especializado em operações com PP. 5. Compreender o papel (competências e responsabilidades) de outras instituições envolvidas nas ocorrências com PP. 6. Efetuar a descontaminação de pequena área do corpo conforme preconizado no Protocolo ATox 14, ressalvadas as precauções de segurança. ATENÇÃO: A descontaminação de áreas corporais extensas deve ser efetuada por equipe preparada com recursos materiais e humanos adequados. 7. Atender os pacientes com contaminação por produtos de alta toxicidade, mesmo em pequena área do corpo, só após sua descontaminação por equipe adequadamente preparada. 8. Retirar roupas e calçados contaminados ou suspeitos, sendo essa ação fundamental para o sucesso do procedimento de descontaminação. 9. Manter permanente troca de informações com a Regulação Médica.
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Síndrome de abstinência alcoólica
| Sintomas
síndrome de abstinência alcoólica inclui dois componentes: 1. Cessação ou redução no uso crônico de grande quantidade de álcool (dependência do álcool). 2. Presença de dois ou mais dos sintomas de abstinência: ■ ❏ Hiperatividade autonômica (sudorese, taquicardia, hipertensão sistólica). ■ ❏ Tremor nas mãos. ■ ❏ Insônia. ■ ❏ Náuseas ou vômitos. ■ ❏ Alucinações visuais, auditivas ou táteis transitórias. ■ ❏ Agitação psicomotora. ■ ❏ Ansiedade. ■ ❏ Crises tônico-clônicas generalizadas.
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Início da abstinência após cessação do uso de álcool
Em média, os sintomas de abstinência podem começar de 5 a 10 horas após a última dose, com pico entre 48 e 72 horas, desaparecendo em 5 a 14 dias.
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Grau de abstinência
A escala CIWA-Ar (1-Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised) contém os principais achados clínicos da síndrome de abstinência, sendo possível quantificar cada um deles. Dessa forma, podemos classificar a abstinência da seguinte forma: ■ ■ < 10 pontos: abstinência muito leve. ■
■ 10 a 15 pontos: abstinência leve. ■ ■
16 a 20: pontos: abstinência moderada. ■
■ >20 pontos: abstinência grave.
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Sinais e sintomas de abstinência
Início de 5 a 10 horas após a última dose. tremores, sudorese, insônia, hipertensão, taquicardia e sintomas gastrintestinais. pico em 48 a 72 horas; cessação após 5 a 14 dias.
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convulsões associadas à abstinência
geralmente, 6 a 24 horas após a última dose (> 90% das convulsões ocorrem em 48 horas). ocorrem em 15-33% dos casos. convulsões generalizadas e autolimitadas (< 3% resultam em estado de mal epiléptico). risco de convulsões aumenta se o indivíduo já teve outras abstinências prévias. nível de consciência preservado (exceto no período pós-ictal).
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Alucinações alcoólicas
São relativamente precoces (24 a 48 horas após a última dose). ocorrem em 25% dos casos. alucinações visuais, táteis e auditivas. exceto pelas alucinações, o nível de consciência é preservado.
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Delirium tremendo
complicação mais tardia (após 48 horas, em geral dentro dos primeiros 4 dias). complicação grave (cerca de 1 a 10% de mortalidade). Início abrupto com desorientação, confusão, ideação paranoide, ilusões, alucinações (especialmente visuais), sinais importantes de ativação adrenérgica e febre.
80
CIWa-ar1 (escala de abstinência alcoólica)
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Nausea
Distúrbios táteis auditivos visuais
Tremores
Sudorese
Ansiedade
Cefaleia
Agitação
Orientação
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