Intrahepatisk svangerskapskolestase (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy/ICP)

Question 1

nivå av serum gallesyrer som er diagnostisk for intrahepatisk svangerskapskolestase (ICP)

Answer 1

> 10 μmol /L

Question 2

lab hos gravide med kløe uten hudutslett

Answer 2

serum gallesyrer, levertransaminaser (ASAT/ALAT), gamma-GT og bilirubin

Question 3

hva bør kontrolles ved sterkt forhøyede levertransaminaser og/eller gulsott

Answer 3

INR

Question 4

hvor ofte tas lab hos gravide med ICP

Answer 4

ukentlig

Question 5

når forløses kvinner med ICP med gallesyrenivå > 100 µmol/L

Answer 5

svangerskapsuke 34-35

Question 6

når forløses kvinner med ICP med gallesyrenivå < 100 µmol/L

Answer 6

svangerskapsuke 38+0 – 38+6

Question 7

hva er Intrahepatisk svangerskapskolestase (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy/ICP)

Answer 7

• Forhøyede gallesyrer og/eller leverfunksjonsprøver ledsaget av kløe uten utslett, spesielt i hender og under fotsålene, som debuterer i svangerskap.
• Forhøyet nivå av serum gallesyrer (> 10 µmol/L) er diagnostisk for intrahepatisk svangerskapskolestase (ICP)(I)

**Kløen er ofte intens og kan debutere før biokjemiske avvik påvises. I 80% av tilfellene, oppstår ICP etter svangerskapsuke 24 men høye verdier av gallesyrenivåer har vært påvist også i første trimester.

Question 8

prevelans Intrahepatisk svangerskapskolestase

Answer 8

0,2‐2 % av svangerskap.

Question 9

komplikasjon

Answer 9

• maternell serum gallesyrenivå er ≥ 40 µmol/L, er assosiert med økt forekomst av preterm fødsel (både spontan og iatrogen), mekonium i fostervannet og føtal asfyksi.
  *** risikoen for intrauterin fosterdød er signifikant økt når maternelle serum-gallesyrer nivå er ≥ 100 μmol/L eller høyere

Question 10

årsak til fosterkomplikasjonene

Answer 10

• Mekoniumavgang kan ha sammenheng med at gallesyrene stimulerer tarmmotilitet.
• Hypotesen i forhold til prematur fødsel er at gallesyrene kan føre til økt prostaglandinfrigjøring og prostaglandinsyntese
• Hypotesen i forhold til fosterdød er at gallesyrene kan ha en direkte toksisk effekt på fosterets myocard

Question 11

sxs

Answer 11

• Generelt utbredt kløe uten utslett, spesielt i hender og under fotsåler. Kløen er mest uttalt om natten.
• Tilstanden er vanligst i 3. trimester.
• Kløen kan debutere før biokjemisk avvik.
• Det er ikke sammenheng mellom gallesyrenivået og kløeintensiteten.
• Sekundære plager: tretthet, vekttap, epigastriesmerter, mørk urin, lys/hvit avføring, gallesten.

Question 12

ddx

Answer 12

• Gallesten (ved tvil henvises til ultralyd lever/galleveier),
• preeklampsi/HELLP,
• akutt fettlever i svangerskap,
• virusinfeksjon.

Question 13

gallsyre lab facts

Answer 13

• økte gallesyrer (normalverdi <6 µmol/L).
• Referanseområdet er for fastende prøve. Dersom ikke-fastende prøve tas kan nivået være lett økt, i forhold til normalverdien.
• Ved typisk kløe og normal verdi bør man vurdere å repetere prøvetaking etter en uke.

Question 14

leverprøver facts

Answer 14

Moderat økte transaminaser (mindre enn tre ganger øvre grense for normalverdi) og gamma‐GT.

Question 15

tx

Answer 15

• ursodeoksykolsyre
• vitamin k
• antihistaminer
• rifampicin
• plasmautskifting

Question 16

Ursodeoksykolsyre mekansime

Answer 16

• hydrofil gallesyre som erstatter den endogene gallesyren. Den reduserer gallesyrenivået reduseres og kan bedre kløen.
  **vurderes til pasienter med symptomer tidlig i graviditeten eller ved uttalte plager.
  ** Preparat: ursodeoksykolsyre (Ursofalk®) 250 mg tabletter. Dosering 1 gram daglig i en dose.
  ** Pasienten må betale selv, hvit resept.

Question 17

vitamin K mekanisme

Answer 17

Dersom det er påvist høy INR, bør Vitamin K gis i graviditeten, 10 mg daglig, fytometadion (Konakion Novum®) eller Vitacon® tabl. a 10 mg. (Fås på registreringsfritak, skriv vanlig hvit resept).

**Ved høy INR anbefales Vitamin K til mor ved fødselen (IV). 10 mg fytometadion (Konakion Novum® 10 mg/ml) iv, dvs. 1 ml, under fødsel eller rett før keisersnitt.

Question 18

antihistamine mekasnime

Answer 18

• antihistaminer som dekslorfeniram (Polaramin®), maks 12 mg/døgn. Kan lindre kløe og hjelpe ved søvnvansker.
• Cetirizindihydroklorid (Zyrtec®), 10 mg/døgn gir mindre sedasjon men kan lindre kløe.

Question 19

rifampicin mekanisme

Answer 19

• Ved alvorlige tilfeller av ICP kan behandling med Rifampicin vurderes.
• Rifampicin legges til behandling med ursodeoksykolsyre og virker synergistisk med ursodeoksykolsyre ved å øke galleekskresjonen fra hepatocyttene i større grad enn ved ursodeoksykolsyre alene.
• Dosering Rifampicin 100 mg x 2 som kan økes til 200 mg x 2. Omtrent 50% har effekt på kløe og reduksjon av gallesyrer.
• Rifampicin gir leveraffeksjon hos 20–30% og leverfunksjonsprøver må kontrolleres under behandlingen. Rifampicin må seponeres ved signifikante kliniske endringer i leverfunksjonen. Trombocytopeni, purpura, hemolytisk anemi, dyspné og astmalignende anfall, sjokk og nyresvikt kan også forekomme under behandling med rifampicin.
• Rifampicin gitt i svangerskapets siste uker kan forårsake postnatal blødning hos mor og spedbarn, og behandling med vitamin K kan være indisert (se avsnittet Vitamin K).

Question 20

Plasmautskifting mekanisme

Answer 20

Formålet er da å kvitte seg med kløefremkallende metabolitter og effekten varer i noen dager. Plasmautskiftning kan være aktuelt for å utsette forløsning til uke 34

Question 21

postpartum

Answer 21

• Ursodeoksykolsyre seponeres etter fødsel.
• Kontroll av leverfunksjonsprøve hos fastlege etter 14 dager.
• Inntil 20% av disse pasientene får også kløe ved bruk av p‐piller. Kvinner som har hatt kolestase bør opplyses om at østrogenholdig prevensjon kan forårsake kløe.
• Noen har symptomer under eller etter menopause. HRT kan brukes da dette kun gir fysiologisk nivå av østrogen.