Item 148 : Tumeurs du colon et du rectum

Question 1

Quels sont les modalités de dépistage du cancer colo-rectal ?

Answer 1

Dépistage selon le risque :

• Risque moyen = dépistage de masse
  
  • population générale entre 50 et 74 ans
  • Test Hémocult 1x/2ans
  • si positif = coloscopie à visée diagnostique
• Risque élevé = dépistage individualisé
  
  • ATCD perso de CCR ou de polype > 1cm
    
    • coloscopie à 3 ans puis 1x/5ans
  • ATCD familiaux de CCR
    
    • 1ère coloscopie à 45 ans (ou 5ans avant cas index chez apparenté 1er degré)
  • ATCD de MICI : chromendoscopie 1x/2ans à partir de 8ans d’évolution
• **Risque très élevé = Prise en charge spécialisée **
  
  • oncogénétique/chromendoscopie
  • HNPCC : coloscopie 1x/2ans dès 25 ans
  • PAF : 1ère colo à 15ans puis 1x/ans jusqu’à 40ans

Question 2

Quels sont les avantages et les inconvénients du dépistage de masse du cancer colo-rectal ?

Answer 2

Dépistage de masse, organisé = Test Hémocult

• Avantages :
  
  • acceptable
  • faible coût
  • reproductible
  • non invasif

​

• Inconvénients
  
  • faible sensibilité
  • faible spécificité
  • lecture délicate

Question 3

Quel est le type histologiques le plus fréquent des tumeurs colo-rectales malignes ?

Answer 3

Adénocarcinome Lieberkhünien (70%)

Question 4

Quels sont les facteurs de risques de transformation maligne d’un polype adénomateux colique ? (6)

Answer 4

• Taille > 1cm
• Contingent villeux
• Sessile (base large)
• Dysplasie élevée
• Nombre > 2
• Evolution > 10 ans

Question 5

Quels sont les facteurs de risques du cancer colo-rectal ?

Answer 5

• Généraux :
  
  • Age > 50 ans
  • Sexe masculin
• Génétiques :
  
  • ATCD familial de cancer colo-rectal < 60 ans
  • HNPCC, PAF, MAP, Sd de Peutz-Jeghers
• Médicaux :
  
  • ATCD perso de cancer colo-rectal
  • ATCD perdo de polype adénomateux
  • MICI evoluant depuis plus de 10 ans
  • Acromégalie
• Environnementaux :
  
  • Aclool/Tabac
  • Alimentation riche en protéine, faible en fibre
  • Obésité

Question 6

Que rechercher vous à l’interrogatoire dans le cadre d’un cancer colo-rectal ?

Answer 6

• Terrain (FDR)
• Date du dernier dépistage par Hémocult
• Signes fonctionnels :
  
  • Généraux : AEG, syndrome anémique
  • Douleurs abdo : crampes/ballonement
  • Troubles du transit : alternance diarhée constipation
  • Hémorragie digestives : rectorragie ou méléna

Question 7

Que rechercher vous à l’examen physique dans le cadre d’un cancer colo-rectal ?

Answer 7

• Signes positifs :
  
  • Palpation abdo : masse inconstante, profonde, irrégulière, sensible
  • TR : sang, distance // à la marge anale (rectum), hémorroïdes prolabée (DD)
• Bilan d’extension clinique :
  
  • Examen ganglionnaire (schéma daté/signé)
  • TR : carcinose, ascite
  • Palpation abdo : HMG, hépatalgie, ascite
  • Ausc pulm : dyspnée, épanchement pleural
  • Palpation cadre osseux : douleur
  • Neuro : HTIC, déficit sensitivo-moteur
  • Anémie ferriprive
    
    • sd anémique : asthénie, paleur, tachycardie, souffle fonctionnel
    • sd carentiel (fer) : phanères et muqueuses fragiles

Question 8

Quel examen clé permet le diagnostic de certitude d’un cancer colo-rectal ? Quelles en sont les modalités ?

Answer 8

Coloscopie sous AG ou sédation légère :

• Information loyale, claire et approprié, orale et écrite
• Recueil du consentement écrit
• 3 objectifs :
  
  • Diagnostic positif CCR : caractéristiques macroscopique (siège, caractère sténosant, aspect ulcéré, bourgeonnant, saignant), BIOPSIES multiples
  • Bilan d’extension CCR : recherche cancer synchrone, polype adénomateux
  • Thérapeutique : exérèse polypes coliques
• Risques :
  
  • liés à l’anesthésie générale
  • fièvre au décours
  • douleur abdo
  • hémorragie
  • perforation colique (péritonite)
• Précautions :
  
  • Arrêt AVK/AAP
  • Bilan pré-thérapeutique : NFS-p, Gr, Rh, TP, TCA, RAI, ECBU
  • Cs anesthésie
• Modalités de réalisation :
  
  • coloscopie totale complète
  • préparation colique au PEG et régime sans résidu
  • AG ou sédation légère

Question 9

Rappelez les différent stades TNM du cancer du colo-rectal.

Answer 9

• Tumeur :
  
  • T1 : sous muqueuse
  • T2 : musculeuse
  • T3 colon : sous séreuse +/- tissu péricolique
  • T3 rectum : mésorectum
  • T4 : séreuse, péritoine viscéral, organe voisin
• Nodes (au moins 12 ganglions évalués) :
  
  • N1 : 1 à 3 ganglions
  • N2 : > ou = à 4 ganglions
• Métastases :
  
  • M1 : métastase à distance
• Stades :
  
  • ​Stade I = pT1/T2 N0 M0
  • Stade II = pT3 (IIA) ou pT4 (IIB) N0 M0
  • Stade III = N+
  • Stade IV = M1

Question 10

Quels sont les éléments importants qui doivent figurer sur le compte-rendu anapath d’une tumeur du colo-rectale chez un patient de moins de 60 ans ? (5+1)

Answer 10

• Type histologique
• Marges de résections (R0, R1, R2)
• Statut ganglionnaire (au moins 12 ganglions sinon Nx)
• Statut MSI
• Statut KRAS
• Rectum uniquement : exérèse totale du mésorectum

Question 11

Quels examens complémentaires faites vous pour le bilan d’extension d’un cancer du colon ?

Answer 11

• Coloscopie totale avec biospises pour explorer le reste du colon si tumeur infranchissable lors de la 1ère coloscopie
• TDM TAP
• Echographie abdominale
• Scintigraphie osseuse/IRM cérébrale : sur point d’appel
• TEP TDM non systématique

Question 12

Quels examens complémentaires faites vous pour le bilan d’extension d’un cancer rectum ?

Answer 12

• Coloscopie totale avec biopsies pour explorer le reste du colon si tumeur infranchissable lors de la 1ère colo : tumeur synchrone ou polype
• Echoendoscopie rectale : infiltration pariétale et ADP péri-rectales
• IRM pelvienne : infiltration tumorale/estimation marge latérale
• TDM TAP sans puis avec injection de produit de contraste
• Echographie abdominale
• Scintigraphie osseuse/IRM cérébrale : sur point d’appel
• TEP TDM non systématique

Question 13

Bilan pré-thérapeutique d’un cancer colo-rectal.

Answer 13

• Marqueurs tumoraux pour le suivi
  
  • ACE
• Bilan de retentissement :
  
  • Bilan nutritionnel : albumine, préalbumine
  • NFS : cherche anémie par carence martiale
  • Bilan rénale
  • Bilan hépatique
  • bilan inflammatoire
• Bilan d’opérabilité :
  
  • Score OMS/Karnofsky
  • Bilan respi : GDS, EFR
  • Bilan cardio vasc : ECG, ETT
• Bilan pré-opératoire :
  
  • Groupe, rhésus, RAI
  • NFS-plaquettes, TP, TCA
  • Cs anesthésie

Question 14

Quels examens réalise-t-on dans le cadre d’une recherche oncogénétique pour le cancer colo-rectal ?

Answer 14

• Consultation d’oncogénétique :
  
  • Recherche instabilité des micro-satellites
  • Immuno-histochimie sur tumeur : Ac anti-MLH1/MSH2
  • PCR sur tumeur : phénotype MSI
  • Séquençage sang circulant : MLH1/MSH2, MSI, APC

Question 15

Syndrome HNPCC : définition, critères de dépistage, et prise en charge.

Answer 15

= Syndrome de Lynch

• Définition :
  
  • Transmission autosomique dominante
  • pénétrance quasi-complète
  • Mutation gènes MMR (MLH1 et MSH2)
  • Spectre HNPCC :
    
    • étroit = CCR/grêle/endomètre/voies urinaires
    • Large = estomac/voies biliaires/pancréas/ovaires
• Critères de dépistages (de Béthesda) :
  
  • ​CCR < 50ans
  • CCR synchrones ou métachrones
  • CCR associé à un autre cancer du spectre HNPCC
• Prise en charge :
  
  • coloscopie avec chromendoscopie 1x/1-2ans
  • Si CCR retrouvé = colectomie totale (anapath)
  • Puis surveillance du rectum et du colon residuel par coloscopie annuelle à vie
  • NPO si femme dépistage dans cancer gynéco

Question 16

PAF : définition, diagnostic et prise en charge.

Answer 16

Polypose adénomateuse familiale

• Définition :
  
  • Transmission autosomique dominante
  • Pénétrance quasi-complète
  • Mutation gène APC sur chr 5 (suppresseur de tumeur)
  • cancérisation des polypes = 100% à 40 ans
• Diagnostic :
  
  • Clinique
    
    • début symptomes vers 20-25ans
    • polypes gastriques/duodénaux/ostéomes mandibulaire
  • Paraclinique
    
    • coloscopie à partir de 10-12ans : polypose colique diffuse
    • Séquençage gène APC
• Prise en charge :
  
  • ès 15-25ans : coloprotectomie totale (anapath)
  • EOGD annuelle post-chirurgie (polypes gastriques)
  • Dépistage familiale systématique si mutation retrouvée sur cas index
  • Si mutation non retrouvée : pas de ttt, surveillance par colo

Question 17

MAP : définition, diagnostic et prise en charge.

Answer 17

MYH associated polyposis

• Définition :
  
  • Transmission autosomique récessive
  • pénétrance quasi-complète
  • Mutation gène MYH sur le chr 1
• Diagnostic :
  
  • Clinique :
    
    • phénotype proche de la PAF
    • polypose plus modéree et tardive (40-50ans)
  • Paraclinique :
    
    • Séquençage gène MYH et dépistage familial
• Prise en charge :
  
  • Patient avec CCR : coloprotectomie totale
  • Patient avec les 2 allèles mutées :
    
    • coloscopie avec chromendoscopie 1x/2ans
    • EOGD annuelle

Question 18

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic du cancer colo-rectal ?

Answer 18

• Terrain :
  
  • Age > 70ans
  • AEG, dénutrition
  • Performance status > 2
• CCR :
  
  • Stade III-IV (N+/M+)
  • complication digestive d’emblée
  • non résécable
• Histologie :
  
  • Carcinome à cellule en bague à chaton
  • grade tumoral
  • degré de différenciation
  • emboles vasculaire, engainement péri-nerveux
  • marges R1 ou R2

Question 19

Quels sont les différentes complications liées au cancer colo-rectal et à son traitement ?

Answer 19

• Liées au CCR :
  
  • Hémorragie digestive
  • Occlusion digestive : vomissement/météorisme/douleur/arrêt matières et gaz
  • Surinfection : asymptomatique (hyperleucocytose isolée) ou fièvre oscillante avec masse palpable + douleur/défense
  • Perforation colique (péritonite) : sur occlusion (perforation diastatique sur dilatation caecale)
  • Fistules : vessie, duodénum, utérus
• Liées au traitement :
  
  • Post-chir : abcès, fistule, perforation, occlusion sur bride, génito-urinaire, incontinence fécale.
  • Post-chimio : angor (5FU), neuropathie périphériques (oxaliplatine)
  • Post radio : cystite, rectite, colite ou grêlite radique, sténose ou perforation

Question 20

Prise en charge d’une occlusion colique gauche dans le cadre d’un cancer du colon.

Answer 20

EN URGENCE

3 options :

• Colostomie d’amont :
  
  • Bilan carcinologique dans un second temps:
    
    • coloscopie par l’anus et par l’orifice de stomie
  • Traitement carcinologique dans un second temps :
    
    • colectomie gauche emportant la charnière recto sigmoïdienne et l’orifice de stomie
• **Colectomie sub-totale **:
  
  • Si caecum préperforatif (risque de péritonite)
  • colectomie avec anastomose iléo-rectale en temps
• Traitement endoscopique :
  
  • pour sujet agé avec altération majeure de l’état général ou cancer colique d’emblé métastatiques
  • Endoprothèse colique (“stent colique”)

Question 21

Quel est la prise en charge en urgence d’un cancer colique perforé

Answer 21

En URGENCE

• Traitement chirurgical :
  
  • 1er temps explorateur : bilan des lésions
  • toilette péritonéale
  • colectomie protégée par une stomie
  • drainage de la cavité péritonéale
  • Envoi en anapath de toutes les pièces opératoires
• Traitement médical associé :
  
  • Tri-antibiothérapie probabiliste IV
  • active sur les germes digestifs
  • C3G + Fluoroquinolone + Aminoside

Question 22

Quel est votre prise en charge en cas de découverte de polype adénomateux colique ?

Answer 22

• Polype à la colo = résection endoscopique totale
• Examen anapath pour diagnostic histologique :
  
  • polype adénomateux > 1cm ou villeux = colo à 3ans puis 1x/5ans
  • polype hyperplasique > 1cm (ou > 5 polypes) = colo à 5ans puis 1x/10ans
  • polype transformé (adénoK) = exérèse chirurgicale

Question 23

Traitement d’une tumeur du colon ou du haut-rectum au stade localisé (M0)

Answer 23

• Mesures générales :
  
  • prise en charge pluridisciplinaire
  • après certitude diagnostique
  • après RCP
  • consultation d’annonce dédiée
  • remise du PPS
  • inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique
• Traitement chirurgical à visée curative :
  
  • Chirurgie 1ère systématique = colectomie segmentaire
  • Coelioscopie ou laparo médiane
  • 1er temps exploratoire (carcinose, méta, ascite)
  • ligature première des vaisseaux
  • exérèse avec marge de 5cm amont et aval, extempo des berges
  • curage ganglionnaire > 12 ganglions (exérèse mésocolon)
  • envoi en anapath pour examen histo de toute les pièces
• Chimiothérapie adjuvante :
  
  • Systématique si N+
  • Protocole FOLFOX (acide folinique, 5FU, oxaliplatine)
• Traitment des complications éventuelles
• Mesures associées :
  
  • ​Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • supplémentation martiale si anémie férriprive
  • RHD, arrêt alcool et tabac
  • information et éducation thérapeutique
  • Prise en charge à 100%, ALD 30
  • Stomathérapeute si stomie
  • +/- consultation d’oncogénétique

Question 24

Traitement d’une tumeur du moyen ou du bas rectum à un stade localisé.

Answer 24

• **Mesures générales **:
  
  • prise en charge multidisciplinaire
  • après certitude diagnostique
  • après RCP
  • consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique
• **RCC ou Radiothérapie externe néo-adjuvante **:
  
  • Stades II (T3-T4 N0 M0) et III (Tx N+ M0)
  • Evaluation de la réponse par IRM pelvienne
• **Traitement chirurgical à visée curative **:
  
  • Protectomie + exérèse totale du mésorectum (= curage ganglionnaire)
  • Marges carcinologiques > 1cm de marge digestive, 5cm de marge du mésorectum
  • anastomose colo-rectale ou colo-anale
  • iléostomie de protection transitoire (fermée à 2M)
  • confection d’un réservoire
  • si tumeur du bas rectum à < 1cm de la ligne pectinée = amputation périnéale
• **+/- Chimiothérapie adjuvante ou RCC **:
  
  • N+ ou marges non saines (R1/R2)
• Prise en charge des complications éventuelles
• **Mesures associées **:
  
  • Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • supplémentation martiale si anémie ferriprive
  • RHD et sevrage alcoolo-tabagique
  • information et éducation thérapeutique
  • Prise en charge à 100%, ALD 30
  • Stomathérapeute
  • +/- consultation oncogénétique

Question 25

Traitement d’une tumeur colo-rectale au stade métastatique.

Answer 25

• **Mesures générales **:
  
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • après certitude diagnostique
  • après RCP
  • Consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • Inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique
• Chimiothérapie néo-adjuvante (5FU, platine)
• **Traitement chirurgical palliatif **:
  
  • Si métastases hépatique ou pulmonaire résécables avec marges R0 = 5mm : Métastasectomie + exérèse carcinologique
  • Si métastases non résécables et tumeur symptomatique : chirurgie de confort
• Chimiothérapie adjuvante (5FU, platine)
• Prise en charge des complications
• Mesures associées :
  
  • Soins de support
  • Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • supplémentation martiale si anémie ferriprive
  • RHD et arrêt alcool et tabac
  • information et éducation thérapeutique
  • 100%, ALD30
  • Stomathérapeute si nécessaire
  • +/- consultation d’oncogénétique

Question 26

Quel surveillance mettez vous en place après le traitement d’un cancer colo-rectal ?

Answer 26

Consultation tous les 3mois pendant 3ans puis tous les 6mois pendant 2ans

• Clinique :
  
  • interrogatoire : SF digestifs, AEG
  • examen physique : signes de récidives locale ou à distance, TR systématique
• Paraclinique :
  
  • Coloscopie :
    
    • à 6mois si incomplète initialement
    • à 3ans pour le colon, à 1an pour le rectum
    • puis tous les 5ans (pop à risque élevé)
  • TDM TAP sans et avec injection de produit de contraste :
    
    • tous les 6mois pendant 2ans
    • puis tous les ans pendant 3 ans