Item 152 : Tumeurs de l'oesophage

Question 1

Quels sont les 2 principaux types histologiques des cancers de l’oesophage ?

Answer 1

• Carcinome épidermoïde (75%)
• Adénocarcinome

Question 2

Quels sont les facteurs de risques associés au carcinome épidermoïde de l’oesophage ?

Answer 2

• Environnement :
  
  • Intoxication alcoolo-tabagique +++
  • Profession : hydrocarbures, particules métalliques
• Médicaux :
  
  • Oesophagite caustique > 10ans
  • Rôle HPV
• Alimentation :
  
  • Boissons brûlantes
  • Aliments riches en nitrosamines (charcuterie)

Question 3

Quels sont les facteurs de risques associés à l’adénocarcinome de l’oesophage ?

Answer 3

• Terrain :
  
  • Sexe masculin
  • Surpoids
  • Tabac
• Médicaux :
  
  • RGO
  • Endobrachyoesophage (lésion pré-cancéreuse)

Question 4

Quel sont les modalité de prévention et de depistage du cancer de l’oesophage ?

Answer 4

• Prévention :
  
  • Lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme
• Dépistage :
  
  • pas de dépistage de masse
  • dépistage individuel
  • surveillance endoscopique des endobrachyoesophage
• CAT devant un endobrachyoesophage connu :
  
  • Contrôle endoscopique en l’absence de dysplasie :
    
    • tous les 5, 3 ou 2 ans selon longueur de l’EBO
    • biopsies étagées, examen anapath
  • Si découverte d’une dysplasie de bas grade:
    
    • ​TTT par IPP double dose pendant 2 mois
    • recontrôle endoscopique à 2 mois
    • si dysplasie confirmée = endoscopie à 6 mois puis tous les ans avec biopsie étagée.
  • Si découvert d’une dysplasie de haut grade :
    
    • ​si confirmée sur 2 prélèvements par 2 anapath
    • = Cancer in situ

Question 5

Quel signe clinique doit immédiatement faire suspecter un cancer de l’oesophage ?

Answer 5

• Dysphagie d’apparition progressive, concernant d’abord les solides puis les liquides :
  
  • 90% des révélations de cancer de l’oesophage
  • d’autant plus chez un alcoolo-tabagique
  • = cancer jusqu’à preuve du contraire

Question 6

Quel est votre examen clinique devant une suspicion de cancer de l’oesophage ?

Answer 6

• Interrogatoire :
  
  • Evaluation alcool/tabac (DETA/AUDIT, Fagerström)
  • FDR
  • Poids actuel, % de perte de poids, taille, IMC
  • Signes généraux : AEG, fièvre
  • Signes fonctionnels :
    
    • dysphagie
    • toux après déglutition
    • dysphonie
    • syndrome cave supérieur
• Examen physique :
  
  • Prise des constantes : pouls, tension, SaO₂
  • examen ganglionnaire : cervical et sus-claviculaire
    
    • ​schéma daté/signé
  • Examen général : recherche signes généraux ou méta
    
    • ​hépatomégalie, hépatalgie, ictère
    • TR : ascite et nodules péritonéaux
    • ausc pulm : dyspnée et épanchement
    • déficit sensitivo-moteur, HTIC
  • Recherche comorbidités :
    
    • ​palpation pouls périphériques
    • signes de cirrhose, de BPCO
    • examen ORL/pulmonaire : cancer synchrone

Question 7

Quel est l’examen permettant d’établir le diagnostique de certitude du cancer de l’oesophage ? Quelles en sont les modalités ?

Answer 7

• **Endoscopie oeso-gastro-duodénale **:
  
  • à réaliser devant toute dysphagie
  • Information du patient, consentement écrit
  • patient à jeun
  • véréfication hémostase : TP, TCA
  • sous AG ou AL
  • avec coloration vitale : lugol et bleu de Toluidine
    
    • zones lugol négatives : carcinome épidermoïde
    • zones bleu de toluidine positives : adénocarcinome

​

• ​​Précise :
  
  • ​la distance de la lésion // aux arcades dentaires
  • la présence d’un EBO et sa limite supérieure
  • l’aspect macroscopique : ulcérée, végétante, infiltrante
  • le % de circonférence atteint, caractère sténosant
  • sa position // au cardia

Question 8

Quel bilan paraclinique faite vous après certitude diagnostique pour le cancer de l’oesophage ?

Answer 8

• **Bilan d’extension de première intention **:
  
  • TDM TAP
  • Fibroscopie trachéo-bronchique
  • Panendoscopie des VADS
  • Scintigraphe osseuse et IRM cérébrale sur signe d’appel
  • Marqueurs tumoraux pour le suivi :
    
    • SCC (carcinome épidermoïde)
    • ACE (Adénocarcinome)
• Bilan d’extension si 1er négatif :
  
  • Echoendoscopie oesophagienne avec ponction guidée éventuelle
  • TEP-TDM
  • Si disscussion d’un résection endoscopique : échoendoscopie par minisonde haute fréquence (20-30MHz)
• **Bilan pré-thérapeutique **:
  
  • Nutritionnel : protidémie, albuminémie
  • Pulmonaire : Rx Th, GDS, EFR + spirométrie
  • Cardiovasculaire : ECG
  • Rénal : créatininémie, urémie, DFG
  • Hépatique : ASAT/ALAT, PAL, γGT, TP
  • Pré-op : NFS plaquette, TP, TCA, Groupe, Rhésus, RAI
  • Consutation anesthésie

Question 9

Rappelez la classification TNM du cancer de l’oesophage.

Answer 9

• Tumeur :
  
  • T1 :
    
    • T1a : Lamina propria
    • T1b : sous-muqueuse
  • T2 : musculeuse
  • T3 : adventice
  • T4 : structures voisines
• Node :
  
  • N1 : adénopathie régionale
• Métastase :
  
  • M1 : Métastase à distance

Question 10

Quel sont les critères permettant de poser ou non l’indication chirurgicale dans le cancer de l’oesophage ?

Answer 10

• Critères de non résécabilité :
  
  • Tumeur avancée : T4 ou M1
• Critères d’inopérabilité :
  
  • Contre-indications relatives :
    
    • Age > 75ans
    • Performance Status > ou = à 2
    • Perte de poids > 15% du poids de départ
    • Artériopathie sévère
  • Contre-indications absolues :
    
    • Insuffisance respiratoire (PaO₂ < 60, PaCO₂ > 45, VEMS < 1L/s)
    • Cirrhose décompensée (ascite, ictère, varices oeophagiennes
    • Insuffisance rénale : creat > 1,25N
    • IDM de moins de 6mois ou cardiopathie évolutive

Question 11

Quelle est la prise en charge d’un cancer de l’oesophage localisé et résécable ?

Answer 11

• Mesures générales :
  
  • prise en charge multidisciplinaire
  • après certitude diagnostique
  • après RCP
  • Information du patient
  • consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • Inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique
• Traitement chirurgical :
  
  • Cancer superficiel : (T1a N0 M0)
    
    • lésion < 2cm, non ulcérée
  • Autres cancer localisés :
    
    • Oesophagectomie transthoracique subtotale
    • curage ganglionnaire
    • plastie gastrique
    • envoi des pièces en anapath pour examen histo
• Mesures associées :
  
  • Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • Arrêt tabac et alcool, aide au sevrage
  • ALD30, prise en charge à 100%

Question 12

Quelle est la prise en charge d’un cancer de l’oesophage métastatique ou non résécable ?

Answer 12

• Mesures générales :
  
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • après certitude diagnostique
  • après RCP
  • information du patient
  • Consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique
• Traitement **palliatif **:
  
  • Cancer non résécable :
    
    • Radio-chimiothérapie concomitante
    • 50Gy en 5semaines
    • chimio (5FU + cisplatine), 2 cures pendant puis 2 cures après
  • Cancer métastatiques :
    
    • discussion radiothérapie et chimiothérapie palliative
• Traitement des complications :
  
  • Fistule oesobronchique : prothèse osophagienne auto-expansive couverte
  • Envahissement trachéal très obstructif : prothèse trachéo-bronchique
  • Dysphagie importante : endoprothèse, photo-destruction laser, électrocoagulation, curiethérapie ou injections intratumorales
• Mesures associées :
  
  • Soins de support
  • Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • Prise en charge à 100%, ALD30
  • Arrêt alccol et tabac, avec aide au sevrage

Question 13

Quelle est la surveillance à mettre en place post traitement pour un cancer de l’oesophage ?

Answer 13

• Examen clinique tous les 6mois pendant 3ans
  
  • AEG, signes fonctionnels
• Examen paraclinique : en fonction des symptômes
  
  • EBO persistant ou ttt conservateur : fibro oesophagienne tous les ans
  • si radio-chimio exclusive : endoscopie oesophagienne avec biopsies étagées tous les 4 à 6mois la première année
• Examen ORL annuel : recherche cancer métachrone (CE)
• Aide au sevrage alcool et tabac
• Surveillance des comorbidités