Item 212 Flashcards
(37 cards)
Étiologies d’œil rouge aigu
. Indolore ou peu douloureux
- Conjonctivite : bactérienne / virale / allergique
- Hémorragie sous conjonctivale
. Douloureux
- Sans BAV ou BAV modérée
* Sclérite : idiopathique / BK / Wegener / PR
* Épisclérite : idiopathique
- Avec BAV
* Glaucome aigu avec fermeture de l’angle (GAFA)
* Uvéite antérieure aiguë : idiopathique / SPA / Behçet / sarcoïdose
* Glaucome néovasculaire
* Kératite aiguë : herpétique / adénovirus zostérienne
* Traumatisme / Endophtalmie / Abcès de cornée
5 items de l’orientation ophtalmo en aigu
1 L'œil est-il rouge ? 2 L'œil est-il douloureux ? 3 Y a-t-il une BAV ? 4 Comment est la pupille ? 5 Comment est le tonus oculaire ?
Interrogatoire devant un œil rouge aigu
. Terrain: atcd généraux et ophtalmologiques / rechercher port de lentille (!) / profession
. Anamnèse: brutale ou progressive / notion de traumatisme / de contage / unilatéral / bilatéral d’emblée / bilatérale avec un intervalle libre
. Caractériser la douleur ++
- Superficielle: modérée (conjonctivite) / intense (kératite)
- Profonde: modérée (uvéite / épisclérite) / intense (GFA)
. Recherche de signes associés
- Baisse de l’acuité visuelle (BAV) (PMZ)
- Prurit / photophobie / blépharospasme
- Signes généraux: céphalée / fièvre..
Examen ophtalmo d’un œil rouge aigu
. Bilatéral / comparatif / schéma daté et signé (PMZ)
. Mesure de l’acuité visuelle: subjective / de près (Parinaux) et de loin (Monnoyer)
. Mesure du tonus oculaire
- à la palpation bidigitale + tonomètre (à air ou à aplanation)
- Hypertonie = glaucome (par fermeture de l’angle ou néovasculaire)
- Hypotonie = trauma avec plaie transfixiante du globe
. Examen à la lampe à fente (LAF): examen du segment antérieur +++
- Pupilles: myosis (kératite ou uvéite) / semi-mydriase (GFA)
- Annexes: rechercher blépharite / méïbomite
- Conjonctive
* Rougeur: en nappe (HSC) / diffuse (conjonctivite) / localisée (épisclérite)
* Cercle périkératique: du limbe scléro-cornéen (kératite / uvéite)
* Conjonctive palpébrale: papille (conjonctivite allergique) / follicules (conjonctivite virale)/ corps étranger
- Cornée
* Etude de la transparence: opacité localisée = kératite / diffuse = GAFA
* Étude de sa sensibilité
* Recherche de dépôts sur la face postérieure : dépôts rétrodescemétiques ou rétrocornéens
* Test à la fluorescéine: si fixation = ulcération cornéenne = kératite
→ unique et régulière (traumatisme / localisée avec zone blanche adjacente (bactérienne avec abcès de cornée) / dendritique (HSV) / Kératite Ponctuée Superficielle = KPS (adénoV/ Sd sec)
- Chambre antérieure
* Profondeur: diminuée si glaucome aigu
* Signes inflammatoires (uvéite antérieure)
. Effet Tyndall: petit dépôts mobiles et fins
. Précipités rétro-cornéens : amas de cellules inflammatoires
. Présence: de sang (hyphéma) / de pus (hypopion)
- Iris
* Synéchies irido-cristallinienne (uvéite)
* Atrophie irienne (herpès)
* Gonioscopie: vérifier ouverture de l’angle irido-cornéen
. Fond d’oeil après dilatation pupillaire
- Recherche une uvéite postérieure / examen de la rétine, etc.
Examens complémentaires devant un œil rouge aigu ?
AUCUN : diagnostic clinique dans la majorité des cas
Hémorragie sous conjonctivale spontanée : ce qu’il faut savoir
. Etiologies
- Fragilité vasculaire: spontanée / banale / fréquente
- Rechercher une plaie transfixiante +/- corps étranger intra-oculaire (PMZ)
. Diagnostic
- Terrain: rechercher HTA / Tt anti-coagulant / un trouble de la coagulation
- Oeil rouge / sans BAV / non douloureux / unilatéral
- Rougeur conjonctivale en nappe localisée
- Examen ophtalmologique: AV = N / LAF = N / TO = N / FO = N
- Signes négatifs: pas de photophobie / pas de larmoiement
- Si doute sur CEIO : radio ou TDM de l’orbite -> IRM contre-indiqué
. Evolution
- Spontanément favorable sous 10 jours
. Traitement
- Ambulatoire / information du patient sur le caractère bénin
- Antiseptiques locaux en collyre 3x/jour / auto-surveillance
Diagnostic positif de conjonctivite
. Recherche contexte épidémique: contage familial ou professionnel
. Signes fonctionnels = triade
- Oeil rouge / sans BAV / non douloureux (ou superficielle/modérée)
- Prurit / gêne oculaire (sensation de « grain de sable ») / photophobie
- Larmoiement / oeil collé le matin / sécrétions +/- purulentes (= bactérien)
. Examen ophtalmologique
- LAF: rougeur conjonctivale diffuse / rechercher des papilles
- Test à la fluorescéine: rechercher une atteinte cornéenne (PMZ)
- MAV normale / PO normale / FO: segment postérieur normal
Étiologies de conjonctivites
. Allergique . Bactérienne . Virale . Sur syndrome sec oculaire . À Chlamydia
Conjonctivite allergique : ce qu’il faut savoir
. Survenue saisonière / sujet atopique / récidivante
. Atteinte bilatérale avec prurit +++/ chémosis (œdème conjonctival)
. Sécrétions claires / rhinite allergique associée
. LAF: présence de papilles conjonctivales tarsiennes (aspect grenu)
. Traitement
- Eviction de l’allergène +/- test épicutanés si récidives +/- désensibilisation
- Collyre anti-histaminique (crise) / larmes artificielles
Conjonctivite bactérienne : ce qu’il faut savoir
. Germes: Gram (+): staph / strepto / haemophilus
. Atteinte le plus svt bilatérale / parfois intervalle libre
. Sécrétions purulentes collant les cils au matin +++
. Évolution : le plus svt guérison sans séquelles
. Traitement
- Lavages fqts au sérum physiologique
- ABT en collyre probabiliste pendant 1 semaine
- antiseptique en collyre 3x/j pendant 1 semaine
- éducation: consulter en urgence si aggravation (BAV) + hygiène des mains (Prévention de l’entourage)
Conjonctivite virale : ce qu’il faut savoir
. Contexte épidémique: très fréquente et contagieuse
. Atteinte bilatérale / sécrétions claires
. Rechercher des adénopathies prétragiennes douloureuses à la palpation ++
. Evolution
- Spontanément favorable en 10-15 jours le plus svt
- Évolution possible vers kératoconjonctivite à adénovirus
. Traitement
- lavages oculaires aux sérum physiologique / antiseptiques en collyre
- MHD: hygiène des mains / éviction scolaire +++
- éducation: consulter en urgence si aggravation (BAV)
Conjonctivite sur syndrome sec oculaire : ce qu’il faut savoir
. Fréquente / sénile ++ / rechercher Gougerot-Sjögren
. Atteinte classique (rougeur / grain de sable..) +/- atteinte cornéenne
. Confirmation par
- test de Schirmer = examen quantitatif de la sécrétion lacrymale
- Break UP Time (BUT) = examen qualitatif du film lacrymal
. Traitement
- larmes artificielles en collyre au long cours
- Ttt parasympatholytique par voie générale type antidépresseur tricyclique
Conjonctivite à Chlamydia : ce qu’il faut savoir
. Conjonctivite chronique et purulente (« des piscines »)
. IST pouvant s’associer à une urétrite ou une vaginite
!! Peut donner un trachome: néovascularisation avec fibrose du tarse et entropion
→ 2ème cause de cécité dans les PVD (après cataracte)
. Traitement : Azythromycine monodose
Étiologies de conjonctivite néonatale
. Conjonctivite gonococcique : disparue depuis instillation systématique d’un collyre antiseptique à la naissance
. Conjonctive à Chlamydia secondaire à une infection maternelle génito-urinaire
. Conjonctivites à répétition secondaires à une imperforation du canal lacrymonasal
Épisclérite : ce qu’il faut savoir
= inflammation de l’épisclère (entre la conjonctive et la sclère)
. Etiologies
- Idiopathique +++
- Si récidivante: maladie de système (PR / Crohn++)
. Diagnostic
→ oeil rouge sans BAV modérément douloureux
- Signes fonctionnels: douleur superficielle modérée
- Examen ophtalmologique
* Rougeur conjonctivale localisée / espaces de sclère blanche
* Segment antérieur normal
* Test à la néosynéphrine +++
. Sympathicomimétique → vasoconstriction (et mydriase)
. Episclérite = disparition de la rougeur (« blanchiment ») (≠ sclérite)
- Examens complémentaires
* A visée étiologique: seulement si épisclérites récidivantes
* Idem sclérite: IDR-RTx / ANCA / VZV / VDRL-TPHA / CCP
. Traitement
- Corticothérapie légère en collyre
. Episode le plus souvent unique / idiopathique
Sclérite : ce qu’il faut savoir
= Inflammation de la sclère (antérieure)
. Etiologies
- Rhumatologiques: PR ++ / SPA / lupus / goutte..
- Vasculaires: Wegener ++ / PAN / Horton / Behçet
- Granulomes: tuberculose ++ / sarcoïdose
- Infectieuses: syphilis ++ / zona / herpès
. Diagnostic
→ oeil rouge sans BAV très douloureux
- Signes fonctionnels
* douleur oculaire intense / profonde / insomniante
* augmentée à la mobilisation du globe
- Examen ophtalmologique
* LAF: rougeur diffuse sous-conjonctivale profonde
+/- vousssure violacée-noirâtre localisée / oedème scléral
* Test à la néosynéphrine négatif = rougeur persistante +++
- Examens complémentaires
!! Systématique pour étiologie dès 1er épisode (≠ épisclérite)
* IDR-RTx / VDRL-TPHA / ANCA / Ac anti-CCP / VZV
. Traitement
- AINS PO
!! Pas de corticoïdes si sclérite nécrosante: risque de perforation
- Tt étiologique chaque fois que possible
Différentiation Sclérite / Épisclérite
. Épisclérite - Douleur superficielle, modérée - Rougeur localisée - Test à la néosynéphrine positive - Pas de bilan étiologique initial . Sclérite - Douleur profonde intense - Rougeur diffuse - Test à la néosynéphrine négatif - Bilan étiologique systématique
Diagnostic positif de kératite aiguë
→ oeil rouge / douloureux / avec BAV
. Signes fonctionnels
- Douleur oculaire superficielle intense / larmoiement / photophobie
- Blépharospasme: douleur majorée au clignement des paupières
- BAV variable selon localisation de l’ulcération (!! inconstante)
. Examen ophtalmologique : LAF
- Conjonctive = cercle périkératique: rougeur du limbe scléro-cornéen
- Diminution localisée de la transparence cornéenne (oedème cornéen)
- Test à la fluorescéine: érosions et ulcérations (prise verte intense par stroma) (PMZ)
- Signes négatifs: chambre antérieure = N / iris = N / TO = N / FO = N
Étiologies de kératite aiguë
. Herpétique . Adénovirus . Zostérienne . Bactérienne . Sur syndrome sec . Par inocclusion palpébrale (paralysie faciale)
Kératite virale herpétique : ce qu’il faut savoir
. Test à la fluorescéine = ulcération dendritique / “en feuilles de fougères” ou « en carte de géographie »
. Evolution: favorable sous Tt / C°: récidives +++ et BAV séquellaire
. Traitement
- Prise en charge ambulatoire / auto-surveillance: éducation du patient
-Tt général par Valaciclovir PO
- Tt antiviral local: aciclovir pommade, 1 application 5x/j pendant 1 à 2 S
- Lavage des yeux au sérum physiologique / pommade cicatrisante
!! CI absolue aux corticoïdes: risque de perforation cornéenne (PMZ)
Kératite virale à adénovirus : ce qu’il faut savoir
. Ulcérations ponctuées disséminées → kératite ponctuée superficielle (KPS)
. Sur conjonctivite à adénovirus ++ = kérato-conjonctivite épidémique
. Evolution = toujours spontanément favorable mais parfois lentement
. Traitement
- Prise en charge ambulatoire / auto-surveillance: éducation du patient
- Lavage des yeux au sérum physiologique / collyre antiseptique / lavage des mains
Kératites bactériennes : ce qu’il faut savoir
. Test à la fluorescéine = ulcération unique (traumatique surinfectée)
. Rechercher port de lentille de contact +++ (cf coup d’ongle..)
. LAF = infiltrat cornéen blanchâtre +/- hypopion (pus dans CA) +/- abcès cornéen
. Traitement
- prélèvement local +++ par grattage cornéen pour analyse bactério, viro, parasitaire / collyre antibiotique +/- « fortifiés » (à forte concentration, en hospitalisation) si abcès important
- Si résistance au Tt: évoquer kératite mycotique ou parasitaire (amibes ++ surtout si lentilles)
- Évolution peut être défavorable
* À la phase aiguë : endophtalmie / perforation cornéenne
* À distance : taie cornéenne cicatricielle -> BAV définitive
Kératite virale zostérienne : ce qu’il faut savoir
. Complication d’un zona ophtalmique
. Ulcération superficielle (bénigne) +/- kératite neuro-paralytique (grave) (complication : uvéite / glaucome)
. Tt = antiviraux (valaciclovir) en local si précoce (< 3 jours) et général + ttt local par protecteurs cornéens
Traitement d’une kératite par inocclusion palpébrale
Ttt : protecteurs cornéens en préventif +/- tarsorraphie (= suture des paupières)
