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Rappels anatomiques sur les voies biliaires

. Voie biliaire accessoire (VBA)
- Vésicule biliaire → collet billiaire → canal cystique
. Voie biliaire principale (VBP)
- Canaux hépatiques: droit et gauche (pour chaque lobe) → canal hépatique commun
- puis canal cholédoque (après réunion canal hépatique commun et canal cystique)
. Terminaison
- Rejoint le canal de Wirsung (canal pancréatique principal) / sphincter d’Oddi
- S’abbouchent au niveau du duodénum (D2) / par ampoule de Vater (papille)

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Définition des lithiases des voies biliaires

. Lithiase de la VBA
- Non compliquée = asymptomatique
- Si calcul bloqué dans collet = colique hépatique
- Si infection de la bile en amont = cholécystite aiguë
. Lithiase de la VBP
- Non compliquée = asymptomatique
- Si infection de la bile en amont = angiocholite aiguë
- Si inflammation du pancréas = pancréatite aiguë biliaire

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Physiopathologie des lithiases biliaires

. NPC lithiase (le processus pathologique) et les calculs eux-mêmes
. Saturation de la bile en cholestérol → précipitation des cristaux / croissance
. Types de lithiase
- Lithiase cholestérolique +++ (80%)
-> jaunes / durs / stériles / radio-opaque
* Calculs mixtes (cholestérol + bilirubine): 80% des cas
* Calculs cholestérolytiques pures: 20% des cas
- Lithiase pigmentaire (20%)
* Calculs noirs = sel calcique + bilirubine
-> bruns / mous / septiques / radio-transparents
* Calculs bruns = bilirubinate + palmitate de Ca
-> noirs / durs / stériles / radio-opaques
- Lithiase médicamenteuse (exceptionnelle)

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Épidémiologie des lithiases biliaires (dont facteurs de risque)

. Fréquent +++ : 2000 nouveaux cas/an/M de personne en France
. p = 5M de personnes en France / 10-15% des adultes en Europe
. Facteurs de risque de lithiase biliaire
- Lithiase cholestérolique
* Age > 60ans / sexe féminin (x2) / atcd familiaux
* Obésité / sédentarité / alimentation grasse
* Dyslipidémie: HTG (!! pas hypercholestérolémie)
* Médicaments: fibrates / contraception orale / ciclosporine..
* Grossesse / multiparité / ménopause / THS
* Mucoviscidose
- Lithiase pigmentaire
* Calculs bruns: infection de la bile (PVD) / obstacle sur VB (PD)
* Calculs noirs: hémolyse chronique +++ (thalassémie) / cirrhose

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Lithiase vésiculaire non compliquée : ce qu'il faut savoir

. Diagnostic
!! 80% des calculs vésiculaires resteront asymptomatiques
- Découverte fortuite au cours d’une échographie abdominale
- Remarque: nombre / taille / type: non prédictifs du risque de complication
. Traitement
- Pas de cholécystectomie tant que pas de signes cliniques (PMZ)
→ abstention thérapeutique (colique dans seulement 20% des cas)
!! Aucune surveillance particulière n’est justifiée
. Indications à une cholécystectomie prophylactique : limitées +++
- Vésicule porcelaine / polypes >1cm
- Enfant avec hémolyse chronique (drépanocytose ou thalassémie)
- Infection chronique à salmonella typhii (malgre ABT)
- Au cours de certaines interventions ( mais pas chirurgie obésité)

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Définition de la colique hépatique

Mise en tension brutale de la VBA par un calcul dans le canal cystique ou collet

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Clinique d'une colique hépatique

. Interrogatoire
-Terrain: FdR: repas copieux / graisses / alcool / femme / âge
- Prises: médicamenteuses (fibrates, pilule) / toxiques (alcool)
- Anamnèse: notion d’atcd de douleur épigastrique +/- HCD
- Signes fonctionnels = douleur biliaire
* Siège = épigastrique (2/3 des cas) / hypochondre droit (1/3 des cas)
* Irradiations = omoplate / épaule droite
* Intensité = +++ / survenue = brutale / continue
* Evolution = dure moins de 6h / résolution spontanée progressive
!! Paroxystique = peut se répéter avec intervalles variables
- Signes associés: nausées-vomissements fréquents
. Examen physique
- Signes en faveur
* Signe de Murphy: inspiration bloquée à la palpation de l’hypochondre droit
* Signe de Caroli: la palpation peut reproduire la douleur une fois passée
- Signes négatifs +++ (PMZ)
* Pas de fièvre (≠ cholécystite)
* Pas d’ictère (≠ angiocholite)
* Pas de défense (≠ appendicite)

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Bilan paraclinique d'une colique hépatique

. Echographie abdominale +++
- Examen de 1ère intention (Se = 98% si lithiase >2mm)
- Pour diagnostic positif (4)
* Calcul visible = hyperéchogène et mobile
* Cône d’ombre postérieur derrière le calcul
* Distention de la VBA (collet et canal cystique)
* Murphy échographique = douleur au passage de la sonde
- Signes négatifs +++ (PMZ)
* Pas d’épaississement de la paroi: < 4mm (≠ cholécystite)
* Pas de dilatation de la VBP (< 7mm) ni des voies intra-hépatiques
. Bilan biologique (TA-PAL / NFS-CRP)
- Normal: pas de cholestase / pas de syndrome inflammatoire
- Parfois: ↑ moderée TA +/- lipase en post-aigu (cf migration lithiasique)
. ASP: pas d’intéret (retrouve moins de 15% des calculs)
. Bilan préop si indication à un Tt chirurgical (pas en urgence)

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Traitement d'une colique hépatique

. Prise en charge
- Hospitalisation seulement si SdG / vomissements incoercibles
- Sinon Tt de la crise aux urgences / RdV avec chirurgien rapide
- Bilan pré-opératoire + Cs anesthésie + Cs chirurgie
. Tt symptomatique
- Antalgiques: paracétamol 3g/j PO ou IV si vomissement
- Antispasmodiques: Spasfon® 2cpx3/j (ou 2-3amp/j en IV)
. Tt étiologique = cholécystectomie à froid +++
- A distance de la crise de colique hépatique
- Après information du patient: risque de conversion en laparotomie (PMZ)
- et du risque de complications
* Plaie de la VBP / Saignement post-op
* Plaie viscérale / Diarrhée
- Par voie coelioscopique (>> laparotomie)
* Cholécystectomie et envoi de la pièce en anapath (PMZ)
* Cholangiographie per-opératoire: recherche un calcul de la VBP (PMZ) avec couverture antibiotique en prévention de l'angiocholite iatrogène (ou Bili-Irm ou écho-endoscopie)
. Surveillance
- Suites opératoires simples: sortie à J2/3
!! pas de régime diététique particulier post-op

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Définition de la cholécystite aiguë

. Cholécystite = infection biliaire secondaire à une obstruction prolongée (> 6h) de la VBA
. Remarque: cholécystite gangréneuse = nécrose de la paroi vésiculaire

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Clinique d'une cholécystite aiguë

. Interrogatoire
- Terrain: FdR de lithiase biliaire
- Anamnèse: atcd d’épisodes de colique hépatique +++
- Préop: !! heure du dernier repas / prises médicamenteuses
- Douleur = celle de la colique hépatique:
* épigastrique / brutale / irradiant dans l’omoplate droit
* augmentée à l’inspiration profonde / durée > 6h +++
. Examen physique
- Idem colique hépatique
- signe de Murphy / nausée et vomissement
- NPO à titre systématique: toucher rectal / orifices herniaires
- Mais avec signes spécifiques +++
* Fièvre modérée (38.5°C)
* Défense de l’hypochondre droit (inconstant)
- Et toujours signe négatif (PMZ)
* Pas d’ictère (sinon c’est une angiocholite ou un Mirizzi)

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Bilan paraclinique d'une cholécystite aiguë

. Pour diagnostic positif = échographie abdominale +++
- Mêmes signes que dans la colique hépatique
* Calcul visible = hyperéchogène + mobile +/- enclavé
* Cône d’ombre postérieur
* Augmentation du volume/diamètre de la vésicule (> 4cm)
* Murphy échographique = douleur au passage de la sonde
- Signes spécifiques signant la cholécystite +++
* Parois vésiculaires épaissies (> 3-5mm) +/- dédoublée
* Présence de sludge (= bile stagnante: épais/hétérogène)
* Epanchement vésiculaire fréquent
- Rechercher des complications
* Abcès péri-vésiculaire / péritonite / cholécystite gangréneuse
* Et toujours signe négatif: éliminer une lithiase de la VBP(PMZ)
!! Pas de dilatation de la VBP ni des canaux intra-hépatiques
. Pour évaluation du retentissement
- Hémocultures (PMZ) : systématiques / avant toute ABT
- NFS-P: hyperleucocytose neutrophile
- Bilan hépatique = !! normal (~ ↑ des γ-GT ou amylase)
. Pour bilan pré-opératoire
- cf chirurgie en urgence! (≠ colique hépatique)
- Cs anesthésie / Gpe-Rh-RAI / TP-TCA / ECG-RTx

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Cholécystite alithiasique : ce qu'il faut savoir

. infection de la bile sans calcul / 10% des cholécystites
. Circonstances: choc / en réanimation / infection B / VIH / post-op

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Complications aiguës d'une cholécystite aiguë

. Cholécystite gangréneuse: Sd infectieux ↑ / dédoublement paroi vésiculaire à l’écho
. Péritonite biliaire: contracture abdominale + épanchement péritonéal
. Abcès sous-hépatique: AEG +/- iléus + collection sous-hépatique à l’écho
. Abcès sous-phrénique: AEG + hoquet + pleurésie réactionnelle +/- iléus
. Syndrome de Mirizzi: (rare!) compression inflammatoire de la VBP: ictère +/- angiocholite

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Classification des cholécystites aiguës

. grade 1 : inflammation modérée
- ni grade 2 ni grade 3
. grade 2 : gravité modérée :
- PNN>18.000/mm3
- et/ou masse palpable HCD
- et/ou signes cliniques >72h
- et/ou marqueurs d'infection locale
* peritonite biliaire localisée
* abcès péri-vésiculaire
* abcès hépatique
* cholecystite grangréneuse
* cholécystite emphysémateuse
. grade 3: gravité sévère : un ou plusieurs des signes suivants:
- dysfonctionnement cardiovasculaire ( drogues vaso-actives)
- dysfonctionnement neurologique ( troubles conscience)
- dysfonctionnement respiratoire
- dysfonctionnement rénale ( oligurie,créatininémie sérique >2,0 mg/dL)
- dysfonctionnement hépatique ( TP-INR>1,5)
- dysfonctionnement hématologique ( plaquettes < 100.000/mm3)

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Traitement d'une cholécystite aiguë

. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en chirurgie digestive
- Maintien patient à jeun / pose VVP / repos strict au lit
- Bilan préop / Cs anesthésie / +/- SNG si vomissement
!! Prévenir le patient du risque de conversion en laparotomie (PMZ)
. Antibiothérapie : toujours
- En urgence / probabiliste / parentérale / secondairement adaptée
!! active sur les germes digestifs: BGN et entérobactéries
→ Augmentin® 3g/j en IV (+/- gentamicine si sepsis)
- Durée totale = 5-7 jours / relais PO après 48h d’apyrexie
- Si allergie: ciprofloxacine (Ciflox®) + métronidazole
. Tt symptomatique
- Antalgiques: paracétamol IV 1gx3/j
- Hydratation +/- rééquilibration hydroélectrolytique
- Anti-émétiques et/ou anti-spasmodiques si besoin
. Tt chirurgical = cholécystectomie à chaud +++
- Indication : cholecystite grade 1 et 2 ( grade 3 est trop grave pour la chirurgie)
- A chaud: sous 24h / systématique: c’est LE Tt de la cholécystite (> ABT)
- Voie d’abord: coelioscopie (+/- conversion en laparotomie)
- Exploration: prélèvements bactério / cholangiographie per-opératoire
- Geste: cholécystectomie (ligature-section a. et canal cystiques)
- Prélèvement bactériologique de la bile
- Anapath: envoi de la pièce opératoire systématique (PMZ)
- Lavage / drainage / fermeture
. Tt par radiologie interventionelle
- Indication : cholecystite grade 3
- Modalités : drainage transcutané echoguidé avec drain pendant 6 semaines
- Prélevement bactériologique de la bile
- Cholecystectomie à distance
. PEC selon grade :
Grade 1 : Cholecystectomie à chaud +ATB
Grade 2 : Cholecystectomie à chaud + ATB
Grade 3 : Drainage Percutané + ATB
. Surveillance
- Clinique: fièvre / transit / cicatrice / MTEV / drains
- Paraclinique: NFS-CRP / plaquettes pour HBPM

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Cholécystite chronique : ce qu'il faut savoir

. Définition = infection chronique de la bile par:
- succession de cholécystites à bas bruits non traitées
- obstruction partielle et intermittente de la VBA
. Complications
- Cholécystite scléro-atrophique
* Ulcération + sclérose puis atrophie de la VB autour d’un gros calcul
* Diagnostic = échographie: paroi vésiculaire épaissie et moulée sur le calcul
- Vésicule porcelaine
* Paroi vésiculaire fibreuse → dépôts calciques
* Risque = transformation maligne (cholangiocarcinome) +++
- Fistules biliaires
* Fistules bilio-digestives
. Lithiase vésiculaire = 1ère cause de fistules bilio-digestives (80% des cas)
. Cholécysto-duodénale dans 70% des cas
. Le plus souvent asymptomatique / parfois occlusion digestive
→ ileus biliaire (= occlusion iléale) ou Sd de Bouveret (occlusion duodénale)
* Fistule bilio-biliaire
. Communication VBA-VBP → tableau de lithiase de la VBP (= ictère)
- Calculo-cancer
!! Relation causale entre adénocarcinome de la VB et lithiase biliaire (rare)
* D’où anapath. de la pièce opéatoire de la cholécystectomie = systématique (PMZ)
. Tt d’une cholécystite chronique = Tt chirurgical à froid
- Cholécystectomie par coelioscopie +++
- Lapatomie pour: fistules digestives / calculo-cancer

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Diagnostic clinique et paraclinique d'une lithiase de la VBP non compliquée

. Examen clinique
- Asymptomatique dans 1/3 des cas +++
- Douleur biliaire: la même que dans la colique hépatique
- Ictère cholestatique (urines foncées / selles claires) (!! inconstant)
. Examens complémentaires
- bilan hépatique : cholestase
- Cholangio-IRM +++ (bili-IRM): affirme le calcul avant CPRE
- Cholangiographie perop: si découverte pendant une cholécystectomie
- Echo-endoscopie: examen de référence mais AG et pas de geste thérapeutique
!! Remarque: une dilatation de la VBP à l’écho ne fait pas le diagnostic

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Traitement d'une lithiase de la VBP non compliquée

!! Toute lithiase de la VBP, même asymptomatique, doit être retirée (≠ VBA PMZ)
. soit par voie chirurgicale, soit par voie endoscopique
. une cholecystectomie doit être associée
. d'où 2 stratégies équivalentes (RPC 2010 : le choix dépend de l'expérience de chaque centre) :
- Tt combiné = Chirugie associée à Tt endoscopique (CPRE + sphinctérotomie)
* Après confirmation du calcul par cholangio-IRM (bili-IRM) +++
* Sous AG / confirmation du calcul par cholangiographie rétrograde
* Sphinctérotomie puis extraction du calcul (par sonde de Dormia)
* Cholecystectomie à distance
- Tout chirurgical = extraction + cholécystectomie
* A préférer si patient jeune sans comorbidités (évite la sphinctérotomie)
* Au cours d’une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire +++
* Sous coelioscopie / extraction par canal cystique ou cholédoque
. On distingue plusieurs situations :
- Lithiase de la VBP chez patient déjà cholecystectomisé
* traitement endoscopique
- Lithiase de la VBP chez patient non cholecystectomisé
* traitement tout chirurgical
* ou cholecystectomie + Tt endoscopique
- Découverte d'une lithiase de la VBP au cours d'une cholecystectomie
* si VBP fine (risque chirurgical +++)
. drain trans-cystique pendant 6 semaines
. contrôle à 6 semaines disparition calcul
- si présent : extraction endoscopiqe
* si VBP large:
. extraction chirugicale
. ou drain + extraction endoscopique post-opératoire

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Définition d'angiocholite aiguë

. Infection de la bile en amont d’un calcul dans la VBP
. Complique 6-9% des lithiases de la VBP
!! NPC avec cholangite = inflammation +/- fibrose des VB

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Clinique de l'angiocholite aiguë

. Interrogatoire
- Terrain: F > H / 60ans / obèse / HTG / atcd de coliques hépatiques
- Anamnèse: heure du dernier repas / prise médicamenteuses
. Positif = triade de Charcot
!! triade inconstante: seulement 1/3 des patients ont les 3 signes
- Douleur biliaire: épigastrique +/- HCD / à l’épaule / Murphy
- Fièvre élevée: 39-40º / avec frissons (≠ cholécystite)
- Ictère +++ : cholestatique (urines foncées / selles décolorées)
. Rechercher signes de gravité (PMZ)
- Rechercher signes de sepsis voire de choc septique: PA / FC / FR

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Bilan paraclinique d'une angiocholite aiguë

. Echographie abdominale +++
- En 1ère intention mais Se ↓: TDM si non concluant
* Signes positifs
. Dilatation de la VBP > 8mm
. Dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques
. Epaississement de la paroi vésiculaire > 4mm / sludge
+/- visualise le calcul: hyperéchogène / cône d’ombre
* NPO de rechercher des complications
. Abcès hépatique ++
. Pancréatite aiguë
. Bilan biologique
- Pour diagnostic positif
* NFS-CRP: hyperleucocytose neutrophile / syndrome inflammatoire
* Bilan hépatique = cholestase: PAL >3N et GGT > 3N
- Pour évaluation du retentissement
* Hémocultures: systématiques (positives dans 70% des cas) (PMZ)
* Lipasémie: rechercher une pancréatite aiguë (> 3N) (PMZ)
. TDM abdominale: en 2nde intention si échographie non concluante
. Cholangio-IRM: meilleur examen mais peu disponible (pas en pratique)

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Complications d'une angiocholite aiguë

. Septicémie +++: sepsis sévère / choc septique
. Abcès hépatiques: à evoquer devant cytolyse hépatique importante

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Traitement d'une angiocholite aiguë

. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en chirurgie ou REA si SdG
- Maintien patient à jeun / repos strict au lit / VVP
- Pose SNG / bilan préop en urgence / Cs anesthésie
- Appel du chirurgien ou endoscopiste de garde
. Antibiothérapie
- En urgence / probabiliste / parentérale / double / II adaptée
- Active sur les germes digestifs: BGN et entérobactéries
→ Augmentin® 3g/j IV + gentamicine 3mg/kg/j IV
- Relais PO (arrêt aminoside) à 48-72h / durée totale: 10-14J
- Si allergie: C3G (ceftriaxone) + métronidazole (Flagyl®)
. Tt symptomatique
- Si sepsis sévère: remplissage +/- noradrénaline en REA
- Hydratation +/- rééquilibration hydroélectrolytique
- Antalgiques IV +/- antispasmodiques / antiémétiques
. Tt étiologique = drainage des voies biliaires en urgence +++
- Endoscopique = CPRE pour drainage par sphinctérotomie endoscopique (PMZ)
* En urgence (après drainage transcutané des VB si hémodynamique instable)
* Exploration par écho-endoscopie au cours de la CPRE: localise le calcul
* Sphinctérotomie puis extraction du calcul par sonde à panier (de Dormia)
!! Complications de la CPRE: pancréatite aiguë / hémorragie de la papille / perforation duodénale / angiocholite aiguë
- Chirurgical = cholécystectomie au décours / à froid (+ 15J)
* Voie d’abord = coelioscopie +/- laparotomie
* Exploration de la cavité péritonéale / prélèvements
* Cholécystectomie / cholangiographie per-opératoire
* Si calcul retrouvé: cholédocotomie pour extraction
* Envoi de la pièce opératoire en anapath (PMZ)
. Remarque: stratégie thérapeutique en pratique
- si angiocholite grave (= sepsis ou IRA) CPRE pour drainage en urgence + cholecystectomie à distance
- Sinon : extraction du calcul par voie chirurgicale ou endoscopique avec cholécystectomie ( cas général d'une lithiase de la VBP)
. Surveillance
- Clinique: fièvre / ictère / transit / diurèse / constantes / Cº de la CPRE ++
- Paraclinique: hémocultures / bilan inflammatoire / bilan rénal / bilan hépatique

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Pancréatite aiguë biliaire en 2 mots

. Diagnostic
!! lithiase de la VBP = cause la plus fréquente avec l’alcool
- Diagnostic: lipasémie > 3N = pancréatite aiguë
- En faveur de l’origine lithiasique de la PA (= critères de Blamey)
* Sexe féminin / âge > 50ans
* ALAT > 3N et ALAT > ASAT
* PAL > 2.5N (cholestase)
* Amylase > 13N
. Tt d’une pancréatite aiguë

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Lithiase intra-hépatique non compliquée : ce qu'il faut savoir

. Examens complémentaires
= calcul en amont de la convergence biliaire
. Diagnostic
- Examen clinique
* Asymptomatique +++ (pendant des années parfois)
* Angiocholites récidivantes (malgre cholécystectomie)
* Ictère ou cholestase anictérique
* Cirrhose biliaire secondaire
- Examens complémentaires
* Bilan hépatique: cholestase: PAL et GGT / bilirubine conjuguée ↑
* Echographie abdo: dilatation inconstante des VB +/- calculs
* Cholangio-IRM +++: devient l’examen de référence
. Tt d’une lithiase intra-hépatique
- Si asymptomatique → abstention thérapeutique +++
- Sinon: dissolution médicale (acide uro désoxycholique) / Tt endoscopique, chirurgical

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Lithiase biliare symptomatique chez la femme enceinte : ce qu'il faut savoir

. Examens complémentaires
- Echographie
- Echo-endoscopie ou IRM en deuxième intention ( lithiase de la VBP +++)
. Traitement
- Colique hépatique
* attitude conservatrice
- Cholecystite aigue
* Tt médical = Tt chirurgical
* précautions Tt chirurgical
. repérage hauteur utérine
. utilisation de l'open coelioscopie
- Lithiase VBP
* Tt endoscopique est possible :
. Décision collégiale
. précautions si Tt endoscopique au 2T et 3T :
- sous AG
- pas de décubitus dorsal
- limiter exposition foetus aux rayons et consigner doses reçues
* Echographie abdo: dilatation inconstante des VB +/- calculs
* Cholangio-IRM +++: devient l’examen de référence

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Quelle propriété pharmacologique des C3G est intéressante dans les cholécystites et les angiocholites ?

Élimination biliaire