Item 334 - SCA Flashcards
(230 cards)
1
Q
Principal EI des anti-calciques ?
A
= OMI !!
2
Q
Qu’est ce que le score GRACE ?
A
Prédit le risque de décès ou d’IDM hospitalier et ultérieur
3
Q
DAI = ?
A
Défibrillateur Automatique Implantable
4
Q
Cardiologue dans un centre de cardiologie interventionnelle, vous diagnostiquez une sténose coronarienne chez un patient réalisée dans un bilan pré-opératoire.
Le patient n’ayant pratiqué aucun test de dépistage de l’ischémie préalable, vous souhaitez déterminer sa FFR.
Vous obtenez les valeurs suivantes :
- Pression coronarienne en amont de la sténose : 90 mmHg
- Pression coronarienne en aval de la sténose : 65 mmHg
Que dire de ces valeurs ?
- A La FFR est négative
- B La FFR est positive
- C La FFR est de 1.39
- D La FFR est de 0.72
- E La FFR est de 0.85
A
B et D
FFR = pression d’aval/pression d’amont
Ici 65/90 = 0.72
La FFR est dite positive (sténose critique induisant une ischémie d’effort) lorsqu’elle est inférieure à 0.8. C’est le cas ici.
5
Q
Concernant cet examen : (cf photo)
- A Il s’agit d’une coronarographie
- B B correspond à une marginale
- C B correspond à la circonflexe
- D B correspond à une diagonale
- E B correspond à l’IVP
A
C’est bien une coronarographie.
Le B correspond à une diagonale !
6
Q
Parmi les étiologies suivantes, lesquels sont des causes d’angors fonctionnels ?
- A Bradycardie
- B Anémie
- C Radiothérapie thoracique
- D Athérome
- E HTA maligne
A
ABE
Les causes d’angors fonctionnels sont :
- Tachycardie
- Bradycardie
- Anémie/Hypoxémie
- Insuffisance aortique
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Rétrécissement aortique serré
- Etat de choc
- HTA maligne
7
Q
Quelles sont les causes d’angor fonctionnel ?
A
Les causes d’angors fonctionnels sont :
- Tachycardie
- Bradycardie
- Anémie/Hypoxémie
- Insuffisance aortique
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Rétrécissement aortique serré
- Etat de choc
- HTA maligne
8
Q
A propos du récepteur P2Y12 et de ses implications pharmacologiques :
- A L’agoniste naturel de ce récepteur est l’adénosine diphosphate
- B L’agoniste naturel de ce récepteur est le thromboxane A2
- C Le clopidogrel est un antagoniste de ce récepteur
- D Les thiénopyridines sont des agonistes de ce récepteur
- E Le clopidogrel est prescrit pendant 6 mois après revascularisation chez le coronarien stable en association à l’aspirine
A
ACE
Bien connaître ces récepteurs à l’ADP dont les antagonistes sont les thiénopyridines dont fait partie le Clopidogrel. Il est prescrit durant 6 mois après l’implantation d’un stent en association à l’aspirine, ou en routine en cas de CI à l’aspirine, chez le coronarien stable.
9
Q
Un homme de 67 ans, diabétique avec un IMC à 33 kg/m² se présente à votre cabinet de cardiologie de vile.
A l’interrogatoire, le patient vous décrit une douleur thoracique en barre rétrosternale irradiant dans les deux épaules.
Cette douleur est survenu cette hiver après le repas du nouvel-an alors qu’il montait des marchait en côte. Il n’est pas gêné par ailleurs.
Cette douleur angineuse est classée selon la Canadian Cardiovascular Society - CCS:
- A Classe 1
- B Classe 2
- C Classe 3
- D Classe 4
- E Classe 5
A
=> Classe 2 !
- Classe 1 Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- Classe 2 Limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
- Classe 3 Limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
- Classe 4 Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.
10
Q
Quel(s) est (sont) le(s) mécanisme(s) de malaise au cours d’un syndrome coronarien aigu?
- A trouble du rythme supra-ventriculaire
- B trouble du rythme ventriculaire
- C BAV paroxystique
- D hypoglycémie
- E réaction vagale à la douleur
A
ABCE
11
Q
A propos des pontages coronariens :
- A Le plus souvent, ils sont pratiqués à coeur battant
- B Le pontage aortocoronarien fait appel de préférence aux artères mammaires internes
- C Les artères mammaires internes naissent de la carotide externe
- D Les pontages aortocoronariens peuvent faire appel aux veines saphènes
- E Les pontages aortocoronariens peuvent faire appel aux artères radiales
A
DE
Le plus souvent, le pontage est pratiqué sous CEC.
Attention de ne pas confondre le pontage coronarien, où l’on se sert le plus souvent de l’artère thoracique (=mammaire) interne, et dont on va seulement “shunter) la sténose grâce à cette artère, et les pontages aortocoronariens, où on suture un conduit directement de l’aorte vers l’aval de la sténose et pour lesquels on utilise la veine saphène ou l’artère radiale.
12
Q
A propos de cet examen : (cf photo)
- A C’est une coronarographie
- B C correspond à l’IVA
- C C correspond à la 1ère septale
- D C correspond à la 2ème septale
- E C correspond à la 2ème diagonale
A
A B
13
Q
Quelle est l’enzyme cardiaque se positivant le plus précocement ?
- A Troponine
- B ASAT
- C Myoglobine
- D CPK
- E LDH
- F Toutes de façon simultanée
A
=> C : Myoglobine !
La myoglobine est le marqueur le plus précoce. Le début de l’élévation a lieu dans les 2–3 h qui suivent l’occlusion coronaire, créatinine kinase (CK) : l’élévation est observée à la 6e heure. Le pic se situe vers la 36e heure. Les CK reviennent à la normale au 3e–4e jour. L’isoforme CK-MB est spécifique du myocarde, transaminases SGOT ou SGPT ne sont plus doses, lactate déshydrogénase (LDH), le taux s’élève à la 24e heure.
14
Q
A quel stade de la classification de l’angor de la Canadian Cardiovascular Society correspond l’assertion suivante : Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- A Classe 0
- B Classe 1
- C Classe 2
- D Classe 3
- E Classe 4
A
=> B
- Classe 1 Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- Classe 2 Limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
- Classe 3 Limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
- Classe 4 Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur
15
Q
A quel stade de la classification de l’angor de la Canadian Cardiovascular Society correspond l’assertion suivante : Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.
- A Classe 0
- B Classe 1
- C Classe 2
- D Classe 3
- E Classe 4
A
=> E
- Classe 1 Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- Classe 2 Limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
- Classe 3 Limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
- Classe 4 Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur
16
Q
A propos de l’échocardiographie d’effort ou de stress :
- A L’injection de dipyridamole est une alternative ou un complément à l’effort
- B Une hypokinésie d’un segment myocardique suggère une ischémie de ce territoire
- C Le raccourcissement pariétal d’un segment au cours de l’effort suggère une ischémie de ce territoire
- D L’analyse échocardiographique n’est réalisée qu’à l’effort
- E Le coût est supérieur à celui d’une scintigraphie myocardique
A
=> B
Echographie de stress :
- C’est l’injection de dobutamine et non de diyridamole qui peut remplacer l’effort
- Une hypokinésie à l’effort suggère une ischémie, de même qu’un épaississement (et non un raccourcissement) pariétal
- L’analyse est réalisée à la fois au repos et à l’effort
- Le coût est inférieur à celui d’une scintigraphie
17
Q
A propos de l’angor stable :
- A Il survient systématiquement à l’effort
- B Il peut survenir au repos
- C Il traduit l’existence d’une sténose coronarienne instable
- D Lors de l’effort, la vasodilatation du réseau capillaire en aval de la sténose augmente les résistances à l’écoulement sanguin et retarde l’apparition de l’ischémie
- E Une sténose doit classiquement réduire d’au moins 90% le calibre coronaire pour induire une ischémie d’effort.
A
=> A
L’angor d’effort survient exclusivement à l’effort, toujours lors du même type d’effort. Il traduit l’existence d’une sténose coronarienne stable athéroscléreuse.
Lors de l’effort, la vasodilatation du réseau capillaire en aval de la sténose diminue les résistances à l’écoulement sanguin et retarde l’apparition de l’ischémie.
Une sténose doit classiquement être d’au moins 70% pour induire une ischémie d’effort.
18
Q
Quelle est la complication spécifique de l’infarctus du myocarde inférieur à rechercher?
- A Œdème aigu du poumon
- B Thrombus apical du ventricule gauche
- C Embolie pulmonaire
- D Extension au ventricule droit
- E Communication inter ventriculaire
A
=> D
Toujours rechercher une extension au VD devant un IDM inférieur qui peut provoquer une insuffisance ventriculaire droite, ce qui constitue un facteur de mauvais pronostic.
19
Q
A propos de la réalisation de l’ECG d’effort :
- A L’effort est pratiqué sur une bicyclette ou un tapis roulant
- B Le but est de rechercher le délai d’apparition de symptômes cliniques ou paracliniques lors d’un effort maximal d’emblée
- C La charge appliquée peut être exprimée en watts
- D La charge appliquée peut être exprimée en MET
- E La surveillance est exclusivement clinique et électrocardiographique
A
=> ACD
Réalisation :
- Sur bicyclette ou tapis roulant
- Surveillance clinique, électrocardiographique et tensionnelle (attention de ne pas oublier ce point qui fait d’ailleurs partie des critères d’arrêt)
- Augmentation progressive de la charge (l’effort n’est donc pas maximal d’emblée…)
- Expression de la charge en Watts ou en MET (équivalent métabolique, correspondant aux multiples de la consommation d’O2 au repos)
20
Q
Une femme de 78 ans, hypertendue avec un antécédent chez le père de syndrome coronarien aigu se présente à votre cabinet de cardiologie de vile.
A l’interrogatoire, la patiente vous décrit une douleur thoracique en barre précordiale irradiant dans les poignets.
Cette douleur survient lorsqu’elle monte lentement les escaliers pour se rendre dans son appartement, au premier étage.
Cette douleur angineuse est classée selon la Canadian Cardiovascular Society - CCS:
- A Classe 1
- B Classe 2
- C Classe 3
- D Classe 4
- E Classe 5
A
=> C : Classe 3
- Classe 1 Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- Classe 2 Limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
- Classe 3 Limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
- Classe 4 Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.
21
Q
Quels sont les anticoagulants recommandés lors d’un SCA ST+ avec ICP-1 ?
- A HNF
- B Enoxaparine
- C Clopidogrel
- D Fondaparinux
- E Bivalirudine
A
ABE
22
Q
A propos de ces deux images :
- A Il s’agit d’une ventriculographie gauche
- B L’image 1 correspond à une acquisition en diastole
- C L’image 2 correspond à une acquisition en diastole
- D L’image 1 correspond à une acquisition en systole
- E L’image 2 correspond à une acquisition en systole
A
ABE
23
Q
A propos de l’ischémie myocardique :
- A Les anomalies de la cinétique segmentaire ventriculaire sont présents initialement en systole
- B Les anomalies de la cinétique segmentaire ventriculaire sont présents initialement en diastole
- C Elle n’entraine des anoamies ECG que sur le segment ST
- D La douleur thoracique qui lui est liée fait intervenir le peptide C
- E Les raisons pour lesquelles elle peut être indolore sont parfaitement connues
A
=> B
L’ischémie myocardique :
- Entraîne des anomalies de la cinétique segmentaire en diastole d’abord, puis en systole ensuite
- Les modifications ECG portent à la fois sur le segment ST mais également sur l’onde T
- C’est l’adénosine qui stimule les terminaisons nerveuses, entraînant le stimulus douloureux
- La douleur est parfois absente pour des raisons non élucidées (elle est d’ailleurs plus souvent absente chez le diabétique)
24
Q
A propos des effets indésirables et des contre-indications aux dérivés nitrés à libération prolongée :
- A Ils sont contre-indiqués en association avec les inhibiteurs de la 5 alpha réductase
- B Ils sont contre-indiqués en association avec les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5
- C Un de leur effet indésirable est l’apparition de céphalées
- D Un de leur effet indésirable est l’échappement thérapeutique
- E Un de leur effet indésirable est visuel (phosphène)
A
=> BCD
Attention à la contre-indication avec les IPDE5, en effet, l’effet hypotenseur est synergique et cette hypotension peut entraîner une ischémie myocardique avec aggravation ou constitution d’un infarctus du myocarde.
Les phosphènes sont l’effet indésirable principal de l’ivabradine.
25
A propos de l'ischémie myocardique :
* A Elle induit une augmentation du K+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
* B Elle induit une diminution du K+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
* C Elle induit une augmentation du H+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
* D Elle induit une diminution du H+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
* E Elle n'entraîne pas de modification ionique dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
A et C
## Footnote
L'ischémie myocardique entraîne une augmentation des concentrations en H+ et K+ dans le sang veineux draînant le territoire ischémique. Cela est lié à la lyse cellulaire.
26
A propos de cette image de coronarographie : (cf photo)
* A Il s'agit du réseau coronaire droit
* B Il s'agit du réseau coronaire gauche
* C A correspond à l'interventrculaire postérieur
* D A correspond à la coronaire gauche
* E A correspond à la coronaire droite
A
27
A propos des modalités de la coronarographie :
* A L'examen se pratique dans un bloc de cardiologie interventionnelle
* B Elle nécessite l'administration d'un dérivé nitré
* C L'enregistrement est pratiqué du début de l'injection à la vidange complète de l'artère
* D La ou les sténoses sont évaluées en pourcentage de réduction du diamètre artériel rapporté à des abaques prenant en compte l'âge et le sexe
* E Elle nécessite obligatoirement l'injection de produits de contraste
ABCE
## Footnote
La coronarographie se pratique dans un bloc de cardiologie interventionnelle. Elle nécessite l'injection d'un dérivé nitré qui permet une vasodilatation coronaire, après lequel un porduit de contraste iodé est injecté. L'enregistrement est pratiqué du début de l'injection à la vidange complète de l'artère dans le système veineux coronarien. Il est renouvelé dans plusieurs incidences.
La ou les sténoses sont évaluées en pourcentage de réduction du diamètre artériel rapporté au diamètre de référence d'amont (et non selon des abaques).
28
Parmi les affirmations suivantes concernant la vascularisation coronaire, lesquelles sont exactes ?
* A Les artères septales sont issues de la circonflexe
* B La circonflexe donne les artères marginales
* C Les artère diagonales sont issues de la circonflexe
* D Le tronc commun est situé sur la coronaire droite
* E L'interventriculaire postérieure est issue de la coronaire droite lorsque le système est équilibré
BE
Il existe 2 coronaires :
* La droite :
* Divisée en 3 secteurs (CD1, CD2, CD3)
* Se divisant au niveau du trépied de la CD en :
* Rétroventriculaire postérieure
* Interventriculaire postérieure, dans le cadre d'un système équilibré
* La gauche avec un tronc commun initiale puis :
* L'interventriculaire antérieure : ayant des artères septales et diagonales
* La circonflexe donnant des artères marginales
29
A propos des examens d'effort et des différentes molécules injectées pendant ceux-ci :
* A En scintigraphie, lorsque l'effort est non réalisable, on injecte de la dobutamine
* B En échographie, l'utilisation de dipyridamole est très utile
* C L'adénosine est contre-indiquée en cas d'asthme
* D La dobutamine peut être utilisée lors de la réalisation d'une IRM de stress
* E L'adénosine peut être utilisée en échographie
C et D
* Scintigraphie -\> Utilisation de dipyridamole (=adénosine)
* Echographie de stress -\> Utilisation de dobutamine
* IRM de stress -\> Utilisation d'adénosine (dipyridamole) ou de dobutamine
30
Concernant l'IRM de stress :
* A Il peut nécessiter l'injection d'adénosine
* B L'examen justifie l'injection d'un traceur radioactif
* C Il peut nécessiter l'injection de dobutamine
* D L'adénosine permet une évaluation de la perfusion
* E La dobutamine permet une évaluation de la perfusion
ABD
En IRM de stress, on peut injecter ...
* **soit de la dobutamine afin d'évaluer la cinétique**
* **soit de l'adénosine pour évaluer la perfusion.**
31
Concernant l'ECG d'effort, quel(s) item(s) est(sont) exact(s) ?
* A Un rétrecissement aortique symptomatique constitue une contre-indication à la réalisation d'un ECG d'effort
* B Un sous-décalage du segment ST en V5, V6 a une valeur localisatrice
* C L'apparition d'une douleur angineuse indique l'arrêt de l'effort
* D Le test est dit négatif si aucuns signes cliniques et ECG n'apparaissent chez un patient ayant atteint au moins 70 % de sa FMT
* E La sensibilité de l'épreuve est de 80 %
ACE
## Footnote
Un des principaux inconvénients de l'ECG d'effort en comparaison aux autres tests d'ischémie myocardique reste sa valeur non localisatrice : en effet l'apparition de signes ECG se fait le plus souvent en V5 V6 quelque soit le siège de l'ischémie.
Le test est positif si apparition de signes cliniques et/ou electrocardiographiques.
Le test est dit négatif si aucuns signes cliniques et ECG n'apparaissent chez un patient ayant atteint au moins 85 % de sa FMT.
FMT = Fréquence cardiaque maximale Théorique = 220 - âge.
Sensibilité = Spécificité = 80 % pour ce test.
32
A propos de cette image de coronarographie :
* A A correspond à la circonflexe
* B A correspond à une marginale
* C A correspond à l'IVA
* D A correspond à une septale
* E A correspond à une diagonale
=\> A
33
Un patient de 55ans présente à son domicile un syndrome coronarien avec sus décalage du segement ST (retrouvé à l’ECG). Quel traitement peut être initié en urgence sachant que le patient est adressé pour une angioplastie primaire ?
* A Bi anti agregation plaquettaire aspirine + clopidogrel per os en première intention
* B Bi anti agregation plaquettaire aspirine + Prasugrel per os
* C Bi anti agregation plaquettaire aspirine + ticagrelor per os
* D Heparine non fractioné iv
* E Fondaparinux sous cutané
=\> BCD
## Footnote
Sus decalage du ST = Pas de fondaparinux
Pas non plus de clopidogrel si coronarographie prévue
L'aspirine, un inhibiteur des récepteurs P2Y12 (de préférence prasugrel ou ticagrélor) et un bolus d'héparine IV (ou éventuellement de l'énoxaparine IV : bolus de 0,5 mg/kg, puis 1 mg/kg 2 fois/j en sous-cutané) doivent être administrés dès le diagnostic électroclinique posé.
34
A quel moment du cycle se réalisent les acquisitions du coroscanner ?
* A En protosystole
* B En protodiastole
* C En télésystole
* D En télédiastole
* E En mésodiastole
=\> D : en télédiastole
35
Cardiologue en ville, une patiente de 57 ans se présente à votre consultation de cardiologie. A l’interrogatoire, elle vous décrit un angor survenant à la marche à plat sur une courte distance.
Ses examens paracliniques révèlent une FeVG à 38%, et une épreuve d’effort positive en 5 minutes. Son territoire ischémique d’effort est évalué à 18% du ventricule gauche.
Combien présente-t’elle de critères de haut risque de survenue d’un infarctus du myocarde ou de décès ?
* A 0
* B 1
* C 2
* D 3
* E 4
=\> E : 4
Les critères de haut risque sont :
* **Angor de classe 3 ou 4**
* **FeVG \< 40%**
* **Epreuve d’effort précocément positive (≤ 6 minutes)**
* **Ischémie d’effort étendue à \>10% du ventricule gauche (données obtenues par échocardiographie, scintigraphie, IRM d’effort ou équivalent)**
Ici la patiente en présente 4
36
A propos de l'utilisation de l'aspirine en cardiologie :
* A C'est un inhibiteur de la COX-1
* B Elle inhibe la production de thromboxane
* C L'effet anti-plaquettaire est dose-dépendant
* D L'effet ulcérogène est dose-dépendant
* E L'indication est systématique chez tout coronarien en l'absence de contre-indication
ABDE
## Footnote
Attention, effet indésirable gastro-intestinal dose dépendant, mais pas l'inhibition plaquettaire, qui apparait dès une faible dose.
37
Quels sont les critères de positivité d’une épreuve d’effort classique ?
* A Céphalée
* B Douleur thoracique
* C Bloc de branche droit
* D Présence d’un sous décalage du segment ST
* E Sous décalage du segment ST supérieur à 1mm pendant plus de 0,08 sec
* F Sous décalage du segment ST descendant ou horizontal
* G Sous décalage du segment ST ascendant
* H Sus décalage du segment ST (rare)
* I Apparition d’une onde U
**BDEFH**
38
Un patient se présente au SAU : il se plaint d'une douleur thoracique constrictive en barre. Son ECG retrouve un sus-décalage du segment ST réversible immédiatement après l'adminitration de trinitrine. Sa troponinémie est élevée.
Si vous deviez résumé son tableau vous diriez :
* A Qu'il présente un SCA ST+
* B Qu'il présente un angor instable
* C Qu'il présente un SCA ST-
* D Qu'il présente un IDM ST-
* E Qu'il présente un IDM ST+ troponine +
CD
## Footnote
Ici, le patient présente un SCA ST-, troponinémie elevée. Il s'agit donc SCA ST- troponinémie +, c'est à dire d'un IDM ST-. Bien qu'il présente un sus-décalage sur son ECG, le fait que celui-ci soit réversible à l'administration de trinitrine fait de sa symptomatologie celle d'un SCA ST-.
(Dire IDM (ST- ou ST+) troponine + c'est un pléonasme au passage, mais c'est pour bien que vous intégriez cette classification, qui n'est pas très intuitive.)
39
Un patient de 68 ans se présente à votre consultation de cardiologie. A l’interrogatoire, il vous décrit un angor survenant à la marche rapide.
Ses examens paracliniques révèlent une FeVG à 46 %, et une épreuve d’effort positive en 12 minutes. Son territoire ischémique d’effort est évalué à 6%.
Combien présente-t’il de critères de haut risque de survenue d’un infarctus du myocarde ou de décès ?
* A 0
* B 1
* C 2
* D 3
* E 4
=\> A : 0
Les critères de haut risque sont :
* Angor de classe 3 ou 4
* FeVG \< 40%
* Epreuve d’effort précocément positive (≤ 6 minutes)
* Ischémie d’effort étendue à \>10% du ventricule gauche (données obtenues par échocardiographie, scintigraphie, IRM d’effort ou équivalent)
Ici le patient en présente 0.
PS : Il est classé angor stade 2.
40
Quelles sont les contre-indications d’une épreuve d’effort standard ?
* A Age \> 75 ans
* B Syndrome coronaire aigu récent
* C Angor stable
* D Angor instable
* E Sténose du tronc commun
* F Sténose de l’artère coronaire droite
* G Rétrécissement aortique symptomatique
* H Insuffisance aortique
* I Insuffisance tricuspide
* J Hypertension artérielle sévère incontrôlée
* K Insuffisance cardiaque chronique contrôlée même modérée
* L Trouble du rythme ventriculaire menaçant (ESV polymorphe)
* M Trouble du rythme supra-ventriculaire rapide
BDEGJLM
Contre-indications à l'épreuve d'effort: CHARIOT
* Congestive (Insuffisance cardiaque congestive)
* HTA incontrôlée
* Angor instable
* Rétrécissement aortique serré et autres CMO
* Infarctus du myocarde \< 5j
* Orthopédiques
* Troubles du rythme ou de la conduction
41
Quelle est la prise en charge d'un syndrome coronarien aigu secondaire à une probable dissection aortique ?
* A Antiagrégant plaquettaire
* B Anticoagulants à dose curative
* C Coronarographie en urgence
* D Contrôle tensionnel par ß-bloquant
* E Traitement chirurgical en urgence
=\> E
La prise en charge repose sur :
* Urgence thérapeutique absolue +++
* PAS d'antiagrégation plaquettaire ++++
* PAS d'anticoagulation +++
* PAS de coronarographie +++
* Traitement chirurgical en urgence pour remplacement de l'aorte ascendante
* Contrôle tensionnel =\> attention aux ß-bloquant dans le contexte. Préférer les inhibiteurs calciques +++
* Antalgiques
42
A propos de la pharmacodynamie du nicorandil ?
* A C'est un antagoniste des canaux sodiques
* B C'est un antagoniste des canaux potassique
* C C'est un agoniste des canaux sodiques
* D C'est un agoniste des canaux potassique
* E C'est un agoniste des canaux calcique
=\> D
C'est un agoniste des canaux potassiques ATP dépendant, entraînant une vasodilatation.
43
**_Dans un NSTEMI, quelle(s) est(sont) l(es) indication d'une coronarographie dans les 2 heures ?_**
* A - Score de GRACE \> 140
* B - Elévation significative des troponines
* C - Persistance d'une douleur trinitro-résistante
* D - Fibrillation atriale
* E - Tachycardie ventriculaire
=\> C et E
* Score de GRACE \> 140
* Indication de coro dans les 24 heures.
* Elévation significative des troponines
* Pas définition dans le NSTEMI, il y a une élévation des troponines.
* Persistance d'une douleur trinitro-résistante
* Une douleur rebelle à un traitement anti-angineux peut signer une occlusion aiguie d'une coronaire. D'où l'indication d'une coro en urgence.
* Fibrillation atriale
* Ce sont les troubles du rythme ventriculaires qui ammenent à faire un coro en urgence.
* Tachycardie ventriculaire oui
44
**_Les Béta-bloquants sont contre-indiqués en cas de :_**
* Syndrome de Raynaud
* HTA par sténose bilatérale des artères rénales
* Hyperthyroïdie avec syndrome hyperkinétique
* Spasmes coronaires
* Asthme
ADE
Les contre-indications des Béta-bloquants sont :
* - Insuffisance cardiaque congestive
* - Bradycardie \< 45 bpm
* - Trouble conductif de haut degré : BSA 3, BAV 2 Mobitz 2 et BAV 3
* - Hypotension
* - Asthme
* - Syndrome de Raynaud
* - Ischémie critique
45
**_Quel(s) traitement(s) est(sont) indiqué(s) à la phase initiale d'un SCA ST+ du ventricule droit compliqué d'un choc cardiogénique_**?
* BBloquant
* Aspirine
* Dobutamine
* Revascularisation en urgences
* Dérivés nitrés
BCD
46
**_Un patient est victime d’un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST antérieur étendu diagnostiqué par le médecin du SAMU 1 h 45 après le début de la douleur. Sachant que le patient se trouve dans une grande ville et que le score de Killip est à 2, quelle prise en charge doit être proposée_**?
cf photo
B
47
**_Quel(s) est(sont) l'(es) anticoagulant(s) autorisé(s) dans le traitement d'un SCA ST+ à sa phase initiale (selon les dernières recommandations ESC 2017)_**?
C
## Footnote
--\> FONDAPARINUX est autorisé dans le SCA ST-
--\> APIXABAN : Les AOD n'ont pas de place actuellement dans le traitement de la phase initiale du SCA
48
Cf photo pr question
* A - Il s’agit d’une péricardite du fait de l’absence d’image en miroir
* B - C’est un syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST
* C - Le patient doit bénéficier immédiatement d’une revascularisation (par coronarographie / angioplastie ou par thrombolyse selon les possibilités locales)
* D - Un test à l’aspirine injectable peut différencier péricardite et syndrome coronaire aigu
* E - Il faut attendre le résultat d’un dosage de troponine pour assurer le diagnostic
B et C
49
**_Parmi ces propositions concernant l'infarctus ventriculaire droit, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)_**?
B et D
50
cf photo
Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST en antérieur
51
**_Ischémie myocardique : physiopathologie ?_**
52
Quelle est en France l’étiologie la plus fréquente d’insuffisance cardiaque ?
ISCHÉMIQUE
53
**_Quelle peut être l'évolution de l'athérosclérose ?_**
**_Athérosclérose = maladie inflammatoire_**
## Footnote
**_Plaque athéromateuse_** → initialement n'induit pas de réduction de calibre de la lumière artérielle du fait d'un remodelage excentrique de la paroi qui s'épaissit
* L’abcès peut **cicatriser**: fibrose et calcification favorisent la rétraction de l'artère et la réduction progressive du calibre de sa lumière. = sténose fibreuse stable et fixe (fibro-athéromateuse) → induit une ischémie myocardique lorsque la demande en 02 du myocarde ➚ (en particulier lors d'un effort)
* Il peut **se rompre** : rupture, érosion ou fissuration de la plaque athéromateuse → formation d'un thrombus endoluminal. = sténose athérothrombotique instable et dynamique → induisant une réduction brutale des apports en O2 du myocarde qui survient le plus souvent au repos. Et l'occlusion aiguë d'une artère coronaire est responsable d'un IDM
54
**_Quels sont les différents types d'occlusion ?_**
_≠ types d’occlusions_ :
* occlusion coronaire aigue → responsable d’une **nécrose myocardique**
* occlusion prolongée d’un tronc épicardique → peut être responsable d’une **nécrose étendue et d’une altération de la fonction ventriculaire**
* occlusion capillaire (embolique) → n’induit qu’une nécrose rudimentaire dont la traduction n’est que biologique → **élévation de la troponinémie**
55
**_La maladie coronaire : différentes expressions_**
(arbre)
cf photo
56
**_Définition angine de poitrine / angor chronique stable_** :
**Angor chronique = angine de poitrine** : inadéquation entre les besoins en O2 du myocarde et les apports par la circulation coronarienne, conséquence d’une ischémie myocardique
À L’EFFORT !!!
57
de quoi dépendent les bsns en O2 du myocarde ?
= MVO2 :
* dépend de la FC,
* de l’inotropisme (contractilité)
* et de la tension pariétale du VG (dépendant elle-même de la dimension du VG (diamètre et épaisseur), de la précharge (pression télé-diastolique du VG) et de la post-charge (pression artérielle systolique))
58
**_Physiopath des apports sanguins_** :
* Quand a lieu la perfusion coronaire ?
* Mécanisme d'adaptation du débit coronaire ?
* À partir de quel % de réduciton de calibre une sténose peut-elle induire une ischémie d'effort ?
* Autres mécanismes de diminution des apports ?
Apports sanguins
= Par la circulation coronaire : perfusion coronaire quasi-exclusivement en diastole
* Mécanisme d’adaptation du débit coronaire : vasodilatation des sphincters pré-capillaires, via le NO endothélial, l’effet β2-adrénergique, les prostacyclines et l’adénosine
* Une sténose est classiquement susceptible d'induire une ischémie d’effort lorsqu’elle réduit d'au moins 70% le calibre de l'artère coronaire
* Autre mécanisme de ➘ des apports : spasme coronaire,➘ débit (choc, hypovolémie),➘ PAD (IA, choc), raccourcissement de la diastole (tachycardie), ➚ pression ventriculaire (RA, CMH)
59
**_Quelles sont les csq de l'ischémie ? (cacasde ischémique)_**
Csq myocardique de l’ischémie = Cascade ischémique
cf photo
60
**_Décris la douleur angineuse typique_**
61
**_Quels sont les signes atypiques d'une douleur angineuse ?_**
= Surtout chez la femme, le sujet âgé ou le diabétique
* Douleur atypique: épigastrique, limitée aux irradiations, post-prandiale, au primo-décubitus
* Blockpnée d’effort : impossibilité de vider l’air lors de l’expiration
* Palpitations d’effort : possible trouble du rythme d’origine ischémique
* Dyspnée d’effort en cas d’ischémie étendue
***→ La survenue de symptômes à l’effort, disparaissant à l’arrêt, a une gde valeur diagnostique***
62
**_Chez qui seront surtout retrouvés les signes atypiques de douleur angineuse ?_**
= Surtout chez la femme, le sujet âgé ou le diabétique
63
**_Ischémie silencieuse d’effort : comment est-elle découverte ?_**
**_Ischémie silencieuse d’effort_**
*Plus fréquente chez le diabétique*
= Découverte sur une épreuve d’effort : dépistage par ECG d’effort, test d’ischémie ou holter-ECG (épurer d’effort justifié par une symptomatologie atypique chez un patient à forte probabilité de coronaropathie, ou par la psce de nombreux fdr, ou car une autre localisation de la maladie a été identifiée, ou dans les suites d’une revascularisation ou après identification d’un athérome coronarien)
64
**_Chez qui l'ischémie silencieuse d’effort va t-elle être plus fqtmt retrouvée ?_**
chez le diabétique
65
**_Signes CLINIQUES dans l'angor chronique stable ?_**
Examen clinique généralement normal
Rechercher un souffle aortique (RAo), un souffle vasculaire (autre localisation athéromateuse), une HTA
Interrogatoire : hérédité, tabac, dyslipidémie, diabète, HTA, IMC, stress et ménopause
66
**_Sévérité de l'angor chronique : donne la classification_**
cf photo
67
**_Quels examens biologiques réaliser en cas d'angor chronique ?_**
* NFS → anémie ?
* Bilan rénal (créatininémie) → en vue coro
* Glycémie à jeun
* Bilan lipidique
* BNP
* CRP
## Footnote
**→ permet d'identifier un terrain à risque et des anomalies dont il faudra tenir compte lors de la prescription d'examens paracliniques ou de ttt médicamenteux**
68
**_Quelles sont les causes d'angor fonctionnel ?_**
**_Causes d’angor fonctionnels « *CHARITÉ* »_**
* Cardiomyopathie hypertrophique
* HTA maligne
* Anémie / hypoxémie
* Rétrécissement aortique serré
* Insuffisance aortique
* Tachycardie / bradycardie
* État de choc
69
**_Cite les examens morphologiques possibles pr l'angor chronique_**
* ECG
* ETT
* Coroscanner
* Coronographie
70
**_Cite les examens fonctionnels possibles pr l'angor chronique_**
* ECG d'effort
* Scintigraphie myocardique d'effort
* ETT d'effort
* IRM de stress
71
**_ECG de repos dans le cadre de l'angor chronique stable_**
72
**_ETT dans le cadre de l'angor chronique_**
73
**_Explique le coroscanner_**
74
**_Explique l'anatomie coronaire_**
* Coronaire gauche = Tronc commun → IVA au niveau du sillon interventriculaire (qui donne les branches septales et diagonales) + circonflexe au niveau du sillon auriculoventriculaire gauche (qui donne les marginales, en latéral du VG). Entre IVA et circonflexe : bissectrice.
* Coronaire droite (en forme de C) = elle contourne le sillon auriculoventriculaire droit et donne l’IVP (=système équilibré / Cx dominante si IVP née de la circonflexe, et si elle donne la rétro-ventriculaire postérieure (=dominante)
75
**_Explique la coronographie :_**
* Principe ?
* Réalisation ?
* Description des lésions coronaires ?
* Autres spécificités dedans ?
* _Principe_ : **elle identifie directement une sténose coronarienne**
* _Réalisation_ :
* **Au bloc de cardiologie interventionnelle**
* **Sous AL**
* Sonde par voie artérielle rétrograde (a. radiale ++ jsq aorte et osmium des coronaires) - voie fémorale plus simple et plus rapide mais + de risque de complications
* **Avec injection de PDC iodé** = visualisation de l’anatomie coronaire (avec dérivés nitrés → vasodilatation coronaire)
* **Permet une analyse des vaisseaux mais PAS DE LA PAROI ++**
* Enregistrement du début de l’injection à a vidange complète de l’artère
* Peut être réalisé en ambulatoire, le + svt courte hospitalisation, surveillance du point de ponction
* On plante un stent après dilatation au ballonet
* _Description des lésions coronaires_ :
* examen permettant de mettre en évidence d’éventuelles sténoses et leurs caractéristiques (nombre, localisation, longueur, sévérité, caractère excentré / calcifié)
* sténose significative **si \> 70% de la lumière** (\> 50% au niveau du tronc commun)
* sténose d’autant plus sévère qu’elle est proximale et située sur une artère coronaire principale
* sténose du tronc commun ou de l’IVA proximale → mauvais pronostic
* _Ventriculographie_: observe contraction + calcul FE globale → Carte/Contraction/FEVG (normale si \>55%)
* acquisition en incidence oblique antérieure droite (grd axe du cœur) → permet d’identifier 6 segments :
* 3 segments antérieurs (de la base vers l’apex : antérobasal, antérolatéral, apical supérieur)
* 3 segments inférieurs (postérobasal, diaphragmatique, apical inférieur)
* acquisition en incidence oblique gauche (petit axe du cœur) → segments septaux et latéraux
* segment dont la contraction est ⊥ → dit normokinétique
* anomalies de segment : hypokinétique/akinétique/dyskinétique (extension paradoxale en systole)
* **hypokinésie** → peut être diffuse ou segmentaire
* **akinésie et dyskinésie** → ⚠️ ne peut-être que segmentaire
* **calcul de la FE globale du VG (N \> 55%**)
* _± Test au Méthergin®_ : vasoconstriction anormale dans l’angor spastique de repos si coro normale
* _± FFR (Fractional Flow Reserve)_ : étude de la réserve coronaire, reproduit les conditions d’effort, administration adénosine/dérivés nitrés (retentissement fonctionnel du sténose) → Pressions enregistrées en amont et en aval de la sténose → FFR = rapport pression distale sur proximale → ⊕ si \< 0,8 (sténose critique induisant une ischémie à l’effort) La coronographie peut être suivie du ttt de la sténose par une ICP (intervention coronarienne percutanée).
* _± Echographie endocoronaire_ : analyse de la paroi coronaire → permet de caractériser les lésions coronaires et de mesurer la surface artérielle au niveau des zones pathologiques
76
À partie de quel % une sténose est-elle significative ?
70%
77
**_Qu'est ce que la ventriculographie ?_**
dans coronographie
-\> cf photo
78
hypokinésie = diffuse ou segmentaire ?
hypokinésie → peut être diffuse ou segmentaire
79
dyskinésie : diffuse ou segmentaire ?
akinésie et dyskinésie → ⚠️ ne peut-être que segmentaire
80
akinésie : diffuse ou segmentaire ?
akinésie et dyskinésie → ⚠️ ne peut-être que segmentaire
81
Normale de la FEVG ?
\> 55%
82
Sténose + sévère si proximale ou si distale ?
d'autant plus sévère que proximale
83
Test au méthergin® = ?
dans la coronarographie
## Footnote
vasoconstriction anormale dans l’angor spastique de repos si coro normale
84
FFR (Fractional Flow Reserve) = ?
85
Echographie endocoronaire = ?
Dans coronarographie
86
**_Indications de la coro = ?_**
87
## Footnote
**_Complications / risques de la coro = ?_**
88
**_Examens fonctionnels : généralités ?_**
89
**_ECG d’effort_**
* Principe
* Interprétation (épreuve positive ? négative ?)
* Limites
* Avantages
90
**_Scintigraphie myocardique d’effort :_**
* Principe
* Interprétation (épreuve positive ? négative ?)
* Limites
* Avantages
91
Quelle surveillance pdt ECG d'effort ?
Surveillance clinique (DT, dyspnée), TA et ECG
92
Principal inconvénient de l'ECG d'effort ?
pas de valeur localisatrice
93
Fréquence maxiamel théorique = ?
(FMT = 220 – âge)
94
Quel traceur isotopique utilisé dans scintigraphie myocardique d'effort ?
thallium 201 +++ (le + souvent) ou Tc99m
95
Qu'est ce qu'on utilise dans scintigraphie myocardique d'effort pour remplcaer l'effort ?
**Dipyridamole (= adénosine)** → vasodilatateur agissant sur les coronaires saines
Remplace l’effort si impossible ou associé si effort sous-maximal
CI : asthme
96
Scintigraphie myocardique d'effort : si Nécrose = ?
* Normal = fixation normale à l’effort et en récupération
* Ischémie = diminution de la fixation à l’effort et normalisation en récupération
* Nécrose = absence de captation à l’effort et en récupération
97
Scintigraphie myocardique d'effort : si absence de captation à l’effort et en récupération = ?
= NECROSE
* Normal = fixation normale à l’effort et en récupération
* Ischémie = diminution de la fixation à l’effort et normalisation en récupération
* Nécrose = absence de captation à l’effort et en récupération
98
Scintigraphie myocardique d'effort : si diminution de la fixation à l'effort et normale en récup = ?
= ISCHÉMIE
* Normal = fixation normale à l’effort et en récupération
* Ischémie = diminution de la fixation à l’effort et normalisation en récupération
* Nécrose = absence de captation à l’effort et en récupération
99
Scintigraphie myocardique d'effort : si ischémie = ?
= diminution de la fixation à l’effort et normalisation en récupération
## Footnote
* Normal = fixation normale à l’effort et en récupération
* Ischémie = diminution de la fixation à l’effort et normalisation en récupération
* Nécrose = absence de captation à l’effort et en récupération
100
**_ETT d'effort :_**
* Principe
* Résultat
* Limites
* Avantages
101
**_IRM de stress :_**
* Principe
* Résultat
* Limites
* Avantages
102
Nécrose dans ETT d'effort = ?
103
Ischémie dans ETT d'effort = ?
hypokinésie ou épaississement pariétal
104
épaississement pariétal dans ETT d'effort = ?
ischémie
105
Qu'est ce qu'on injecte pr ETT d'effort ?
dobutamine
106
Qu'est ce qu'on injecte pr IRM de stress ?
* **Dobutamine** : Recherche de trouble de cinétique segmentaire
* **Adénosine (ou dipyridamol)** : recherche d’apparition d’anomalie de perfusion
107
Critères d'arrêt des épreuves d'effort ?
108
CI des épreuves d'effort ?
109
* **_Stratification du risque selon quoi ?_**
* **_Quel(s) examen(s) réaliser en fonction du niveau de risque ?_**
* **_Quelle mortalité en fonction du niveau de risque ?_**
110
**_Quels sont les facteurs de mauvais pronostic = les critères de haut risque de l'angor chronique stable ?_**
111
**_TTT angor chronique d'effort : les grands points_**
* Ttt de la crise
* Mesures associées
* Ttt anti-angineux
* AAP
* Revascularisation myocardique
112
**_Ttt de la CRISE angor chronique d'effort_**
113
Mesures associées ds ttt angor stable
* Correction des FdRCV : arrêt du tabac, correction d’une dyslipidémie (statine, obj = LDL \< 0,7g/L), traitement de l’HTA (IEC/ARA2 ou BB), correction du surpoids, équilibre du diabète(régime ± traitement)
* RHD : activité physique, régime, consommation modérée d’alcool
114
**_Ttt ani-angineux ds ttt angor stable_**
_Obj_ = rétablir l’équilibre entre l’apport et les besoins en oxygène du myocarde en favorisant la réduction des besoins à l’effort ou la vasodilatation coronarienne
= Systématique :
* β-bloquant en 1ère intention ou anticalcique/ivabradine si intolérance/CI aux β-bloquant
* Association si angor persistant : ajout anticalcique non bradycardisant ou ivabradine
* Nitrés : en association si angor persistant
115
FC visée avec BBloquants ?
But : FC repos = 60 bpm et FC effort = 130 bpm
116
CI des BB
CI : asthme, BPCO très sévère, phénomène de Raynaud, bradycardie sévère (\< 50/min), BAV2 ou 3
CI relatives : Phénomène de Raynaud, Angor de Prinzmetal (car favorisant le spasme)
117
Mécanisme BB
Diminue conso en O2 du myocarde en réduisant FC (chronotrope ⊝), inotropisme (contractilité) et PA (➘ PAS → ➘ post-charge)
118
Mécanisme, indication et EI des I.Calciques
**_Inhibiteurs calciques_**
Réduisent inotropisme et la post-charge (PA), et pr certains la FC au repos et à l’effort
* Non bradycardisant = dihydropyridine : amlodipine, nifédipine → prescrits en association aux β-bloquants ou si FC est spontanément basse (\<60bpm)
* Bradycardisant (non associé aux β-bloquant): diltiazem, vérapamil→ si β-bloquants CI ou mal tolérés
Indication :
* Seuls si CI aux β-bloquants ou en association si persistance de l’angor
* Angor à composante spastique
Principal EI : OMI (surtout les dihydropyridines)
119
Ivabradine : mécansime, indication, EI,
**_Ivabradine = Procoralan®_**
= Inhibiteur des canaux If : effet bradycardisant pur sur le nœud sinusal
* _Indication_ :
* Ttt symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal ayant une FC ≥ 70bpm
* Alternative aux β-bloquants s’ils sont contre-indiqués ou en association avec eux
* Elle est inefficace si rythme cardiaque non sinusal (FA)
* ⦰ remboursement et alerte sur risque
* EI : phosphène, bradycardie
120
Dérivés nitrés dans ttt angor stable
**_Dérivés nitrés LP_**
* Ils favorisent la sécrétion de NO (monoxyde d’azote)
* Voie orale (Risordan®) ou en patch = timbre transdermique (Nitriderm®, Cordipatch®)
* Indication : en association avec les autres traitements en cas d’angor persistant
* CI en association aux mdts des tb de l’érection (inhibiteurs des phophodiestérases type V → sildenafil)
* EI : céphalées et échappement thérapeutique
121
Nicorandil ds ttt ango stable : mécanisme et EI
= activateur des canaux K+ ATP-dépendants : effet vasodilatateur avec effet protecteur sur le myocarde vis à vis de l’ischémie (préconditionnement)
EI : ulcérations cutanées ou muqueuses graves (péribuccales, intestinales et périanales)
122
AAP ds ttt angor stable
123
Buts revascularisation myocardique ds ttt angor stable ?
Peut être proposée ...
* à visée fonctionnelle lorsque les symptômes persistent malgré un ttt anti-ischémique optimal,
* ou à visée pronostique chez les patients à haut risque
124
Indications revascularisation myocardique ds ttt angor stable
Indications :
* Patient symptomatique CCS II-III avec sténose significative
* Test d’ischémie positif avec sténose significative sur la coronaire correspondante
* Signes de gravité à l’ECG d’effort avec sténose significative
* Systématique si sténose du tronc commun \> 50% ou significative de l’IVA proximale
* Patient mono- ou bi-tronculaire avec dysfonction VG systolique
* Persistance de l’angor sous traitement avec sténose significative
125
explique les 2 techniques de revascularisation myocardique ds ttt angor stable
126
Quelle est la stratégie thérapeutique ds ttt angor stable
* La correction des facteurs de risque et prescription d'aspirine = systématiques
* Ttt médicamenteux anti-ischémique → prescrit à visée symptomatique
* Coronarographie → indiquée en vue d'une revascularisation lorsque le diagnostic est posé après réalisation de tests fonctionnels ou d'emblée si angor sévère (classe ≥ 3) ou si FEVG altérée
* Revascularisation → indiquée à visée symptomatique lorsque l'angor persiste malgré la prescription d'un ttt médical, à visée pronostique chez les sujets à haut risque
* Le choix du type de revascularisation // la diffusion des lésions, leur localisation, de considérations techniques, de l'évaluation du risque opératoire (EuroSCORE et STS score) :
* L’ICP est préf qd la/les sténoses siège(nt) sur un segment artériel qui n'est pas l’IVA proximale ⚠️
* Le choix entre pontage coronarien et ICP possible lorsque la sténose siège au niveau de l'IVA proximale si 1 ou 2 troncs sont concernés (IVA et circonflexe ou IVA et coronaire droite)
* La sténose du tronc coronaire gauche (TCG) → justifie une revascularisation chirurgicale = pontage
* d'une manière générale → pontage préféré lorsque les lésions sont diffuses et incluent le TCG et l'IVA proximale (sous réserve que le lit d'aval des artères sténosées soit accessible) mais l'ICP peut être une alternative si la chirurgie est CI (comorbidités, âge)
127
Explique ICP ds ttt angor stable
**_Intervention coronarienne percutanée (ICP) ou angioplastie coronaire + stent_**
= Pendant la coronarographie : dilatation de la coronaire par ballonnet et mise en place d’une endoprothèse (stent)
* Indication : sténose techniquement accessible et responsable d’une ischémie clinique et/ou prouvée par un test d’ischémie
* Stent actif (avec antimitotique) ou stent nu
* Complication : resténose (6 mois maximal après stent nu), dissection coronaire, thrombose intra-stent, embolie, allergie à l’iode
* Suivi d’une db antiagrégation plaquettaire par aspirine + clopidogrel systématique : pdt 6 mois
128
Explication Pontage ds ttt angor stable
**_Pontage aorto-coronarien_**
Pontage **sous CEC le + svt**, rarement coeur battant
→ **⚠️ pontage coronarien (artère mammaire provenant de la sous clavier) ≠ pontage aorto-coronarien (veines saphène ou radiale)**
* Sténose du tronc commun (distal) ou équivalent
* Patient tri-tronculaire avec dysfonction VG (surtout chez le diabétique)
* Echec de l’angioplastie percutanée
* Nécessité d’un autre geste (valvuloplastie)
129
Suivi angor stable
→ Suivi à 4-6 mois, puis annuel :
* ECG de repos 1/an
* ECG d’effort ou imagerie fonctionnelle en cas de symptômes récurrents ou nouveau
* ECG d’effort dans un délai \> 2 ans en l’absence de modification clinique
130
L’angor vasospastique ou angor de Prinzmetal = ? défintion et physiopath
131
**_L’angor vasospastique ou angor de Prinzmetal : clinique ?_**
132
**_L’angor vasospastique ou angor de Prinzmetal : paraclinique ?_**
133
**_L’angor vasospastique ou angor de Prinzmetal : TTT ?_**
134
**_SCA : définitions_**
**_SCA,**_ _**angor instable, IDM ± sus-décalage ST_**
*→ À suspecter pour toute douleur thoracique d’allure angineuse survenant de novo, de manière prolongée, ou d’aggravation récente chez un patient avec ou sans antécédent coronarien*
_Sans sus-décalage du segment ST_
* = Occlusion partielle
* Angor instable : présentation clinique, sans élévation de troponine
* IDM ST ⊝ (ou SCA ST ⊝ tropo ⊕ ou NSTEMI) : élévation de troponine
_Avec sus-décalage du segment ST_
* = Occlusion totale : rupture de plaque d’athérome
* IDM ST ⊕ (ou STEMI)
135
**_Définition IDM_**
136
**_Classification IDM_**
**_Classification (Société européenne de Cardiologie)_**
1. IDM type 1 : spontané (ST- ou ST+)
2. IDM type 2 : 2ndr à un déséquilibre entre apports et besoins en O2 du myocarde
3. IDM type 3 : décès du patient au cours d’un SCA ST+ avant dosage de troponine
4. IDM type 4 : survenant au décours d’une intervention coronaire percutanée
5. IDM type 5 : survenant au décours d’un pontage coronarien
137
**_Causes d'élévation de troponine_**
« les SMICARDS Veulent Bien Consommer une PISTACHE et du THC »
* Sd Tako-tsubo
* Myocardites
* Insuffisance cardiaque aigue ou chronique
* Cardiomyopathie hypertrophique
* Anémie
* Rhabdomyolyse / Brûlures
* Dissection aortique
* Spasme coronaire
* Valvulopathie aortique
* Bradycardie sévère
* Crise aigue hypertensive
* Post-coro
* Insuffisance rénale
* Sepsis
* Toxique : anthracycline, 5FU, Trastuzumab
* AVC, hémorragie méningée
* Choc, défaillance viscérale
* Embolie pulmonaire
* Tachycardie fonctionnelle ou supra-ventriculaire
* Hypo/hyperthyroïdie
* Contusion cardiaque
138
Autres marqueurs myocardiques que la troponine ?
Autres marqueurs myocardiques
* Myoglobine (marqueur précoce) : élévation en 2-3h, pic en 8-12h, normalisation en 24-36h
* Créatinine phosphokinase iso-enzyme MB (CPK-MB) : élévation en 6h, pic en 36h (plus précoce \< 12h si reperfusion), normalisation en 3-4 jours
* Transaminase SGOT : élévation en 8h, pic en 24h, normal en 8-14 jours
* LDH (notamment LDH1) : élévation en 24h, pic en 3-4 jours, normal en 6 jours
139
**_Troponine : élévation, pic, normalisation ds IDM ?_**
IDM : élévation en 3 à 4h, proportionnelle à l’étendue de la nécrose, persistant jusqu’à 15 jours
140
**_Physiopathologie IDM_**
141
**_SCA non ST : angor instable et IDM non ST -\> interrogatoire/ signes fonctionnels ?_**
142
**_SCA non ST : angor instable et IDM non ST -\> examen clinique ?_**
= Normal dans la majorité des cas mais systématique → intérêt =
* Eliminer d’autres causes cardiaques ou non cardiaques de douleur thoracique
* Identifier d’autres localisations de l’athérome, TA aux deux bras
* Rechercher des signes d’instabilité HD, et souffle systolique (IM transitoire par ischémie d'un pilier de la valve mitrale)
143
**_SCA non ST : angor instable et IDM non ST -\> examens paracliniques ?_**
144
**_SCA non ST : angor instable et IDM non ST -\> Évaluation du risque / pronostic ?_**
145
**_SCA non ST : angor instable et IDM non ST -\> quand et où hospitaliser ?_**
146
**_SCA non ST : angor instable et IDM non ST -\> quel TTT ?_**
* Mise en conditions
* Moyens thérapeutiques
_Mise en conditions_ : cf photo
_Moyens thérapeutiques_ :
* AAP
* AC
* Anti-ischémiques
* Ttt douleur et anxiété
* Revascularisation myocardique
147
**_AAP ds TTT du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?_**
148
**_Anticoagulants ds TTT du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?_**
149
**_Anti-ischémiques ds TTT du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?_**
150
**_Revascularisation myocardique ds TTT SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?_**
Principe et Niveaux de risque
151
**_Stratégie thérapeutique ds TTT du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?_**
152
**_TTT après revascularisation du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?_**
153
**_Physiopathologie SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
154
**_Étiologies SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
155
**_Signes fonctionnels SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
156
**_Examen clinique SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
157
**_Examens paracliniques SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
ECG + bio + ETT
158
**_ECG ds SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕?_**
159
**_Causes de Sus décalage ST ?_**
160
**_Évolution d'un SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
**_(_**Clinique, ECG, biologie)
161
**_DD de SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ? + explications_**
162
**_IDM du VD_**
163
**_Pronostic d'un SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
* Facteurs pronostiques
* Classfication de Killip
164
**_TTT SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ = ?_**
Pec pré-hospit + ttt associée + indication selon temps ...
165
**_2 méthodes de revascularisation myocardique ds ttt du SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
+ explications
166
**_ICP → 3 circonstances = ?_**
* d’emblée = ICP primaire (ICP-I)
* après échec d’un ttt fibrinolytique : ICP de sauvetage
* à distance d’un ttt fibrinolytique : ICP secondaire
167
Critères de reperfusion de l'ICP ds SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
_Critères de reperfusion angiographique_ :
* Restauration d’un flux épicardique normal : vitesse d’opacification de l’artère désobstruée idem à celle des vaisseaux controlatéraux = Flux TIMI 3
* Perfusion capillaire normale (opacification complète et transitoire du myocarde : blush)
_Critère clinique et ECG de reperfusion_ : ⦰ douleur, \> 50% de régression du sus-ST
168
**_CI de la fibrinolyse_**
169
Méthode fibrinolyse ?
Méthode
TNK-tPA = Métalyse® : bolus de 0,53 mg/kg associé au ttt par aspirine et clopidogrel en dose de charge et héparinothérapie pdt 48h ou jsq réalisation de la coro
170
Critères de reperfusion de la fibrinolyse ?
= Obtenus dans les 90 minutes : dans 50% des cas
Syndrome de reperfusion : régression rapide de la douleur et du sus-décalage du segment ST
→ Possiblement absent malgré une reperfusion confirmée à l’angiographie
Peut âtre associé à : trouble du rythme ventriculaire, BAV (surtout en cas de désobstruction coronaire droite), augmentation paradoxale de la douleur et du sus-décalage ST, syndrome hypotension-bradycardie (IDM inférieur)
171
Complications de la fibrinolyse ?
* AVC : 0,6 à 2% des cas, hémorragique dans 50% des cas → arrêt immédiat
* Risque de ré-occlusion : surtout en cas d’interruption des antiagrégants du fait d’une complication hémorragique → ➚ douleur, signes ECG, ➚ CK-MB
172
**_Quels sont les éléments/signes d'une revascularisation efficace ?_**
* Sédation de la douleur
* ECG : régression du sus-décalage ST
* Arythmie de perfusion = RIVA (rythme îdiô-ventriculaire accéléré) : aspect de TV lente, brève, bénigne
* Pic de troponine puis diminution
173
**_Quel TTT associé à la revascularisation d'un SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
174
**_TTT symptomatique ds SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
* Antalgique de palier III (dérivé morphinique) IV, si besoin
* Anxiolytique si angoisse très importante
* Oxygénothérapie nasale si hypoxémie (SatO2 \< 90% ou PaO2 \< 60mmHg)
175
**_TTT AAP ds SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
* Aspirine systématique : dose de charge de 250 mg IV ou 150 à 300mg per os, puis 75 mg/j po
* 2e AAP = Inhibiteur P2Y12 : ticagrélor, prasugrel ou clopidogrel
* → Prasugrel CI si : âge \> 75 ans, poids \< 60 kg, atcd d’AVC
* → Ticagrélor CI si : atcd d’AVC hémorragique
* → Le clopidogrel est le seul utilisable en cas de thrombolyse
176
**_TTT AC ds SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
177
**_Surveillance ds TTT SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
+ reprise marche ? sortie ?
178
**_TTT à ne pas utiliser ds ttt SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
Ttt à ne PAS utiliser :
* Dérivés nitrés (seulement à visée diagnostique : délétère si nécrose étendue au VD)
* Inhibiteurs calciques
* Anti-arythmiques autres que l’amiodarone
179
**_Autres ttt ds TTT du SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?_**
180
**_Complications précoces IDM ST ⊕ (à citer)_**
**_Tb du rythme et de la conduction_**
* Mort subite
* Tb du rythme ventriculaires
* Tb du rythme supra-ventriculaires
* Tb de conduction
* Bradycardie sinusale
**_Complications hémodynamiques_**
* Insuffisance ventriculaire gauche
* Choc cardiogénique
* Infarctus du Ventricule droit
**_Complications mécaniques_**
* Insuffisance mitrale
* Rupture septale avec CIV
* Rupture de la paroi libre du VG
**_Complications thrombotiques_**
* TVP et EP
* Thombus intra-VG et embolies systémiques
**_Péricardite précoce_**
**_Ischémie_**
Récidive ischémique
181
**_Complications tardives IDM ST ⊕ (à citer) + Explications_**
* Péricardite tardive
* Insuffisance ventriculaire gauche
* Tb du rythme ventriculaire tardifs
182
**_Explique les tb du rythme et de la conduction ds complications précoces IDM ST ⊕_**
183
184
**_Explique mort subite ds complications précoces IDM ST ⊕_**
= Principale cause de décès à la phase aiguë : le plus souvent due à un trouble du rythme ventriculaire au cours des 1ère heures du SCA ST+, ou parfois par trouble conductif
Si ACR ressuscité : coronarographie diagnostique et thérapeutique en urgence
185
**_Explique les tb du rythme ventriculaire ds complications précoces IDM ST ⊕_**
186
**_Explique les tb du rythme SUPRA-ventriculaire ds complications précoces IDM ST ⊕_**
= FA, flutter auriculaire, tachycardie atriale
Risque : décompensation hémodynamique ou accident embolique
Ischémie aigue contre-indique l’utilisation des digitaliques et les anti-arythmiques de classe IA et IC
Ttt : AVK, réduction si mal tolérés (cardioversion)
187
**_Explique tb de conduction ds complications précoces IDM ST ⊕_**
* IDM inférieur : BAV (nodal, transitoire) = BAV II Mobitz 1 → répondant à l’atropine IV
* IDM antérieur : BAV (hissien, irréversible) = BAV II Mobitz 2 ou BAV III (dégâts ventriculaires majeurs : mal toléré)→ atropine ou isoprénaline IV + SEES (sonde d’entraînement électro-systolique)
* BBG symptomatique → Resynchronisation cardiaque
188
**_Explique bradycardie sinusale ds complications précoces IDM ST ⊕_**
L’hypertonie vagale (bradycardie, hypoTA) est fqte dans l’IDM inférieur
Ttt : Atropine IV ± remplissage macromoléculaire
189
**_Explique complications HD ds complications précoces IDM ST ⊕_**
190
Explique IVG ds complications précoces IDM ST ⊕
191
**_Explique choc cardiogénique ds complications précoces IDM ST ⊕_**
192
**_Explique IDM du VD ds complications précoces IDM ST ⊕_**
193
**_Explique les complications mécaniques ds complications précoces IDM ST ⊕_**
194
**_Explique insuffisance mitrale ds complications précoces IDM ST ⊕_**
195
**_Explique rupture septale avec CIV ds complications précoces IDM ST ⊕_**
196
**_Explique rupture de la paroi libre du VG ds complications précoces IDM ST ⊕_**
197
**_Explique les complications thrombotiques ds complications précoces IDM ST ⊕_**
198
**_Explique péricardite précoce ds complications précoces IDM ST ⊕_**
199
**_Explique récidive ischémique ds complications précoces IDM ST ⊕_**
200
**_5 causes d’IDM avec insuffisance cardiaque droite = ?_**
201
Évaluation clinique post IDM
Bilan des FdRCV
* Recherche d’une persistance de douleur d’angor à l’effort ou au repos
* Signes d’insuffisance cardiaque
* Recherche d’autres localisations athéromateuse
202
**_Évaluation paraclinique post IDM_**
* ECG : anomalie de repolarisation (persistance d’un sus-décalage ST), sous-décalage ST, ondes Q localisatrices, troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV), troubles conductifs
* Rx Tho : cardiomégalie, syndrome interstitiel
* ETT : localisation et étendue de l’IDM, FEVG résiduelle, complications
* IRM cardiaque si ETT non contributive
* Selon l’orientation : échodoppler TSA / MI ...
203
**_Bilan coronaire post-IDM = ?_**
* Lésions coronariennes pluri-tronculaires = les lésions nn resp du SCA ne sont pas traitées à la phase aiguë : recherche d’ischémie myocardique par test d’ischémie (épreuve d’effort, imagerie fonctionnelle) → revascularisation par angioplastie + stent si test positif
* Test d’ischémie à visée localisatrice à 6 mois : recherche d’une sténose intra-stent
204
**_TTT post-IDM = ?_**
205
**_Objectifs de rééducation post-IDM et principales techniques_**
206
Territoire antéro-septal
V1-V2-V3
207
Territoire apical
V4
208
Territoire Latéral bas
V5-V6
209
Territoire Latéral haut
D1-aVL
210
Territoire Antérieur étendu
V1 à V6, D1, aVL
211
Territoire Postérieur
V7-V8-V9
212
V1-V2-V3
Territoire antéro-septal
213
V4
Territoire apical
214
V5-V6
Territoire Latéral bas
215
D1-aVL
Territoire Latéral haut
216
V1 à V6, D1, aVL
Territoire Antérieur étendu
217
V7-V8-V9
Territoire Postérieur
218
Territoire inférieur
D2-D3, aVF
219
Territoire VD
V3r-V4r
220
Territoire Septal profond
inférieur + antéro-septal
221
D2-D3, aVF
Territoire inférieur
222
V3r-V4r
Territoire VD
223
inférieur + antéro-septal
Territoire Septal profond
224
Antéro-septal : V1-V2-V3 = quelle artère ?
IVA
225
Territoire apical : V4 = quelle artère ?
IVA moyenne
226
Territoire Latéral haut : D1-aVL = quelle artère ?
Circonflexe ou 1er diag
227
Territoire latéral bas V5-V6 = quella rtère ?
circonflexe ou marginale
228
Territoire antérieur étendu V1 à V6, D1, aVL = quelle artère ?
IVA proximale ou TC
229
Territoire inférieurD3-AVf-D2 = quelle artère ?
Coronaire droite
230
**_A propos du score calcique en cardiologie_** :
cochez la (ou les) bonne(s) réponse(s).
* A C'est un examen non-irradiant
* B C'est un examen très reproductible
* C C'est un examen a une très forte valeur pronostique
* D ll se fait lors d'un scanner sans injection de produit de contraste.
* E ll se fait lors d'un scanner avec injection de produit de contraste.
BCD
Le score calcique est un scanner cardiaque, réalisé SANS injection (différent du COro-scanner).
il calcule le degré de calcifications des coronaires.
Il a un faible cout (24€), et est très peu irradiant et donc peut être répété sans risque majeur.
Il donne une valeur de calcification, très reproductible, mais avec une tres forte valeur pronostique !
Il est indiqué uniquement pour dépister les patients avec un RIsque CV global FAIBLE +++ ou Modéré (mais plus discuté) ! (pour un RCV global faible, on peut soit juste surbveiller cliniquement, soit réalier un ECG d'effort ou bien un score calcique).
Cet examen est encore peu prescrit en france mais il pourrait s'agir du plus puissant marqueur de risque d’accident cardiaque personnalisé actuellement disponible.
